تغیرات نلسون 2024

پسر ۱۴ ساله با گریوز شناخته‌شده به کلینیک مراجعه کرده است. طی یک سال گذشته تحت درمان با متی‌مازول بوده اما کنترل بیماری پایدار نشده است. خانواده گزارش می‌دهند بیمار مصرف دارو را به‌طور منظم انجام نمی‌دهد. در معاینه گواتر متوسط تا بزرگ وجود دارد. افتالموپاتی خفیف نیز دیده می‌شود. بیمار و خانواده خواهان درمان قطعی هستند. سن بیمار ۱۴ سال است و وضعیت عمومی پایدار است. سؤال: بهترین اقدام بعدی چیست؟ الف) ادامه متی‌مازول و افزایش دوز ب) ید رادیواکتیو (I-131) ج) تیروئیدکتومی کامل د) فقط پروپرانولول پاسخ: گزینه ج، تیروئیدکتومی کامل تحلیل امتحانی: این بیمار در ظاهر کاندید درمان قطعی است، اما دو نکته مهم دارد. وجود افتالموپاتی هرچند خفیف، در بسیاری از منابع به عنوان نکته احتیاطی برای ید رادیواکتیو مطرح می‌شود زیرا ممکن است آن را بدتر کند. همچنین عدم پایبندی به درمان دارویی نشان می‌دهد که بیمار برای درمانی مثل ید که نیاز به follow-up دقیق و مدیریت بعدی دارد، گزینه ایده‌آل نیست. در مقابل، جراحی یک درمان قطعی، سریع و یک‌مرحله‌ای است که این محدودیت‌ها را ندارد. جمع‌بندی امتحانی: اگر گریوز باشد، دارو جواب نداده باشد، افتالموپاتی وجود داشته باشد و compliance ضعیف باشد، انتخاب مناسب جراحی است.

پسر ۱۳ ساله با گریوز تاییدشده، از ۸ ماه قبل تحت درمان با متی‌مازول بوده است. با وجود دوز مناسب، هنوز T4 بالا باقی مانده و بیمار همکاری ضعیفی در مصرف دارو دارد. طی ماه اخیر چند بار دارو را قطع کرده است. گواتر متوسط دارد و افتالموپاتی خفیف هم دیده می‌شود. بیمار و خانواده خواهان درمان قطعی هستند. در معاینه: هوشیار، علائم حیاتی پایدار، بدون بحران حاد سؤال: مناسب‌ترین اقدام بعدی چیست؟ الف) ادامه متی‌مازول و افزایش دوز ب) شروع ید رادیواکتیو (I-131) ج) تیروئیدکتومی کامل د) اضافه کردن فقط پروپرانولول و ادامه پیگیری پاسخ: ب) یا ج) بسته به منطق کیس تحلیل امتحانی: این کیس شکست درمان دارویی + عدم پایبندی دارد، وارد درمان قطعی شده‌ایم. اما نکته تستی مهم: اگر سن زیر حدود ۱۰ سال باشد، جراحی ترجیح دارد اگر بالای ۱۰ سال باشد و گواتر خیلی بزرگ یا مشکل جراحی نباشد، ید رادیواکتیو گزینه خوب است اگر افتالموپاتی فعال شدید باشد، ید ممکن است بدتر کند، جراحی بهتر پس این سؤال عمداً دو جواب درست بالقوه دارد و هدفش این است که ببینی شرایط انتخاب بین I-131 و جراحی را بلدید یا نه.

درمان قطعی (Definitive Therapy) در بیماری گریوز زمانی مطرح می‌شود که درمان دارویی دیگر مناسب نباشد یا شکست بخورد، یا بیمار خودش بخواهد درمان نهایی و دائمی انجام شود. اندیکاسیون‌ها: عدم تحمل یا عوارض شدید داروهای ضدتیروئید (ATDs) عدم پاسخ یا عدم بهبودی پس از دوره مناسب درمان دارویی عدم پایبندی بیمار به درمان دارویی انتخاب آگاهانه بیمار برای درمان قطعی درمان با ید رادیواکتیو (Radioiodine ablation با I-131) در کودکان و نوجوانان یک روش مؤثر برای از بین بردن بافت تیروئید است. در بیماران با پرکاری شدید، ابتدا باید بیمار با متی‌مازول به وضعیت یوتیروئید برسد تا خطر تشدید موقت پرکاری (thyrotoxic flare یا radiation thyroiditis) کاهش یابد. نکات