AAS Medical Notes

اختارونا موضوع مهم و ينشرح بأقل النصف ساعة، حتى نتناوله اليوم.

هذا تفريغ لمحاضرة الـ Headache in ER و على ذكر التفريغ، صارلنا هواي ما مسوين بث للأسف.

السلام عليكم أن شاء الله جميع مؤلفاتي في مشروع مثقف، راح تكون متوفرة في معرض بغداد الدولي، جناح E10. اكو مبادرة، انه اذا جبت بطاقتك و حصلتك كوبون من المبادرة، راح تكدر تحصل الكتاب بعد خصم 25 الف. يعني مثلا كتاب الكارديو سعره 30، انت تحصله ب 25. كتاب ال ward cases النسختين من سعره 65، تحصله ب 40.

At age 85, the average person is able to learn and recall approximately one-half of the items (e.g., words on a list) that he or she could at age 18. من يصير عمرك ٨٥، دماغك يحفظ نصف الي يقدر يحفظه بعمر ١٨. من قريت هالمعلومة، تذكرت انه لازم نستغل هالفترة و نذاكر و نحفظ دامنا نگدر نقرأ، لأن من نكبر يحتاج جهد مضاعف حتى نگدر نخزن المعلومة.

السلام عليكم احجي فد نقطة مهمة و هي لازم تعرف شنو الكيس الي يستحق extensive workup عن الكيس الي ما يستحق. يعني بالطوارىء، نظام الـ triage جدا جدا مهم. اكو كيس تدخله للطوارىء، و تدزه كل التحاليل الطارئة، و كلها تطلع طبيعية، و مع ذلك انت تبقيه for more extensive workup و اكو كيس العكس. الي جاي الاحظة، هواي ينخدعون و ما يعرفون يسوون ترياج صح لمريض الـ Abdominal Pain بحيث تشوفهم دازين CBC, RFT, LFT, RBS, ABG, s lipase, s electolytes, ECG, abd US لكل مريض abd pain ، و السبب انه الطبيب يكون ما عنده triage صحيح للكيس. ف اقروا عن الموضوع اخوان، و اذا تريد شي سريع، ف اني مسوي عليها محاضرة مختصرة مفيدة تلم اغلب الكيسات الطارئة. تلگون المحاضرة بالقناة، فويس مسجل و اله تفريغ.

هالشي ما تعرف اهميته لحد ما تشوف عدد كيسات الـ DKA الي ينتهون بـ MI, stroke, DVT, cerebral vein thrombosis, etc

The importance of exposure: this 40 yr old msle, -ve past hx, predented with severe chest pain that was started 5 days ago, the pain is severe, interfer with daily activity. during this 5 days, he visted ER many time with many ECGs, serum troponin, routine investigations, but no final diagnosis. he consultec outpatient clinic, Echo and CXR was done with no finsl dx. He returned to the ER "I get tired, please help me". I started with first step in tge exam, which is exposure, and I said "you have herpes zoster", with no additional tests. please do not skip the basic steps in the exam. ظاهر الكيس بسيط، بس باطن الكيس ممكن يعبر، خاصة اذا ما مركز بالكيس. صح من تشوف الصورة راح تشخصه، بس هل متأكد من نفسك انه انت "راح تشوف" لو تنتظر التحاليل و التخطيطات و الاشعة و هالسوالف.

