Азбука пси-практика | Платформа NEWPSY

Вредят ли соцсети детям и подросткам, вызывают ли (намеренно) зависимость? Похоже, поставлена точка в этом вопросе. На прошлой неделе начался, а на этой закончился судебный процесс против Meta*. Компанию обвиняли в том, что ее продукты намеренно вызывают зависимость у детей и подростков. Напомню, что все исследования, как на детях и подростках, так и на взрослых, указывают в одном направлении - соцсети вредят уязвимым группам. Дети и подростки уязвимая группа по определению, поскольку их мозг развивается. Да, исследования наблюдательные, возможности интервенционных исследований сильно ограничены, но, повторюсь, все они указывают в одном направлении. Но кого когда убеждали результаты исследований? А вот кого - создателей соцсетей (хотя, тут есть прогресс, некоторые страны уже ввели возрастные запреты на соцсети, некоторые в процессе). Истцы, напомню, обвиняли компанию именно в намеренном создании зависимости от соцсетей и требовали изменить их работу: в частности, убрать бесконечную ленту и лайки. Meta* грозили штрафы и санкции на сумму, близкую к ее рыночной стоимости. Отдельная интрига была еще в том, что компания пыталась, но не смогла добиться недопуска в качестве свидетеля бывшего сотрудника (признаться, забыла, кто это), располагавшего сведениями о том, как, зачем и по каким мотивам выстраивалась механика работы соцсетей, и даже отчетами на эту тему. Так вот, похоже, точка поставлена. The Wall Street Journal сообщает, что Meta* договорилась о мировом соглашении с генпрокурорами 48-ми штатов США и четырёх территорий на $18 миллиардов и изменения в работе Facebook** и Instagram**. Для пользователей младше 18 лет введут двухчасовой дневной лимит и ночной и школьный режимы (менять настройки смогут исключительно родители). Правда, в соглашении есть оговорка, что выплаты в полном объеме будут произведены только в том случае, если TikTok и YouTube пойдут на аналогичные уступки. Как мне кажется, хотя эта оговорка и в пользу Meta*, она делает еще более жирной точку в вопросе вреда (причем, намеренного) социальных сетей для детей и подростков. Что касается вреда, исследование приведу одно для примера [1], но их, конечно, сотни, если не тысячи. В данной работе показано, что после 2011 года чувство одиночества у подростков резко возросло, а наибольшее чувство одиночества отмечали подростки, мало общавшиеся лично и активно использовавшие социальные сети. Что касается намеренности, то тут довольно очевидная бизнес-логика. Соцсети зарабатывают на рекламе, живущая в социальных сетях, а не в реале, аудитория - вот их продукт. Готовь сани летом! Создавать аудиторию - делать людей зависимыми от соцсетей с молодых ногтей, когда мозг максимально пластичен, - максимально выгодная бизнес-стратегия, это очевидно. Мы, конечно, свечку не держали, но что-то подсказывает, что стратеги соцсетей - самая что ни на есть целевая аудитория научных исследований и используют их результаты по максимуму, в отличии от обывателей, испытывающих на себе результаты этого использования. Будем надеяться, что кейсы с соцсетями пробудят здравый смысл в отношении ИИ пораньше, а не через десятки лет, когда может быть уже поздно. [1] Twenge, J. M., Spitzberg, B. H., & Campbell, W. K. (2019). Less in-person social interaction with peers among U.S. adolescents in the 21st century and links to loneliness. Journal of Social and Personal Relationships, 36(6), 1892-1913. * Meta признана в России экстремистской организацией. Facebook** и Instagram** принадлежат Meta, признанной в России экстремистской организацией.

Нейтральность - не психотерапевтический навык и техника (хотя, в качестве оных применяется, техническая нейтральность зовется). По моему разумению, это способность, присущая интеллигентным (интеллектуальным) и культурным людям вообще. Способность эта состоит в умении не делать свои чувства проблемой других. Не «не чувствовать чувства» (эдакий дзен безмерный), а именно не ставить других людей перед необходимостью как-то обходиться с моими чувствами. Ярость неизменно вызывает ответную ярость (так мы устроены, биология такая у нас, другой нет). Событие, мнение, информация могут быть или восприниматься как атака на меня, мою картину мира (ставить ее под вопрос). Ярость (в диапазоне от легкого раздражения до истового гнева) реакция абсолютно нормальная, естественная. Разница будет в ее выражении. Культурный интеллектуал оставит ее при себе в том смысле, что найдет такой способ выразить эмоцию, справиться с ней, чтобы не поставить оппонента (реального или воображаемого, знакомого или аватарку в соцсети) в ситуацию необходимости с этой эмоцией что-то делать. Это касается любых чувств. По улице идет привлекательная женщина, взгляды (гетеросексуальных) мужчин притягиваются автоматически (это естественно и именно автоматически, биология опять же). Один мужчина не будет задерживать взгляд, другой будет провожать взглядом и даже что-то говорить вслед. Их чувства могут были схожи до степени неразличимости, но первый справляется сам со своими чувствами, в второй делегирует это женщине. Она оказывается перед необходимостью как-то обходиться с его чувствами - теперь она должна справляться с ними. Нейтральность - свойство развиваемое и не меряется в граммах. Это функция силы аффекта и толщины налета интеллектуальности и культуры. Поэтому в психотерапии представляет собой навык, который требуется развить. Более всего в этот вопрос, на мой взгляд, вносит Отто Кернберг. На нашей платформе есть курс «Фокусированная на переносе терапия (TFP)» с его сессиями и детальными пояснениями (этот курс так же входит в состав курса «Три подхода к расстройствам личности». На мой опять же взгляд, этот курс полезен каждому специалисту (ссылки на курсы оставлю в комментарии). PS Комментариями аффективными без налета культуры, коими социальные сети полны, навеяло.

