Блог патолога

🍩 ТОНКАЯ И ТОЛСТАЯ КИШКА. ЧАСТЬ 3: ВЫРЕЗКА ПРЕПАРАТА И ОПУХОЛИ (статья для донов) Препарат уже вскрыт, промыт, ориентирован. Мы знаем, где опухоль, и готовы к её детальному описанию и вырезке. Приступаем. Ссылка на статью: vk.com/@pathoblog-gross-intestine-3 Содержание 1. Осмотр и описание разрезанного препарата 2. Описание опухоли 3. Вырезка краёв резекции 4. Вырезка опухоли 4.1 Ограниченная опухоль 4.2 Циркулярная (стенозирующая) опухоль 4.3 Опухоль после лечения (регресс) 5. Вырезка нормальной ткани 6. Вырезка лимфоузлов 7. Пример макроскопического описания Заключение

ОБ ОБУЧЕНИИ В ОРДИНАТУРЕ Мне нравится обучать — хотя при таком потоке работы это действительно непросто. И всё равно этот вопрос меня не отпускает. Ординаторы приходят очень разными. Кто-то уже уверенно работает с препаратами, участвовал в студенческих кружках. Кто-то начинает практически с нуля. Я сама была где-то посередине: умела вскрывать, немного ориентировалась в аутопсийных стёклах, но прижизненную диагностику не знала совсем. Этот разрыв между тем, чему учат в университете, и тем, что ждёт в реальной практике, — один из главных вызовов первого года ординатуры. Ординатор — это одновременно ученик и уже сложившийся взрослый человек. Именно поэтому здесь не работает один универсальный подход. Нужна и педагогика — потому что человек осваивает профессию, и его ожидания не всегда совпадают с реальностью. И андрагогика — потому что взрослый учится иначе: у него есть собственный опыт, своё мнение, и он заслуживает уважения. Жёсткая критика, а тем более игнорирование — неэффективны. Они не делают врача лучше, зато хорошо справляются с другим: отбивают желание учиться и могут привести к настоящему разочарованию в профессии. Думаю, многие знают это по собственному опыту: когда преподаватель резок или холоден — пусть даже не намеренно — интерес к предмету угасает быстро. Я недавно проводила небольшой опрос о том, какую обратную связь люди получали в ординатуре. Результаты примерно такие: около 60% отмечали поддержку и помощь, около 40% — критику или безразличие. Нередко всё это было перемешано у одного и того же наставника. Обучать — это отдельный навык и отдельный выбор. Он требует терпения, внимания и готовности видеть в ординаторе не просто рабочую единицу, а человека, который формирует свою профессиональную идентичность. К сожалению, эта роль нередко достаётся тем, кому она не близка — просто потому что так сложилось. Мне кажется, качество наставничества в ординатуре напрямую влияет на то, какими врачами и какими коллегами мы в итоге становимся. И это повод говорить об этом открыто.

А вот иллюстрация из легендарного доклада Никиты Александровича про трижды негативные раки. Мне посчастливилось услышать его очно в 62-ой больнице. Обратите мнение на CK5-позитивные опухоли.

А вот статья и иллюстрации.

