Занудная педиатрия — Роман Шиян

Вот такой опрос Ниже описана гипотетическая, сильно упрощенная и даже на первый взгляд несколько абсурдная ситуация, но она немного может помочь представить устройство медицины. Потом будет два опроса. У человека есть орган N. Этот орган выполняет довольно важные функции. Без этого органа жить в принципе можно. Качество жизни будет заметно похуже, но жить можно. Группа людей прошла у вас профилактическое медицинское обследование. У 100 человек было обнаружено заболевание X органа N. Лечение этого заболевания — удаление органа N. Другого лечения неизвестно. Вы знаете, что если сейчас не удалить орган N, то 4 пациента из 100 в ближайшие годы погибнут от этой болезни, и, соответственно, если сейчас ничего не делать, то с 96 пациентами из 100 от этой болезни никогда ничего плохого не случится. Более точные прогнозы ваша наука делать пока не умеет. Далее 2 вопроса.

Про врачей и здоровых людей Мы тут ранее много говорили о неочевидных принципах устройства медицины. Вот увидел короткий текст у кардиолога Артемия Охотина на такую тему и очень захотелось поделиться.

Показания к тому или иному лечению иногда зависят не от состояния пациента, а от самого факта обращения к врачу.

Врачебное наблюдение небезобидно, оно само по себе приводит к диагнозам и лечению, независимо от исходного состояния пациента.

Он там пишет о своём кардиологическом, но в качестве иллюстрации приводит результаты очень интересной работы 1934 года из области педиатрии. 1000 школьников из Нью-Йорка. У 611 из них уже были удалены небные миндалины. Оставалось 389 детей с миндалинами. Этих 389 детей привели на осмотр к врачам. Они увидели показания и предложили удалить миндалины 174 из них. Осталось 215 детей. Этих 215 детей привели на осмотр к другим врачам. Они увидели показания и предложили удалить миндалины 99 из них. Осталось 116 детей. Этих 116 детей привели на осмотр к другим врачам. Они увидели показания и предложили удалить миндалины 51 из них. Осталость 65 детей. Дальше не продолжали, поскольку не хватило врачей для продолжения исследования. В те годы в США регистрировали около 80 случаев смерти в год в связи с операциями по удалениям небных миндалин. 📖 Bakwin H. Pseudodoxia Pediatrica. N Engl J Med, 1945; 232: 691-697. ___ Сейчас времена изменились и в таких масштабах небные миндалины не удаляют, но делать всякого медицинского со здоровыми людьми можно ещё больше. Ранее я приводил иллюстрацию из современности, как профилактические УЗИ щитовидной железы лишали огромное количество людей важного органа, не принося пользы для жизни и здоровья. В целом у врачей довольно неплохо получается лечить больных людей, но врачи очень плохо умеют работать со здоровыми людьми. Это не потому что врачи плохо учились. Может быть даже и наоборот. Когда здоровый человек оказывается у врача, врач часто делает с ним то, что умеет делать хорошо — находит ему болезнь и лечит её. Заметить это явление можно только если специально собирать и анализировать данные. Самому врачу или пациенту увидеть такое невозможно. Это будет выглядеть как «раннее выявление» и «своевременное лечение» и мы всегда в таких случаях будем считать, что приносим пользу и продолжать убеждаться в «правильности» наших действий. Ну а польза, несомненно, тоже иногда бывает. Нет ничего в медицине «чёрного» и «белого».

