Valsalva

🔥 До первого клинического марафона POCUS SKILLS остаются считанные дни! Уже 12 сентября в Санкт-Петербурге пройдет POCUS SKILLS — Первый клинический марафон по УЗИ, где теория уступит место практике, а участники проведут большую часть времени непосредственно у ультразвукового аппарата. POCUS сегодня — один из самых востребованных инструментов в работе врача у постели пациента. Когда решение нужно принимать немедленно, именно ультразвук помогает быстро ответить на ключевые клинические вопросы и выбрать правильную тактику лечения. 💜 Именно поэтому мы создали мероприятие, в котором основной акцент сделан не на лекциях, а на отработке навыков. Что ждет участников? 📚 Теоретический блок С 12:30 до 13:50 — четыре коротких выступления экспертов: 12:30–12:50 🔹 Дмитрий Сенюта «УЗИ на скорой медицинской помощи: когда? зачем?» 12:50–13:10 🔹 Николай Жуковский «Эхокардиография для неэхокардиографистов» 13:10–13:30 🔹 Дмитрий Мазнев «Прикроватный ультразвук и ЭКМО — просто о сложном» 13:30–13:50 🔹 Татьяна Марова «Блокады, ультразвук зрительного нерва — всё, что важно знать для начинающих» 🔬 Практический блок 14:00–15:30 — станции POCUS Участники переходят к практической работе и отрабатывают ключевые протоколы неотложного УЗИ: 🩻 FAST/eFAST — поиск свободной жидкости при травме 🫁 BLUE — оценка причин острой дыхательной недостаточности 🫀 FATE/FEEL — эхокардиография у критического пациента 💉 УЗ-контроль сосудистого доступа Причём участник не просто смотрит, как работает эксперт. Концепция марафона предполагает работу руками, датчиком и обратную связь преподавателя, а около 70% времени отведено именно работе с аппаратом. 🧠 А дальше проверим, чему научились 15:30–15:45 — квиз «Угадай изображение» И почти сразу после — неформальная часть: 15:50–16:30 — кофе с экспертами. Можно обсудить сложные случаи, задать вопросы и продолжить профессиональное общение. 📅 12 сентября 2026 года ⏰ 12:00–16:30 📍 Санкт-Петербург, ул. Итальянская, 25 POCUS SKILLS — это один день, полностью посвящённый навыкам, которые нужны врачу у постели пациента.

Все обсуждают данные опроса PISA, согласно которым школьники все хуже и хуже читают и считают. Но мы уже не школьники, поэтому вроде должны уметь считать и читать. Но вот я не могу понять из этого абстракта, образование — повышет смертность или понижает?

Коллеги примерно год назад я завела от тоски аккаунт в инстаграме, посвященный визуализации покусных и околопокусных тем @pocus_render Единственное чтоб не мелочиться и транслировать свои идеи на весь мир он на английском (на русском почему-то тема не заходила совсем) И не зря на английском, алгоритмы стали показывать других покусистов😁, оказывается покус жив и развивается, даже познакомилась с людьми с другого края планеты. Если кому-то это интересно можно зайти посмотреть, потому что из РФ почти нет подписчиков

Ситуация была не вполне понятная и казалась нестабильной. Это к вопросу о том, что такое "нестабильная гемодинамика". Полной уверенности, что ритм — причина, а не следствие, не было, но как тут писали в комментариях — почему бы не попробовать устранить нарушение ритма. АТФ как-то не очень хотелось делать, поэтому прибегли к электричеству. Два разряда, 50 (на НЖТ) и 200 Дж эффекта не дали, после метопролола 5 мг в/в ЧСС снизилась до 140, повторная ЭКГ — см. выше. В общем, это была синусовая тахикардия, ЭИТ это подтвердила. Температура у пациента была 41℃. После двух литров жидкости, анальгина, цефтриаксон и преднизолона (кхм-кхм...) все стало получше и пациент заговорил. Два дня была ломота в мышцах и ознобы, утром пошел на работу, опять зазнобило, потом стал заговариваться, падать, и сослуживцы привезли в больницу уже в полубессознательном состоянии. Да, еще глюкоза была 20 ммоль/л, болеет диабетом, пьет таблетки.

Добавлю анамнез. К сожалению, собрать его толком не удалось. Туберкулез не отрицает и даже неизвестно, выезжал ли за пределы РФ (в том числе за пределы Москвы). Мужчина средних лет, возбужден, в поту, срывает с себя маски, электроды, катетеры, поговорить не удается. Вроде бы в приемном была гипоксемия, но это не точно. ЭКГ удалось снять с большим трудом. АД измерить не дает, но пальпаторно сАД около 100. Как будем лечить?

Что за ритм?