P63 В РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ОШИБКА Когда готовила статью по ИГХ молочной железы, знакомилась с недавно опубликованными статьями на эту тему. Одна из них особенно зацепила, сейчас я о ней расскажу. Исследователи взяли 60 биоптатов с неспецифическим раком молочной железы: 20 случаев G1, 20 случаев G2 и 20 случаев G3 — всё честно. Была проведена оценка и описание ядерной экспрессии p63 в опухолевых клетках. В итоге p63 сработал в 16 из 20 (80%) случаев инвазивной карциномы G3. Окрашивание, как правило, было очаговым и умеренной интенсивности. В когорте G2 p63 сработал только в 2 случаях из 20 (10%), а в когорте G1 — ни одного. Результаты исследования позволяют предположить, что экспрессия p63 может быть признаком инвазивной карциномы молочной железы G3. Это может стать потенциальной диагностической ошибкой, потому что мы привыкли искать с помощью этого маркера миоэпителий. Грубо говоря, если биопсия скудная и малоинформативная, можно поставить неинвазивный рак там, где он на самом деле самый злющий. Да, при карциноме in situ всё равно будет выполнена, как минимум, секторальная резекция, и операционный материал всё расставит на свои места. Тем не менее, это полезный факт, который стоит держать у себя в голове. А теперь резюме. Вспомните, как часто и насколько диффузно p63 экспрессируется при метапластическом раке молочной железы — там это один из ключевых диагностических маркеров. Метапластический рак входит в группу базальноподобных трижды негативных раков и, по всей видимости, происходит из тех же p63-позитивных базальных стволовых клеток молочной железы (но возникает de novo). Неспецифический рак G3 с очаговым p63 занимает соседнюю нишу в этом же биологическом пространстве: опухоль уже двигается в базальную сторону, но не реализовала программу полностью. Эту закономерность подкрепляет молекулярная биология. p63 — это не просто маркер, это транскрипционный фактор, который напрямую регулирует экспрессию базальных цитокератинов, в том числе CK5. Именно поэтому в базальноподобных раках мы видим CK5-позитивность — это результат работы той же программы. Вообще-то в клинической практике CK5 давно используется как маркер базального фенотипа и входит в стандартные панели, тогда как p63 в этом контексте традиционно не обсуждался — он был «занят» своей ролью маркера миоэпителия. Это объясняет, почему очаговая экспрессия p63 в G3 карциномах так долго оставалась незамеченной: мы просто не искали её там. Короче, очаговая экспрессия p63 в неспецифическом раке G3 может быть не случайным феноменом, а отражением биологического родства этих опухолей. И может быть маркером того, насколько далеко опухоль продвинулась в сторону базального фенотипа. Как говорится, вот и живите теперь с этим :)

🍩 ИГХ БЕЗ СТРАХА: МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (статья для донов) Молочная железа — это орган, где ИГХ используется ежедневно: без этого невозможно корректно определить тактику лечения. Может сложиться впечатление, что всё просто: назначил ER, PR, HER2, Ki67 — и диагноз готов. На практике это не так: высокая гетерогенность опухолей и пересечение морфологических и молекулярных фенотипов делают интерпретацию сложной. Ссылка на статью: vk.com/@pathoblog-ihc-7 Содержание 1. Маркеры происхождения 2. Дифференциальная диагностика: in situ или инвазивный рак? 3. Дифференциальная диагностика: протоковый или дольковый рак? 4. Предиктивная панель 5. Эстроген и прогестерон 6. HER2 7. Ki67 8. Молекулярные подтипы 9. Тренировочная задача Резюме ПОДПИШИТЕСЬ НА МОИ СТАТЬИ Статья доступна на уровне подписки «Мастер». Подробные условия подписки тут: vk.com/@pathoblog-master Подробнее о том, как оформить подписку: vk.com/@pathoblog-subscription

Если у вас созрел вопрос эндоскописту, вы можете задать его в форму: https://forms.yandex.ru/u/69ce42781f1eb518a95e2c4a

Но вот демо-версия! Я очень рада, что мы за это взялись, обязательно доведём дело до конца :)

ПРО ПОДКАСТ Вчера записывали подкаст с коллегой-эндоскопистом, и вот, что я поняла. 1. Самое главное — это звук. Очень нужен нормальный микрофон у каждого из участников. Когда я смотрю видео, плохую картинку простить могу, а с плохим звуком смотреть и слушать вообще не хочется. 2. Яндекс.Телемост — не самая лучшая площадка для записи контента. Не знаю что именно не так в их технологиях, но Зум лучше. 3. Лучше всего записываться очно. Повесить на каждого микрофон, поставить одну камеру. И может быть ракурс будет всего один, но качество видео и звука будет выше. Это был очень крутой интересный опыт, но скорее всего перезапишем видео.

для отправки клиницисту

Базированная база 🤝

МОЛОДЁЖНАЯ ПОСТЕРНАЯ СЕССИЯ Уважаемые коллеги! Приглашаем вас принять участие в конкурсе постерных докладов, который пройдёт в рамках I Национальной Ассамблеи патологов и гистотехнологов. Это крупнейшее событие страны в области патологической анатомии, именно здесь решаются ключевые вопросы специальности. Было бы здорово объединить в его рамках врачей-патологоанатомов со всей страны — от Калининграда до Камчатки. Увы, объективно невозможно собрать всех желающих на очную часть: коллегам из отдалённых регионов очень непросто добираться до Москвы. Получается, что значимые конференции проходят без них. Это несправедливо. Мы изменили стандартные правила постерных докладов и сделали конкурс максимально доступным. Теперь каждый молодой доктор может стать частью главного профессионального события года — даже если находится за тысячи километров. Новые правила: · устное выступление не требуется, только постер; · экспертная оценка жюри — дистанционная; · итоги конкурса мы объявим публично; · если вы живёте далеко и не можете приехать — диплом и призы вышлем почтой; · если сможете приехать лично — будем рады видеть. Нам важно, чтобы у всех была равная возможность заявить о себе и получить обратную связь от профессионального сообщества — независимо от города проживания. Участвуйте, это очень важно для вашего профессионального роста. Условия подготовки постера — в прикреплённом файле ⬇️