Кейс Линдси Клэнси (кто пропустил, это мать, убившая своих троих детей и пытавшаяся покончить с собой, процесс над которой идет прямо сейчас) обнажил пару важных проблемы современности, на мой взгляд, Точнее, не сам кейс, а общественный дискурс. Нет, не несовершенство психиатрической/психологической помощи. Это совершенно не новость. Проблема первая - люди хотят простого объяснения. Казалось бы, понимание несовершенства помощи при различных психических расстройствах есть, но нет понимания, что это главным образом связано с тем, что человек система сложная нелинейная. Даже профессионалы обсуждают, сколько и когда Золофта было надо, сколько не надо, с чем было надо, а с чем не надо, о чем говорил тот симптом, о чем этот. Что уж говорить о широкой общественности. Да, наука продвинулась, сильно продвинулась, мы многое знаем, но это набор рамок, которые нам позволяют что-то понимать и на что-то надеяться. Но это не то же самое, что «если сделать А, на выходе будет Б». Проблема вторая, с первой связанная, - нежелание видеть, насколько сильно мы детерминированы нашей биологией. Очень вариативной биологией, сложно взаимодействующей с очень вариативной средой, что делает нас еще более конституционально вариативными, но все равно биологическими созданиями. Психика и мозг - не одно и то же, психическая жизнь и архитектура мозга (анатомия и химия) - не одно и то же, но они неотделимы друг от друга. Не равны, но неразделимы! Невозможно обсуждать одно, не имея в виду другое. И я сейчас даже не говорю о совершеннейшей дичи - «коллегах», кто «лечит» полипы эндометрия интерпретациями про член в матке, а боязнь пауков или что-то такое объясняют наследуемыми (!!!) воспоминаниями о страхе кастрации какого-то праотца. Вполне образованным людям бывает очень трудно вместить в свою картину мира, насколько мы биологические существа, насколько наше поведение детерминировано (не путать с редукционируемо и предсказуемо). Проблема третья и, возможно, главная - общественный уклад изменился разительно, а наша биология, к чему мы предрасположены, нет. С одной стороны, это провоцирует те проблемы, с которыми наши предки либо не сталкивались. С другой, если сталкивались, проблемы эти нивелировались общественным укладом. Я говорю, конечно, о том, что мы облигатно социальный вид, отчаянно пытающийся верить в самими выдуманные способности к индивидуализму, самодостаточности и тому подобное. И вместо того, чтобы пытаться решить, что делать этим кожаным мешкам, максимально приспособленным к общинному строю, в условиях современности, где все далеко от всех, идем дальше, теперь уже в техноутопизм - одиночество не проблема, ИИ даст достаточно поддержки.

К посту про ИИ (как взаимодействие с ИИ влияет на психологическое благополучие, напомню, многим вредит) в разных соцсетях были комментарии из серии техноутопизма - скоро людям будут не нужны люди. Некоторые из этих комментариев были полны ярости. Результаты научных исследований воспринимаются осуждением, оскорблением их выбора ИИ-сущностей для отношений. Кто вообще сказал, что людям нужны люди? Меня тоже расстраивает моя биология, сладкое очень люблю, но другой нет, приходится эту учитывать (мучительно контролировать и все такое, причем, с переменным успехом). Да, тот факт, что у нас есть биологические потребности, не означает, что мы их удовлетворим. Мир несправедлив, не всем и не во всем везет. Неудовлетворение приводит к страданию. Страдание необходимо, чтобы заставить нас искать удовлетворения биологических потребностей, в число которых входят отношения с другими людьми. Да, мы не страдаем молча, у нас есть психологическая иммунная система - психологические защиты, но они не всегда хороши. Если научные данные вас злят, стоит об этом подумать. Касается это не только ИИ и отношений с ним. Любые научные данные по любому поводу имеют свойство ставить под вопрос нашу картину мира. Если в ней есть трещина, страдание просочится в виде гнева. Я не против гневных комментариев, пишите. Просто имейте в виду, гнев - важный маркер, что информация попала в больное место. PS Некоторые комментарии я удаляю из соображений, чтобы кто-то своим ответом не сделал людям еще хуже.

Человеческому мозгу намного комфортнее адаптироваться к внешним сигналам и обрабатывать входящую информацию, чем генерировать внутренний контент в условиях полной изоляции. 3) Предпочтение внешнего действия внутреннему покою. Большинство людей настолько сильно хотят избежать состояния полной бездеятельности, что предпочитают заниматься хоть чем-то (даже если это аверсивный стимул вроде удара током), чем оставаться наедине со своими мыслями без всякой внешней стимуляции. [1] Wilson TD, Reinhard DA, Westgate EC, Gilbert DT, Ellerbeck N, Hahn C, Brown CL, Shaked A. Social psychology. Just think: the challenges of the disengaged mind. Science. 2014 Jul 4;345(6192):75-7. doi: 10.1126/science.1250830. PMID: 24994650; PMCID: PMC4330241.

Практикуйте скуку! Это одно из самых полезных и самое доступное занятие для поиска того, что вам может понравится. Друзья наказали дочь (13 лет): лишили всех гаджетов на месяц, даже кнопочного телефона не оставили, прогулки тоже были запрещены. В результате, со слов самой Ани, ей понравилось! У нее появилось много времени для ее хобби (у нее их действительно много), она прочитала много книг. Еще Аня подолгу шла из школы, конечно, гулять же с друзьями тоже было нельзя. Самым сложным в этом опыте была скука. Итогом этой непереносимой скуки стало еще одно хобби - Аня начала шить. Это не просто показательный опыт одной девочки. Исследование Тимоти Уилсона и его коллег из Вирджинского и Гарвардского университетов [1] было направлено на то, чтобы выяснить, насколько людям комфортно находиться в состоянии, когда их разум не занят внешними задачами. Авторы провели серию из 11 экспериментов, чтобы проверить, способно ли большинство людей получать удовольствие от «свободного мышления» - процесса размышлений наедине с собой в отсутствие внешних стимулов. 1. Лабораторная изоляция (первые этапы). Участников (сначала студентов, потом людей от 18 до 77 лет, медианный возраст 48,0 лет, чтобы проверить влияние возраста) помещали в пустую комнату в лаборатории на время от 6 до 15 минут. Перед этим у них забирали все личные вещи: мобильные телефоны, книги, ручки и бумагу. Единственная инструкция заключалась в том, чтобы сидеть на стуле, не засыпать и просто «заниматься собственными мыслями». Им разрешалось думать о чем угодно, но запрещалось вставать или выполнять какие-либо действия. 2. Попытка сменить обстановку на домашнюю. Исследователи предположили, что стерильная обстановка лаборатории может мешать расслабиться. В следующих экспериментах участников попросили провести то же время (12-15 минут) наедине со своими мыслями, но уже у себя дома, выбрав спокойное время и место. Результаты оказались еще хуже: участникам было сложнее сосредоточиться, а уровень удовольствия от процесса был даже ниже, чем в лаборатории. Более трети участников признались, что нарушили инструкции и прибегли к внешним стимулам (например, включили музыку или проверили телефон). 3. Сравнение с базовой деятельностью. Чтобы понять, насколько аверсивным (неприятным) является состояние «свободного мышления», авторы сравнили его с выполнением простых внешних задач. Одну группу попросили провести 12 минут, просто думая, а другой группе разрешили заниматься тем, что они сами считали отдыхом (читать книгу, слушать музыку или сидеть в интернете, но в одиночестве). Группа, у которой было внешнее занятие, оценила этот опыт как значительно более приятный и вызывающий меньше «витания в облаках», чем группа, оставшаяся только со своими мыслями. 4. Знаменитый эксперимент с ударом током. В этом этапе исследователи использовали аверсивный стимул, чтобы измерить, насколько сильно люди хотят избежать состояния, в котором нечем занять ум. Сначала участникам демонстрировали работу кнопки, которая стимулировала ощутимый и неприятный электрический разряд. После пробы все участники оценили удар током как болезненный и подтвердили, что были бы готовы заплатить деньги, лишь бы не испытывать это ощущение снова. Далее участников оставили в комнате на 15 минут с той же инструкцией - «просто подумайте», но кнопка удара током находилась в их распоряжении. В итоге 67% мужчин и 25% женщин предпочли нажать её хотя бы один раз, сознательно нанеся себе удар током, который ранее назвали неприятным. Уилсон и его коллеги в своей статье используют термин Disengaged mind («отсоединенный» или разобщенный ум) для описания состояния, в котором мозг не занят обработкой входящей информации и не выполняет внешнюю задачу. Главные выводы исследования. 1) Нам трудно управлять неразобщенным мышлением. Большинство людей не умеют долго удерживать мысли в приятном русле и без внешних стимулов быстро испытывают дискомфорт. Мозг тратит много усилий на контроль внимания, что приводит к ментальному утомлению. 2) Ум самопроизвольно ищет зацепку во внешнем мире.

