ICU_PLUS

ضد انعقاد خوراکی 👌وارفارین (آنتاگونیست ویتامین K) علیرغم اثرات خوب در پیشگیری از لخته، دو مشکل اساسی خونریزی های خطرناک و تداخلات غذا و داروی فراوان دارد. 👌ضدانعقاد های مستقیم مثل دابیگاترون (اثر بر ترومبین) و ریواروکسابان (اثر بر فاکتور ۱۰ فعال) به منظور جایگزینی وارفارین در برخی بیماران معرفی شدند. 👌دو حسن اصلی این داروها دوز ثابت و عدم نیاز به کنترل PT و تداخلات کم دارو و غذا است. 👌در مطالعات بالینی با حدود ۲۵۰ هزار بیمار، این دارو ها اثر بخشی مناسب در پیشگیری از لخته و خطر خونریزی کمی داشتند. 👌این داروها در دو حالت نباید استفاده شوند: ۱. بیماران با دریچه مصنوعی۲. مشکلات شدید کلیوی و کبدی #وارفارین @criticalcareeducation

کووید و رماتیسم 👌فرض قبلی بر این بود که ریسک تهویه مکانیکی در بیماران مبتلا به رماتیسم مفصلی که به COVID-19 هم مبتلا شده اند، بیشتر از افراد عادی است. 👌مطالعه اخیر نشان داد که خطر بستری در بیمارستان، ICU و مرگ و میر در این بیماران بیشتر از جمعیت عادی نیست. 👌بنابراین داشتن روماتیسم در این مطالعه به عنوان عامل خطر داشتن بیماری شدید تر نیست. #COVID-19 @criticalcareeducation

هایپوکسمی خاموش 👌انتظار داریم در بیماران مبتلا به هایپوکسی علائمی همچون افزایش تعداد تنفس، سختی در نفس کشیدن و علائم بالینی همچون اختلال هوشیاری دیده شود. 👌در برخی از بیماران COVID-19 بدون علائم بالینی هایپوکسی، در بررسی با پالس اکسیمتری افت اکسیژن دیده می شود. 👌بنابراین در بیماران COVID-19 نداشتن علایم تنفسی نمی تواند معیار رد کردن هایپوکسمی باشد. 👌این حالت به silent hypoxia یا هایپوکسی خاموش مشهور است. #هایپوکسی @criticalcareeducation

شوک سپتیک 👌در شوک سپتیک، التهاب عامل نارسایی چند ارگان و مرگ است. 👌کشف این حقیقت باعث ایجاد تمایل به درمان با هدف مهار پاسخ التهابی در شوک سپتیک شد. 👌متاسفانه این درمان ها جهت ایجاد مزایای پیش بینی شده با شکست مواجه شد. 👌مشکل آسیب التهابی، التهاب نیست بلکه عدم توانایی میزبان در محافظت از خود در برابر آسیب التهابی است. 👌التهاب منجر به تولید اکسیدان ها و اکسیدان ها منجر به آسیب بدن می شوند. 👌آنتی اکسیدان های بدن مثل گلوتاتیون و ویتامین E تخلیه می شوند و بدن بی دفاع می ماند. لذا آسیب التهابی پیشرونده و نارسایی چند ارگان اتفاق می افتد. 👌بنابراین دو رویکرد وجود دارد: پیشگیری از التهاب (کورتون و ...) و تقویت بدن (ویتامین E و ..). 👌در مورد اثربخشی رویکردها بعدا توضیح داده می شود. #Sepsis @criticalcareeducation

واکسن های کرونا 👌میزان اثربخشی همه واکسن ها قابل قبول تا عالی است. 👌در تمام واکسن ها نیاز به دو بار تزریق واکسن برای ایجاد ایمنی است. 👌البته هنوز نتایج مطالعات منتشر شده قطعی نیست. 👌همچنین مانیتورینگ عوارض کوتاه مدت و بلندمدت دقیق انجام نشده است. #واکسن @criticalcareeducation