مهم دارویی: متی‌مازول اگر مصرف می‌شود باید ۳ تا ۵ روز قبل از ید رادیواکتیو قطع شود. هدف درمان، تخریب کامل بافت تیروئید با دوز کافی ید رادیواکتیو است. روش تعیین دوز: یا بر اساس اندازه‌گیری جذب ید و محاسبه دوز هدف (بیش از ۱۵۰ μCi/g بافت تیروئید) یا استفاده از دوز ثابت (معمولاً ۱۰ تا ۱۵ میلی‌کوری) در کودکان کوچک، دوز دقیق اهمیت بیشتری دارد چون دریافت اشعه به بافت‌های سالم مثل مغز استخوان به اندازه بدن بستگی دارد. محدودیت سنی: در کودکان زیر ۵ سال معمولاً توصیه نمی‌شود در سن ۵ تا ۱۰ سال فقط با دوز کمتر از ۱۰ mCi در نظر گرفته می‌شود نتیجه درمان: میزان موفقیت بالا (حدود ۸۰ تا ۹۵ درصد) در صورت باقی ماندن پرکاری بعد از ۶ ماه، می‌توان درمان را تکرار کرد درمان جراحی (Thyroidectomy) یک روش سریع، مؤثر و قطعی است، به شرطی که توسط جراح باتجربه انجام شود. آماده‌سازی قبل از عمل: بیمار باید با متی‌مازول به وضعیت طبیعی عملکرد تیروئید برسد گاهی از محلول یدید پتاسیم (SSKI) برای ۷ تا ۱۴ روز قبل از عمل استفاده می‌شود تا خونرسانی تیروئید کاهش یابد عوارض: کم‌کاری پاراتیروئید (موقت یا دائمی) آسیب عصب راجعه حنجره (فلج طناب صوتی) پس از عمل تقریباً همه بیماران دچار کم‌کاری تیروئید دائمی می‌شوند درمان جراحی باید به‌صورت تیروئیدکتومی کامل یا نزدیک به کامل انجام شود چون عمل ناقص می‌تواند باعث عود شود. افتالموپاتی گریوز: معمولاً مستقل از تیروئید بهبود پیدا می‌کند، اما حفظ وضعیت یوتیروئید پایدار کمک‌کننده است. در موارد شدید ممکن است نیاز به: کورتون دوز بالا رادیوتراپی اربیت یا جراحی دکمپرشن چشم وجود داشته باشد. نکته مهم: سیگار یکی از مهم‌ترین عوامل بدترکننده افتالموپاتی است و باید قطع شود. خلاصه خیلی ساده: دارو → خط اول ید رادیواکتیو → درمان قطعی بدون جراحی جراحی → سریع‌ترین و قطعی‌ترین روش، مخصوص موارد خاص یا عدم امکان روش‌های دیگر

پسر ۱۵ ساله با سابقه کاهش وزن، تپش قلب و لرزش طی چند ماه اخیر با شکایت تب و بی‌قراری به اورژانس مراجعه کرده است. خانواده می‌گویند طی چند روز اخیر داروهایش را مصرف نکرده و همزمان دچار گلودرد شده است. در معاینه: دمای بدن: ۳۸ درجه سانتی‌گراد ضربان قلب: ۱۲۲ در دقیقه فشار خون: طبیعی هوشیاری: کاملاً بیدار و پاسخگو بدون گیجی یا دلیریوم بدون تهوع، استفراغ یا درد شکم بدون ادم ریه یا نارسایی قلبی بدون فیبریلاسیون دهلیزی سؤال: کدام اقدام مناسب‌تر است؟ الف) PTU + ید + استروئید + بستری ICU ب) شروع متی‌مازول + پروپرانولول + درمان عامل محرک ج) فقط پروپرانولول د) فقط مایع‌درمانی و ترخیص پاسخ: گزینه ب چرا؟ امتیاز (Burch-Wartofsky): تب ۳۸ = ۱۰ امتیاز ضربان قلب ۱۲۲ = ۱۵ امتیاز عامل محرک (عفونت) = ۱۰ امتیاز مجموع = ۳۵ امتیاز ۲۵ تا ۴۴ یعنی (Impending thyroid storm) هنوز طوفان کامل نیست. پس برخورد تغییر می‌کند: متی‌مازول برای کنترل تولید هورمون پروپرانولول برای کنترل علائم سمپاتیک درمان عفونت پایش نزدیک اما هنوز خبری از حمله همه‌جانبه PTU + ید + استروئید + ICU نیست. این دقیقاً همان تله امتحانی محبوب است. ظاهر بیمار داد می‌زند طوفان! ولی کرایتریا آرام در گوش آدم می‌گوید: صبر کن، هنوز نه..

