Dr. Симаков 🧠|Нейрогастроэнтеролог

🍽 Ну ладно, тут дополнительная фотофиксация #детство

😝 Если что я не один, я три, у меня два старших брата. А мой взгляд выражает то, что ему абсолютно всё понятно что случится потом. #детство

😱 Прикиньте, я буду в отпуске с 01 ноября 2026 по 14 ноября 2026 г. А зачем он нужен? Правильно, чтобы сделать работу на других работах. Очного приема не будет в эти 2 недели #отпуск

🌈STRIDE-III (2026). Пришло обновление 19 октября вышли рекомендации STRIDE-III, которые определяются модель ведения пациента с воспалительными заболеваниями кишечника. В STRIDE-II (2021) были четко прописаны цели, что ведение пациента подразумевает эндоскопическую и лабораторную ремиссию, заданы диапазоны контроля В STRIDE III абсолютно ожидаемо ведение пациента изменилось в сторону индивидуализации подхода к лечению и ориентировка на качество жизни пациента. То есть по аналогии с Римскими Критериями V и словами Римского Фонда ВЗК начинает приобретать однозначные черты биопсихосоциальной модели, о чем говорили ранее. Упор на качество жизни пациента. Что поменялось: 1. Четко выделены три группы целей в ведении пациента. ⏺Цели, определяющие изменение лечения (actionable), это классические уровни С-РБ, фекального кальпротектина, эндоскопическая ремиссия. ⏺Дополнительные цели (adjunctive) - количество императивных позывов на дефекацию, а также гистологическая ремиссия для язвенного колита и регресс трансмурально воспаления при болезни Крона. Это позволяет оптимизировать терапию и еще раз подтверждает эффективность наших вмешательств ⏺Пациент-ориентированный цели - повышение качества жизни пациента. Это и коррекция сопутствующих расстройство оси "мозг-кишечник", психологическая поддержка. Коррекция требуется если пациент испытывает выраженную астению или другие затруднения в повседневной жизни 2. Фекальный кальпротектин Лабораторная ремиссия - <200 мкг/г, 100-200 мкг/г может расцениваться как "серая зона", <100 мкг/г - вот так совсем хорошо 3. Сроки и ориентиры 1-2 месяца - клинический ответ и уменьшение симптомов 2-3 месяца - клиническая ремиссия 4-6 месяцев - нормализация С-реактивного белка и уровней ФК 7-12 месяцев - эндоскопическая ремиссия. Сроки могут отличаться в зависимости от терапии 4. Индивидуализирован подход в зависимости от возможностей конкретно взятых регионов Не у всех генно-инженерная терапия в доступе, колоноскопий и прочей медицины. Это всё учтено и приведено к системе. ❤️ - хотим детальный разбор STRIDE III 📱 Telegram 📱 Instagram 🇷🇺 Mакс 🤨 ВКонтакте 🚑 Онлайн-консультации #stride #взк #як #болезнькрона

💔Щадящее лечение и концепция улучшалок ⏺Амитриптилин - надо перетерпеть, поднять до человеческой дозы ⏺Ондансетрон - подымать не стесняться ⏺Лоперамид - использовать при диарее столько сколько надо если нет противопоказаний ⏺Не помог пантопразол - поможет рабепразол. Либо в увеличенной дозе поможет ⏺Дали в аптеке защищенный аминопенициллин вместо обычного амоксициллина в достаточной дозе - неудача лечения H.Pylori ⏺Доктор предложил щадящие дозы - лечение не идёт, а можно еще скатится в концепцию улучшалок. ⏺Доктор решил пожалеть 5-АСК - язвенный колит в кучу не собрался ⏺Дали азатиоприна мало - болезнь Крона выскочила в обострение И так до бесконечности. В том числе именно поэтому нужны повторные консультации. Чтобы адаптация пациента к препаратам прошла, после чего доза была повышена до необходимой. ⏺Концепция улучшалок Вы, наверняка постоянно слышите слово "гастро/гепато/хондро" и дальше идёт приставка "протектор". Протектор, соответственно переводится как "защитник" (вспоминаем лорд-протектор, протектор на колесе) И, к сожалению, меня на учебе также уводили в сторону концепций всяких улучшалок. Улучшить слизистую, работу печени, кишечника. На вопрос "А что оно улучшает?" Летело "Да хрен его знает", назначай и всё. В крайнем случае давали бумажку от фармпредов прочитать. Потом открываешь в интернете более глубокую информацию, начинаются вопросы... исследований нет, обещаний много. Что лечат - да приблизительно всё. Как ребамипид, который разрабатывался во времена ИПП для язв и не нашедший адекватного применения, как S-AM (Гептрал, Адемта), который в итоге является антидепрессантом и психостимулятором И в итоге формируется лист назначений из всяких "Тивортинов/Альфа-липоевых кислот/ 1.5 литра воды с мексипримами, милдронатами, магниями" и как говорится нужное всегда дописать можно.

Классический пример - Тревожный пациент, объективно тревожный, приходит на прием, в руках набор капельниц от невролога, их штук около 8. В схеме красными нитями есть рабочие вещи - магний, диазепам и таблетку эсциталопрама рекомендовали пить. Говорит "Блин, на этой схеме мне было хорошо". К вопросу о том сколько хорошо - 1 месяц. Смотришь в конец назначений - эсциталопрам пить 1 месяц с последующей коррекцией. Надо ли говорить, что на повторную коррекцию не пришел

В худшем случае лечение просто состояло из улучшалок и бензодиазепинов.