Инфекционная заболеваемость в России в 2025 году, часть 3 из 3 Вирусные гепатиты Острые вирусные гепатиты — около 4,8 тысяч случаев, ниже заболеваемости предыдущего 2024 года примерно в 2 раза: гепатит А — около 2,8 тысяч случаев, острый гепатит В — около 400 случаев, острый гепатит С — около 1,4 тысячи случаев, гепатит Е — около 130 случаев. Хронические вирусные гепатиты — более 73 тысяч новых случаев, из них хронический гепатит С — около 58 тысяч новых случаев и хронический гепатит В — около 15 тысяч новых случаев. Природно-очаговые инфекции Все природно-очаговые инфекции: более 19 тысяч случаев. Более 550 тысяч случаев обращений по поводу присасывания клещей, примерно на 20% выше в сравнении с предыдущим 2024 годом. Иксодовый клещевой боррелиоз: более 9,5 тысяч случаев. Максимальное число случаев за последние 10 лет. Наибольшая заболеваемость: Москва, Кировская, Липецкая, Орловская, Воронежская области, Пермский край, Костромская, Рязанская, Калужская, Томская, Костромская области. Клещевой вирусный энцефалит: более 1,8 тысячи случаев. Наибольшая заболеваемость: Кировская область, Красноярский край, Республика Тыва, Республика Хакасия, Пермский край, Республика Алтай, Забайкальский край, Архангельская область, Томская область, Республика Карелия. Сибирский клещевой тиф: около тысячи случаев. Наибольшая заболеваемость: Республика Алтай, Хабаровский край, Алтайский край, Приморский край, Еврейская АО, Республика Тыва, Республика Хакасия, Новосибирская, Иркутская области, Красноярский край. Гранулоцитарный анаплазмоз: 7 случаев. Моноцитарный эрлихиоз: 10 случаев. Марсельская лихорадка: 7 случаев. Республика Крым и Севастополь. Астраханская пятнистая лихорадка: около 100 случаев. Почти все в Астраханской области. Крымская геморрагическая лихорадка: 49 случаев. Большинство в Республике Калмыкия, Ростовской области и Ставропольском крае. Лихорадка Западного Нила: 145 случаев. Большинство в Краснодарском крае, Тамбовской области, Республике Крым и Севастополе. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: около 5 тысяч случаев. Примерно в 1,5 раза больше в сравнении с предыдущим 2024 годом. Наибольшая заболеваемость в Республике Удмуртия, Нижегородской, Кировской областях, Республике Татарстан, Пензенской области, Республике Марий Эл, Ульяновской, Оренбургской областях, Чувашской Республике и Республике Мордовия. Лихорадка Денге: 178 завозных случая. Бруцеллез: около 540 новых случаев. Наибольшая заболеваемость в Карачаево-Черкесской Республике, Республике Калмыкия и Республике Дагестан. Лихорадка Ку: 280 случаев. Большинство в Астраханской области, Ставропольском крае и Ростовской области. Бешенство: 6 случаев. Более 390 тысяч случаев обращений по поводу укусов, ослюнений и оцарапываний животными, из них более 237 тысяч пострадавших от укусов собак. Туляремия: 45 случаев. Лептоспирозы: 82 случая. Большинство в Санкт-Петербурге и Краснодарском крае. Псевдотуберкулез: 281 случай. 📖 О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2025 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2026. 407 с. [pdf]

