Lobastov’s Scientific Library

Когда я прочитал эту статью, мне захотелось сделать ее перевод. Сделал, но не нашел журнал, в котором можно было бы ее опубликовать (хотя даже S. Senn дал согласие). Решил сделать тут в telegraph, а он начал ругаться, что много знаков… Поэтому выкладываю в pdf, изучайте, делитесь с коллегами, друзьями и разрушайте мифы о рандомизации 💪 @ebm_base

​​🐙То, что мертво, умереть не может🐙 И речь сейчас пойдет не о втором сезоне «Дома дракона». Хоть и не все вспомнят, но официальный девиз дома Грейджоев с Железных островов звучал «Мы не сеем», подчеркивая их пиратский нрав. А известная фраза относится к обряду посвящения Утонувшему богу. Но также она относится к конкурирующим рискам при оценке времени до наступления события с помощью кривых Каплана-Мейера и лог-рангового теста. Этому вопросу посвящена редакторская заметка в свежем номере EJVES. Кривые дожития используются для оценки разницы по скорости наступления события в течение заданного промежутка времени. При этом не все пациенты наблюдаются одинаково долго: некоторым из них надоедает постоянно посещать контрольные визиты, другие становятся инвалидами и не могут больше ходить, а третьи - умирают. Это, так называемые, цензурированные случаи, для которых рассчитывается гипотетическая вероятность наступления оцениваемого исхода. Они обозначаются засечками на кривых. При этом статистике Каплана-Мейера неважно, что случилось с пациентом: даже для цензурированных по причине летального исхода случаев рассчитывается гипотетическая вероятность наступления исхода, что противоречит девизу Грейджоев. Это и есть конкурирующий риск: смерть конкурирует с первичной конечной точкой. Авторы приводят варианты кривых Каплана-Мейера с цензурированием при выбывании пациентов по неизвестной причине и по причине смерти. И, конечно, эти кривые ничем не отличаются. В качестве альтернативы они предлагают использовать Gray’s test или cause specific hazard functions (разновидность пропорциональной регрессии Кокса). В отличие от Каплана-Мейера, Gray’s test с поправкой на общую смертность демонстрирует наличие достоверных различий по основному исходу, которых раньше не было. От себя могу добавить, что проблему конкурирующих рисков может решить иерархическая модель анализа комбинированной конечной точки с учетом общей смертности: поочередное сравнение исходов в зависимости от их клинической значимости. Но такой анализ нужно закладывать в исходный дизайн исследования.

​​📄Справка о внедрении📄 Для защиты диссертации, будь это кандидатская или докторская, нужно предоставить информацию о внедрении результатов в клиническую практику. Обычно это весьма условный документ, который подписывается заведующими профильными отделениями, заместителем главного врача по соответствующей работе и заверяется главным врачом самого дружественного (своего) и нескольких знакомых лечебных учреждений. При этом практическое внедрение нередко ограничивается написанием справок, а результаты работы, в лучшем случае, применяются самим автором и его учениками. Но как же приятно получать вот такие фотки из различных учреждений по всей стране, а также слышать от коллег слова: «Мы вашу шкалу распечатываем и вклеиваем в историю болезни». Шкала, конечно, не моя, а профессора Карпини, но главное, что все делается на зря и приносит практическую пользу. Коллеги, благодарю за доверие и напоминаю, что красивую версию можно найти по ссылке.