Другой пример Пациент 20 лет, болит живот, тошнит, накануне 37.5 градусов температура, тошнота, рвота. В семье больной младший брат. Пока шел к доктору - жалобы прошли. Дошел до врача - гастроскопия назначена, куча анализов. АлТ пришел целый 50, по желудку "Эритематозный гастрит. Бульбит". Вирусная инфекция проигнорирована, но ввиду отсутствия жалоб конкретного диагноза также нет. Правильный подход - рекомендовать повторные анализы, чтобы отследить динамику и не пропустить действительно что-то важное, а по желудку - ну в конце концов исключить H.Pylori гастрит, самый частый. Условно анализом кала через месяц. Но нет. Назначен пантопразол (убрать кислотность, зачем хз), препарат висмута (залечить желудок), урсодезоксихолевая кислота (снизить пробы), ферменты поджелужочной железы, целых 50000 ЕД (пищеварение улучшить, зачем непонятно). И диета месяца на 2, гастрит же.

После чего на фоне голода, стресса, приема таблеток со словленными от них побочками молодой человек уже реально начинает ходить по врачам. ⏺Меня учили тому же. И делал я точно также. Сейчас я так не делаю. С 22-го года активно не делаю, и да, мне часто стыдно смотреть на то, что я писал раньше. Даже то, что год назад писал - тоже стыдно бывает. И считаю это нормальным. Лечение должно устраивать не только врача, но и пациента. Это золотое правило индивидуальной медицины. Но и врача оно тоже должно устраивать. Дозы будут подняты. Всем хорошего дня! 📱 Telegram 📱 Instagram 🇷🇺 Mакс 🤨 ВКонтакте 🚑 Онлайн-консультации #дозы

🔥Раньше была пословица - "Не считай детей, пока корью не переболели", пословица принадлежит американским фермерам. До вакцины от кори, вышедшей в 60-ые годы корь была одним из основных источников смертности у детей. Из 1000 зараженных детей умирало от 30 до 60. К вопросу о всяких странных людях, которые не понимают значение вакцинации и задвигают про антиваксерство (легко быть антиваксером, когда вокруг тебя вакцинирована критическая масса люде в 90%). У кори 100% заразность. Распространяется она чудовищным темпом и только повсеместная вакцинация спасает от этого. Именно поэтому такие жесткие меры и были введены. 14 дней - потенциальный инкубационный период когда могут быть новые заболевания. #корь

❗️Экстренную вакцинацию против кори проводят в МГУ после того, как это заболевание выявили у одного из студентов юрфака Ранее в МГУ ввели карантин — с 21 октября по 3 ноября студентов перевели на дистанционное обучение. По словам учащихся, инфекцию выявили у одного из магистрантов. Из-за кори на дистант уже переводили студентов геофака и факультета ВМК.

🪨 Камни желчного пузыря По поводу ЖКБ, сейчас от растворения конкрементов отказываются ввиду высоких рисков рецидива (за 2-3 года доходит до 50-70%). За исключением редких случаев ЖКБ делят на то, что наблюдают и что оперируют. Что оперируют: 1. Осложненное течение - острый холецистит, билиарная колика, острый калькулезный холецистит, эмпиема, гангрена ЖП, перевезикальный абсцесс ну и вот это всё страшное. Сюда же острые панкреатиты, на фоне ЖКБ, холедохолитиаз, холангит и прочее страшное Если была билиарная колика уже 1 раз, то шанс на её повторное развитие крайне высок в ближайшие полгода, поэтому следует рассмотреть удаление желчного пузыря 2. Неосложненное течение - здесь все интереснее и сложнее ⏺Относительным показанием является желание пациента снести желчный пузырь. Мы же пляшем прежде всего от рисков ⏺Наличие полипов и их сочетание с ЖКБ не склоняет автоматически в сторону оперативного лечения. Полипы оцениваются отдельно, конкременты отдельно. Далее идет подсчет рисков. И еще раз рисков. Наблюдение пациентов с конкременты ЖКБ возможно при соблюдении правил и донесении до пациента основных правил: ⏺Абсолютный шанс заработать симптомную ЖКБ за ближайшие 10 лет составляет от 8% до 21.5% в зависимости от того кто исследование делал и как наблюдал ⏺Камни размером более 3 см повышают риски развития онкопатологии желчного пузыря ⏺Женский пол несколько повышает риски симптомной ЖКБ ⏺Молодой возраст пациента также повышает риски симптомной ЖКБ ⏺Серповидно-клеточная анемия и прочие виды гемолитической анемии также повышают риски как самой ЖКБ так и симптомной ЖКБ ⏺Желчный пузырь может быть удален в ходе бариатрической операции с последующим нарушением доступа к желчным протокам (анастомоз Roux-en-Y) либо после нее. Сама бариатрическая хирургия повышает риски образования конкрементов ⏺Следует внимательно приглядеть за ростом конкрементов у пациентов, которые получаются агонисты ГПП-1 ⏺Наличие множественных конкрементов повышает риски симптомной ЖКБ, но не является прямым показанием к удалению желчного пузыря. Равно как и рост конкрементов Наибольшего внимания требует оценка состояния стенки желчного пузыря. Если камней много и стенку адекватно на том же УЗИ не видно, есть изменения стенки, которые нам не позволяют однозначно исключить диспластические процессы - решается вопрос об оперативном лечении. ❤️ - ой, душно