Инфекционная заболеваемость в России в 2025 году, часть 2 из 3 Ветряная оспа и опоясывающий лишай Ветряная оспа: около 840 тысяч случаев, примерно как и в предыдущем 2024 году. Опоясывающий лишай: более 26 тысяч случаев, из них более 2 тысяч у детей. Корь, краснуха, эпидемический паротит, коклюш и дифтерия Корь: более 6,5 тысяч случаев. Наибольшее число случаев в Москве. Среди заболевших около 90% непривитых или с неизвестным прививочным анамнезом, около 4% привитых однократно и около 6% привитых двукратно. Краснуха: около 400 случаев (в предыдущем 2024 году было около 250 случаев). Около 90% случаев среди непривитых и лиц с неизвестным прививочным анамнезом. Наибольшее число, около 100 случаев, в Москве. 9 случаев краснухи беременных, которая привела к синдрому врожденной краснухи у новорожденных. Первая регистрация случаев врожденной краснухи за последнее десятилетие. Эпидемический паротит: около 1,5 тысячи случаев. Примерно в 2 раза меньше заболеваемости в предыдущем 2024 году. Среди заболевших около 84% непривитых и с неизвестным прививочным анамнезом, около 6% привитых однократно и около 10% привитых двукратно. Большинство случаев, более тысячи, в Республике Дагестан. Коклюш: более 7 тысяч случаев. Примерно в 4 раза ниже заболеваемости в предыдущем 2024 году. Случаев дифтерии зарегистрировано не было. Менингококковая инфекция Генерализованные формы менингококковой инфекции: около 1,8 тысяч случаев, примерно в 3 раза выше в сравнении с предыдущим 2024 годом. Наибольшая заболеваемость в Москве. Отмечался циклический подъем заболеваемости с пиком в апреле 2025. Преобладали менингококки серогруппы А. Туберкулез и ВИЧ-инфекция Туберкулез: около 35 тысяч новых случаев, немного меньше в сравнении с предыдущим 2024 годом. ВИЧ-инфекция: около 45 тысяч новых случаев, примерно на 13% ниже предыдущего 2024 года. Около 0,8% населения России живет с ВИЧ-инфекцией. Острые кишечные инфекции Острые кишечные инфекции: заболеваемость примерно на 10% ниже предыдущего 2024 года. Среди установленных возбудителей преобладали норовирусы (первое место) и ротавирусы (второе место). Сальмонеллез — около 34 тысяч случаев (примерно как и в предыдущем 2024 году), шигеллез— около 3 тысяч случаев (примерно в 2 раза меньше в сравнении с предыдущим 2024 годом). Полиомиелит и энтеровирусные инфекции Полиомиелит — 2 случая вакциноассоциированного полиомиелита (один у ребенка получившего первую вакцинацию ОПВ в Таджикистане, другой у непривитого ребенка из семьи, в отношении которого не были соблюдены меры по разобщению с недавно привитым ОПВ). Энтеровирусные инфекции: около 38 тысяч зарегистрированных случаев, примерно в 2 раза выше предыдущего 2024 года. Рост заболеваемости преимущественно за счёт улучшения диагностики малых и экзантемных форм инфекции без поражения нервной системы (болезнь рука-нога-рот, герпангина). Среди экзантемных форм преобладали вирусы Коксаки А16 и А6. Далее продолжение

Инфекционная заболеваемость в России в 2025 году, часть 1 из 3 Небольшое пояснение к данным Ежегодно в начале июня Роспотребнадзор публикует доклад о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения России за предыдущий год, который содержит данные о зарегистрированных случаях инфекционных заболеваний. Эти данные отражают только количество зарегистрированных случаев, которое обычно меньше количества реальных случаев, так как чтобы случай был зарегистрирован и учтен, заболевший должен обратиться к врачу, врач должен знать о заболевании, должны быть доступны диагностические тесты или диагностические критерии для подтверждения заболевания, диагностические тесты должны обладать достаточной чувствительностью, должен существовать механизм регистрации и учета этого заболевания, а мотивация зарегистрировать и учесть случай заболевания у всех участников процесса должна превышать мотивацию не регистрировать и не учитывать этот случай. С другой стороны распространение информированности о тех или иных инфекциях и увеличение доступности лабораторных исследований может увеличивать количество зарегистрированных случаев в сравнении с предыдущими периодами, необязательно отражая реальный рост заболеваемости. Грипп, ОРВИ и внебольничная пневмония Заболеваемость ОРВИ была примерно на уровне предыдущего 2024 года. В структуре возбудителей в порядке убывания были представлены риновирусы, новый коронавирус SARS-CoV-2, сезонные коронавирусы, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, метапневмовирус и бокавирус. Зарегистрированных случаев гриппа было примерно в 3 раза больше в сравнении с предыдущим 2024 годом. Отчасти по причине, что пик заболеваемости в сезоне 2024/2025 года пришелся на февраль 2025 года, а в сезоне 2025/2026 года на декабрь 2025 года, отчасти за счет более высокой обращаемости населения к врачам. Сезон гриппа 2025/2026 начался рано и эпидемический порог был превышен уже в ноябре. Преобладал вирус гриппа A(H3N2) новой подгруппы К при низкой активности вирусов гриппа А(H1N1)pdm09 и В. Внебольничная пневмония: около 950 тысяч случаев, примерно на 25% (у детей примерно на 40%) меньше заболеваемости в предыдущем 2024 году, когда отмечался подъем заболеваемости микоплазменной инфекцией, которые обычно происходят каждые 5 лет. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) Зарегистрировано примерно в 3 раза меньше случаев COVID-19 в сравнении с предыдущим 2024 годом. Внутригодовая динамика соответствовала течению эпидемического процесса сезонных ОРВИ. Далее продолжение