تجربه کشور آمریکا در بحران کووید (مقاله چاپ شده در NEJM) 👌رهبران آمریکا در این بحران موفق نشدند 👌مرگ و میر بیشتر از کشور پرجمعیت تر مثل چین، مسن تر مثل ژاپن و فقیر تر مثل ویتنام 👌تجربه موفق قرنطینه در چین و مرگ ۳ در یک میلیون در مقایسه با ۵۰۰ در یک میلیون آمریکا 👌تست ناکافی، کمبود PPE برای کادر درمان 👌تعداد تست نسبت به مبتلایان حتی کمتر از قزاقستان، اتیوپی و زیمبابوه 👌به جای مداخلات ساده موثر، بر تکنولوژی تاکید شد. 👌بیشتر مردم ماسک نمی پوشند. 👌علی رغم پیشرفته ترین تکنولوژی و قوی ترین سیستم تحقیقات، مسئولین از نظر متخصصین استفاده نمی کنند. 👌موسسات معتبر CDC و NIH از پروسه تصمیم گیری کنار گذاشته شده اند. 👌موسسه FDA به طور شرم آوری تحت تاثیر سیاست مداران است. به جای شواهد علمی به فشار سیاسی پاسخ می دهد. 👌میلیون ها شغل، میلیاردها دلار ضرر اقتصادی و بیش از ۲۰۰ هزار مرگ @criticalcareeducation

جنس کتترها 👌کتترهای مورد استفاده در ICU دو نوع هستند. کتترهای پلی اورتان و کتترهای سیلیکونی 👌کتترهای پلی اورتان سخت هستند و برای استفاده کوتاه مدت به کار می روند. مثل کتترهای وریدی، CVP, ARTER, PAC 👌کتترهای سیلیکونی قابل انعطاف هستند و برای استفاده طولانی مدت به کار می روند. مثل سوند فولی 👌جنس کتترهای سیلیکونی مثل سر شیشه شیر بچه است. # کتتر @criticalcareeducation

هیپر منیزیمی 👌این اختلال معمولا در افراد نرمال دیده نمی شود. زیرا منیزیم اضافه از طریق ادرار به راحتی دفع می شود. 👌بنابراین هایپرمنیزیمی بیشتر در نارسایی کلیه دیده می شود. 👌سطوح منیزیم سرم بالای ۱۰ بلوک قلبی و مقادیر بالای ۱۳ ایست قلبی می دهد. 👌درمان اصلی دیالیز است. تا قبل از دیالیز یک گرم کلسیم گلوکونات وریدی تزریق می شود. 👌در صورت نرمال بودن عملکرد کلیه، سرم سالین ایزوتونیک و فوروزماید داده می شود. 👌آنتی دوت منیزیم، کلسیم گلوکونات است. #هایپرمنیزیمی @criticalcareeducation

بالا بردن غیر فعال پاها 👌همان طور که اشاره شد، چالش حجم در صورت نارسایی قلب می تواند تهدید کننده باشد و باعث overload شود. 👌راهکار جایگزین تغییر در توزیع حجم های داخلی بدن است. با بالا بردن پاها در مدت کوتاهی حدود ۷۰۰ سی سی مایع از پاها به سمت قلب بر می گردد. 👌در صورت افزایش فشار خون و یا کاهش ضربان قلب می توان گفت بیمار هیپوولمیک است. 👌در صورت عدم تغییر فشار خون باید به علل دیگر افت فشار خون از جمله نارسایی قلب و تامپوناد شک کرد. #هایپوولمی @criticalcareeducation