​​🎯6 см сморщивания после HIFU🎯 У итальянцев на ЕВФ был доклад по 12-месячным результатам применения HIFU (highly-intensive focused ultrasound). Для тех, кто все пропустил, напомню, что это методика чрескожной (без нарушения целостности покрова) термической коагуляции вен путем фокусного воздействия высокоэнергетического ультразвука. Там есть два датчика: один для традиционного сканирования с режимом картирования, второй - для доставки ультразвуковой энергии к тканям. А еще охладитель, т.к. процедура болезненная. На каждом сегменте вены, подлежащем облитерации, вручную устанавливается маркер, куда следует подать энергию (т.е. фокус на сосуд) и делается нескольцо залпов. Потом выбирается новый сегмент. И так, пока не надоест (а надоедает быстро, т.к. это нудно и долго). Так вот, у итальянцев по этой теме еще и статья намедни вышла во Phlebology. В ней они представляют результаты лечения 246 конечностей у 212 пациентов, но в анализ включают только 188 стволов БПВ диаметром 6,6±1,9 мм. Публикация содержит интересные детали методики: 🎯Заварить можно только вену на глубине 8-24 мм от кожи (оптимально, 10-18 мм), поэтому в соустье работать не получится; 🎯Процедура болезненная, поэтому в большинстве случаев перед вмешательством вводили 10 мл 1% лидокаина паравазально (термический тумесцентный метод, получается); 🎯Средняя длина обработанной вены составила 6,0±2,0 см (типа, гемодинамическая хирургия: заварили кусочек ствола где-то в середине бедра и радуются); 🎯Дополнительная склеротерапия потребовалась в 60% случаев (странно, что не во всех при таком-то гемодинамичаском подходе). В итоге через год обработанный кусочек ствола выглядел следующим образом: 🎯Стойкая окклюзия: 72,4%; 🎯Сморщивание без рефлюкса: 19,1%; 🎯Сморщивание с рефлюксом: 6,8%; 🎯Отсутствие окклюзии: 1,7%. Правда, по rVCSS и CIVIQ-20 всем пациентам стало лучше. Кажется, только итальянцы могли назвать неудачную окклюзию положительным результатом в виде сморщивания без рефлюкса🤥 Короче, фуфло эта ваша HIFU. Найти фуллтекст можно в боте (просто введите doi, она там есть). Ссылка на бот новая (старый снова забанили).

ПОПИНАЕМ ЛЕЖАЧЕГО В Jama Network вышло интересное исследование про мультивитамины (10.1001/jamanetworkopen.2024.18729). Иногда можно услышать, как коррекция дефицитов, рекомендации нутрициологов и прочие нужные советы помогут вам прожить дольше. Так ли это? Авторы во "введении" сразу выделяют 2 интересных термина: - Health user effect - люди, которые больше заботится о своём здоровье (меньше вредных привычек, выполняют назначения врачей, обследуются, принимают витамины и т.д.), чувствую себя лучше; - Sick user effect - люди с установленным заболеванием могут увеличить потребление витаминов, ожидая улучшение. И вот они решили узнать, есть ли ассоциация с ежедневным приемом витаминов и снижением риска смертности. Сразу отмечают, что это когортное исследование (нет рандомизации, может наблюдаться конфаундинг). Взяли когорты людей из NIH-AARP, PLCO и AHS, опросили их и классифицировали (nonusers, nondaily users или daily users of multivitamins). Среди всех исследований согласовали потенциальные конфаундеры: пол, возраст, расовую и этническую принадлежность, уровень образования, статус и интенсивность курения, индекс массы тела, семейное положение, уровень физической активности, потребление алкоголя, кофе, индекс здорового питания 2015 (HEI-2015), индивидуальное потребление других пищевых добавок и семейную историю рака. Наблюдение (follow up) велось от оценки приема витаминов до даты смерти, потери из-под наблюдения или окончания периода исследования (1-ый - 12 лет наблюдения, 2-ой - 15 лет). Летальный исход смотрели по национальному индексу смерти, кодировали через МКБ (9 и 10). Основной результат исследования - объединенный анализ, но также проводился индивидуальный для каждой когорты. В описании статистического анализе указано, что использовались модели пропорциональных рисков Кокса (hazard ratio), и nonusers были референсной группой. Модели были скорректированы на потенциальные конфаундеры (перечислены выше). Некоторые переменные (для NIH-AARP ИМТ, курение, физическая активность, индивидуальное потребление добавок, семейный анамнез; PLCO алкоголь, кофе, квартиль HEI-2015, индивидуальное потребление добавок; AHS курение, ИМТ, алгоколь, потребления добавок) были проанализаированы как связанные со временем (time-dependent variable). В мета-анализе (объединенный) отмечалась низкая гетерогенность между исследования, использовали модель фиксированных эффектов (предполагается, что эффект один общий во всех исследованиях, а наблюдаемые различия связаны с выборочной ошибкой). Там ещё много умных слов, от которых у врачей глаза сбегут с лица. Итак, результаты! Всего включено 390 тыс пациентов. Описательную статистику можете посмотреть сами в таблице 2 (там есть интересное: например, разница в возрасте между исследований или женщины принимают чаще витамины; с курением, активность и приемом добавок в целом логично, хоть и не сказал бы, что разительно). В дополнительных материалах есть ещё несколько описательных таблиц. Посмотрим на основной результат (таблица 3). Сразу поясняю почему тут много ХЭРОВ HR. Помните, что сравниваются с nonusers. Вот в таблице это и написано. Оценивают исход в виде смертность от всех причин (All-cause mortality), 1-ая строчка - число летальных исходов, 2-ая - модель Кокса, где провели коррекцию по возрасту и полу, 3-ая - полная многофакторная модель (все потенциальные конфаундеры). Два крупных столбца - периоды (12 и 15 лет наблюдения), внутри них 1-ый столбец - сравнение nondaily users с nonusers, 2-ой столбец - daily users с теми же. Результат показан только для изучаемого "каузального" фактора (для остальных тоже есть значения HR с доверительным интервалом, но они не интересуют). Получаем, что в 1-ом периоде (в течение 12 лет) многофакторная модель показывает, что для людей, которые принимают каждый день витамины, риск летального исхода от всех причин выше на 4% ((1.04 - 1)*100%) по сравнению с теми, кто их не принимает совсем (или они так сообщают). А доверительный интервал в значимых границах от 2% до 7%.