Так получилось, что со временем в телеграме у меня образовалось три канала. 1. «Занудная педиатрия»: общий канал — научно-популярные посты о детском здоровье, детской медицине и устройстве медицины в целом. 2. «Занудная педиатрия для педиатров»: краткие заметки из последней педиатрической периодической литературы для практикующих врачей — описания интересных клинических случаев, обзорных статей, клинических руководств, результаты клинических исследований, которые могут менять клиническую практику. 3. «Занудные книги»: немедицинский (ну или околомедицинский) канал о книгах на самые разные темы.

Мои любимые книги по педиатрии

Подскажите, пожалуйста, книги для педиатра, с которыми точно следует ознакомиться в профессии

1. Nelson Textbook of Pediatrics. «Большой Нельсон». Самый знаменитый учебник педиатрии в мире. Два увесистых тома примерно по 2 тысячи страниц каждый. Читая всего по несколько страниц в день можно, пропуская некоторые неклинические разделы, одолеть примерно за 5 лет. Через 5 лет выйдет новое издание и можно начинать сначала. Последнее издание 22-е, 2025-го года. 2. Nelson Essentials of Pediatrics. «Маленький Нельсон». Короткая версия «Большого Нельсона». Куда менее обстоятельна. Около 700 страниц. Подходит в качестве первой книги по педиатрии. Последнее издание 9-е, 2023-го года. 3. Signs and Symptoms in Pediatrics. Дифференциальный диагноз в педиатрии. Эта книга очень выручала меня в начале моей клинической практики. 87 глав. Каждая посвящена дифференциальному диагнозу при распространенных жалобах или находках. Более тысячи страниц. Последнее издание 2-е, 2025-го года. 4. Pediatric Secrets. Содержит сведения, которые полезно иметь педиатру в своей голове в фоновом режиме. Читается очень легко. Остановиться сложно. Стараюсь в неспешном темпе повторять ее прочтение хотя бы раз в год. Небольшая книга. Около 700 страниц. Последнее издание 7-е, 2020-го года. 5. 100 Cases in Paediatrics. Разбор 100 клинических случаев с наиболее часто встречающимися в обычной педиатрической практике клиническими ситуациями. Отлично подходит для начала клинической практики. Небольшая книга. Около 300 страниц. Последнее издание 2-е, 2017-го года. 6. Paediatric Clinical Examination Made Easy. Маленькая книжечка о педиатрическом осмотре. Написана простым языком. Много полезных «лайфхаков» для начинающих педиатров. Около 300 страниц. Последнее издание 7-е, 2025-го года. 7. Plotkin's Vaccines. Самое известное в мире подробнейшее руководство по иммунопрофилактике. Содержит ответы почти на все вопросы о вакцинах и вакцинации, которые только могут возникнуть. Огромное количество ссылок на первичную литературу: до нескольких сотен к каждой главе. Более 2 тысяч страниц. Последнее издание 8-е, 2024-го года. 8 и 9. Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases и Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Два больших руководства по детским инфекционным болезням. Не могу выбрать какое из них люблю больше. Оба хороши. Первое руководство более детальное. Два тома примерно по 2 тысячи страниц каждый. Последнее издание 9-е, 2025-го года. Второе руководство более краткое. Около 2 тысяч страниц. Последнее издание 6-е, 2023-го года. Многие хорошие книги сюда не поместились. Думаю, другие доктора дополнят список. Занудная педиатрия для педиатров

Ну а теперь собственно про педиатрические книги

📖 Вересаев В.В. Записки врача. Повесть. Москва: Художественная литература, 2022. 256 с. Серия «Классики и современники».

Про клинические книги

Подскажите, пожалуйста, книги для педиатра, с которыми точно следует ознакомиться в профессии

Вопрос, который я никак не смогу оставить без ответа. Далее расскажу о моих любимых педиатрических книгах. Ну а прежде чем писать о книгах, связанных с клинической медициной, невозможно не процитировать В.В. Вересаева (1900).