چالش حجم 👌آیا افت فشار خون بیمار ناشی از کاهش حجم است؟ 👌معمولا ۵۰۰ سی سی سرم سدیم کلراید در عرض ۲۰ تا ۳۰ دقیقه تزریق می شود. اگر همزمان افزایش در فشار خون و یا کاهش ضربان قلب دیده شود، یعنی بیمار هیپوولمیک است. 👌چالش اصلی خطر overload مایع در صورت وجود نارسایی قلب و تکلیف این حجم انفوزیون شده است. 👌اگر همزمان با تزریق حجم، CVP بیش از ۳ سانتی متر آب بالا رفت، یعنی افت فشار خون بیمار حجمی نیست. احتمالا مشکل نارسایی قلب است. لذا باید انفوزیون مایع قطع شود. #هایپوولمی @criticalcareeducation

ادامه CVP و هایپوولمی 👌عدد CVP به تنهایی کمک چندانی به بررسی دقیق مایعات نمی کند. 👌بالا بودن CVP به تنهایی به معنی Overload نیست. 👌در صورتی که CVP کمتر از ۵ mmHg باشد، می تواند به معنی هیپوولمی باشد. 👌تغییرات CVP در حین دادن حجم می تواند، پاسخگویی یا عدم پاسخگویی به حجم را نشان دهد. 👌نرمال بودن و یا بالا بودن CVP به تنهایی هیچ معنایی ندارد. تغییرات CVP در حین دادن حجم معنادار است. 👌اگر با دادن حجم افزایش ناگهانی داشتیم، یعنی بیمار حجم عقب نیست و احتمالا قلب نارسا است. 👌اگر با دادن حجم افزایش کم در CVP داشتیم و فشار خون رو به افزایش بود، یعنی بیمار حجم عقب است. #هیپوولمی #CVP @criticalcareeducation

فشار ورید مرکزی CVP 👌از گذشته CVP به عنوان معیار حجم داخل عروقی مورد استفاده قرار گرفته است. 👌عدد نرمال 2-8 mmHg یا 5-12cmH2O 👌طبق این اصل پایین بودن CVP به معنای هیپوولمی و بالا بودن CVP بیشتر به معنای افزایش حجم و اغلب علامت نارسایی بطن در نظر گرفته می شد. واقعیت: 👌طبق مطالعات (عکس فوق) ارتباط واضحی بین عدد CVP و حجم داخل عروقی وجود ندارد. یعنی بالا و پایین بودن آن خیلی ارتباط مستقیمی با وضعیت حجم خون ندارد. 🖋پس چگونه می توان از CVP در بالین استفاده کرد؟

تاکی کاردی و افت فشار خون در هایپوولمی 👌تاکی کاردی و افت فشار خون در حالت خوابیده ارزش تشخیصی کمی در تشخیص هایپوولمی دارند. 👌ما می توانیم با تغییر وضعیت ناگهانی بیمار از خوابیده به نشسته، افت فشار خون وضعیتی که بیانگر کمبود حجم است را شناسایی کنیم. 👌با تغییر وضعیت از خوابیده به نشسته، افزایش ضربان قلب و کاهش فشار خون بیش از ۲۰٪ معنی دار است. یعنی هایپوولمی داریم. 👌افزایش ضربان قلب وضعیتی هم حساسیت و هم ویژگی بالایی دارد. بنابراین از بین موارد بالا افزایش ضربان قلب وضعیتی بیشترین ارزش تشخیصی را داراست. #هایپوولمی @criticalcareeducation

معیار های تشخیص هایپوولمی 👌از معیار های مختلفی جهت بررسی هایپوولمی استفاده می شود که هر کدام قدرت و دقت متفاوتی دارند. 👌افت فشار خون، افزایش ضربان قلب، کاهش CVP، چالش مایع و بالا بردن غیر فعال پاها از جمله روش های تشخیص هایپوولمی هستند. 👌در مورد ارزش تشخیصی هر کدام از موارد فوق بحث خواهد شد. #هایپوولمی @criticalcareeducation