ИИ создает новое видение любви - идеальная совместимость и безоговорочная поддержка без встречных требований. На днях в Nature опубликованы результаты исследования, где ученые проверяли связь взаимодействия с ИИ-компаньонами и психологического благополучия [1]. Ученые обнаружили, что связь между общением с ИИ и психологическим благополучием не является однородной и зависит от реального (офлайн) социального окружения пользователей и способов использования чат-ботов. Компенсаторное использование ИИ в ситуации одиночества и отсутствия реальных отношений может восприниматься «целительным» в моменте, исследователи назвали это «откровенным фастфудом», но по факту усиливает чувство одиночества. Во многих случаях люди, общаясь с ИИ, на самом деле чувствуют себя ещё более одинокими. Тема активно исследуется, но уже сейчас результаты исследований указывают в одном направлении (в том же, что и исследования социальных сетей). Если у человека все в порядке в реальной жизни, ИИ с низкой степенью вероятности что-то испортит за исключением случаев чрезмерной зависимости, которая вытесняет реальное человеческое общение. Если человек одинок - ИИ с высокой степенью вероятности это еще больше усугубит. То есть одинокие люди становятся еще более одинокими, а интенсивное использование ИИ в качестве компаньона может еще больше изолировать людей и в перспективе сделать неодиноких одинокими. Кроме того, исследования показывают, чем больше человекоподобности демонстрирует ИИ, тем больше пользователи приписывают ему сознание [2]. Это связано с тем, что мы запрограммированы на антропоморфизацию - приписывание человеческих черт неодушевленным предметам. В результате ИИ незаметно изменяет восприятие сравнительной ценности реальных отношений и создает нереалистичный ожидания. Реальные отношения сложны и непредсказуемы, а ИИ-модели всегда подтверждают наши чувства, никогда не спорят и создают нереалистичные ожидания, которым человеческие отношения просто не могут соответствовать. Когда человек привыкает к «общению» без встречных требований, взаимодействие с людьми может показаться ему непосильным, потому что это «новое видение любви» просто невозможно получить в реальных человеческих отношениях. Опасность, конечно, состоит в том, что именно люди, имеющие сложности в отношениях, преимущественно и «строят отношения» с ИИ. К таким людям, по определению, относятся подростки, первые влюбленности, первые отвержения, страдания и научение (на опыте переживания) сложным человеческим отношениям, но это отдельная тема. Некоторые исследования есть, можно разобрать их отдельно. [1] Zhang, Y., Zhao, D., Hancock, J.T. et al. Interaction with AI companions and psychological well-being. Nat Hum Behav (2026) [2] Guingrich RE and Graziano MSA (2024) Ascribing consciousness to artificial intelligence: human-AI interaction and its carry-over effects on human-human interaction. Front. Psychol. 15:1322781

Не смог(ла) прослушать на двойной скорости. Коллега разместил видео, в комментариях в одной из соцсетей другая коллега сетует, что не нашла функцию прослушивания на двойной скорости. Печальная и уже довольно давняя тенденция. Связана она с тем, что наш мозг, с одной стороны, заточен на то, чтобы по максимуму обрабатывать окружающую информацию, с другой - совершенно не приспособлен к такому количеству входящих стимулов (мы эволюционировали в условиях на порядки меньшего их количества). С приходом в нашу жизнь соцсетей, а в обучение (во время Ковида) «доступа к записи», количество того, что «нельзя пропустить» возросло кратно и продолжает расти. Технологии не отстают. Плееры, мессенджеры предлагают двойную и даже тройную скорость. В сутках по-прежнему 24 часа, но ускорив входящий поток вроде как можно впихнуть в них все 48. Казалось бы, в чем проблема? Получается же упихать. Проблема в том, что информационный поток не заканчивается. Ленты соцсетей бесконечны, доступы к записям (если говорить об обучение) тоже. Наш мозг - предсказательная машина - естественным образом толкает получать больше и больше, чтобы предсказывать, как ему кажется, лучше и лучше. Мы вроде понимаем «головой» (читай, новоприобретенной в процессе эволюции префронтальной корой), что все «поглотить» невозможно, что до 99% информации вообще не нужно, а сидеть в кафе с одними друзьями, переписываться с другими, одновременно скролить соцсети, проверять почту и прослушивать голосовые на бешеной скорости - это, по существу, не делать ничего из этого (быть ни тут, ни там). Но «голова» проигрывает более древней лимбичечкрй системе - чувствам, желанию не пропустить что-то (жизненно) важное. Нас постоянно «кроет» тревога, страх что-то пропустить. Она стала естественной частью нашего бытия, «нормальным» фоном. И мы боремся с ней, стараясь все больше и больше не пропускать. Парадокс заключается в том, что своей борьбой мы эту тревогу множим. Средний взрослый проводит онлайн до 5 часов в день. Понятно, у кого-то эта цифра может доходить до 10-12 часов. Это легко проверить, в смартфонах есть анализ экранного времени. Понятно, что эти часы не добавляются к суткам. Мы так же спим, едим, работаем, ходим на работу и так далее. По определению какая-то часть этого времени тратится в параллель. Мы пытаемся впихнуть в одну жизнь две, три и в итоге ни одну из них не живем полноценно. Фоновый стресс стал большинству вторым именем. Значительная часть изменений, которые люди ищут в психотерапии, связана с этим фоновым стрессом, но достигается довольно банальным (хотя, и сложно исполнимым) дизайном своей жизни. Нормально спать (в одно и то же время по 7-9 часов), нормально есть (не на бегу), регулярно заниматься спортом, общаться. И все это без смартфона и лаптопа (некоторые даже засыпают с ними в руках) - одна активность в одну единицу времени. Ограничить чтение новостей и соцсетей до часа-двух в день максимум. Не покупать записи того, что не можешь посетить онлайн или органично встроить в расписание в ближайшие пару-тройку недель. Прям в календарь записывать перед регистрацией и покупкой. Нет места в календаре, чтобы смотреть на нормальной скорости, значит, нет на это времени и точка. Мы прямо говорим (крупными буквами кричим) коллегам: «Обучение на сессиях мастеров - незаменимая часть обучения, но откройте календарь, здраво оцените свое расписание и выберите время, когда вы сможете пройти курс. Ошиблись с прогнозом, расписание поменялось, поставьте на паузу, сделайте перерыв». К чему я? С себя важно начинать. Посмотрела свое экранное время. Да, основное там, конечно, непосредственно моя работа по Платформе NEWPSY. Я не скролю соцсети практически, я в них работаю, но время, затраченное на прочтение новостей гнетет. Собственно, там и нового-то ничего нет, но пропустить ой как тревожно. С себя надо начинать. Сложно «продать» такие антистресс идеи клиентам, когда в зеркале что-то обратное видишь. Равно как родителям сложно, и даже невозможно, продать такую гигиену детям, ежели своим примером другое показывают…