مرات اللود بالطوارىء، يخليك تضيع بعض الكيسات... فلازم انت يكون عندك high index of suspicion على كل كيس خطرة... 47 yr old male, smoker, poorly controlled HT, on anti hypertensive (on demand). presented with acute left sided weakness, associated with severe headache BP 200/110 RBS 113 other vitals are normal ف بلغني المقيم: دكتور ختمك بس علمود Brain CT. فگتله ما عندي شي، خل اشوف الكيس وياك.... نفس الهستري اعلاه.....، بس headache !!! لو گلنا ischemic stroke، غالبا ما يصير وياها headache. الـ hemorrhagic يصير وياها.... ال BP !!!! يابه خل نقيس الضغط من الجهة الثانية BP 110/50 !!!! اووك دكتور، خل ندزه CT brain و بنفس الوقت ندزه أشعة صدر... رجع المفراس نظيف و الأشعة لأن ماخذها هو نايم، و مأخذها AP و ليس PA، للآمانة ما كانت واضحة. بس ايضا شعرت أن الـ mediastinum wider than normal mediastinum in AP view فتبقى انت بحيرة is it ischemic stroke or aortic dissection involving the carotid artery causing such ischemic symptoms لأن بالأولى، ما تنطي anti hypertensive و بالثانية لازم تنطي aggressive anti hypertensive كان قراري انه نبدء labetalol و نعامل الكيس أنه aortic dissection و ما ننطي اسبرين و لا اي anti platelets.... الريلتف مال المريض: دكتور أني ممرض و متابعك و ما اريد ادخل بأي قرار تتخذه بس شنو انطباعك ع الكيس، اي قرار تتخذه احنه وياك... گتله هيج الامور تمام.. اني شاك بال aortic dissection بنسبة 80%، و صاير وياها carotid dissection و هو الي مسبب ستروك و الحالة هاي جراحية و ليس باطنية، و خطرة گال و شلون نثبت؟؟ گتله يحتاجلنه emergent CT angio for aorta and cervical vessels و هذا ما موجود حاليا و لازم تطلع تسويه بس هاي ع مسؤوليتك ف مباشرة خله و وقع و اخذ مريضه بعد ما انطينه لابتلول و نزلنه الضغط ف اريد دزلي مسج الممرض، گال مريضي طلع aortic dissection extending to the aorta و أشتغلوه بس حالته حرجة..... دعائنا له بالسلامة و الشفاء العاجل و نصيحتي الكم لا تنسوون الكيسات الخطرة اسثنيها و خليك بال safe side....

امس، اتصل بيه أحد الأصدقاء الي يعملون في المفارز الطبية. أحمد ... كثير من الزوار جاي يجوون و عدهم حرارة و صداع و نحول .... يگلونا انه ماخذ بارستول بالمفرزة السابقة قبل كذا ساعة و ما لاحظ اي فرق في الأعراض. فكان سؤاله: كل شكد اكدر انطي البارستول حتى اكون بال safe side. فصراحة قبل لا اجواب ع سؤاله گلتله لا يكون هذا hyperthermia not fever يعني درجة حرارة الجو 50 + الشخص يمشي بالقليل 10 ساعات باليوم فكلش احتمال انه يكون عنده heat exhaustion و ليس fever ف لحيت عليه انه ياخذ كم مريض و يروح بيهم لأقرب مستشفى لعمل: CBC, RFT, LFT, S electrolytes, and creatine phosphokinase CPK فهو جمعهم و ايضا بلغ أصدقائه ببقية المفارز (و كانوا يواجهون نفس الكيسات) صح اكو بيهم طلعت تحاليلهم نورمل. بس اكثر من نصف الكيسات كان عدهم slight elevation of urea and liver enzymes low serum Na and 2-folds elevation of CPK ف رجع تواصل وياي بلغني بالنتائج. گلتله صح الكيسات هواي و أغلبها بسيطة، بس لا تنسى الكيسات الخطرة و خليها ع بالك. طبعا استأذنت منه و نشرت الحالة، بس گال شرط لا تنشر أسمي، و تم تنفيذ الشرط 😁😁