Камни и полипы. Желчный пузырь когда резать? Отвоевали пузырь из цепких лап перегибов и деформаций, а также "ДЖВП" по данным УЗИ. Теперь стоит приступить к алгоритмам и нашему поведению в зависимости от того что мы нашли. Начнём с полипов желчного пузыря. Есть замечательная и крайне удобная таблица, которую разработана при поддержке SRU в 2022 г.. Прикладываю фото В 2025/2026 г. канадская KSAR предложила некоторое упрощение/уточнение к схеме, что ввел ниже 1. Очень низкий риск – полипы по типу «шарик-у-стены» или на тонкой ножке. - Менее 9 мм наблюдение не требуется, - 10-14 мм – наблюдение на наблюдают на 6,12 месяц, затем ежегодно в течение 5 лет - Более 15 мм – консультация хирурга 2. Низкий риск – полипы на толстой и/или широкой ножке. - Менее 6 мм – наблюдение не требуется, - 7-9 мм наблюдают через 12 месяцев, - 10-14 мм – наблюдение на наблюдают на 6,12 месяц, затем ежегодно в течение 5 лет или рассматривается консультация хирурга, - Более 15 мм – консультация хирурга 3. Средний риск – очаговое утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм под полипом и рядом с ним. Менее 6 мм - наблюдают на 6,12 затем ежегодно в течение 5 лет или консультация хирурга, более 7 мм – консультация хирурга При возрасте более 50 лет и наличии подозрительных признаков при размере полипа 6-9 мм с подозрительными признаками - рассматривается оперативное лечение При наблюдении за полипом и его росте более 4 мм за 12 месяцев – решение вопроса об оперативном вмешательстве. Алгоритмы у разных стран разные, поэтому следует всё пересматривать тщательно и сопоставлять риски. Например при наличии рака желчного пузыря у прямых родственников - это будет в пользу удаления пузыря. Наличие первичного склерозирующего холангита если полип больше 8 мм - удалять желчный пузырь, До 8 мм - наблюдение каждые полгода. И вообще, с вас комментарий, если тема аденомиоматоза по желчному пузырю тоже интересна.

😀 А непереносимость серотонина не завезли пока еще потому что 5-НТР в банках надо продавать Всем доброго утра #серотонин

😱Гистаминоз. Болезнь всех и всего Не так давно всякие подозрительные личности начали злоупотреблять диагнозом "Гистаминоз" и "Непереносимость гистамина". Эти подозрительные люди очень любят диагнозы со словом "Непереносимость", вообще любые. Сейчас набирает волну тема с гистамином. Последнее время стало появляться большое число пациентов, сдавших ДАО в крови (диаминооксидазу) - фермент, отвечающий за обезвреживание гистамина Идея с точки зрения всяких странных врачей и специалистов богатая. С одной стороны объяснить махом всем процессы, творящиеся с организмом, чтобы долго не думать. Логика простая - гистамин, это же аллергия, реакция, сосудов, боль в животе, аллергия, глисты - ну в общем всё самое топовое что можно задвинуть человеку. А ведь есть ещё гистамин поступающий извне. И тут всё сразу становится понятно. Нет нормально работающего фермента - человек болен и клиент под вечную диету. С другой стороны можно начать продавать новую кучу бесполезного хлама с целью заработать денег (пробиотики без гистамина, еда с низким количеством гистамина, одежда и обувь с низким количеством гистамина, обивка салона машина без гистамина - без гистамина всё). Бонусом можно сказать, что "обычные врачи тупые и не думают о биохимии". 😀 Однако гидроксизин, кетотифен и прочием гистаминоблокаторы используются активно и исследованы, например, при СРК. Об этом, например, в канале у меня написано. Сам стал активно использовать при всяких непонятных бульках в животе, последствиях перенесенных ОРВИ и прочих мелких функциональных жалобах. Стоит 20 рублей, удовольствия на миллион В концепции с точки зрения заработать немножко денег нет ни единого изъяна. И граждане, которые это двигают, на самом деле, прежде всего искренне верят в то, что говорят. Но есть нюансы и их полно ⏺Насчёт концепции непереносимости гистамина - такая действительно существует и обсуждается (например, тут PMID:17490952). Есть недостаточности любых ферментов, в организме как явление. Это отрицать глупо. Вопрос, насколько часто это вообще встречается у людей и насколько это клинически значимо. Есть, например, трегалазная недостаточность (когда организм человека не расщепляет дисахариды из грибов). Но кто об этом в быту вспоминает? ⏺Отравления гистамином - зафиксированный факт и имеет своем название, скомброидный синдром. При нарушении хранения рыбы бактерии превращают гистидин в гистамин, и происходит его обильное поступление в организм. Источником обычно выступает тунец, сардины, скумбрия. Выражается в виде покраснения лица, головной боли, боли в животе, кожным зудом, диареей, тошнотой, тахикардией. Редко падения артериального давления и нарушения ритма. Возникает в течение часа, а обычно быстрее после употребления в пищу подобной рыбки. Жалобы беспокоят до 2 суток. ⏺Критерии диагноза и его верификация не установлена и не валидирована. Ставить его нельзя просто потому что не знаем чем его подтвердить или опровергнуть. С учетом того, что реакции на выделение гистамина есть в любом расстройстве оси "мозг-кишечник" и почти везде в жизнедеятельности организма отделить мухи от котлет очень и очень тяжело. ⏺ДАО крови - не говорит ни о чём. В концепции пищевой непереносимости - нас интересует активность ДАО в энтероцитах если говорим о его непереносимости, а не то, что в сыворотке крове плещется. Поэтому не выбрасывайте 50 евро на это никогда. Толку 0 будет. ⏺Адекватных исследований такого явления нет. Поэтому любую аллергию, головную боль, розацеа, крапивницу некоторые фантазеры так и будут объединять одним аморфным понятием и дальше, пока наука не разведет все по углам. Увидели подобное странное заключение - меняйте маршрут, вам к другому доктору. Врач лечит человека, а не анализы и явления. 📱 Telegram 📱 Instagram 🇷🇺 Mакс 🤨 ВКонтакте 🚑 Онлайн-консультации #гистаминоз #гистамин #дао