Мы организовываем молодёжную постерную сессию на Национальной Ассамблее патологов и гистотехнологов — приглашаем вас к участию!

До сих пор испытываю смешанные чувства, когда приходят пациенты и начинают обсуждать результаты ИГХ по информации из нейросетей. У вас было такое?

ЗАЧЕМ ЕЗДИТЬ НА КОНФЕРЕНЦИИ, ЕСЛИ ВСЁ РАВНО НИЧЕГО НЕ ПОНЯТНО Я помню свою первую поездку на Конгресс Российского общества онкопатологов. Тогда мне казалось, что эксперты говорят на другом языке, ловила себя на мысли: «Я здесь чужая». Сейчас я освоилась, появилось понимание, и езжу на Конгресс с большим интересом — уже как равная. Но знаю, о чём вы думаете. Эти мысли знакомы многим: • «зачем мне ехать, если я всё равно не понимаю?»; • «у меня технические ограничения, мне никогда не закупят эти редкие маркеры»; • «это всё для больших центров, а не для моей лаборатории». Я сама так рассуждала, но вот что поняла за эти годы. Самое главное — чтобы понимать, надо в этом вариться. Нельзя освоить новый язык, глядя на него издалека. Чем сильнее вы погружаетесь в среду, где говорят о новом, сложном и невнедряемом, тем больше возможностей вы начинаете видеть. Со временем в голову придут решения, как адаптировать информацию под свои скромные ресурсы, где подсмотреть лайфхак, как переформулировать задачу для лаборанта. Правда в том, что погружение рождает решения, а изоляция — только чувство безнадёжности. Кроме того, у Конгресса есть важнейшая задача — приоткрыть нам завесу на то, что будет «завтра». Да, в моменте доклады про новые молекулярные классификации кажутся фантастикой: «у нас нет ни секвенатора, ни этих антител». Но патологическая анатомия многомерна, и она уже неразрывно связана с молекулярной диагностикой. Именно так развивается специальность: мы уже сейчас видим в морфологии генетические особенности, можем назначить предиктивные маркеры для персонализированного лечения. Тот, кто не знает трендов, через пять лет просто не поймёт, о чём говорят коллеги. Посещать конференции нужно не только чтобы обсудить старые проблемы (хотя и это важно), а чтобы увидеть настоящее с новой стороны. Вот какой парадокс мы часто не замечаем: нам кажется, что новое — это лишняя головная боль, которую невозможно применить на своём месте. Но на самом деле новое — это единственный инструмент, который позволяет по-новому разглядеть старое. Тот самый срез, который вы смотрели сотый раз, вдруг обретает смысл, потому что на конференции вы услышали про другой механизм или маркер. Так диагностика заболеваний становится гораздо глубже. Я теперь езжу на конгрессы не за готовыми инструкциями, а за воздухом перемен. Конференции помогают понять, куда движется патологическая анатомия, даже если мой стол и микроскоп остаются на том же месте (а новых антител так и не предвидится). Новые знания помогают вынырнуть из рутины и спросить себя: «А что я могу сделать уже сейчас, имея то, что у меня есть?». Кажется, что конференции — это про недосягаемое будущее, а на самом деле про профессиональное зрение уже сегодня. Приезжайте, даже если страшно и непонятно — именно в этом «непонятно» и рождается ваш следующий шаг. P. S. В этот раз не делала никаких красивых фото, у меня есть только слайды из некоторых докладов. Ими с вами и поделюсь к этому посту.