Немного юмора вам с ленту 😉

Комм.: забыли добавить, что ltpp - некий неизвестный конструкт, придуманный специально для этого исследования и реализованный в виде руководства, которое не было опубликовано, в связи с чем к самому исследованию возникает еще больше вопросов - что они там делали. помимо того, что 60 сессий и 18 месяцев - это среднесрочная терапия и никак не долгосрочная. Ответ: Справедливо замечено, LTPP не описана в разборе, как и выборка психотерапевтов. Однако, исследуемая LTPP - это не неизвестный конструкт, а руководство - сильная сторона исследования. Все терапевты (N=22; средний стаж работы 17,45 лет) имели квалификацию в области психического здоровья и прошли обучение, одобренное Британским психоаналитическим советом. Все сеансы записывались на аудио. Точность выполнения лечения оценивалась с помощью 100-пунктного опросника Q-Sort по психотерапевтическому процессу. Были оценены три случайно выбранных сеанса из ранней, средней и заключительной фаз каждого лечения (всего 183 сеанса). Межэкспертная надежность, оцененная на подвыборке из 90 сеансов, была превосходной: коэффициенты внутриклассовой корреляции (ICC) после коррекции Спирмена-Брауна варьировались от 0,68 до 0,98 (среднее значение 0,87). Наличие руководства делает исследование валидным для дальнейшего использования для сравнения и мета-анализов. Руководство доступно (опубликовано, например тут [2]) и применяется в других исследованиях. По данному руководству проводится обучение для целей унификации таких исследований. Таким образом, какая именно терапия представлена в исследовании вопросов не вызывает. Что касается, кратко-, средне- и долгосрочности. Конечно, чем терапия дольше, тем она более долгосрочная. Текущий исследовательский консенсус состоит в том, что 18 месяцев считается долгосрочной, но сама терапия детально описана для корректного сопоставления в мета-анализах как по сроку, так и по интенсивности. [1] Fonagy P, Rost F, Carlyle JA, McPherson S, Thomas R, Pasco Fearon RM, Goldberg D, Taylor D. Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression: the Tavistock Adult Depression Study (TADS). World Psychiatry. 2015 Oct;14(3):312-21. doi: 10.1002/wps.20267. PMID: 26407787; PMCID: PMC4592654. 2] Taylor D. Das Tavistock-Manual der psychoanalytischen Psychotherapie – unter besonderer Berücksichtigung der chronischen Depression. Psyche (Stuttg). 2010 Sep-Oct;64(9-10):833- Тест-драйв подписки, где представлено интервью Питера Фонаги, по ссылке https://newpsy.org/subscribe

Тем не менее, исследование имеет ряд методологических изъянов, как в изначальном дизайне, так и выявленных по результатам. Исследование не показало (и не могло показать) чистый эффект именно психоаналитической терапии. Главный методологический изъян дизайна, о котором прямо пишут сами исследователи, - выбор контрольной группы TAU без совпадения по объему часов и внимания. Различия между эффектами, связанными с двумя методами лечения, могли возникнуть в результате несоответствия между количеством контактных часов, интенсивностью и качеством ведения случаев. Это оставляет открытым вопрос, вызван ли отсроченный эффект именно психоаналитическим подходом или 60 сессиями регулярной поддержки. Исследование не показало (и не могло показать) превосходство психоаналитической терапии в сравнении с другими подходами. Все пациенты получали психоаналитическую психотерапию, группы контроля других видов психотерапии не было. Анализ лечения показал, что в 82,2% случаев наибольшая корреляция была получена с психоаналитическим прототипом, а в остальных случаях (17,8%) больше всего напоминала прототип когнитивно-поведенческой терапии. При N = 129 (64 в LTPP, 65 в TAU) выборка достаточна для обнаружения средних эффектов в основной группе, но ее статистической мощности недостаточно для анализа подгрупп - сравнения психоаналитического и когнитивно-поведенческого прототипа. Для установления специфичности терапевтического эффекта необходимы дальнейшие сравнения, включающипе более длительные стандартизированные методы лечения, основанные на других (непсихоаналитических) методах терапии, таких как КПТ. Чистый эффект психотерапии в принципе смазан. Несмотря на надежные процедуры, рандомизация привела к различиям между группами по уровню образования, с соответствующими асимметриями в занятости и государственных пособиях (социальной активности), которые исследователям пришлось статистически корректировать. Это оставляет открытым вопрос о шуме, связанным с изначальным разным социально-экономическим статусом и уровнем социальной активности. Риск искажения, связанный с эффектом добровольца, остается высоким. Из 289 пациентов согласились и были рандомизированы 129 человек (менее половины). Пациенты с тяжелой терапевтически-резистентной депрессией, согласившиеся на 18 месяцев очных визитов и многолетнее заполнение батареи тестов, изначально отличаются по уровню мотивации и ресурсу от тех 160 человек, кто отказался от участия на этапе отбора. Исследование имеет еще ряд ограничений, и авторы прямо указывают их в статье. [1] Fonagy P, Rost F, Carlyle JA, McPherson S, Thomas R, Pasco Fearon RM, Goldberg D, Taylor D. Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression: the Tavistock Adult Depression Study (TADS). World Psychiatry. 2015 Oct;14(3):312-21. doi: 10.1002/wps.20267. PMID: 26407787; PMCID: PMC4592654. Тест-драйв подписки, где представлено интервью Питера Фонаги, по ссылке https://newpsy.org/subscribe