پسر ۱۵ ساله‌ای با سابقه کاهش وزن، تپش قلب و پرکاری تیروئید شناخته‌شده، به اورژانس آورده شده است. طی دو روز گذشته دچار تب شدید، بی‌قراری و استفراغ شده است. خانواده می‌گویند داروهایش را چند روز مصرف نکرده و اخیراً دچار عفونت تنفسی نیز شده است. در معاینه: دمای بدن: ۴۰٫۲ درجه سانتی‌گراد ضربان قلب: ۱۴۶ در دقیقه فشار خون: ۹۰/۶۰ میلی‌متر جیوه بیمار آژیته و گیج است تعریق شدید دارد در هر دو ریه رال پایه شنیده می‌شود ریتم قلب نامنظم است و نوار قلب فیبریلاسیون دهلیزی را نشان می‌دهد کدام‌یک مناسب‌ترین درمان اولیه است؟ الف) متی‌مازول خوراکی به تنهایی ب) لووتیروکسین و مایع‌درمانی ج) پروپیل‌تیواوراسیل، ید، پروپرانولول، گلوکوکورتیکوئید و درمان حمایتی د) فقط استامینوفن و سرم درمانی پاسخ: گزینه ج اگر امتیازها را جمع کنیم، بیمار وارد قلمرو طوفان تیروئیدی واقعی شده است. تب بالای ۴۰، تاکی‌کاردی شدید، درگیری سیستم عصبی مرکزی، فیبریلاسیون دهلیزی، نارسایی قلبی و عامل محرک، مثل ستاره‌های قرمز هشدار روی مانیتور ظاهر می‌شوند. این کیس از آن مواردی است که اگر فقط درمان را بلد باشی ولی طوفان را تشخیص ندهی، ماجرا از دست می‌رود. 🧩

Table 606.7 مدیریت طوفان تیروئیدی (Thyroid Storm) در نوجوانان یک اورژانس واقعی غدد است و درمان آن باید به صورت همزمان در چند جبهه انجام شود. هدف فقط پایین آوردن هورمون تیروئید نیست؛ باید زنجیره آتش را در چند نقطه قطع کرد: کاهش ساخت هورمون، جلوگیری از آزاد شدن آن، مهار اثرات سمپاتیکی، حمایت از ارگان‌ها و حذف عامل محرک. مهار تشکیل و ترشح هورمون تیروئید (Inhibition of thyroid hormone formation and secretion) پروپیل‌تیواوراسیل (Propylthiouracil یا PTU) ۴۰۰ میلی‌گرم هر ۸ ساعت از راه خوراکی، داخل وریدی یا از طریق لوله بینی معده (NGT) این دارو دو مزیت دارد. هم ساخت هورمون تیروئید را مهار می‌کند و هم تبدیل محیطی تیروکسین (T4) به تری‌یدوتیرونین (T3) را کاهش می‌دهد. محلول اشباع یدید پتاسیم (Saturated solution of potassium iodide) سه قطره هر ۸ ساعت ید باید پس از تجویز داروی ضدتیروئید داده شود، نه قبل از آن. اگر ابتدا ید داده شود، مانند رساندن سوخت تازه به کارخانه تیروئید خواهد بود. اما وقتی ابتدا سنتز هورمون مهار شود، ید باعث مهار آزادسازی هورمون ذخیره‌شده می‌شود که به آن اثر ولف چایکوف (Wolff-Chaikoff effect) گفته می‌شود. مهار فعالیت سمپاتیک (Sympathetic blockade) پروپرانولول (Propranolol) ۲۰ تا ۴۰ میلی‌گرم هر ۴ تا ۶ ساعت خوراکی یا ۱ میلی‌گرم داخل وریدی به آهستگی، با تکرار بر اساس کاهش ضربان قلب پروپرانولول فقط ضربان قلب را کاهش نمی‌دهد. در دوزهای بالا تبدیل محیطی (T4) به (T3) را نیز کاهش می‌دهد. در بیماران مبتلا به آسم یا نارسایی قلبی غیرمرتبط با تاکی‌کاردی نباید استفاده شود. درمان با گلوکوکورتیکوئید (Glucocorticoid therapy) پردنیزون (Prednisone) ۲۰ میلی‌گرم دو بار در روز گلوکوکورتیکوئیدها علاوه بر حمایت از عملکرد آدرنال، تبدیل محیطی (T4) به (T3) را نیز مهار می‌کنند. درمان حمایتی (Supportive therapy) مایعات داخل وریدی بر حسب نیاز بیمار ممکن است شامل گلوکز، الکترولیت‌ها و مولتی‌ویتامین‌ها باشد کنترل دما پتوهای خنک‌کننده استامینوفن (Acetaminophen) از سالیسیلات‌ها باید اجتناب شود زیرا می‌توانند با جابه‌جا کردن هورمون از پروتئین‌های حامل، سطح هورمون آزاد تیروئید را افزایش دهند. اکسیژن در صورت نیاز دیژیتالیس (Digitalis) برای نارسایی قلبی و کاهش پاسخ بطنی پنتوباربیتال (Pentobarbital) برای آرام‌بخشی در صورت نیاز درمان عامل محرک (Treatment of precipitating event) شناسایی و درمان علت زمینه‌ای بخش حیاتی درمان است. نمونه‌ها: عفونت تروما جراحی قطع ناگهانی داروهای ضدتیروئید کتواسیدوز دیابتی سکته یا بیماری قلبی یک نکته بالینی بسیار مهم این است که در طوفان تیروئیدی، آزمایش‌ها معمولاً از شدت فاجعه خبر نمی‌دهند. گاهی سطح هورمون‌ها تفاوت زیادی با پرکاری تیروئید معمولی ندارد. این وضعیت بیشتر شبیه فروریختن سیستم کنترل بدن زیر فشار متابولیک شدید است. به همین دلیل درمان باید فوری، همزمان و تهاجمی باشد. در این صحنه، هر دارو نقش یک آتش‌نشان تخصصی را بازی می‌کند و هیچ‌کدام به تنهایی قهرمان ماجرا نیستند. #فصل_۶۰۶ #غدد

عوارض داروهای ضدتیروئید (Antithyroid Drugs یا ATDs) طیفی از واکنش‌های خفیف تا عوارض تهدیدکننده حیات را شامل می‌شوند. عوارض خفیف در حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد بیماران و عوارض شدید در حدود ۲ تا ۵ درصد رخ می‌دهند. بیشتر واکنش‌ها طی سه ماه نخست درمان ایجاد می‌شوند، اما در هر زمانی از درمان نیز ممکن است ظاهر شوند. کهیر گذرا (Transient urticaria) از عوارض شایع است و معمولاً می‌توان آن را با آنتی‌هیستامین کنترل کرد یا برای مدت کوتاهی دارو را قطع و سپس دوباره شروع نمود. یکی از مهم‌ترین و خطرناک‌ترین عوارض، آگرانولوسیتوز (Agranulocytosis) است که در حدود ۰٫۱ تا ۰٫۵ درصد بیماران رخ می‌دهد و می‌تواند منجر به عفونت کشنده شود. به همین علت هر بیمار تحت درمان با متی‌مازول (Methimazole) باید آموزش ببیند که در صورت تب قابل توجه، گلودرد یا زخم‌های دهانی مصرف دارو را فوراً متوقف کند و شمارش مطلق نوتروفیل‌ها (Absolute neutrophil count یا ANC) انجام دهد. یک نکته بسیار مهم این است که گرانولوسیتوپنی گذرای بدون علامت (Granulocytopenia) با شمارش کمتر از ۲۰۰۰ در میلی‌متر مکعب در بیماری گریوز نسبتاً شایع است و لزوماً پیش‌درآمد آگرانولوسیتوز نیست و به تنهایی دلیل قطع درمان محسوب نمی‌شود. این نکته گاهی مانع قطع بی‌مورد درمان می‌شود. سایر عوارض شدید شامل موارد زیر هستند: هپاتیت (Hepatitis) با شیوع حدود ۰٫۲ تا ۱ درصد سندرم پلی‌آرتریت شبیه لوپوس (Lupus-like polyarthritis syndrome) گلومرولونفریت (Glomerulonephritis) واسکولیت همراه با آنتی‌بادی ضدسیتوپلاسم نوتروفیل یا (ANCA-positive vasculitis) پروپیل‌تیواوراسیل (Propylthiouracil یا PTU) به طور خاص با بیماری شدید کبدی و حتی نارسایی کبد نیازمند پیوند ارتباط دارد. در مقابل، شایع‌ترین درگیری کبدی ناشی از متی‌مازول زردی کلستاتیک (Cholestatic jaundice) است که معمولاً با قطع دارو برگشت‌پذیر است. بیمارانی که دچار عوارض شدید می‌شوند باید به سمت درمان قطعی با ید رادیواکتیو یا جراحی هدایت شوند. نکته بسیار مهم در بارداری این است که هر دو داروی متی‌مازول و پروپیل‌تیواوراسیل با ناهنجاری‌های جنینی ارتباط داشته‌اند. قرارگیری جنین در معرض متی‌مازول ممکن است با موارد زیر همراه باشد: آپلازی کوتیس (Aplasia cutis) امفالوسل (Omphalocele) آتـرزی کوآن (Choanal atresia) ناهنجاری‌های دستگاه ادراری قرارگیری در معرض پروپیل‌تیواوراسیل بیشتر با ناهنجاری‌های سر، گردن و دستگاه ادراری مرتبط گزارش شده است. دوز اولیه متی‌مازول معمولاً ۰٫۵ تا ۱ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم در شبانه‌روز است و حداکثر دوز روزانه ۴۰ میلی‌گرم می‌باشد. دارو یک یا دو بار در روز تجویز می‌شود. در کودکان کم‌سن‌تر یا بیماری خفیف، دوزهای کمتر مناسب‌تر هستند. پس از شروع درمان پایش دقیق ضروری است. کاهش (Free T4) یا افزایش (TSH) نشانه درمان بیش از حد است و باید دوز کاهش یابد. پاسخ بالینی معمولاً بعد از ۳ تا ۴ هفته ظاهر می‌شود و کنترل مناسب بیماری اغلب طی ۲ تا ۴ ماه حاصل می‌شود. سپس دوز دارو به تدریج تا کمترین مقدار