Brucellosis: The gold standard for the treatment of brucellosis in adults is IM streptomycin (0.75–1 g daily for 14–21 days) together with doxycycline (100 mg twice daily for 6 weeks). In both clinical trials and observational studies, relapse follows such treatment in 5–10% of cases. The usual alternative regimen (and the current World Health Organization recommendation) is rifampin (600–900 mg/d) plus doxycycline (100 mg twice daily) for 6 weeks. The relapse/failure rate is ~10% in trial conditions but rises to >20% in many nontrial situations, possibly because doxycycline levels are reduced and clearance rates increased by concomitant rifampin administration. Increasing evidence supports the use of an aminoglycoside such as gentamicin (5–6 mg/kg per day for at least 2 weeks) instead of streptomycin. Shorter courses have been associated with high failure rates in adults. A 5- to 7-day course of therapy with gentamicin and a 3-week course of trimethoprim-sulfamethoxazole may be adequate for children with uncomplicated disease, but prospective trials are still needed to support this recommendation. Early experience with fluoroquinolone monotherapy was disappointing, although it was suggested that ofloxacin or ciprofloxacin, given together with rifampin for 6 weeks, might be an acceptable alternative to the other 6-week regimens for adults. A substantial meta-analysis did not support the use of fluoroquinolones in first-line treatment regimens, and these drugs are not recommended by an expert consensus group (Ioannina) except in the context of well-designed clinical trials. However, a more recent meta-analysis is more supportive of the efficacy of these drugs, and an adequately powered prospective study will be needed to resolve their role in standard combination therapy. A triple-drug regime doxycycline and rifampin combined with an initial course of an aminoglycoside—was superior to double-drug regimens in a meta-analysis. The triple-drug regimen should be considered for all patients with complicated disease and for those for whom treatment adherence is likely to be a problem.

اجت حجية عمرها بالسبعينات للأستشارية تشكي من ضيق نفس و گحة صارلها فترة طويلة بعد الفحص، تبين انها تعاني من اعراض الـ COPD فبدأت اسأل: حجية: مدخة لا اكو ناس كانت تدخن و تگعدين يمها فترة طويلة لا مشتغلة بمعامل طابوگ لا من كنتي بشبابج كنتي تخبزين بتنور طين و تتعرضين ل دخان لا، دكتور ليش تسأل هاي الأسألة؟ حجية لأن الاعراض الي عندج تمشي مع مرض غالبا يكون نتيجة لأستنشاق مواد دخان او مواد كاربونية ف اريدج تتذكرين اذا متعرضة لهيج شي… شفت الحجية دمعت و أخذتها العَبرة دكتور: اني زوجي توفى اكثر من ٣٥ سنة، و اني كل ليلة أشعل مَدخَنة و بخور و أظل اقراله و انعى عليه و هاي صارلي أكثر من ٣٠ سنة !!! ساعتها عرفت انه أحياناً خلف المرض، اكو قصة أكثر حزناً من المرض نفسه.

زارني أحد الأصدقاء، و خلال الحديث، عرض عليه حالة زوجته الصحية: أحمد: زوجتي صاير عدها صعوبة بالمشي خلال هالفترة، من تمشي، اكو صعوبة بمشيتها، ما تسيطر. شگد صارلها هاي الحالة: صارلها اكثر من شهر تقريبا، و في تدهور. هي عدها امراض مزمنة، امراض عائلية، حادث، الم ظهر، مشاكل بالأدارار، الخ...؟؟ كلشي ما عدها تاخذ علاجات؟؟ كلشي متاخذ تحس الكيس هو ataxia، بس بدون معاينة المريض و فحصه مستحيل تفهم شي ع العموم، جيبها الي باجر خل نفحصها (برأيي انا، خطأ فحص المريض بالبيت، بس ع العموم، چيكناها) شكلها central ataxia + negative hx + planter up bilateral + loss of ankle reflex !!! عندج غدة درقية، تاخذين علاجات؟؟ ما عندي غدة، ما اخذ اي علاج، بس مقوي شعر شنو اسم مقوي الشعر الي تاخذينه؟؟ دكتور ما اله علاقة، صار اكثر من 3 سنين استعمله... ميخالف، شنو اسمه؟؟ هاي صورته دكتور و اذا بهِ Zinc ممكن تشوفه بالوهلة الأولى تعتبره ما اله علاقة بالكيس خاصة اذا ما معود نفسك ع الربط بين الحقائق الي تشوفها.. Zinc used for Wilson since it decreases cuppper absoprtion. so this patient definitely has cupper deficiency, which can cause B12-like neuropathy (posterior column syndrome) دزيت serum cupper، رجعلي undetected !! كيس حلو فحبيت اشاركه وياكم.