Я часто думаю об обучении в патологический анатомии. Мы делаем одну работу, но бывает, что находимся в разных условиях. Примите, пожалуйста, участие в опросе. А я раскрою тему. ⬆️

КЛЕТОЧНЫЙ АД: ГДЕ РОЖДАЮТСЯ МУТАНТЫ Если посмотреть на опухоль — макроскопически или под микроскопом — можно чётко различить три зоны: некроз в центре, периферическая зона и между ними — перинекротическая. С некрозом и периферией всё более-менее понятно, а вот прослойка между ними — настоящая загадка и давний объект исследований. О ней сегодня и расскажу. Пока опухоль маленькая, ей хватает питания от сосудов здоровых тканей вокруг. Но у быстрого роста есть цена: опухоль растёт быстрее своих кровеносных сосудов, а окружающие ткани могут накормить только её периферию. Клеткам в центре перестаёт хватать еды и кислорода — и они умирают. Так возникает центральный некроз (я изобразила его в виде чёртика в котле). На периферии опухоли — благодать. Там полно ресурсов, которые опухоль вытягивает из здоровых тканей. Клетки там сытые и довольные — я изобразила их в виде радостных ромашек. Именно поэтому при вырезке крупной опухоли патологу нужно брать образцы с периферии: там опухоль наиболее жизнеспособна, и по ней лучше всего изучать её морфологию. Между центром и краем — перинекротическая зона, вот где настоящий ад. Еда есть, но её критически мало. Кислорода почти нет, зато полно агрессивных молекул (реактивных форм кислорода), которые рвут ДНК и белки. Именно в этих неблагоприятных условиях ускоряется эволюционный отбор: выживают не случайные клетки, а самые приспособленные — те, кто умеет подолгу голодать, питаться объедками и воровать еду у соседей. Здесь рождаются монстры-убийцы — агрессивные клоны, которые устойчивы к терапии, легко метастазируют и возвращаются после лечения. Перинекротическая зона похожа на эволюционный реактор. Там на грани жизни и смерти, обычные раковые клетки превращаются в неубиваемых мутантов. И если мы хотим победить рак, нам придётся научиться зачищать не только цветущие окраины, но и этот адский котёл — или хотя бы не давать монстрам из него выбраться. Всё это звучит жутковато, но учёные не сидят сложа руки. Раз мы знаем, как выживают эти монстры, мы можем ударить по их слабым местам. Например, препарат эвофосфамид активируется только там, где нет кислорода — и взрывает клетки изнутри. А старый противомалярийный хлорохин ломает их систему «самопоедания» — и в некоторых исследованиях продлевает жизнь пациентам с глиобластомой. Идеального решения пока нет, но направление ясно, и уже есть первые успехи.

🍩 ИГХ БЕЗ СТРАХА: ЛЁГКИЕ И ПЛЕВРА (статья для донов) Есть патологоанатомы, которые любят повторять: «С ИГХ каждый дурак сможет, а вы попробуйте по гематоксилину и эозину!» Лёгкое — одна из тех локализаций, где такое бахвальство может обернуться ошибкой. Слишком дорогой и для врача, и для пациента. В идеальном мире всё просто: видишь железы — ставишь аденокарциному, видишь ороговение — ставишь плоскоклеточный рак. В реальности морфология опухолей лёгкого часто низкодифференцирована: никаких желёз, никакого ороговения, только сплошные пласты клеток. И чем агрессивнее опухоль, тем меньше в ней морфологических подсказок. Если в такой ситуации ставить диагноз без ИГХ, можно оставить пациента без шанса на адекватное лечение: каждый тип опухоли требует своей терапии. ИГХ в диагностике опухолей лёгкого не роскошь, а необходимость. В этой статье я разберу основные моменты работы с этой локализацией. Ссылка на статью: vk.com/@pathoblog-ihc-6 Содержание 1. Первая развилка: аденокарцинома против плоскоклеточного рака 1.1 Маркеры аденокарциномы лёгкого 1.2 Маркеры плоскоклеточного рака 1.3 Алгоритм диагностики: аденокарцинома vs плоскоклеточный рак 2. Третий игрок: нейроэндокринная опухоль 3. Коварная ловушка: мезотелиома 4. А если это вообще не лёгкое? 5. Тренировочная задача Резюме ПОДПИШИТЕСЬ НА МОИ СТАТЬИ Статья доступна на уровне подписки «Мастер». Подробные условия подписки тут: vk.com/@pathoblog-master Подробнее о том, как оформить подписку: vk.com/@pathoblog-subscription