مؤثر برای حفظ وضعیت طبیعی تیروئید کاهش می‌یابد. در کودکان، میزان بهبودی پایدار پس از دو سال درمان حدود ۲۵ درصد گزارش شده است. اما درمان طولانی‌تر نتایج بهتری دارد و بعد از ۴ تا ۱۰ سال درمان، میزان بهبود به حدود ۳۰ تا ۵۰ درصد می‌رسد. حتی پس از بهبود، عود بیماری شایع است و اغلب طی ۶ تا ۱۲ ماه پس از قطع دارو رخ می‌دهد. در صورت عود می‌توان درمان دارویی را دوباره آغاز کرد یا به درمان قطعی با جراحی یا ید رادیواکتیو رفت. داروی ریتوکسیماب (Rituximab) به عنوان درمان کمکی در موارد مقاوم و دشوار استفاده شده است. هورمون‌های تیروئید اثر کاتکول‌آمین‌ها را تقویت می‌کنند و همین پدیده سبب بروز تاکی‌کاردی، لرزش، تعریق زیاد، عقب‌ماندگی پلک (Lid lag) و حالت خیره شدن چشم می‌شود. برای کنترل این تظاهرات قلبی عروقی، مسدودکننده‌های گیرنده بتا مانند پروپرانولول (Propranolol) یا آتنولول (Atenolol) درمان کمکی مفیدی هستند. با این حال این داروها یک محدودیت مهم دارند: عملکرد تیروئید را اصلاح نمی‌کنند و افتالموپاتی گریوز را نیز درمان نمی‌کنند. آنها صرفاً نقش خاموش کردن بلندگوی سمپاتیکی بدن را دارند، نه خاموش کردن کارخانه تولید هورمون. 🧪 #فصل_۶۰۶ #غدد

Table 606.6 درمان‌های بیماری گریوز (Graves Disease) شامل سه رویکرد اصلی هستند: درمان دارویی ضدتیروئید، ید رادیواکتیو و جراحی. هر کدام مزایا، محدودیت‌ها و کاربردهای خاصی دارند و انتخاب آن‌ها شبیه انتخاب بین سه مسیر متفاوت در یک چهارراه بالینی است؛ هیچ مسیر کاملاً بی‌نقص نیست و شرایط بیمار جهت حرکت را تعیین می‌کند. درمان با داروهای ضدتیروئید (Antithyroid Drugs) مزایا: غیرتهاجمی بودن هزینه اولیه کمتر عدم خطر کم‌کاری دائمی تیروئید (Permanent hypothyroidism) امکان بهبود پایدار یا خاموشی بیماری (Remission) معایب: میزان بهبود پایدار فقط حدود ۳۰ تا ۵۰ درصد حتی با درمان طولانی‌مدت احتمال عوارض دارویی نیاز به پایبندی دقیق بیمار به مصرف دارو نکته بالینی: در کودکان و نوجوانان درمان خط اول محسوب می‌شود. این روش فرصت می‌دهد محور ایمنی بدن شاید به تدریج آرام‌تر شود و در برخی بیماران بیماری وارد فاز خاموشی گردد. درمان با ید رادیواکتیو (Radioactive iodine یا ¹³¹I) مزایا: درمان قطعی پرکاری تیروئید در بسیاری از بیماران معایب: ایجاد کم‌کاری دائمی تیروئید احتمال تشدید افتالموپاتی گریوز (Graves ophthalmopathy) بارداری باید ۶ تا ۱۲ ماه به تعویق بیفتد مادر پس از درمان امکان شیردهی ندارد احتمال اندک تشدید موقت پرکاری تیروئید نکته بالینی: شواهدی مبنی بر افزایش ناباروری یا افزایش نقایص مادرزادی با دوزهای توصیه‌شده فعلی وجود ندارد. درمان جراحی (Surgery) مزایا: اثر سریع و مؤثر به ویژه در بیماران دارای گواتر بزرگ نتایج بسیار خوبی دارد معایب: تهاجمی‌ترین روش درمانی خطر آسیب عصب راجعه حنجره (Recurrent laryngeal nerve injury) خطر هیپوپاراتیروئیدیسم (Hypoparathyroidism) کم‌کاری دائمی تیروئید درد پس از عمل و باقی ماندن اسکار جراحی نکته بالینی: در بیمارانی که ندول مشکوک همزمان وجود دارد یا تیروئید بسیار بزرگ است، انتخاب بسیار مفیدی است. همچنین برای بیمارانی که تمایلی به دریافت ید رادیواکتیو ندارند، گزینه مناسبی محسوب می‌شود. در عمل، انتخاب درمان تنها بر اساس کنترل هورمون‌ها نیست. سن بیمار، اندازه گواتر، وجود افتالموپاتی، احتمال پایبندی به دارو، برنامه بارداری و ترجیح خانواده همگی در تصمیم نهایی نقش دارند. در کودکان معمولاً سفر درمان با دارو آغاز می‌شود، اما گاهی مسیر به ایستگاه ید رادیواکتیو یا اتاق عمل می‌رسد. #فصل_۶۰۶ #غدد

