ICU_PLUS

رمدسیویر 👌این داروی ضد ویروس به عنوان درمان COVID-19 در بیماران بالای ۱۲ سال که بیماری متوسط دارند و نیاز به اکسیژن دارند، توصیه شده است. 👌سازمان جهانی بهداشت چند روز پیش اعلام کرد که هیچ کدام از داروهای ضد ویروس، در درمان کرونا موثر نیستند. 👌بلافاصله FDA استفاده از رمدسیویر را در درمان COVID-19 تائید کرد. 👌هر دو تصمیم بر مبنای مطالعات بالینی از دو سازمان خیلی معتبر است. 👌منبع WHO مطالعه ای بزرگ است که در چند کشور همزمان انجام شده است. منبع FDA مطالعه ای بزرگ است که توسطNIH (national institute of health) حمایت شده است. در این مطالعه مرگ و اقامت در بیمارستان کم شده است. 👌زمان و مطالعات بعدی نشان خواهد داد که کدام سازمان معتبر درست گفته است. #remdesivir @criticalcareeducation

ایران و تحقیقات COVID-19 👌در بین تمام کشورها، مردم ایران بیشترین مشارکت را در مطالعات بالینی COVID-19 داشته اند. 👌نکته مثبت: تمام داروهایی که ممکن بود اثرگذار باشند، در دسترس بود. 👌این داروها فقط برای مطالعات بالینی توصیه شده اند. یعنی تقریبا تمام بیماران در یک کارآزمایی بالینی بررسی شده اند. 👌مقادیر زیادی ارز از کشور خارج شد. 👌تمام داروهای بررسی شده بی تاثیر بودند. 👌در بیشتر مراکز هزینه تحقیقات بالینی از جیب مردم پرداخت شد (اصل اخلاقی تحقیقات) #COVID-19 @criticalcareeducation

مداخلات درمانی COVID-19 👌تا کنون هیچ مداخله یا داروی پیشگیری کننده از ابتلا به کرونا شناسایی نشده است. 👌همچنین مداخله مشخصی نیز بعد از ابتلا شناسایی نشده است. 👌بیماران می توانند در مطالعات بالینی جهت بررسی اثر بخشی مداخلات مشارکت کنند. #COVID-19 @criticalcareeducation منبع uptodate2020

مایع درمانی و COVID-19 👌به جز در بیمارانی که به نظر می رسد از نظر حجم مایعات کمبود دارند، در سایر بیماران مبتلا، مایع درمانی محتاطانه و حفظ تعادل منفی توصیه می شود. 👌میزان این تعادل منفی مایعات مشخص نیست. در مطالعات قبلی(بیماران غیر COVID-19)، حفظ تعادل منفی به میزان ۵۰۰ سی سی در ۲۴ ساعت کمک کننده بوده است. 👌بنابراین مایع درمانی روتین و تعادل مثبت مایعات در این بیماران توصیه نمی شود. #COVID-19 @criticalcareeducation

احیا در COVID-19 👌تلاش شود کمترین تعداد نفرات در اتاق احیا حضور داشته باشند. 👌احتیاطات استاندارد انتقال هوایی (ماسک N95) رعایت شود. 👌اینتوباسیون توسط ماهرترین افراد انجام شود. 👌آمبوبگ جز خطرناک ترین وسایل در انتقال عفونت می باشد. 👌در صورت تهویه حتما از فیلتر HEPA یا HMEF استفاده شود. 👌روند کلی احیا مشابه افراد عادی است. #CPR @criticalcareeducation

ریکاوری سریع بعد از جراحی 👌مهم ترین عامل عوارض جراحی، استرس جراحی است. 👌استرس جراحی منجر به عوارضی مثل درد، کاتبولیسم، احتباس آب و نمک، اختلال ایمنی، تهوع و استفراغ، ایلئوس، نقص عملکرد ریوی، افزایش زمان انعقاد، اختلال خواب و خستگی می شود. 👌راهکار مقابله با این عوارض مجموعه مداخلاتی تحت عنوان ریکاوری سریع بعد از جراحی (ERAS) است. 👌این اقدامات مربوط به قبل، حین و بعد از عمل جراحی می شوند. #ERAS @criticalcareeducation

علایم موفقیت تهویه غیر تهاجمی 👌نیاز به سفت کردن بیش از حد ماسک نیست. تقریبا بین ماسک و صورت بهتر است برای پیشگیری از نکروز یک انگشت کوچک جا شود. 👌بنابراین همیشه مقداری نشت وجود دارد. در نتیجه حجم تنفسی ملاک مناسب برای موفقیت یا تغییر تنظیمات نیست. 👌ملاک موفقیت تهویه ای تعداد تنفس است. تعداد تنفس مناسب بین ۲۰ تا ۲۵ (در برخی شرایط حداکثر ۳۰) بار در دقیقه است. 👌در واقع اگر با حمایت NIV همچنان تعداد تنفس بالا است، نگه داشتن بیمار روی NIV باعث خستگی بیشتر بیمار می شود. #NIV @criticalcareeducation