🔣 СИБР #2 Большой разбор. Диагностика Ну и пример того почему это очень сложно:

Пример: пациент с СРК, 26 лет. Пришел на прием с типичными симптомами, в лечении получил LF диету, спазмолитики, курс рифаксимина. С улучшением, всё круто. Рецидив симптомов через 4 месяца, рекомендован к сдаче водородно-метановый дыхательный тест - проба на СИБР отрицательная. Рекомендовано уже дулоксетин пить (еще в первый раз было надо). Решил сам еще раз рифаксимин пропить даже при отрицательной пробе - ремиссия, пользуется. Сдал снова дыхательный тест - проба положительная (симптомов на 80% меньше чем в первое обращение). Пропил ципрофлоксацин (рифаксимин дорого) - усиление симптомов. Пришёл на прием - начал пить дулоксетин. Пересдал тест - проба снова положительная.

И сразу куча вопросов самому себе: ⏺Был СИБР в тонкой кишке первый раз самый? Возможно был ⏺Возможно был упущен СИБР в тонкой кишке после дыхательного теста? Возможно упущен ⏺Возможно ципрофлоксацин спровоцировал СРК как антибиотик сам по себе из-за пока неизученного воздействия на микробиом? Да, возможно ⏺Оказался ципрофлоксацин неэффективен на СИБР? Не факт ⏺СИБР в крайней пробе это рецидив после ципрофлоксацина? Да, может быть. СИБР мог быть не вылечен? Да, может быть 😁 А по исследования распространенность того же СИБР при СРК варьируется от 4.8 до 50%. Проблема исследований ещё в том, что ведётся подсчёт числа положительных тестов, а не факта подтвержденного СИБР в тонкой кишке. Это к вопросу о том, на каком уровне мы пока глобально находимся. Зато в Instagram и вообще везде есть уже светлые головы которые все поняли, пробиотиками что-то лечат, микробиом восстанавливают, очищают. А мы ведь даже не всегда можем зафиксировать, что бактерий много... И, подчас, с большим трудом, лечим критические повреждения микробиома (Cl. difficile колит). Зато многие уже всё поняли. Третья часть не за горами.... 📱 Telegram 📱 Instagram 🇷🇺 Mакс 🤨 ВКонтакте 🚑 Онлайн-консультации #сибр

🔣 СИБР #2 Большой разбор. Диагностика Мало знать о существовании проблемы, её надо визуализировать. И в случае с СИБР в тонкой кишке это не так просто. В том числе в понимании модели самого заболевания, как и любое свежее Для начала, чтобы внести ясность нужно снова разобраться в душной терминологии: ⏺H2-СИБР в тонкой кишке (hydrogen-positive или hydrogen-positive SIBO) - самый обычный СИБР в тонкой кишке, который мы знаем с преобладанием бактерий, выделяющих водород ⏺Избыточный рост метаногенов в кишечнике (intestinal metanogen overgrowth, IMO) - то, что мы знаем как метаногенный СИБР, CH4 СИБР. Правильнее сейчас называть именно IMO. Раньше предлагался прирост в >10 ppm в любой из проб по аналогии с Н2 СИБР. Сейчас в любой из проб если есть 10 ppm и выше - это уже IMO. Приросты не учитываются ⏺Избыточное образование сульфидов в кишечнике (ISO) - разбирали в публикации про белок. Когда в толстую кишку начинает попадать много аминокислот, с которых бактерии штампуют сероводород. Появляются зловонные газы. Что часто бывает у людей, кто есть много белка в течение дня или за 1 раз. В том числе у тех, кто злоупотребляет Low FODMAP диетой. И вздутие уже будет от этого То есть есть три основных состояния - когда много водорода, много метана или много сероводорода. Всё это может сочетаться. Собственно диагностика: ⏺Клинически установить диагноз СИБР в тонкой кишке нельзя ... официально не разрешено, точнее. Тем не менее, предположить диагноз и назначить эмпирическое лечение можно. Такой алгоритм, допустим, предусмотрен был в BSG для синдрома хронической диареи. Лечение рифаксимином эмпирически с сентября 2025 года UEG закрепил для функционального вздутия. Знаем, что при диарейном СРК применяется. А в условиях низкого технического оснащения это всё становится вообще вынужденным. Но и положительный эффект от антибиотиков СИБР не подтверждает. В общем, всё как всегда. ⏺Основа диагностики - дыхательные тесты. Тесты осуществляются на выделение водорода и метана. Для диагностики СИБР в основном используется лактулоза, глюкоза. Глюкоза меньше реагирует на флору в толстой кишке чем лактулоза. В свою очередь глюкоза может быстро всосаться и не среагировать на бактерии в конечных отделах подвздошной кишки (где СИБР часто и ошивается). У лактулозы другая беда. Она может очень быстро добежать до слепой кишки, что было доказано у пациентов с СРК (ускоренный транзит из-за самого заболевания + само слабительное считайте на диарею дали, пусть и с целью диагностики) ⏺Точность обоих субстратов оставляет желать лучшего, в том числе в плане чувствительности. Чувствительность что одного, что другого субстрата 50-60%. У глюкозы повыше специфичность (около 83%). Кстати, в США это 75 грамм глюкозы, в Европе 50 грамм. ⏺Критериями H2 СИБР является прирост >20 ppm от базальной пробы в течение 90 минут после приема. Для IMO если есть больше 10 ppm хоть где-то - проба положительная. По сероводороду - пока на запах определяем (было бы смешно, если бы не было грустно) ⏺Посевы аспиратов из 12-перстной кишки, подвздошной кишки, являющиеся "золотым стандартом" диагностики в практике не используются и доступны разве что в специализированных институтах.