… Я вступил в практику с определенным запасом терапевтических знаний, данных мне школою. Как было относиться к этим знаниям? Естественное дело — спокойно и уверенно применять их к жизни. Но только я попробовал так действовать, как тотчас же натолкнулся на разочарование …

… я все больше убеждался, что верить я не должен ничему, и ничего не должен принимать, как ученик; все заподозрить, все отвергнуть, — и затем принять обратно лишь то, в действительности чего убедился собственным опытом. Но в таком случае, для чего же весь многовековой опыт врачебной науки, какая ему цена? …

Один молодой врач спросил знаменитого Сиденгама, «английского Гиппократа», какие книги нужно прочесть, чтобы стать хорошим врачом. — Читайте, мой друг, «Дон-Кихота», — ответил Сиденгам. — Это очень хорошая книга, я и теперь часто перечитываю ее …

… С тех пор прошло более двух веков; медицина сделала вперед гигантский шаг, во многом она стала наукой; и все-таки какая еще громадная область остается в ней, где и в настоящее время самыми лучшими учителями являются Сервантес, Шекспир и Толстой, никакого отношения к медицине не имеющие! …

Но раз я поставлен в необходимость не верить чужому опыту, то как могу я верить и своему собственному? Скажем, я личным опытом убедился в целебности известного средства… я ничем не гарантирован от того, что и мое личное впечатление — лишь оптический обман …

… можно лишь повторить то, что сказал когда-то средневековый арабский писатель Аверроэс: «Честному человеку может доставлять наслаждение теория врачебного искусства, но его совесть никогда не позволит ему переходить к врачебной практике, как бы обширны ни были его познания» …

… За эту мысль я хватался каждый раз, когда уж слишком жутко становилось от той непроглядней тьмы, действовать в которой я был обречен несовершенством своей науки. Я сам понимал, что мысль эта нелепа: теперешняя бессистемная, сомневающаяся научная медицина, конечно, несовершенна, но она все-таки неизмеримо полезнее всех выдуманных из головы систем и грубых эмпирических обобщений …

… При теперешнем несовершенстве теоретической медицины медицина практическая может быть только искусством, а не наукой. Нужно на себе почувствовать всю тяжесть вытекающих отсюда последствий, чтобы ясно понять, что это значит …

… Я, поступая на медицинский факультет, думал, что медицине можно научиться … Я думал, что для этого нужен только известный уровень знаний и известная степень умственного развития; с этим я научусь медицине так же, как всякой другой прикладной науке … Когда медицина станет наукой, — единой, всеобщей и безгрешной, то оно так и будет; тогда обыкновенный средний человек сможет быть врачом. В настоящее же время «научиться медицине», т.е. врачебному искусству, так же невозможно, как научиться поэзии или искусству сценическому. И есть много превосходных теоретиков, истинно «научных» медиков, которые в практическом отношении не стоят ни гроша …

Ну и после такого важного предисловия, о педиатрических книгах …

Про книжную медицину Сделаю сюда репост из моего канала для педиатров, поскольку кажется, что здесь тоже есть люди, которым такое может быть интересно

Две трубы Когда ты врач и тебе везде видятся аналогии с медициной: очень похоже на сбор анамнеза 📖 Григорьев О. Чудаки. Л.: Детская литература, 1971. 60 с.

Ковид-19 — почти 6 лет. Пандемия несколько лет назад завершилась. Большинство людей перенесли инфекцию по меньшей мере однократно. Восприимчивость населения заметно снизилась. Как «поживает» SARS-CoV-2, возбудитель ковид-19? Красивые картинки из Дании. Население около 6 миллионов человек. Данные за июнь 2024 - май 2025 года. Синеньким цветом — госпитализации, голубеньким цветом — смерти. По горизонтальной оси — месяцы, по вертикальной оси — количество пациентов. На первой картинке ковид-19, на второй картинке для сравнения грипп. 📖 Bager P., et al. COVID-19 versus Influenza Burden in Denmark in the 2024–25 Season. Lancet Infect Dis, 2025; 25 (12): e681-e682.