اینوتروپ و حجم داخل عروقی 👌قبل از شروع اینوتروپ ها باید از وضعیت حجم داخل عروقی مطمئن شویم. 👌اگر قلب خالی از مایع باشد، دادن اینوتروپ ها می تواند باعث ایسکمی قلبی و تشدید مشکل شود. 👌اگر افت فشار بیمار هایپوولمیک باشد، دادن اینوتروپ ها مشکل را تشدید می کند و اگر کاردیوژنیک باشد، دادن مایع بیمار را وارد بحران ادم ریه و تشدید نارسایی می کند. 👌بنابراین تشخیص وضعیت حجم داخل عروق از اهمیت بالایی برخوردار است. چه راه هایی برای اطمینان از وضعیت حجم داخل عروقی وجود دارد؟ (در مباحث بعدی بررسی می شود) #هایپوولمی @criticalcareeducation

خروج ناخواسته تراکئوستومی 👌خارج شدن اتفاقی لوله تراکئوستومی نیاز به توجه خاص دارد. 👌اگر این اتفاق قبل از کامل شدن مجرای استوما بیفتد ( یک هفته طول می کشد)، مجرا به سرعت بسته می شود. 👌جای گذاری مجدد به صورت کور ممکن است لوله را وارد مجرای دیگری کند. 👌اگر لوله تراکئوستومی طی چند روز اول خارج شود، باید قبل از جای گذاری مجدد لوله تراکئوستومی، بیمار را اینتوبه کرد. #تراکئوستومی @criticalcareeducation

خروج لوله تراشه توسط بیمار 👌خروج لوله تراشه توسط بیمار (self extubation) در بیماران بخش ICU شایع است. 👌در بررسی های انجام شده ۵۰٪ بیماران نیاز به لوله گذاری مجدد (reintubation) دارند. 👌بنابراین عاقلانه ترین کار بررسی بیمار و حمایت تنفسی بیمار می باشد. 👌حمایت تنفسی ترجیحا با تهویه غیر تهاجمی و در صورت عدم دسترسی اکسیژن تکمیلی است. 👌پس از این بیمار باید از نظر علائم نارسایی تنفسی مانیتور شود تا در مورد لوله گذاری مجدد تصمیم گیری شود. #reintubation @criticalcareeducation

باند TNG با کیسه پلاستیکی 👌نیتروگلیسرین با پلاستیک های نرم مثل PVC که جز رایج سرنگ انفوزیون و ست ها است به راحتی باند می شود. 👌تا ۸۰٪ مقادیر حل شده می تواند از طریق جذب PVC از دست برود. 👌بنابراین در سیستم های معمول تزریق، میزان داروی تزریق شده را نمی توان حدس زد. پاسخ درمانی بهترین ملاک برای تعیین دوز دارو است. #TNG @criticalcareeducation

آلکالوز متابولیک 👌اگر چه تمام افکار در بالین روی اسیدوز متابولیک متمرکز است، ولی آلکالوز متابولیک شایع ترین اختلال اسید و باز در بیماران بستری است. 👌شایع ترین علت آلکالوز در ICU دیورتیک درمانی و هایپوولمی است. #آلکالوز @criticalcareeducation

خلاصه COVID-19 👌مسیر اصلی انتقال قطرات و از طریق سیستم تنفسی است . 👌ویروس در سطوح مشاهده شده است، اما در مورد انتقال از طریق سطوح اختلاف نظر وجود دارد. 👌ویروس در نمونه های غیر تنفسی از جمله مدفوع نیز مشاهده شده است. انتقال از این مسیرها نیز نامشخص است. 👌بیشترین زمان انتقال به دیگران مراحل اول است، مخصوصا قبل از شروع علایم بالینی. انتقال بعد از ۷ تا ۱۰ روز غیر محتمل است مخصوصا در عفونت های غیر شدید 👌عفونت معمولا منجر به ایمنی می شود، اما اینکه آیا تمام افراد مصون می شوند، مشخص نیست. موارد معدود ابتلای مجدد گزارش شده است. #COVID-19 @criticalcareeducation