The most recent definition of sepsis simplifies the diagnosis into two categories: sepsis and septic shock. This eliminates prior categories included in the continuum of sepsis including systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and severe sepsis. SIRS criteria may be present in many individuals with infection who do not develop progressive symptoms of sepsis. The symptoms that may indicate a harmful systemic response to infection are many of those previously included in the SIRS definition, including fever or hypothermia, tachypnea, tachycardia, and leukocytosis. However, SIRS can be present due to systemic inflammatory responses with other stresses such as trauma or acute pancreatitis that are not caused by infection. Thus, the term SIRS is neither sensitive nor specific for identifying patients at risk of developing sepsis. Severe sepsis was also a term with limited specificity and did not provide additional risk stratification. In the simplified definition, there is greater reliance on the use of the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score. Sepsis is thus defined as a suspected or documented infection with an acute increase of ≥2 points, whereas septic shock is clinically defined as sepsis with need for vasopressor support and elevated lactate (>2 mmol/L) despite adequate fluid resuscitation. The SOFA score incorporates a variety of measures to determine the magnitude of multiorgan dysfunction. Variables include PaO2 /FiO 2 ratio, platelet count, bilirubin, Glasgow Coma Scale score, creatinine, urine output, and blood pressure/vasopressor support. Sepsis is identified as evidence of infection with evidence of organ dysfunction. Using the SOFA score as a determinant of organ dysfunction creates a more standard measure for identifying sepsis. The criteria for septic shock include (1) sepsis plus (2) the need for vasopressor therapy to elevate mean arterial pressure ≥65 mmHg, with (3) a serum lactate concentration >2.0 mmol/L after adequate fluid resuscitation. A patient may be considered in refractory septic shock if the mean arterial pressure remains low for >1 hour despite fluid resuscitation and vasopressors. Refractory septic shock is not included in the guidelines. بأختصار، ماكو بعد SIRS severe sepsis انما بس مصطلحين Sepsis and septic shock. Refractory septic shock is not included in the guidelines. Sepsis: infection + organ injury Septic shock = sepsis + hypotension despite fluid therapy

الأخوة الي مقبلين ع التعيين، و الي تخرجوا احب انه اگلكم نفس الي درستوا بالكلية، راح يواجهكم بالواقع العملي. الصعوبة الي ممكن تواجهونها انه شلون توظف المعلومات النظري عملياً، و ليس للأمتحان. متأكد من اسألك بالأمتحان هذا السؤال: Middle age female on oral contraceptive pills presented with sudden dyspnea, what is first ddx? مباشرة راح تجاوب pulm. Embolism. العملي وين يكمن: يكمن انه لازم تسأل عن الـ contra-ceptive، لأن هذا شي انت تستنتجه و مو ينحجي الك. هاي الجزئية هي الي راح تفرق طبيب عن اخر، جزئية كيفية استنتاج المعلومات و ربطها مع بعضها بطريقة عملية بحته، بحيث ماكو شي اميرجنسي يفوتك. هاي الجزئية وين راح تلگوها، راح تلگوها بكتبي و الكورسات الخاصة بيه، و اكيد اكو كتب اخرى بيها نفس هاي الخاصية. كل طبيب مقيم دوري او اقدم او حديث التخرج انصحه بأقتناء ما ورد اعلاه. راح يكون عندك حصيلة علمية صعبة جدا، تعالج الكيسات بثقة، وتناقش و تنطي رأيك بثقة الكتب: Ahmed for Ward cases Ahmed for cardiology Ahmed for pediatric الكورسات: medical emergency course Pediatric emergency course حتى لا تخسر فلوس على بلاش، اسأل الي قبلك من الي اقتنوا الكتب و من الي انضموا للكورسات اي شي تلكونه مثبت بالرسائل في القناة

Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS). POTS is characterized by symptomatic sinus tachycardia that occurs with postural change from a supine position to standing. The sinus rate increases by 30 beats/min or to >120 beats/min within 10 minutes of standing and in the absence of hypotension. Symptoms are often similar to those in patients with inappropriate sinus tachycardia. POTS is sometimes due to autonomic dysfunction following a viral illness and may resolve spontaneously over 3–12 months. Volume expansion with salt supplementation, oral fludrocortisone, compression stockings, and the α-agonist midodrine, often in combination, can be helpful. Exercise training has also been purported to improve symptoms.