«РКИ долгосрочной психоаналитической психотерапии при резистентной к лечению депрессии: Тавистокское исследование депрессии у взрослых (TADS)» Питера Фонаги и соавторов [1] показало, что после окончания лечения улучшения были умеренными и сопоставимыми между группой долгосрочной психоаналитической психотерапии (LTPP) и контрольной группой (стандартное лечение), различия проявились через 24 месяца. Это важная работа, поскольку является примером методологически качественного исследования психотерапии, хотя и с рядом ограничений. Для тех, кто не имеет достаточной экспертизы в области психоаналитических подходов, но видел, например, дебаты Кочеткова и Россохина, разбор исследования может быть полезен для понимания, что психоаналитики и их подходы бывают разные. Питер Фонаги - психоаналитик и серьезный ученый. В подписке на нашей Платформе есть его интервью про MBT (терапию, основанную на ментализации), можно воспользоваться тестовым периодом и посмотреть бесплатно (и, впечатлившись уровню материалов, сессиям мэтров с их разъяснениями, оплатить доступ, ссылка внизу). Что проверяли ученые. Это прагматическое рандомизированное контролируемое исследование (N = 129) эффективности долгосрочной психоаналитической психотерапии (LTPP, 18 месяцев, до 60 сессий) в качестве дополнения к стандартному лечению (TAU) по сравнению со строго TAU у пациентов с резистентной к лечению депрессией. Выборка состояла из пациентов с тяжелой резистентной депрессией (минимум 2 неудачных курса лечения, средняя продолжительность текущего эпизода депрессии около 4-х лет, длительность депрессии около 20 лет). Стандартное лечение (TAU) включало вмешательства по указанию лечащего врача и допускало направление к другим специалистам, но не на психоаналитическую терапию. В группе долгосрочной терапии (LTPP) краткосрочные формы психотерапии не допускались.(точность выполнения лечения (LTPP) оценивалась). Эффективность лечения оценивалась с интервалом в 6 месяцев в течение 18 месяцев лечения и через 24, 30 и 42 месяца в ходе последующего наблюдения по принципу Intent-to-treat («золотой стандарт» клинической статистики, «рандомизирован - значит проанализирован»). Что показало исследование. Преимущество дополнения стандартного лечения длительной психотерапии у тяжелобольных пациентов проявляется и нарастает именно после завершения лечения, когда кратковременный шум плацебо и эффекта Хоторна сходит на нет, а наличие контрольной группы TAU позволило вычесть естественный математический откат симптомов вниз и спонтанные улучшения среды. Это важный результат, указывающий направление для других исследований, поскольку оценки только в конце лечения могут не выявить появление этого отложенного терапевтического эффекта. По первичной шкале HDRS-17 не было обнаружено статистически значимых различий между группами LTPP+TAU и просто TAU. Если смотреть только на эту точку, долгосрочная психотерапия не показывает превосходства над обычной помощью.Разница начинает проявляться только в период отсроченного наблюдения (катамнеза). В отдаленном катамнезе (2 года после окончания лечения): 1) Процент полной ремиссии в группе LTPP выше: 14,9% против 4,4% в группе TAU (разница статистически значима p < 0,05); 2) Процент клинического ответа (снижение симптомов на >= 50%) в группе LTPP выше: 38,3% против 13,8% в группе TAU (p < 0,01). Исследование имеет важное прогностическое значение для специалистов, работающих с депрессией. Для достижения полной ремиссии в катамнезе NNT ≈ 9,5 (чтобы 1 тяжелый пациент-резистентник достиг полной ремиссии, необходимо пролечить 10 человек). Для достижения клинического ответа NNT ≈ 4,1 (чтобы 1 пациент получил устойчивый отклик через 2 года после терапии, нужно пролечить 4-х человек). Это одно из самых методологически чистых исследований психотерапии: с рандомизацией, ITT-анализом и ослепленными оценщиками. До конца терапии дошли не все. Соблюдение «Золотого правила» - «рандомизирован - значит проанализирован» - главный методологический плюс работы. Слепые оценки практически полностью снимают Эффект Розенталя.

Индокринированных легко узнать по комментариям (в любой сфере, по любой теме, не только в психотерапии). Индокринированные слепы к изменяющейся реальности и глухи к мнениям, мыслям, чувствам и потребностям других. Они не читают, они видят что-то, что ставит под сомнение их идеологию, и яростно кидаются в атаку. Идеология, конечно, мощная объединительная сила. Она способна буквально остановить время и заставить жить достижениями столетней давности. Любопытно выяснить, ищут ли эти люди врача, который лечит кровопусканием. Просят ли хирурга не мыть руки, потому что мало ли что там Земмельвейс открыл. Что-то мне подсказывает, что такие люди все же вполне пользуются МРТ и другими результатами научного прогресса.