تهویه غیر تهاجمی 👌تهویه غیر تهاجمی (NIV) برای جلوگیری از لوله گذاری داخل تراشه و نه به جای آن به کار می رود. اگر به کارگیری NIV باعث تاخیر در لوله گذاری ضروری شود، نباید در به کار گیری آن اصرار کرد. 👌علایم بهبود بیماران کاهش تعداد تنفس، بهبود اکسیژن (SPO2>90)، کاهش PCO2 یا افزایش PH (>7.30) در عرض ۱ تا ۲ ساعت دیده می شوند. 👌در صورت عدم پاسخ نباید بر NIV اصرار کرد. #NIV @criticalcareeducation

تب بعد از جراحی 👌در ۱۵ تا ۴۰٪ موارد جراحی وسیع، در روز اول بعد از عمل تب گرارش می شود. 👌در اکثر موارد عفونت واضحی وجود ندارد. این تب ها زودگذر هستند و معمولا طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت رفع می شوند. 👌علت این تب ها آسیب بافتی و فعال شدن زنجیره واکنش های التهابی است. 👌دکتر جان میلیلی: جراحی وسیع مانند کتک خوردن با چوب بیس بال است. #تب @criticalcareeducation

نارسایی کلیه و فوروزماید 👌تا زمان رد علل پیش کلیوی در کاهش برون ده کلیه از لازیکس استفاده نشود. 👌ابتدا ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ سی سی مایع تزریق می شود. چالش حجم تا زمانی ادامه می یابد که یا پاسخ درمانی (افزایش ادرار) دیده شود یا نگرانی در مورد افزایش حجم وجود داشته باشد. 👌علی رغم افزایش میزان ادرار، فروزماید وریدی عملکرد کلیه را در آسیب حاد کلیه (AKI) بهبود نمی بخشد. #AKI @criticalcareeducation

نفروتوکسیسیتی آمینوگلیکوزید ها 👌سه آمینوگلیکوزید جنتامایسین، توبرامایسین و آمیکاسین جهت استفاده وریدی در دسترس هستند. 👌این دارو ها را نفروتوکسین حتمی می گویند. بنابراین در تمام بیماران با درمان طولانی آسیب کلیه ایجاد می شود. 👌محل آسیب توبول های پروکسیمال است و خطر آسیب تقریبا در همه آمینوگلیکوزید ها یکسان است. 👌تغییرات آزمایش ادراری در هفته اول مشخص و سطح کراتینین سرم ۵ تا ۷ روز بعد از درمان شروع به افزایش می کند. 👌در صورت وجود بیماری زمینه ای کلیه و هیپوولمی احتمال پیشرفت به نارسایی کلیه وجود دارد. #آمینوگلیکوزید @criticalcareeducation

سندرم حاد کرونری 👌ترومبوز شریان کرونر سه وضعیت بالینی به وجود می آورد. ۱. انفارکتوس میوکارد با قطعه ST بالارونده STEMI ۲. انفارکتوس میوکارد بدون بالا رفتن قطعه ST که NSTEMI گفته می شود. ۳. آنژین ناپایدار (UA) 👌در حالت اول (STEMI) شریان به طور کامل توسط لخته بسته می شود. UA و NSTEMI به دنبال انسداد نسبی و یا انسداد کامل گذرا ایجاد می شوند. 👌به سه وضعیت بالینی فوق، سندرم حاد کرونری (ACS) گفته می شود. #ACS @criticalcareeducation

صرع مداوم 👌صرع مداوم (status epilepticus) به تشنجی که بیش از ۳۰ دقیقه طول بکشد و یا تشنج عود کننده بدون دوره بهبودی گفته می شود. 👌احتمال آسیب مغزی ماندگار در بیماران مبتلا زیاد است. 👌با توجه به اینکه بعد از ۵ دقیقه احتمال توقف کم است، در تعریف جدید طول کشیدن بیش از ۵ دقیقه یا دو تشنج بدون مرحله هوشیاری اطلاق می شود. 👌در مان اصلی لورازپام وریدی ۴ mg در عرض دو دقیقه و پس از آن داروهای دیگر از جمله فنی توئین و فنوباربیتال است. 👌در برخی از موارد مقاوم از هوشبرها و فلج کننده ها نیز استفاده می شود. #تشنج @criticalcareeducation

CRRT 👌اندیکاسیون اصلی CRRT نارسایی حاد کلیه در بیمار مبتلا به افت فشار خون است. 👌درمان جایگزین مداوم کلیه با همان اصول کلی دیالیز انجام می شود. مهم ترین تفاوت در سرعت جریان خون است. 👌در بیماران مبتلا به افت فشار خون، ممکن است انجام دیالیز افت فشار خون را تشدید کند. لذا به جای درمان کوتاه مدت (۳ یا ۴ ساعت)، در مدت ۲۴ یا ۴۸ ساعت دیالیز انجام می شود. 👌بنابراین تفاوت عمده در کاهش خطر افت فشار خون حین دیالیز است. یعنی سرعت جریان خون را کم می کنیم تا افت فشار ایجاد نشود. #CRRT @criticalcareeducation