Скука Кажется, это самое недооцененное состояние, в котором может пребывать человек. Современный человек живет в состоянии практически непрерывной стимуляции, многозадачности, отвлечения, развлечения, цифровизации, оптимизации, маршрутизации, виртуализации, катастрофизации, дедлайнов, авралов, FOMO, тревог, переживаний, трендов, повесток, информационных пузырей. В общем скучать некогда, но даже когда выпадает возможность скуки, человек по привычке быстро находит себе стимулирующие активности, а недостатка в них нет. При этом, впечатление, что разрешение неразрешимых задач, расстановка приоритетов, целеполагание и самые оригинальные идеи приходят к людям именно во время скуки. В общем скучайте на здоровье. Ну и поскольку я работаю с детьми, кажется, что особенно этого не хватает детям. И врачам. И родителям.

Интересное про грипп Похоже, что предстоящий сезон гриппа будет посложнее предыдущего. В начале лета, после того как штаммы вирусов гриппа для вакцин на сезон 2025/2026 для Северного полушария уже были выбраны, один из вирусов гриппа A(H3N2) накопил 7 важных мутаций, которые значимым образом поменяли структуру его гемагглютинина. Этот вирус приобрел лучшую способность уклоняться от иммунного ответа, полученного от перенесенного ранее заболевания или вакцинации, поэтому может ожидаться более высокое количество заболевших и более быстрое распространение инфекции. Это называется «антигенный дрейф», такое у вирусов гриппа регулярно бывает. Отчасти с этим связывают и более раннее начало роста заболеваемости гриппом в этом году. Распространенность этого варианта вируса в конце сезона гриппа в Южном полушарии и с начала сезона в Северном полушарии быстро росла. В Японии, где сезонная эпидемия гриппа уже идет в течение нескольких недель, он занимает значительную часть в структуре заболеваемости гриппом. Госпитализаций много, но много и заболевших, и данных, что отношение госпитализированных ко всем заболевшим выше обычного, нет. Этот же вирус доминирует сейчас в Великобритании и Канаде. Растет заболеваемость в Европе. В России в ближайшие недели заболеваемость гриппом похоже также превысит эпидемический порог. Так, ну а вакцинация-то поможет? Эффективность вакцин против гриппа обычно бывает на уровне 40-60%, то есть люди, которые получали вакцинацию, заболевали гриппом примерно в 2 раза реже в сравнении с людьми, которые вакцинацию не получали. Наибольшая эффективность обычно бывает у детей, меньше у пожилых людей. При этом у части людей вакцинация может не предотвращать болезнь, но снижать риск госпитализации и смерти. Обычно одновременно циркулирует несколько штаммов вируса и в одну фазу сезона гриппа может преобладать один штамм, в другую фазу — другой. Вакцины содержат антигены трех или четырех штаммов вируса гриппа. Наибольшая эффективность обычно бывает против вируса гриппа В, на втором месте против вируса A(H1N1), на третьем месте против вируса A(H3N2). Вот против одной из разновидностей вируса гриппа A(H3N2) в этом сезоне ожидают несколько меньшую эффективность. От других распространенных респираторных инфекций, в том числе, клинически похожих на грипп, вакцины против гриппа не помогают. Вакцинацию против гриппа прежде всего предлагают наиболее уязвимым группам: детям первых лет жизни, пожилым людям, людям с серьёзными хроническими заболеваниями. Также вакцинация доступна для всех желающих снизить риск заболевания гриппом в предстоящем сезоне. Ну и надо понимать, что долгосрочные прогнозы по гриппу, это примерно тоже самое, что и долгосрочные прогнозы погоды.

Похоже, что подъём заболеваемости гриппом в этом году начинается пораньше в сравнении с предыдущим годом (в России, по данным на 9 ноября) Сереньким цветом — заболеваемость в прошлом году Красненьким цветом — заболеваемость в текущем году Циферки внизу — недели года 📖 Еженедельный национальный бюллетень по гриппу и ОРВИ за 45 неделю 2025 года.