Проработать детство (мама/папу) - самая большая ересь из всей псевдо-психологической ереси, наверное. Звучит, однако, привлекательно, потому что в эти слова само собой вчитывается, что как-то (специальным образом) повспоминав детство, прошлое перепишется, и я такая опаньки - другой человек. Просто само собой всё изменится, что означает, что от разговоров в психотерапии неожиданно отрастает новый мозг, другой, не тот, что в том самом «прорабатываемом» прошлом сформировался. Нет, само собой ничего не изменится. Если наши клиенты не будут делать ничего нового, ничего не изменится, ровным счетом ничего. Любая, абсолютно любая психотерапия, независимо от названия и содержания, является поведенческой по тому простому основанию, что наша задача в психотерапии - помочь человеку изменить поведение (мысли-чувства-действия), результаты которого сейчас доставляет ему страдание. Разговоры о прошлом, в том числе о детстве, имеют место в любой терапии, независимо от названия. Нужны они для трех вещей исключительно: (1) Для понимания оснований своего текущего поведения. Что я себя веду определенным образом не потому, что дурная какая-то, а потому что некогда это поведение мне помогало, но сейчас оно не адекватно. Не подходит текущей моей жизни, текущему контексту, но оно хорошо закрепилось (сила привычки) и включается автоматически. (2) Для понимания, что здесь - не там, сейчас - не тогда. Для «здесь-и-сейчас» не подходит то, что было хорошо «там-и-тогда», поэтому необходимо менять поведение «здесь-и-сейчас». (3) Для понимания, что это непростой процесс, потому что то самое неподходящее привычное, автоматическое (плохонько, но быстро работает, потому как закреплялось годами), а что хорошо, более подходяще сейчас можно выяснить только опытным путем - методом проб и ошибок. Никто не знает, как правильно, как лучше. Ни звезды, ни цифры, ни карты, ни все психологи мира. Только на опыте своем это выясняется - из раза в раз пытаясь делая что-то иначе, не делая привычного (автоматического) или несмотря на привычное (автоматическое). О направлении - «тепло» или «холодно» - будут сообщать чувства. Страдание продолжается - делаю что-то не то. Страдание уменьшается - двигаюсь в правильном направлении. И да. Любая психотерапия, независимо от названия, психодинамическая по тому простому основанию, что человек является сложной-открытой-нелинейной-динамической системой. Это означает, что нельзя предсказать, как изменение в А скажется на Б и всей системе, да скажется ли вообще - это стохастический процесс. Одновременно человек - система детерминированная (биологией своей), что возвращает нас к тому, что любая психотерапия поведенческая, мы меняем поведение, детерминированное биологически. Психотерапия - это обучение. Равно как в обучении иностранному языку и чему угодно еще, втой мере, в которой происходят изменения психотерапии, происходят изменения в анатомии и химии мозга. Психика и мозг - не одно и то же, психическая жизнь и архитектура мозга (анатомия и химия) - не одно и то же, но они неотделимы друг от друга. Они не равны, но неразделимы, невозможно заниматься одним, не имея в виду другое.  Поэтому изменения не происходят по щелчку пальцев. Поэтому имеет место «я все понимаю, но иначе не получается». Я вот прямо сейчас знаю, как правильно делать свинг, но не получается. Когда-нибудь получится, но нужно время и много попыток - проб и ошибок - время на обучения на своем опыте. В психотерапии ровно тоже самое. Вот такие мысли после 18 лунок и сотни-другой неудачных свингов.

Спасибо от всей души! Именно в такие минуты - слыша такие слова - мы чувствуем ценность и важность своей работы, нам хочется продолжать! Наталия и Григорий, Основатели NEWPSY

Это ограничивает кругозор, потому что любая попытка посмотреть в сторону другого метода или даже просто посмотреть сессии (курсы с которыми по разным подходам я как раз и продаю), воспринимается отступничеством, такой специалист в своем кругу подвергается анафеме, что тоже психологического благополучия не прибавляет, а психологическая устойчивость ой как важна в нашей профессии. *** Вторая проблема - время, которое неизбежно противопоставляет широкую образованности против зашорености своим методам. Далеко не у всех есть время читать статьи и быть в курсе того, что происходит в науке. Чаще всего читаются не статьи, а абстракты к статьям про свой метод, что возвращает нас к первой проблеме - предвзятости подтверждения и сектантству. Для решения этих двух проблем я продаю курсы по разным направлениям психотерапии с сессиями и пишу обзоры научных статей, как плохих, так и хороших. *** Следом, как обещала, разберу методологически качественное исследование [1] Питера Фонаги и соавторов «РКИ долгосрочной психоаналитической психотерапии при резистентной к лечению депрессии: Тавистокское исследование депрессии у взрослых (TADS)». Наука (настоящая) - штука беспристрастная, что означает, что от некоторые вещи, которым люди посвятили годы, нужно выбрасывать, менять свою работу и т.д. Научно-обоснованный подход - это подход, имеющий биологические основания. Следующий шаг - как именно и что именно делать в кабинете в том или другом случае, это уже вопрос исследований психотерапии. В сумме это называется Evidence-Based Psychotherapy (психотерапия, основанная на научных данных). Последнее часто на русском называют доказательностью - понятие, в которое вкладывается количество исследований конкретного подхода, которые что-то показали. Чемпионом тут, на мой личный взгляд, является Терапия принятия и ответственности (ACT), представление о которой сильно искажено вот этой самой неправильно понимаемой доказательностью, ну и, конечно, самим маркетингом ACT, как без этого. Я разберу для примера несколько исследований ACT, чтобы это продемонстрировать. Сразу скажу, что это не для того, чтобы поругать ACT, я в числе прочего продаю курс создателя этой терапии Стивена Хейса, и очень его всем рекомендую. Плохое исследование не делает плохой терапию, хорошая психотерапия не делает плохое исследование хорошим. Мне кажется, это важно различать, а еще мне нравится читать и разбирать статьи 😉😆 Если интересно, скидывайте статьи, которые хотите разобрать вместе. [1] Fonagy P, Rost F, Carlyle JA, McPherson S, Thomas R, Pasco Fearon RM, Goldberg D, Taylor D. Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression: the Tavistock Adult Depression Study (TADS). World Psychiatry. 2015 Oct;14(3):312-21. doi: 10.1002/wps.20267. PMID: 26407787; PMCID: PMC4592654. PS Да, Кочеткова с Россохиным специально все время поминаю, маркетинг такой маркетинг, спасибо им, при их упоминании интереса больше к мной написанному 😉