سکته مغزی ایسکمیک 👌مهم ترین اصل در CVA ایسکمیک تشخیص سریع است. زیرا استفاده از tpa (فیبرینولیتیک) فعال کننده پلاسمینوژن بافتی فقط در سه ساعت اول از شروع علائم کمک کننده است. 👌اخیرا برخی مطالعات تا ۴/۵ ساعت زمان از شروع علائم را نیز قابل قبول می دانند. 👌به علت محدودیت زمان و تشخیص دیر هنگام، فقط ۲٪ از بیماران با سکته ایسکمیک، ترومبولیتیک دریافت می کنند‌. 👌دقت کنیم که در ۲۴ ساعت اول، CT اسکن فقط نیمی از سکته های ایسکمیک را تشخیص می دهد. #CVA @criticalcareeducation

ساکشن باز یا بسته 👌ایده اولیه ساکشن بسته کاهش پنومونی وابسته به ونتیلاتور (VAP) بوده است 🖋در سیستم بسته کتتر ساکشن جزیی از مدار ونتیلاتور است و بیمار بدون جداسازی از ونتیلاتور ساکشن می شود. 🖋مطالعات انجام شده کاهش عفونت با روش بسته را گزارش نکرده اند. 🖋سیستم بسته مانع از مواجهه پرسنل با ترشحات بیمار می شود. بنابراین در بیماران COVID-19 روش بسته ارجحیت دارد. 🖋اختلالات تنفسی و همودینامیک حین ساکشن کمتر است. PEEP و FIO2 بهتر حفظ می شوند 🖋تعویض زود به زود کتتر در ساکشن بسته، تاثیری در کاهش VAP ندارد. #ساکشن @criticalcareeducation

دلیریوم ترمنس 👌به دنبال سندرم ترک الکل اتفاق می افتد. 👌بنزودیازپین ها تنها داروهایی هستند که در بیماران دچار محرومیت الکل، خطر تشنج و دلیریوم ترمنس را کم می کنند. 👌تا زمان فروکش کردن علایم دیازپام یا لورازپام وریدی قابل تزریق است. 👌از آن جایی که ممکن است بیماران الکلی مشکل کبدی داشته باشند، در بیماران مبتلا به سیروز پیشرفته لورازپام ارجحیت دارد. زیرا متابولیسم کبدی لورازپام در مقایسه با سایر بنزودیازپین ها ناچیز است. #الکل @criticalcareeducation

CVA 👌اولین تست تشخیصی در CVA انجام CT اسکن بدون تزریق ماده حاجب است. 👌ماده حاجب می تواند در تشخیص CVA هموراژیک ایجاد اشکال نماید. 👌قدرت تشخیص CT اسکن برای ضایعات هموراژیک بسیار بالا است. 👌در ارتباط با ضایعات ایسکمیک در ۲۴ ساعت اول قدرت تشخیصی CT اسکن کم است. یعنی در صورت وجود علایم CVA، فقط منفی بودن CT اسکن احتمال CVA ایسکمیک را رد نمی کند. 👌بنابراین در ۲۴ ساعت اول بیشترین کاربرد CT اسکن افتراق ضایعات هموراژیک از ایسکمیک است. #CVA @criticalcareeducation

آتلکتازی جذبی 🖋ترکیب اصلی هوا ۷۸٪ نیتروژن و ۲۱٪ اکسیژن است. 🖋چون نیتروژن جذب خون نمی شود، نقش اصلی آن باز نگه داشتن آلوئول ها در زمان بازدم است. 🖋وقتی اکسیژن درمانی می کنیم، در واقع درصد اکسیژن را زیاد می کنیم و نیتروژن را کم می کنیم. 🖋اگر درصد اکسیژن را زیاد کنیم (نیتروژن را کم می کنیم)، اکسیژن به سرعت جذب خون می شود و آلوئول کلاپس می شود. به این قضیه آتلکتازی جذبی می گویند که از عوارض اکسیژن درمانی است. #اکسیژن @criticalcareeducation

کتو اسیدوز دیابتی 👌تشخیص کتو اسیدوز دیابتی (DKA) سه شرط دارد: D: افزایش قند خون یا سابقه فامیلی دیابت میلیتوس K:وجود کتون در خون یا ادرار A: اسیدوز متابولیک با آنیون گپ بالا 👌مهمترین اصول درمان DKA، حفظ حجم در گردش، انسولین درمانی، جایگزینی الکترولیت ها و در صورت لزوم اصلاح اختلالات زمینه ای هستند. 👌علی رغم اسیدوز در ABG یا VBG، درمان با بیکربنات جایی در پروتکل درمانی روتین ندارد. هدف اصلی رفع اختلال زمینه ای، یعنی کمبود انسولین است. #DKA @criticalcareeducation