​​💥2,5 мг не лучше 5 мг апиксабана при онко-ассоциированном тромбозе💥 …, а точнее в рамках продлённой терапии у выживших в течение 6-12 мес. пациентов. Если вы помните, то при обсуждении новой редакции клинических рекомендаций по ТПВ мы возмущались фактом включения туда дозы 2,5 мг апиксабана, не имеющей доказательных данных по применению как при ТПВ, так и при онко-ассоциированном тромбозе. И вот 25 марта 2024 года (почему мы это заметили только сейчас, не спрашивайте) в JTH были опубликованы результаты одного из двух исследований, сравнивающих две дозы апиксабана в рамках продлённой терапии ВТЭО у онкологических пациентов. Сразу нужно оговориться, что исследование EVE имело целью продемонстрировать снижение риска развития больших и небольших, но клинических значимых (НБКЗ) кровотечений в 2 раза (с 18% до 9%) при использовании апиксабана в дозе 2,5 мг в сравнении с 5 мг и провалилось по первичной конечной точке. Поэтому все остальные компоненты анализа носят вторичный характер и не могут использоваться для принятия клинических решений. В работу было включено 360 пациентов, которые имели активный рак (наличие подтверждённого рака при визуализации или лечение в течение предшествующих 6 мес.), ранее диагностированное ВТЭО (включая ТГВ рук в 11% и тромбоз спланхнических вен в 6% случаев) и уже получали антикоагулянты на протяжении 6-12 мес. При этом отдалённые метастазы имели 60% участников, резидуальную опухоль после хирургического удаления – 82%, химиотерапию продолжали получать 74%, а лучевую терапию – 42% больных. Около четверти пациентов имели рак пищеварительного тракта. Срок наблюдения и лечения составляли 12 мес., но средняя длительность антикоагуляции по факту ограничилась 240 днями. Результаты (2,5 мг против 5 мг апиксабана): 🩸Большое + НБКЗ кровотечение: 8,9% против 12,2% (ОУ, 0,72; 95% ДИ, 0,38-1,37); 🩸Большое кровотечение: 2,8% против 2,2% (ОУ, 1,26; 95% ДИ, 0,34-4,66); 🩸НБКЗ кровотечение: 6,7% против 9,9% (ОУ, 0,66; 95% ДИ, 0,32-1,37); 🩺Рецидив ВТЭО: 5% против 4,4% (ОУ, 1,0; 95% ДИ, 0,40-2,53); ☠️Общая смертность: 13% против 12% (ОУ, 1,14; 95% ДИ, 0,63-2,04). Интересно, что в структуре больших (67%) и НБКЗ (47%) кровотечений доминировали геморрагические явления во стороны пищеварительного тракта и мочеполовой системы (информация на случай, если вы все ещё уверены в безопасности апиксабана в отношении соответствующих исходов). Важно, что исследование не было спланировано для определения не меньшей эффективности редуцированной дозы апиксабана по сравнению с полной лечебной, поэтому оно не имеет достаточной мощности для выявления соответствующих различий и не стоит бросаться снижать дозу всем пациентам через 6 мес. лечения, тем более что пользы с точки зрения безопасности это не принесёт.