🔺Разные аутоиммунные гастриты Продолжаем умничать дальше. Недавно сделал цикл по аутоиммунному гастриту. Тут подоспела с пылу с жару критическая оценка по аутоиммунному гастриту источнику Rugge, M., Genta, R. M., & Graham, D. Y. (2026). Autoimmune gastritides: A critical review. Journal of autoimmunity, 164, 103642. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.jaut.2026.103642 Аутоиммунные гастриты предложено разделить на типы 1а, 1b и тип 2 Тип 1а - классический аутоиммунный гастрит, с поражением тела желудка, дна и сохранением слизистой антрального отдела Тип 1b - сочетанный, то есть и H.Pylori гастрит со своими атрофическими процессами и аутоиммунный гастрит Тип 2 - аутоиммунный пангастрит с захватом в аутоиммунный процесс антрального отдела, эрозиями и широким спектром аутоантител к другим тканям организма Наличие у пациента АПС-3b (аутоиммунного полигландулярного синдрома типа 3b, обсуждаемого ранее) не является априори подтверждением аутоиммунного гастрита типа 2. Что это значит для меня как для практикующего специалиста например: 1. Тип 1а - обычное поведение как при аутоиммунном гастрите - эндоскопическое наблюдение, оценки уровней железа, витамина В12 2. Тип 1b - строгая оценка онкологических рисков, особенно если была атрофия C3 и выше после действия H.Pylori. Могут индивидуально изменять сроки наблюдения. 3. Тип 2 - доскональный поиск аутоиммунных поражений других тканей + риски по кровопотере там повыше О том, что существует сочетание аутоиммунного гастрита и H.Pylori гастрита известно давно. Но придание этому состоянию удобного короткого цифрового значения это круто. Чем выше концентрация пользы на квадратный сантиметр диагноза, тем лучше. Без размытых формулировок и прочего. 📱 Telegram 📱 Instagram 🇷🇺 Mакс 🤨 ВКонтакте 🚑 Онлайн-консультации #аутоиммунныйгастрит #амаг #аиг

🍣 3D Лосось для веганов Именно такое дело печатают на пищевых 3D принтерах. Израильская фирма. #лосось #заменитель

🚀«Калифорнийское ракетное топливо» или когда психиатрия встречается с гастроэнтерологией. Пост от основателя Академии Нейрогастроэнтерологии Анастасии Тертышной ❤️ Californian Rocket Fuel - Так неформально называют комбинацию венлафаксина + миртазапина — стратегию, которую в психиатрии могут рассматривать при резистентной депрессии, когда адекватные попытки монотерапии не дали достаточного эффекта. Почему эта комбинация вообще представляет интерес? ➡️Венлафаксин блокирует белок переносчик серотонина (SERT), а в дозах более 150 мг/сут (по-хорошему, более 225 мг/сут) ещё и белок переносчик норадреналина (NET). Сам венлафаксин и без того обладает серьезным противотревожным и антидепрессивным эффектами ➡️Миртазапин действует иначе. Белки переносчики он неактивирует, зато выступает агонистом 5НТ1а рецепторов. блокирует пресинаптические α₂-адренорецепторы, а также 5НТ2 и 5НТ3 рецепторы. Таким образом накопленный туча серотонина, накопленного в синапсе отправляется на 5НТ1а рецепторы, стимуляция которых как раз во многом отвечает за антидепрессивный эффект лечения. Антагонизм 5НТ2 и 5НТ3 рецепторов позволяет осуществить мультимодальный эффект и купировать часть побочных эффектов от простой блокировки SERT. Закономерно такая комбинация была признана топовой ещё в 2011 году, в сравнении с другими тяжеловесами Rush, A. J., Trivedi, M. H., Stewart, J. W., Nierenberg, A. A., Fava, M., Kurian, B. T., Warden, D., Morris, D. W., Luther, J. F., Husain, M. M., Cook, I. A., Shelton, R. C., Lesser, I. M., Kornstein, S. G., & Wisniewski, S. R. (2011). Combining medications to enhance depression outcomes (CO-MED): acute and long-term outcomes of a single-blind randomized study. The American journal of psychiatry, 168(7), 689–701. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2011.10111645 Почему это может подойти нейро/гастроэнтерологу, хотя перед нами явная "психиатрическая" комбинация? А всё дело в прямых и дополнительных эффектах такой схемы: ⏺Миртазапин - за счёт блокады Н1-гистаминных рецепторов и НТ2а рецепторов организует серьезное усиление аппетита, что крайне необходимо для истощенных расстройством оси и сопутствующей психиатрической патологией ⏺Этот же эффект приводит достаточно серьезному седативному эффекту и сглаживает возможную ажитацию и бессонницу на фоне приема венлафаксина ⏺Миртазапин за счет НТ3 антагонизма организует противотошнотный эффект, что также прекрасно, особенно в контексте приема венлафаксина, который достаточно часто её вызывает (около трети пациентов, особенно при повышении дозы и на старте приема ⏺Венлафаксин - мощный антидепрессант сам по себе, при расстройствах оси "мозг-кишечник" несильно исследован, но а в психиатрии активно используется. Диспепсию он наоборот может усилить, а миртазапин его перекроет ⏺Миртазапин рассматривается как альтернатива ТЦА при ППДС, вполне официально и в рекомендациях BSG с 2021 года имеется С момента Римских Критериев V пересмотра, да и раньше, в принципе любое заболевание в нейрогастроэнтерологии рассматривается как биопсихосоциальная модель. И лечить условный СРК или функциональную диспепсию с выраженной сопутствующей психиатрической патологии немыслимо. Нейрогастроэнтерология это про мультидисциплинарный подход. И точки соприкосновения с психиатрией есть в многих местах. И в таком месте как CRF. Здесь нам помогает определение фенотипа пациента. Какой пациент мог бы подойти сюда?