Коллеги, а что вы думаете по поводу исследования REACT? Почти 10% молодым людям теперь назначать статины? 😀

In the youngest age stratum (18 to 29 years), atherosclerosis was present in 8.7% of the men and 6.7% of the women;

Еще одно исследование с конгресса ESC, которое как-то мало комментируют, а оно интересное — ASPIRED https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2605812 Пациентам, обращающимся в больницу с обмороками, ставили холтер на 14 дней, в контрольной группе — "стандартное лечение". Впрочем, стандартное лечение тоже включало холтер на 14 дней — но по показаниям в соответствии с клинреками британского минздрава — если обмороки имеют вероятно кардиогенную природу и бывают раз в 1-2 недели, если чаще — то суточный холтер, если реже — то рекордер. К сожалению, сколько больных в контрольной группе получили соответствующее лечение, не указано. Основные результаты вполне ожидаемые — нарушений ритма выявлено больше, но частоту обмороков в течение года одинакова. Но вот с вторичной конечной точкой вышла история — общая смертность в группе интервенции была в 2 раза ниже: 16 из 1095 пациентов (1.5%) в группе вмешательства и 31 из 1085 в группе контроля (2.9%), отношение шансов 0,50; 95% ДИ 0,27—0,93. Причина такого снижения не очень понятно — ясно, что холтер сам по себе не лечит. Авторы предполагают, что возможно это связано с выявлением пауз и брадикардий, по поводу которых были имплантированы ЭКС. Но это не точно: смерть — это вторичная конечная точка, интерпретировать эти данные следует как эксплораторные, возможно это игра случая. В любом случае, по новым стандартам доказательности ESC в гайдлайны это не попадет ни под литерой А, ни под литерой В. Смешно, что эксплораторный характер этой находки не помешал журналу именно этот исход поместить на обложку.

Голоса читателей NEJM распределились примерно так же, как голоса читатель Вальсальвы.

Правильного ответа в журнале нет, точнее есть, но два — противоположных. Доктор Аллан Горрол объясняет, почему надо, а Адам Сифу — почему не надо. Адам Сифу — один из соавторов блога sensible medicine и вообще пропагандист медицинского консерватизма (делать поменьше ненужного). Интересно, что оба врача в основном приводят немедицинские аргументы, то есть бессмысленность рутинного физикального осмотра с точки зрения медицинской пользы почти не обсуждается, он бессмысленен, это "доказано". Горрол упирает на ожидания пациента — показано, что осмотр улучшает ощущения от осмотра, а значит улучшает отношения с пациентом, снижает риски жалоб и исков. Сифу пишет про бессмысленность с медицинской точки зрения, говорит о потенциальном вреде, в том числе в плане отношений с пациентом и предлагает отказываться от бессмысленных ритуалов в медицине. Мне понравился аргумент, что если врач послушает, посмотрит и скажет, что все хорошо, а завтра все станет плохо, доверие к врачу упадет, так что лучше не слушать и зря не обнадеживать. Да в целом и так времени мало, лучше потратить его на осмысленный разговор, чем на театральное представление. Мне нравится Адам Сифу, я всегда с удовольствием его читаю, и мне его аргументы кажутся совершенно рациональными. Но я проголосовал за "нужен". Конечно, физикальный осмотр — это часто ритуал, и как многие ритуалы он постепенно уходит в прошлое. Но мне нравится этот ритуал, он нравится пациентам (не всем), и я не вижу, почему не воспользоваться роскошью этот ритуал практиковать. Конечно, осознавая возможные риски, с ним связанные, и пытаясь свести их к минимуму. Пусть прогресс неизбежен, но совсем не обязательно бежать впереди его.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMclde2515158 В New England Journal of Medicine обсуждается, надо ли проводить физикальный осмотр при отсутствии жалоб. Мужчина 60 лет, без жалоб, был у врача несколько лет назад, принимает фамотидин от изжоги и тразодон от бессонницы, не курит, выпивает, но немного. Все вакцинации и скриннги, рекомендованные по возрасту, пройден. Врач взял стаднартный набор анализов (общий анализ крови, липиды и пр.). АД, ЧСС и SpO2 в норме. Надо ли его "осмотреть" — то есть послугать, пощупать и пр., или достаточно поговорить?