درمان دارویی ضدتیروئید (Antithyroid Drugs یا ATDs) در بیشتر موارد، داروهای ضدتیروئید درمان اولیه ارجح برای بیماری گریوز (Graves disease) در کودکان محسوب می‌شوند. گزینه‌های درمانی دیگر شامل تخریب تیروئید با ید رادیواکتیو (Radioiodine ablation) در کودکان بالای ۱۰ سال و تیروئیدکتومی (Thyroidectomy) هستند. هر روش مزایا و محدودیت‌های خاص خود را دارد و انتخاب درمان باید بر اساس سن بیمار، شدت بیماری، شرایط بالینی و ترجیح خانواده انجام شود. داروی متی‌مازول (Methimazole) انتخاب خط اول در کودکان مبتلا به گریوز است. این دارو با مهار فرآیند ارگانوفیکاسیون ید (Organification of iodide) عمل می‌کند. این مرحله برای ساخت هورمون‌های تیروئیدی ضروری است و مهار آن باعث کاهش سنتز هورمون‌های تیروئید می‌شود. متی‌مازول نیمه‌عمر سرمی نسبتاً طولانی حدود ۶ تا ۸ ساعت دارد که امکان تجویز یک یا دو بار در روز را فراهم می‌کند. این ویژگی باعث پذیرش بهتر درمان و همکاری بیشتر کودک و خانواده می‌شود. داروی پروپیل‌تیواوراسیل (Propylthiouracil یا PTU) از نظر مکانیسم اثر شباهت‌هایی با متی‌مازول دارد، اما مصرف آن در کودکان توصیه نمی‌شود زیرا می‌تواند سبب نارسایی شدید و حتی کشنده کبدی شود. این عارضه گرچه نادر است، اما به اندازه‌ای مهم است که جایگاه دارو را در کودکان تقریباً حذف کرده است. با این حال، در موارد بسیار نادر که پرکاری تیروئید شدید وجود دارد و استفاده از متی‌مازول امکان‌پذیر نیست، ممکن است یک دوره کوتاه‌مدت پروپیل‌تیواوراسیل برای رساندن بیمار به وضعیت طبیعی عملکرد تیروئید (Euthyroidism) قبل از درمان قطعی استفاده شود. نکته بالینی مهم این است که پروپیل‌تیواوراسیل یک ویژگی اضافه دارد و علاوه بر مهار ساخت هورمون تیروئید، تبدیل محیطی تیروکسین (T4) به تری‌یدوتیرونین (T3) را نیز کاهش می‌دهد. به همین دلیل در شرایط بحرانی مانند طوفان تیروئیدی (Thyroid storm) هنوز می‌تواند جایگاهی محدود داشته باشد، اما حتی در این شرایط نیز خطر سمیت کبدی باید به دقت در نظر گرفته شود. در کودکان، متی‌مازول تقریباً پادشاه آرام و بی‌سروصدای درمان دارویی گریوز باقی مانده است، در حالی که پروپیل‌تیواوراسیل بیشتر شبیه دارویی است که فقط در شرایط اضطراری از سایه بیرون می‌آید. 🧪 #فصل_۶۰۶ #غدد

Table 606.5 معیارهای تشخیصی طوفان تیروئیدی (Thyroid Storm) بر اساس سیستم امتیازدهی (Burch-Wartofsky Point Scale) طراحی شده‌اند. این سیستم مانند یک تابلوی هشدار چندبخشی عمل می‌کند و از جمع امتیاز تظاهرات بالینی برای تخمین احتمال طوفان تیروئیدی استفاده می‌شود. افزایش دمای بدن (Temperature) دمای ۳۷٫۲ تا ۳۷٫۷ درجه سانتی‌گراد: ۵ امتیاز دمای ۳۷٫۸ تا ۳۸٫۲ درجه سانتی‌گراد: ۱۰ امتیاز دمای ۳۸٫۳ تا ۳۸٫۸ درجه سانتی‌گراد: ۱۵ امتیاز دمای ۳۸٫۹ تا ۳۹٫۴ درجه سانتی‌گراد: ۲۰ امتیاز دمای ۳۹٫۴ تا ۳۹٫۹ درجه سانتی‌گراد: ۲۵ امتیاز دمای ۴۰ درجه سانتی‌گراد یا بیشتر: ۳۰ امتیاز تظاهرات سیستم عصبی مرکزی (Central Nervous System Effects) عدم وجود علائم: ۰ امتیاز علائم خفیف مانند بی‌قراری (Agitation): ۱۰ امتیاز علائم متوسط مانند دلیریوم (Delirium)، روان‌پریشی (Psychosis) یا خواب‌آلودگی شدید: ۲۰ امتیاز علائم شدید مانند تشنج (Seizure) یا کما (Coma): ۳۰ امتیاز اختلالات گوارشی و کبدی (Gastrointestinal-Hepatic Dysfunction) عدم وجود علائم: ۰ امتیاز علائم متوسط شامل اسهال، تهوع، استفراغ یا درد شکم: ۱۰ امتیاز علائم شدید شامل زردی بدون علت مشخص: ۲۰ امتیاز اختلالات قلبی عروقی (Cardiovascular Dysfunction) تاکی‌کاردی (Tachycardia) ضربان قلب ۹۰ تا ۱۰۹ در دقیقه: ۵ امتیاز ضربان قلب ۱۱۰ تا ۱۱۹ در دقیقه: ۱۰ امتیاز ضربان قلب ۱۲۰ تا ۱۲۹ در دقیقه: ۱۵ امتیاز ضربان قلب ۱۳۰ تا ۱۳۹ در دقیقه: ۲۰ امتیاز ضربان قلب ۱۴۰ یا بیشتر: ۲۵ امتیاز نارسایی قلبی احتقانی (Congestive Heart Failure) عدم وجود: ۰ امتیاز خفیف مانند ادم اندام تحتانی: ۵ امتیاز متوسط مانند رال دوطرفه قاعده ریه (Bibasilar rales): ۱۰ امتیاز شدید مانند ادم ریه: ۱۵ امتیاز فیبریلاسیون دهلیزی (Atrial Fibrillation) عدم وجود: ۰ امتیاز وجود فیبریلاسیون دهلیزی: ۱۰ امتیاز عامل محرک یا زمینه‌ساز (Precipitating History) عدم وجود عامل محرک: ۰ امتیاز وجود عامل محرک: ۱۰ امتیاز عوامل محرک شایع شامل عفونت، جراحی، تروما، قطع ناگهانی داروهای ضدتیروئید، کتواسیدوز دیابتی، سکته مغزی، انفارکتوس میوکارد و زایمان هستند. تفسیر مجموع امتیازات در بزرگسالان: امتیاز ۴۵ یا بیشتر: به شدت به نفع طوفان تیروئیدی است امتیاز ۲۵ تا ۴۴: مطرح‌کننده طوفان تیروئیدی قریب‌الوقوع (Impending thyroid storm) امتیاز کمتر از ۲۵: طوفان تیروئیدی بعید است یک نکته بالینی مهم این است که طوفان تیروئیدی صرفاً افزایش شدید هورمون‌های تیروئید نیست. بسیاری از بیماران سطح هورمونی مشابه بیماران مبتلا به پرکاری تیروئید معمولی دارند. تفاوت اصلی در شدت پاسخ سیستمیک بدن و ناتوانی سیستم‌های مختلف در تحمل بار متابولیک شدید است. در عمل، تشخیص یک تشخیص بالینی است و درمان نباید منتظر تأیید آزمایشگاهی بماند. #فصل_۶۰۶ #غدد

Table 606.4 ارزیابی بالینی بیمار مبتلا به افتالموپاتی گریوز (Graves Ophthalmopathy) بر پایه بررسی دو بخش اصلی انجام می‌شود: میزان فعالیت بیماری (Activity) و شدت بیماری (Severity). این دو بخش مانند دو قط‌نمای متفاوت عمل می‌کنند؛ یکی نشان می‌دهد التهاب اکنون چقدر فعال است و دیگری نشان می‌دهد چه میزان آسیب و درگیری ایجاد شده است. برای سنجش فعالیت بیماری (Activity Measures)، علائم التهابی فعال بررسی می‌شوند: درد خودبه‌خودی پشت کره چشم (Spontaneous retrobulbar pain) درد هنگام تلاش برای نگاه به بالا یا پایین (Pain on attempted up or down gaze) قرمزی پلک‌ها (Redness of the eyelids) قرمزی ملتحمه (Redness of the conjunctivae) تورم پلک‌ها (Swelling of the eyelids) التهاب کارانکل یا چین نیمه‌هلالی چشم (Inflammation of the caruncle and/or plica) ادم ملتحمه یا شیمیوز (Conjunctival edema) این موارد بر اساس علائم کلاسیک التهاب انتخاب شده‌اند. برای هر مورد موجود، یک امتیاز داده می‌شود. مجموع امتیازها نمره فعالیت بالینی (Clinical Activity Score یا CAS) را تشکیل می‌دهد. اگر نمره (CAS) برابر یا بیشتر از ۳ از ۷ باشد، افتالموپاتی فعال تلقی می‌شود و معمولاً احتمال پاسخ به درمان‌های ضدالتهابی بیشتر است. برای تعیین شدت بیماری (Severity Measures)، موارد زیر ارزیابی می‌شوند: بازشدگی پلک (Lid aperture) فاصله بین لبه‌های پلک در حالی اندازه‌گیری می‌شود که بیمار در وضعیت راحت نشسته و به نقطه‌ای دور نگاه می‌کند. واحد اندازه‌گیری میلی‌متر است. تورم پلک‌ها (Swelling of eyelids) به صورت بدون تورم یا نامشخص، متوسط یا شدید طبقه‌بندی می‌شود. قرمزی پلک‌ها (Redness of eyelids) به صورت وجود یا عدم وجود ثبت می‌شود. قرمزی ملتحمه (Redness of conjunctivae) وجود یا عدم وجود بررسی می‌شود. ادم ملتحمه (Conjunctival edema) وجود یا عدم وجود ثبت می‌شود. التهاب کارانکل یا پلیکا (Inflammation of caruncle or plica) وجود یا عدم وجود بررسی می‌شود. اگزوفتالموس (Exophthalmos) میزان بیرون‌زدگی چشم با دستگاه هرتل (Hertel exophthalmometer) اندازه‌گیری می‌شود. برای پیگیری بیمار باید همواره از همان دستگاه و همان فاصله بین کانتوس‌ها استفاده شود تا تغییرات واقعی قابل مقایسه باشند. دوبینی ذهنی (Subjective diplopia score) نمره‌بندی دوبینی: ۰: بدون دوبینی ۱: دوبینی متناوب. مثلاً فقط هنگام