Пациент, с чувством тяжести и переполнения желудка, функциональной тошнотой, с бессонницей и выраженной тревогой. Имеет невысокую по ИМТ массу тела. Скорее всего, страдает уже 1, 2 или более лет. Посетил множество врачей, в том числе высококлассных. Даже попринимал нейромодуляторы, с частичным эффектом. Сопутствует достаточное количество других "вегетативных" симптомов. Среди которых даже непонятно где тут это расстройство оси

Но помним, это всё огромная off-label терапия. И согласовывать такие вещи нужно с психиатром. Если Вы как нейрогастроэнтеролог дошли до по применения CRF у пациента он уже многократно нужен. 😀Скоро будет много новых интересных новостей! Следите! #нейромодуляторы #срк

🔣 СИБР #1 Большой разбор За большим разбором будет идти следом легендарная тема СИБР (синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке), где в нескольких публикациях будем по этапам разбирать что за чем следует. Что это вообще такое? СИБР в тонкой кишке - состояние, при котором в просвете тонкой кишки увеличивается число бактерий (собственных, не чужеродных) и их количество становится таким, что они способны вызвать гастроэнтерологические случаи. В отдельных случаях может приводить к нарушению переваривания и всасывания питательных веществ (мальдигестия и мальабсорбция соответственно). В норме тонкая кишка не является стерильной средой. Там есть бактерии, но их крайне мало. Например в толстой кишке бактерий в десятки миллионов раз больше чем в начальных отделах тонкой кишки и в десятки тысяч раз больше, чем в оконечных отделах подвздошной кишки Когда же их становится много, то возникающие проблемы связаны, в общем-то, с их жизнедеятельности. Бактерии точно так любят покушать, попить и покакать избавиться от продуктов жизнедеятельности. А дальше происходит следующее: 1. Бактерии ферментируют углеводы с образованием газов (прежде всего водород), как следствие кишку растягивает и раздувает. Особенно хорошо ферментируются FODMAP вещества ввиду того, что они медленно или вовсе не ферментируются и не всасываются организмом человека 2. Продукты незавершенного пищеварения - бактерии используют углеводы до их полноценного переваривания и всасывания. Всё, что было переварено частично и не всосалось по закону осмоса склонно удерживать на себе воду. Вот вам и диарея 3. Деконъюгация желчных кислот - бактерии отрывают глицин и таурин у выделившихся желчных кислот, таким образом падает активность желчных кислот, жиры из пищи хуже всасываются и диарея становится ещё более выраженной 4. Вторичная энтеропатия - в определенных условиях при СИБР могут повреждаться ворсинки тонкой кишки, падать активность ферментов, в частности, отвечающих за расщепление дисахаридов. Течение заболевания становится ещё более агрессивным, а переносимость продуктов падает ещё сильнее 5. Это моя еда - бактерии если их совсем много начинают хаметь и отбирать факторы роста (например, витамин В12) у человека. 😁Кстати, бактерий когда много, то могут насинтезировать много фолиевой кислоты, поэтому дефицит фолиевой кислоты на фоне СИБР скорее сюр Ну и вообще почему СИБР в тонкой кишке берётся? 1. Замедление транзита - всё, что препятствует нормальной эвакуации содержимого из просвета кишки, то есть запоры, препараты с антихолинергическим эффектом (амитриптилин, например, блин, гипотетически может поддать жару при лечении СРК), некомпенсированный сахарный диабет и.т.д. 2. Изменения анатомии ЖКТ - дивертикулярная болезнь, свищи, стриктуры, операции на органах ЖКТ 3. Изменения секреторной активности ЖКТ - классика, аутоиммунный гастрит. Мало кислоты - не так эффективно обеззараживаются проксимальные отделы. Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью может легко, с учетом того, что там пища не переваривается вовсе. В отдельных исследованиях, особенно при тяжелых острых панкреатитах дебют СИБР начинается на фоне или сразу после острого панкреатита. 4. Изменения в иммунном аппарате кишечника - и тут понеслось... возраст, экологическая энтеропатия, расстройства оси "мозг-кишечник", целиакия, воспалительные заболевания кишечника, ВИЧ-энтеропатия, действия других вирусных инфекций и прочее-прочее-прочее Стоит заметить, что причину появления СИБР в тонкой кишке не всегда можно выяснить. Так и предложено писать - идиопатический СИБР в тонкой кишке. Но, всё же, СИБР в тонкой кишке трактуется как заболевание вторичное. Ввиду того, что факторов десятки, а скорректировать вообще всё не получается, но и можем иметь дело с рецидивами Продолжение следует... 📱 Telegram 📱 Instagram 🇷🇺 Mакс 🤨 ВКонтакте 🚑 Онлайн-консультации #сибр