Textbook of Medical Statistics. For Medical Students (Guo) 1 ed (2024) Краткое руководство по основам статистики #MBbooks #MBstatistics

🫣АВ-фистула(?) при ПТО🫣 Очень интересные кейсы посттромботической обструкции с явлениями артериализации кровотока на бедренной вене по данным УЗАС (спектр допплеровской кривой) и КТ-ангиографии (контрастирование в артериальную фазу) были представлены из Японии. После стентирования подвздошных вен все изменения полностью разрешились. При этом собственно фистулы найдены не были. Из особенностей: все пациенты преклонного возраста с длительной историей и тяжелым течением ПТБ. В рамках обсуждения Andrew Nicolaides высказал следующую гипотезу: - ПТБ ассоциируется со значительным и интенсивным воспалением, что увеличивает артериальный приток и кровоток в сосудах нижних конечностей; - при ПТБ наблюдается угнетение артерио-венозного рефлекса, что усугубляет гиперемию в вертикальном положении тела; - венозная гипертензия наряду с воспалительной гиперемией приводит к открытию артерио-венозных шунтов, и, фактически, «вся нога становится одним большим шунтом» (по словам Andrew). Что думаете по этому поводу? Встречались с таким феноменом? Виктория @Sonkin_IN @Rtaureg

🤪Интравенозная тумесцентная анестезия🤪 Как вам такая идея? Суть заключается в следующем: есть двухпросветный катер, в один просвет вводится световод/электрод, в другой - специальный катетер с выдвижной иглой, через который подается раствор для анестезии. Игла изогнутая, прокалывает вену в одной точке и нагнетает раствор в компартмент. После освоения методики возможно сделать анестезию через 4 прокола венозной стенки. Средняя и интенсивность боли по ВАШ - 0.5 см.

🔥13,7% рефлюкса по стволу ПДПВ через 12 мес.🔥 Сегодня на EVF в Афинах мой немецкий друг Tobias Hirsh (да, такая вот замечательная фамилия) представил 12-месячные результаты исследования SYNCHRONOUS (дизайн был ранее опубликован). Суть работы заключается в превентивной облитерации здорового ствола ПДПВ при возможности его пункции и диаметре не менее 2 мм. Основной исход, рефлюкс по стволу БПВ через 1 год, наблюдался достоверно реже в группе превентивного вмешательства: 0,9% против 13,7%. В группе ПДПВ диаметром менее 2 мм (где вмешательство было невозможно) рефлюкс наблюдался в 4,8% случаев. Результаты кажутся абсолютно революционными для любителей лазерной кроссэктомии и превентивной облитерации здоровых вен. Но я хочу остудить ваш пыл несколькими комментариями: 1️⃣Не каждый рефлюкс приводит к рецидиву варикозных вен, частота которого пока не была доложена, и требует повторного вмешательства. 2️⃣Снижая частоту рефлюкса в паху мы можем увеличить частоту рефлюкса в других зонах (на бедре и голени) при сохранении той же частоты клинически значимого рецидива варикозных вен. 3️⃣NNT для этого исследования равно 8, т.е., чтобы предотвратить один рефлюкс по ПДПВ (не факт, что клинически значимый), мы должны заварить 8 здоровых вен. Как только появится финальная публикация, я вам сразу доложу.