На прошлый разбор мета-анализа в разных формах поднимались две темы, которые и Кочетков с Россохиным пытались (мягко скажем) обсудить: (1) Критерий истины - практика; (2) Если человек годами ходит на психотерапию, значит, есть потребность, и такая потребность (вечно знакомиться с собой) должная быть. Еще мне часто задавали два вопроса: (1) Где логика? Утверждаете, что эффекта от психоаналитической терапии нет, а сами продаете курсы; (2) В чем ценность всех этих исследований и их разборов, зачем это вообще обсуждать, тем более раз они плохие? Всем ответила, но решила собрать одним постом. *** Нет, критерий истины - не практика. Мы тоже люди и нам свойственно все то, что и нашим клиентам, от когнитивных искажений никто не защищен, а идея, что научная основа и проверка, что делать в психотерапии и что она должна из себя представлять излишня, в переводе означает, что есть два закона психотерапии. Первый закон психотерапии - психотерапия работает, потому что мы верим в психотерапию. Второй закон психотерапии - мы верим в психотерапию, потому что она работает. Подставить психотерапию можно любую: психоанализ, КПТ, гештальт, равно как гомеопатию, астрологию, тарологию и т.д. *** Если человек годами ходит на психотерапию, значит, у него есть деньги. Все. Это единственное, что можно утверждать. С высокой степень вероятности можно предложить (не утверждать), что у человека есть потребность в социальной поддержке, которой за годы психотерапии не появилось в реальной жизни. Хорошо ли удовлетворять эту потребность в психотерапии годами вместо того, чтобы менять что-то в реальной жизни, - вопрос, на который каждый ответит себе сам. Мой ответ - это плохая терапия. *** Что до потребности вечно знакомиться с собой, в переводе на нормальный это означает тягу к познанию человека, его поведению, мотивов и т.д. Потребность эта удовлетворяется образованием, широким образованием в области наук о человеке, а не сидением в психотерапии. *** Я не утверждаю, что эффекта от психоаналитической терапии. Что же я утверждаю? В тотальном большинстве исследований эффект в разы завышен, поскольку исследования кошмарного качества. Эти кошмарного качества исследования используются для «гипноза» и «самогипноза» о превосходстве психоанализа психоаналитической психотерапии всегда, везде для всех. Это касается не только психоаналитической психотерапии. Кошмарного качества исследования в огромном количестве есть по всем подходам. Используются они ровно для того же. В итоге мы имеем две проблемы. *** Первая проблема - это сектантство, иначе не назовешь. Приходящих в профессию люди «вынуждают» уверовать в метод. Ничего личного, просто маркетинг. Чем больше они уверовали, тем больше они потратят. Чем больше они потратят, тем больше будут стараться верить, поскольку тут раздолье для когнитивных искажений. Предвзятость подтверждения (одновременно и баг, и фича нашего мозга) - мы склонны замечать и помнить только ту информацию, которая подтверждает сложившееся мнение (картину мира), а факты, которые противоречат, игнорировать или считать ложными. Ошибка невозвратных затрат (или эффект Конкорда) - еще одна ловушка мышления, из-за которой мы склонны продолжают тратить время и деньги или силы на что-то только потому, что уже сильно вложились в прошлом. Как результат, специалист оказывается в ситуации, когда держа в руках молоток, повсюду видит только гвозди (эти слова приписываются то Марку Твену, то Абрахаму Маслоу), а терапии заходят в тупик. Это влечет проблемы не только клиентам, которые платят, хотя, об ответственности забывать не стоит. Люди вообще-то разные, проблемы у них разные, ситуации и запросы разные. Это прямой путь к выгоранию, с которым все справляются по-разному, конечно, в том числе еще более яростной истовой верой. Нашим языком выражаясь, такая психологическая защита ну очень не реалистичная, поэтому любой вопрос или сомнение в адрес такого человека вызывает истерику (мы это очень ярко даже в научных исследованиях и обзорных статьях видим).

Авторы оценивали данные исключительно «завершивших терапию» пациентов, полностью выкинув из расчетов сбежавших и тяжелобольных участников. Если восстановить сбежавших пациентов через штрафной алгоритм, то показатели реальной клинической пользы окончательно стабилизируются на уровне показателя NNT порядка 8–12. Итог не утешительный. Последовательное очищение данных покажет чистый специфический вклад психотерапии в выздоровление оказывается крайне малым (g 0.15–0.25 для симптомов и близким к нулю для изменений личности), а основную часть фиксируемого за 3-4 года «успеха» составит не специфическое психоаналитическое лечение, а естественный фактор времени, саморегуляция психики, регрессия симптомов к норме, вера в лечение и обычные жизненные изменения. Повторюсь, это указывает не на неэффективность психоаналитической психотерапии, а на необходимость проведения методологические качественных исследований, которые будут давать ответы, будут ставить новые вопросы. Да, ответы могут быть неприятными, что-то придется пересмотреть, от чего-то отказаться.Но цель науки - это развитие области знаний, а не поддержка религиозной веры, даже если в эту веру кто-то вложил сотни тысяч долларов и годы жизни. На всякий случай повторюсь, что проблема не только с исследованиями психоаналитической психотерапии. Поэтому я напомнила про статьи [2], [3], [4] и обязательно разберу такие же кошмарные работы по КПТ, ACT и т.д. С нетерпением жду ваших комментариев! [1] de Maat S, de Jonghe F, Schoevers R, Dekker J. The effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: a systematic review of empirical studies. Harv Rev Psychiatry. 2009;17(1):1-23. doi: 10.1080/10673220902742476. PMID: 19205963. [2] Cuijpers P, Karyotaki E, Reijnders M, Ebert DD. Was Eysenck right after all? A reassessment of the effects of psychotherapy for adult depression. Epidemiology and Psychiatric Sciences. 2019;28(1):21-30. doi:10.1017/S2045796018000057 [3] Munder T, Flückiger C, Leichsenring F, et al. Is psychotherapy effective? A re-analysis of treatments for depression. Epidemiology and Psychiatric Sciences. 2019;28(3):268-274. doi:10.1017/S2045796018000355 [4] Cuijpers P, Karyotaki E, Reijnders M, Ebert DD. Is psychotherapy effective? Pretending everything is fine will not help the field forward. Epidemiology and Psychiatric Sciences. 2019;28(3):356-357. doi:10.1017/S204579601800080X [5] Fonagy P, Rost F, Carlyle JA, McPherson S, Thomas R, Pasco Fearon RM, Goldberg D, Taylor D. Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression: the Tavistock Adult Depression Study (TADS). World Psychiatry. 2015 Oct;14(3):312-21. doi: 10.1002/wps.20267. PMID: 26407787; PMCID: PMC4592654.