🤍Из-за атаки на инфраструктуру Яндекса, на мощностях которого работала наша образовательная платформа, возникли технические неполадки. Мы понимаем, что из-за этого не все смогли вовремя ознакомиться с программой и оформить участие. Поэтому сохраняем стоимость курса по ВЗК — 39 000 ₽ до 15 октября включительно. 🔗ССЫЛКА НА ОПЛАТУ КУРСА Причём оплачивать всю сумму сразу необязательно — достаточно внести 3 000 ₽, чтобы забронировать эту стоимость. 🔗 ССЫЛКА НА БРОНИРОВАНИЕ МЕСТА ПО СПЕЦИАЛЬНОЙ СТОИМОСТИ ➡️Также просим проявить немного терпения, ссылки на оплату загружаются медленно, примерно до 10 секунд 🙏🏻 Восстановительные работы всех систем проводятся, но точно, когда всё придет в норму пока неизвестно. Ждём вас на курсе! 💜

🩺Гастроэнтерология и мультики. Кто чем страдает? 🧠Вспоминая времена, когда трава была зеленее, воздух чище, а небо было по-настоящему синим не могу не упомянуть мультфильмы. Любимые отечественные мультфильмы, с которыми связаны приятные воспоминания об осеннем времени. Школа, беззаботность, "Детский Мир" крутит рисованные советские мультфильмы и всё в жизни пахнет перспективами и счастьем. Время прошло, я стал гастроэнтерологом. Пора понять чем и каждый из героев мультфильмов страдает с позиции доктора: 1. Карлсон - МАЖБП (метаболически ассоциированная жировая болезнь печени). Мужчина хоть куда, в полном рассвете сил и с высоким индексом массы тела (ИМТ). Не знаю на чем работает пропеллер и пьет ли он какие-то горючие вещества, но с учётом массы тела шанс на наличие жировой болезни печени стремится к 100%. Семаглутид, коррекция веса ждут его усиленно. 2. Винни-Пух - Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, алиментарно-конституциональное ожирение, МАЖБП (по аналогии с Карлсоном), расстройство пищевого поведения (возможно, компульсивное переедание или нейрогенная булимия). Жировая болезнь печени в сочетании с мёдом дают здоровое количество газов, приводящее к достойному увеличению окружности живота в размерах, повышенному газообразованию. Взаимоотношение с продуктами напряженное, РПП возможно. 3. Волк из "Ну, Погоди!" - заядлый курильщик, нервотрепка из-за вечной беготни за изголяющимся зайцем, астеник. Явный претендент на ГЭРБ, язвенную болезнь или расстройство оси "мозг-кишечник" вроде функциональной диареи или синдрома раздраженного кишечника. Возможно, даже микроколита. Но как гласят работы - "Беломорканал" у Волка будет снижать риски развития язвенного колита (не призываю курить) 4. Матроскин - Надеюсь у него нет лактазной недостаточности и питьё вёдер молока на него никак не влияет. Выглядит, вроде, здоровым. С учетом ворчливости и потенциальной нарциссической акцентуации личности скорее пациент психиатра 5. Ослик Иа - большое депрессивное расстройство. Непонятно сколько оно его беспокоит, но похоже не один десяток лет. Депрессивное расстройство первазивное, то есть, всеобъемлющее. Скорее всего это оно и есть. Может и реккурентное депрессивное расстройство 6. Водяной из "Летучего корабля" - социопат. Возможно, страдает выраженной социальной тревогой. Причина неизвестна. Страдает от эмоциональной незрелости и активно прокрастинирует, что и любит озвучивать. 7. Сова - тут вопросы к её обучению, возможно, страдает специфическими расстройствами обучения. Дисграфия - всё написано с ошибками, страдает от дислексией. Возможно, школа прошла мимо. Вспыльчива, экзальтация. Психиатры поправьте. 8. Пятачок - тревожник. Какая тревога установить нельзя. Психологический возраст неизвестен. Возможно, страдает от агорафобии, поэтому не очень горазд ходить в гости, выходить на открытые пространства и вообще покидать зону комфорта. 9. Бегемот, который боялся прививок - специализированная фобия (трепанофобия, боязнь уколов). Надеемся не антиваксер. Отличная реклама прививки от вирусного гепатита В. Кстати, на момент создания мультфильма (1966 год) вирус гепатита В не был однозначно установлен. Барух Бламберг удостоился Нобелевской Премии за открытие вируса в 1976-ом году, а вакцина от гепатита В и А были получены в 80-ых годах. От гепатита А так и позже в 1996 году зафиксирована FDA. Как начал погружаться, так их всё больше и больше. Крокодил Гена, герои "Золотого ключика". Там много диагнозов. Лайк вызывает вторую часть 😁 ❤️ - хотим ещё 📱 Telegram 📱 Instagram 🇷🇺 Mакс 🤨 ВКонтакте 🚑 Онлайн-консультации #диагноз