حاستك الطبية: من يجي مريضك و تگول عليه look ill or look well هذا شي انت تحسه، حتى قبل ما تعرف المريض شبيه ما بيه، و حتى يكون احساسك بمحله، لازم تكون مداوم و هواي و شايف هواي و قاري هوواي. بيشنت عمره 21 سنة، اجه للطوارىء Dyspneic and chest pain شفته، ما ارتاحيتله (بعبارتنه), تحس المريض ill. يابه شكوو: دكتور تعارك وي صديقة و ضاج، و احنه الصبح هم اجينه للطوارىء و كالوا حاله نفسية. اووك الهستري suggestive انه اكو psychatric، بس المريض ill looking. SpO2 93% HR 121 و فعلا المريض can not complete one sentence ف اكو organic cause chest exam: diminshed air entry on Rt side. CXR: large spontaneous pneumothorax referred for cardiothoracic for further management. احترم حدسك و افحص قبل كلشي. عوود نفسك تشوف ال lower limbs تشوف ال JVP تخلي ايدك ع ال abd تخلي سماعتك ع الجيست تفحص ال pupil راح يساعدك هووواي هالشي

اقرء الصفحة بتمعن، و شوف كمية الـ guidelines المرعبة Anti thrombotics in ischemic stroke

تعليق أضافي بما يخص الـ communications skills. الكومينكيشن مو انه تتوسل بالمريض حتى يوافق على تداخل طبي. الكومينكيشن انه تشرح للمريض حالته بطريقة هو يفهمها، و العلاجات المتوفرة و البدائل، و خطورة عدم الالتزام بالعلاجات او التداخل الطبي. تشرحها اله بطريقة علمية مبسطة بحيث هو يگدر يفهمها. على ضوئها، راح يسألك مجموعة اسألة، و انت راح تجاوب ايضاً بطريقة علمية لكن مبسطة، يعني لا تخوفه من التداخل الطبي، و ايضاً لا تحببه بالتداخل الطبي و تنطيه ضمان انه يرجع طبيعي بعد هذا التداخل. في ضل الـ era للأكتليز في الستروك، و بدوا الناس يعرفون انه اكو "أبرة تذوب الجلطة" اجه مريض ischemic stroke، و جاي ضمن الـ window. فتم شرح الأكتليز لأهل المريض من قبل الطبيب الأقدم الخافرو وانطيهم اهميته و خطورته. كان معاه مقيم دوري، حاول يقنع الاهل شلون ما كان و بأي طريقة انه ياخذون الاكتليز، و هذا شي صار بعد ما الاقدم طلع و الاهل رفضوا العلاج. ع العموم، اقتنعوا و بصموا، و الدوري كان يشوف انه هذا انجاز اله، و فرحان خطية، لكن للأسف ما مشت الامور عدل، و خلال اقل الساعتين، المريض صار DLOC، و المفراس بين ICH. خلال فترة ٦ ساعات تقريباً، توفى المريض. صراحة، الحمد لله أنه الأهل مو مشكلچية، و الا كان الطبيب في مشكلة كبيرة. طبعا استأذنت من المقيم الدوري حتى انشرها، فقط للعبرة. هذا الكلام و هاي القصة ردا على تعليق احد الزملاء بأن لا يتم توضيح الحالة كما ينبغي. ف بأختصار، الحالة لازم تتوضح بصورة كاملة للمريض، و بعيدا من الشغف لدفع المريض على الموافقة على اجراء معين.