«Смерть Ивана Ильича» На мой взгляд, это лучшие 60 страниц, написанные о жизни и смерти, из всей известной мне литературы, но эту сторону повести мне сложно описывать. Ну а вот как там красиво и точно описана медицина. Насколько неизменной до сегодняшнего дня остается человеческая сторона медицины, несмотря на весь научно-технический прогресс. Очень часто эта повесть упоминается в современной зарубежной медицинской литературе.

Все было, как он ожидал; все было так, как всегда делается. И ожидание, и важность напускная, докторская, ему знакомая, та самая, которую он знал в себе в суде, и постукиванье, и выслушиванье, и вопросы, требующие определенные вперед и, очевидно, ненужные ответы, и значительный вид, который внушал, что вы, мол, только подвергнитесь нам, а мы все устроим, — у нас известно и несомненно, как все устроить, все одним манером для всякого человека, какого хотите. Все было точно так же, как в суде. Как он в суде делал вид над подсудимыми, так точно над ним знаменитый доктор делал тоже вид.

Доктор говорил: то-то и то-то указывает, что у вас внутри то-то и то-то; но если это не подтвердится по исследованиям того-то и того-то, то у вас надо предположить то-то и то-то. Если же предположить то-то, тогда… и т. д. Для Ивана Ильича был важен только один вопрос: опасно ли его положение или нет? Но доктор игнорировал этот неуместный вопрос. С точки зрения доктора, вопрос этот был праздный и не подлежал обсуждению; существовало только взвешиванье вероятностей — блуждающей почки, хронического катара и болезней слепой кишки. Не было вопроса о жизни Ивана Ильича, а был спор между блуждающей почкой и слепой кишкой. И спор этот на глазах Ивана Ильича доктор блестящим образом разрешил в пользу слепой кишки, сделав оговорку о том, что исследование мочи может дать новые улики и что тогда дело будет пересмотрено. Все это было точь-в-точь то же, что делал тысячу раз сам Иван Ильич над подсудимыми таким блестящим манером. Так же блестяще сделал свое резюме доктор и торжествующе, весело даже, взглянув сверху очков на подсудимого. Из резюме доктора Иван Ильич вывел то заключение, что плохо, а что ему, доктору, да, пожалуй, и всем все равно, а ему плохо. И это заключение болезненно поразило Ивана Ильича, вызвав в нем чувство большой жалости к себе и большой злобы на этого равнодушного к такому важному вопросу доктора.

Главным занятием Ивана Ильича со времени посещения доктора стало точное исполнение предписаний доктора относительно гигиены и принимания лекарств и прислушиванье к своей боли, ко всем своим отправлениям организма. Главными интересами Ивана Ильича стали людские болезни и людское здоровье. Когда при нем говорили о больных, об умерших, о выздоровевших, особенно о такой болезни, которая походила на его, он, стараясь скрыть свое волнение, прислушивался, расспрашивал и делал применение к своей болезни.

В этот месяц он побывал у другой знаменитости: другая знаменитость сказала почти то же, что и первая, но иначе поставила вопросы. И совет с этой знаменитостью только усугубил сомнение и страх Ивана Ильича. Приятель его приятеля — доктор очень хороший — тот еще совсем иначе определил болезнь и, несмотря на то, что обещал выздоровление, своими вопросами и предположениями еще больше спутал Ивана Ильича и усилил его сомнение. Гомеопат — еще иначе определил болезнь и дал лекарство, и Иван Ильич, тайно от всех, принимал его с неделю. Но после недели не почувствовав облегчения и потеряв доверие и к прежним лечениям и к этому, пришел в еще большее уныние. Раз знакомая дама рассказывала про исцеление иконами. Иван Ильич застал себя на том, что он внимательно прислушивался и поверял действительность факта. Этот случай испугал его. «Неужели я так умственно ослабел? — сказал он себе. — Пустяки! Все вздор, не надо поддаваться мнительности, а, избрав одного врача, строго держаться его лечения. Так и буду делать. Теперь кончено... Легко было сказать это, но невозможно исполнить.