ГЭРБ #2 По следам диагностики и мракобесия Тут мне недавно вломили, что надо просто поставить на место блуждающий нерв, пищевод, желудок и ГЭРБ вылечится (как будто провинившегося ребенка в угол, наверное). Кто видел этого странного человека у меня в комментариях - тот знает. Поэтому сегодня дальше про диагностику ГЭРБ. Первый пласт информации можно прочитать вот тут 👣Четвертый след - рН-импедансометрия пищевода. Уже больше хайтека, менее доступно чем эндоскопия и, является, по сути, "золотым" стандартом диагностики ГЭРБ. Потому что при помощи данного инструмента видно - какой уровень кислотности в пищеводе, сколько рефлюксов попало в пищевод, на КАКУЮ ВЫСОТУ ПОПАЛО и есть ли связь рефлюкса с жалобами, клиренс (как быстро рефлюкс уходит из пищевода) и многое всякое. И прочие приятные вещи. Тут же можно отделить функциональную изжогу и рефлюксную гиперчувствительность от неэрозивной формы ГЭРБ, рефрактерной к лечению ГЭРБ. И вообще узнать почти всё. Может быть проводная, беспроводная. Беспроводная капсульная замеряет только рН пищевода, а катетерная позволяет получать весь набор параметров. 👣Пятый след - манометрия пищевода Непосредственно, чтобы искать ГЭРБ посредством манометрии не получится. Недостаточность кардиального сфинктера, в общем-то, по ней и оценивается. Но может быть только дополнительным доказательством ГЭРБ, но не его прямым признаком. Вообще, манометрия пищевода больше для поиска моторных нарушений пищевода, поиск ГЭРБ непосредственно на неё не возложен. Роль отводится дифференциальной диагностике, то есть отличить одно от другого. Дальше поговорим о том что с этим добром-то всем делать и какие есть подводные камни 1. Немедикаментозные мероприятия - коррекция веса, отказ от курения (ну как минимум прошу пациента снизить количество выкуриваемых сигарет, если он курит), избегать перееданий, борьба с повышенным газообразованием и прочие вещи, направленные на коррекцию внутрибрюшного давления. И, честно сказать, помимо коррекции веса ... остальные рекомендации слабоватые в отношении ГЭРБ. Тем не менее - соблюдаем и их. Ночью - сон с возвышенным изголовьем, все эти клиновидные подушки, засыпание на левом боку - не строго обязательны, но возможны 2. НГЭРБ, ГЭРБ при эрозивном-эзофагите классов А и В требуют курсового приема ИПП или калий-конкурентных блокаторов протонной помпы (срок 8 недель, далее по требованию). Срок индивидуально может расширяться до 12 недель, доза удваиваться. Контрольная гастроскопия при неотягощенном онкологическом анамнезе не требутся 3. Осложненная ГЭРБ (язва пищевода, стриктура, пищевод Барретта), эрозивный эзофагит классов С и D - постоянный прием антисекреторных препаратов. 4. Антирефлюксная хирургия проводится нечасто ввиду роста эффективности консервативного лечения, но возможна при стойких симптомах и осложнениях 5. Психотерапия - расстройство телесного дистресса, а именно акцент и обостренное восприятие симптомов рефлюкса может приводить к неэффективности даже полностью адекватного лечения 6. Адекватное лечение требует в том числе подбора антисекреторных препаратов. Тот же омепразол может эффективно перемалываться системой цитохрома в печени (CYP2C19), что приводит к быстрой нейтрализации препарата и отсутствию эффекта. Тут, например, переход на рабепразол поможет оптимизировать терапию. Либо на условный тегопразан. ❓Почему ГЭРБ это сложно Симптомы изжоги типичны для ГЭРБ и очень чувствительны, но изжога бывает и при других состояниях. Например, у человека 25 лет, крепкого, здорового без ожирения и прочих факторов риска возникает изжога при употреблении чеснока и переедании. Есть ли у него ГЭРБ? Скорее всего нет. Это может быть ситуативная изжога. А может нет. Другой пример - мужчина 45 лет, курящий, на стройке работающий, прям классика-классика. Жалобы на изжогу 1 раз в месяц, какие-то боли под мечевидным отростком 1 раз в месяца 2, и то связывает с подъемом тяжестей или "не тем съеденным". Возраст, факторы риска - отправляем пациента на ЭГДС. А там эрозии класса С по LA. И тут ИПП на длительный прием назначаются. Третий пример - май месяц, молодое дарование 21 года, хрупкая девушка, отличница приходит на прием после очередной стрессовой сессии. Накануне ещё и переболела какой-то ОРВИ. Стало беспокоить жжение за грудиной, еще и схватывает что-то наподобие спазмов, легкая тошнота, дискомфорт в эпигастрии. Жалобы 2 недели. ЭГДС - чисто. ЭКГ - чисто. УЗИ сердца - чисто. ГЭРБ. Да вряд ли. Прямо тут на коленках собранный? Ну нет. Это сегментарные спазмы пищевода, функциональная загрудинная боль, как следствие ОРВИ и стресса. А гражданка, как раз ещё очень фиксируется на образе собственного тела и симптомах и склонна к катастрофизации происходящего (наверное, у меня рак, ВИЧ, сахарный диабет, я в ChatGPT об этом читала). Прием кетотифена/гидроксизина купирует симптомы в течение 2 недель. Окончание экзаменов - полный регресс симптомов, препараты отменены. И такого полно.... ❤️- опа, кто проснулся 📱 Telegram 📱 Instagram 🇷🇺 Mакс 🤨 ВКонтакте 🚑 Онлайн-консультации #гэрб #диагностика #ипп