Предвзятость отбора (эффект добровольца). Выборка состоит из людей, способных оплачивать и посещать 3–5 сеансов в неделю на протяжении 3–4 лет. Это изначально более благополучная, осознанная и ресурсоемкая группа населения по сравнению с обществом в целом, но авторы даже не указывают на это ограничение в отличии, например, от Питера Фонаги и соавторов [5], исследование которых мы разберем следующим. 5. Субъективность оценок и отсутствие ослепления. Оценка результатов проводилась по опросам пациентов и психотерапевтов. В работах, где была внешняя оценка, оценщик так же не был ослеплен, что, собственно, невозможно в отсутствии контрольной группы. Как следствие, данные искажаются эффектом Розенталя (подсознательное завышение оценок психотерапевтом) и плацебо/Хоторна (пациент склонен оправдывать инвестицию сотен часов и тысяч долларов), что авторы не считают ограничением. 6. Отсутствие математической очистки данных: а) Публикационное искажение. Поиск непубликуемых отрицательных работ не проводился, математические фильтры не применялись. Авторы прямо сообщают: «There was no systematic effort to find additional unpublished data». Собственно, после таких фраз можно дальше никакой мета-анализ не читать, но, как я уже говорила, работа цитировалась 371 раз, а это огромный показатель цитируемости. б) Коррекция малых выборок. В расчетах использовался базовый параметр d Коэна вместо g Хеджеса, «штрафующего» малые выборки, в мета-анализе присутствуют работы с очень малыми выборками. в) Невалидированная шкала качества. Авторы разработали собственную шкалу RQS. При этом статьи, отбракованные как «низкокачественные», показали ровно такую же эффективнсть (67–69%), как и «качественные» (64–67%). Собственно, этим авторы сами доказали неэффективность их фильтрации и указали на низкое качество работ, которые они «назначили» качественными. Как результат, авторы заявляют о высокой эффективности долгосрочной психотерапии и психоанализа, приводя внушительные внутригрупповые размеры эффекта (до/после d Коэна): - Симптоматическое улучшение d = 1.03 (для психотерапии) и d = 1.38 (для психоанализа) - «очень крупный эффект»; - Личностные изменения d = 0.54 (для психотерапии) и d = 0.76 (для психоанализа) - «умеренно-крупный эффект». Если попробовать применить фильтры очистки, итоговая картина кардинально меняется. Понятно, это примерный расчет, но он показательный. Авторы опираются на классическую формулу d Коэна, не учитывающую смещение в исследованиях с небольшим объемом участников (например, n = 17 или n = 23). Перевода d Коэна в g Хеджеса сдувает искусственный пузырь малых выборок примерно на 3–4%: - Симптомы: с d = 1.03 опускается до g 0.99; - Личность: с d = 0.54 опускается до g 0.52. В мета-анализе полностью отсутствует поиск неопубликованных отрицательных работ и не применены математические методы их восстановления (например, метод «обрезки и заполнения»). В исследованиях психотерапии «эффект картотечного ящика» завышает итоговые результаты примерно на 15–20%. Применение математической коррекции вычитает из показателей еще порядка 0.15–0.20: - Симптомы: с g 0.99 опускается до g 0.79; - Личность: с g 0.52 опускается до g 0.37. Изоляция базового шума (спонтанная ремиссия + регрессия к среднему + плацебо) Главный методологический изъян статьи - это отсутствие вычитания контрольных показателей (расчет велся по формуле «до/после», а не сравнением с контрольной группой). В наблюдениях длительностью от 1 года до 4 лет базовый шум, включающий в себя естественную саморегуляцию психики (спонтанную ремиссию ~30%), математический спад симптомов после пикового кризиса (регрессию к среднему), задействование плацебо-эффекта и бытовые изменения среды, суммарно дает размер эффекта порядка g 0.60–0.70. Если очистить показатели от базового шума, то: - Чистый эффект для симптомов рушится с «огромного» до очень малого, граничного уровня g 0.14 - 0.24; - Чистый эффект для личностных изменений полностью уходит в статистический ноль от -0.28 - до -0.15.

После просмотра дебатов Россиянина и Кочетова несколько коллег в защиту психоаналитической психотерапии упомянули мета-анализ  2009 года (de Maat et al. (2009) [1]), в котором авторы показали эффективность до 1.38 (d Коэна), что в пересчете на NNT составляет около 2 (каждому 2-му помогает). Мне показалось важным его разобрать в контексте обсуждения проблем с исследованиями психотерапии. Я раньше уже писала, что МЫ НИЧЕГО НЕ ЗНАЕМ из исследований психотерапии в разборе двух мета-анализов [2], [3] и ответной на мета-анализ [3] статьи [4]. Еще раз подчеркну, никто - ни я, ни авторы мета-анализа [2] - не хочет сказать, что психотерапия неэффективна. Проблема в том, что из исследований низкого качества мы не можем ровным счетом ничего извлечь. Словами авторов работ [2] и [3]: «Притворяться, что все в порядке, не поможем развитию этой области». И это не какая-то отвлеченная научная дискуссия, а серьезный практический вопрос. Дело не только в в ответственности - нам платят, и мы должны развивать свое понимание, как помочь в том или ином случае. Кидаясь друг в друга исследованиями плохого качества, можно поддерживать свою веру (в психоанализ, КПТ и т.д.), пытаться сохранить свою картину мира, не допуская туда противоречий. Реальности, однако, все равно, она все равно постучится в дверь (кабинета), где сидит уверовавший, например, что эффект психоанализа сопоставим с эффектом хирургического вмешательства при аппендиците, но день за днем разочаровывающийся. Но это все лирика, перейдем к разбору мета-анализа [1]. Если коротко, то мета-анализ очень низкого методологического качества с очень высоким риском систематических ошибок. Постулируемые высокие размеры эффектов (ES = 0.78–1.38) являются следствием системных искажений, а не чистым эффектом терапевтического метода. Если попробовать последовательно очистить данные, то декларируемая авторами картина «высокой эффективности» превращается в стандартную реалистичную оценку, при которой чистый специфический вклад психоаналитических техник в выздоровление пациента оказывается крайне малым (g 0.15–0.25 для симптомов и близким к нулю для структуры личности). Основную часть фиксируемого за 3–4 года «успеха» составляет не специфическое психоаналитическое лечение, а естественный фактор времени, саморегуляция психики, регрессия симптомов к норме, вера в лечение и обычные жизненные изменения. Теперь по порядку. 1. Отсутствует рандомизация и контроль, 96% работ когортные. Из 27 включенных работ лишь 1 работа - это РКИ. Из 19 работ, определенных как «высокого качества», 16 исследований не имели никакой контрольной группы (одногрупповые наблюдения «до/после»). При такой выборке исследований невозможно отделить эффект вмешательства от спонтанной ремиссии (обычно ~30% самоисцеления), регрессии к среднему (естественный спад кризиса), жизненных обстоятельств и плацебо. 2. Отсутствие расчета «чистого эффекта», который является «Золотым правилом». Авторы рассчитывали абсолютный размер эффекта до/после, не вычитая показатели контрольных групп. В итоге все естественные факторы восстановления зачислены в «заслуги» психотерапевтов. Понятно, что других исследований нет, но отсутствие контроля в исследованиях не мешает сделать корректировку. Методологически авторы могли вычесть спонтанную ремиссию и естественное течение расстройств, даже не имея контрольных групп в анализируемых исследованиях, что неизбежно снизило бы заявленный в обзоре эффект (с d > 1.0 до умеренных 0.30 - 0.40) и уже на этом этапе дало бы объективную оценку чистого вклада терапии. 3. Игнорирование эффекта выжившего. В анализе не применялся анализ Intent-to-Treat (рандомизирован — значит проанализирован). В итоговые показатели попали только пациенты, завершившие многолетнее лечение. В реальности так не бывает, но здесь все тяжелые, разочарованные или ухудшившие свое состояние пациенты, бросившие терапию, были исключены из расчетов, что искусственно раздуло процент успеха. Опять же, отсутствии данных о выбывших в анализируемых исследованиях не мешает эту корректировку делать. 4.