Всех с днем знаний! У нас сегодня в отделении тоже был небольшой прадзник: окончание ординатуры у доктора, которая пришла к нам ровно год назад на 1 сентября проходить второй год ординатуры. Съели в честь этого тортик — на нем три свечки в честь ординатора, доктора Алены Безуглой (су-шефа) и меня. Мои представления о том, как должна быть устроена ординатура, за этот год в очередной раз поменялись. Я много чему научился сам, еще больше так и осталось непонятным. Изменились мои представления о том, каков должен быть результат. С моей стороны был недостаток академического обучения: чтения статей и пр., на это всегда не хватало времени. Конечно, есть вещи, которым в маленькой ЦРБ трудно научить в силу масштаба и спектра пациентов. Но есть и преимущества — больше ответственности и самостоятельности, опять же в силу масштаба. В крупной клинике ординатору вряд ли "посчастливится" остаться за главную и гнуть свою линию через сопротивление медсестр и врачей из других отделений. Вот логбук ординатора (выдержка из базы данных, не все там учтено). Всего самостоятельны осмотров пациентов и консультаций: 591 Всего пациентов: 306 (из них 104 в стационаре) Процедуры: электрическая кардиоверсия: 70 плевральная пункция: 37 лапароцентез: 3 катетеризация центральной вены: 6 стресс-эхокардиография: 8 ЧПЭхоКГ: 12 Что-то трудно измерить цифрами, например фокусная ЭхоКГ, НИВЛ, интенсивная терапия, общение с родственниками и т. д. Если подытожить главный положительный результат, то это не процедуры и не знание гайдлайнов, а коммуникация и понимание. Доктор может поговорить с пациентом, понять, что с ним, отличить главное от второстепенного, принять решение о тактике, и last but not least — пересказать мне все это кратко и внятно, задать нужные вопросы и понять на них ответы. Конечно, год — это очень мало. Так что всякие академические штуки и выход на более высокий уровень автономии оставим на следующий.

Лейтмотивом этого конгресса стали исследования, где успешно достигаются инструментальные (суррогатные) конечные точки, а пациентав от этого ни горячо, ни холодно. Это вполне отражает современную кардиологическую практику: что-то такое делается, причем все более сложное и дорогое, но не для пациентов, а для врачей. Вот еще одно такое исследование, про мою любимую кардиоонкологию. Консультация кардиолога перед началом лечения рака предстательной железы заметно увеличила число пациентов, принимающих статины и гипотензивные препараты и это на 60% (относительные) и 18% абсолютных увеличило достижение конечной точки (хорошей). В эту точку входило в частности достижение целевого холестерина и АД. Ура-ура. Но на значимые для пациента исходы это никак не повлияло. Вспоминаются несчастные, которым без консультации кардиолога и ЭхоКГ не светит не только химиотерапия, но даже просто консультация онколога и "консилиум". На картинках — витрина (ура-ура) и то, что внутри (буууу...) https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2853474

Это пока самое впечатляющее исследование с европейского кардиологического конгресса. РЧА по сравнению с плацебо-процедурой не улучшало качество жизни больных с ФП. Мы и так это видели, но все же. Несмотря на то, что разница в рецидивах составила 20%, то есть каждому пятому процедура помогала с чисто аритмологической точки зрения. Но в качество жизни это не транслировалось. От себя добавлю, что регулярно наблюдаю очень несчастных людей, которым сделали РЧА, а аритмия рецидивирует. Они куда более несчастны, чем те, кому РЧА и не делали. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(26)01558-8/fulltext

Думал, что в новых гайдлайнах как-то четче пропишут, что для восполнения железодефицита при ХСН не нужен ферритин. Но нет, рассказали про новые данные, но четко не написали. Пациенты с никзим насыщением трансферрина получат больше пользы, чем пациенты без него (то есть без реального железодефицитна, но с низким ферритином). При этом ферритин предлагается определять всем пациентам, даже до установления сердечной недостаточности. А для насыщения нужны еще исследования (интересно, кто и зачем их будет проводить). И мне очень нравятся эти доказательные формулировки. При железодефиците рекомендуется терапия препаратами железа в/в для улучшения качества жизни. Это раз. При железодефиците следует подумать о терапии препаратами железа в/в для снижения риска госпитализации по поводу ХСН. Окей, будем капать для качества жизни, а думать в этом время не о вечном, а о госпитализациях.

А вот как выглядят кривые в течение 9 лет (медиана наблюдения 6 лет). Что мы видим? Что да, сердечно-сосудистых событий было меньше, но в отношении важных для пациента событий — смерти, деменции, инвалидизации — разницы не было. Статины можно было не пить. Все-таки свет клином не сошелся на кардиологии.

Вот как эту новость подает пресс-релиз ESC, аж на экран не помещается!

Это была новость для липидологов. А вот новость для обычных кардиологов. У нас в чате часто обсуждается, надо или не надо всем пожилым давать статины, и сошелся ли свет клином на сердечно-сосудистых заболеваниях. В австралийском исследовании людям старше 70 лет давали статины или плацебо для первичной профилактики, половина из них — бывшие курильщики, у половины — гипертония. Статины снижали риск сердечно-сосудистых заболеваний на 30%.