خستگی یا بلافاصله پس از بیدار شدن یا گاهی در نگاه مستقیم ۲: دوبینی غیرثابت. فقط در انتهای مسیر نگاه ظاهر می‌شود ۳: دوبینی دائمی و مداوم در وضعیت نگاه مستقیم یا هنگام مطالعه درگیری عضلات چشمی (Eye muscle involvement) محدودیت حرکات چشم بر حسب درجه اندازه‌گیری می‌شود. درگیری قرنیه (Corneal involvement) به صورت عدم درگیری، کراتوپاتی نقطه‌ای (Punctate keratopathy) یا زخم قرنیه (Corneal ulcer) ثبت می‌شود. درگیری عصب بینایی (Optic nerve involvement) شامل بررسی حدت بینایی اصلاح‌شده (Best corrected visual acuity)، دید رنگی، وضعیت دیسک بینایی، وجود یا عدم وجود نقص نسبی آوران مردمک (Relative afferent pupillary defect یا RAPD) و در صورت شک به فشار روی عصب بینایی، بررسی میدان بینایی نیز انجام می‌شود. نکته بالینی مهم این است که بیمار ممکن است بیماری بسیار فعال اما با شدت کم داشته باشد یا برعکس شدت زیاد ولی التهاب فعال کمی داشته باشد. به همین دلیل تصمیم‌گیری درمانی در افتالموپاتی گریوز فقط با نگاه به ظاهر بیمار انجام نمی‌شود و هم فعالیت و هم شدت بیماری باید همزمان ارزیابی شوند. #فصل_۶۰۶ #غدد

Table 606.3 تظاهرات بالینی مسمومیت با هورمون تیروئید (Thyrotoxicosis) مسمومیت با هورمون تیروئید (Thyrotoxicosis) زمانی رخ می‌دهد که بدن در معرض مقدار بیش از حد هورمون‌های تیروئیدی قرار گیرد و در نتیجه تقریباً تمام سیستم‌های بدن وارد وضعیت افزایش فعالیت متابولیک شوند. از نظر علائم عمومی، بیمار ممکن است با کاهش وزن علی‌رغم افزایش اشتها، عدم تحمل گرما، تعریق زیاد و تشنگی بیش از حد مراجعه کند. در معاینه نیز کاهش وزن قابل مشاهده است. از نظر عصبی عضلانی، علائمی مانند لرزش، اضطراب، عصبی بودن، خستگی، ضعف، اختلال خواب و کاهش تمرکز شایع هستند. در معاینه ممکن است لرزش اندام‌ها، بیش‌فعالی، افزایش رفلکس‌ها (Hyperreflexia) و ضعف عضلات کمربند لگنی و شانه‌ای دیده شود. از نظر قلبی عروقی، تپش قلب یکی از شکایات اصلی است. در معاینه اغلب افزایش ضربان قلب (Tachycardia) و افزایش فشار خون سیستولیک (Systolic hypertension) مشاهده می‌شود. از نظر تنفسی، بیمار ممکن است احساس تنگی نفس داشته باشد و در معاینه افزایش تعداد تنفس (Tachypnea) دیده شود. از نظر دستگاه گوارش، افزایش دفعات دفع، تهوع و استفراغ ممکن است وجود داشته باشد و گاهی حساسیت شکمی در معاینه دیده می‌شود. از نظر پوستی، تعریق افزایش می‌یابد و پوست معمولاً گرم و مرطوب است. از نظر سیستم تولیدمثل، اختلالات قاعدگی می‌توانند رخ دهند. در موارد ناشی از بیماری ‌Graves disease علائم چشمی اهمیت ویژه‌ای دارند. بیمار ممکن است دوبینی، احساس تحریک یا سوزش چشم، تورم پلک و درد یا احساس ناراحتی پشت چشم را تجربه کند. در معاینه امکان مشاهده بیرون‌زدگی چشم (Proptosis)، عقب‌کشیدگی پلک، تأخیر حرکت پلک هنگام نگاه به پایین (Lid lag)، ادم اطراف چشم، قرمزی و تورم ملتحمه (Chemosis) و محدودیت حرکات چشمی وجود دارد. در کودکان و نوجوانان تظاهرات بیماری گاهی متفاوت است و ممکن است به صورت بی‌قراری، افت عملکرد تحصیلی، کاهش تمرکز یا رفتارهایی شبیه بیش‌فعالی ظاهر شود و تشخیص را دشوار کند. #فصل_۶۰۶ #غدد

مادر دختر ۹ ساله مبتلا به دیابت نوع ۱ می‌گوید: دکتر، قندش قبل ناهار خوبه، ولی قبل شام همیشه بالاست. با اینکه انسولینش رو هم می‌زنه. رژیم بیمار: گلارژین (Glargine): 14 units ساعت 9 شب لیسپرو (Lispro): 5 units قبل صبحانه 6 units قبل ناهار 5 units قبل شام قندها: قبل صبحانه: 110–130 قبل ناهار: 120–140 قبل شام: 220–260 HbA1c: 8.7% سؤال: اولین نکته پرکتیکال که باید بررسی شود چیست؟ جواب: میان‌وعده (snack) بعد از مدرسه بدون پوشش انسولین. سؤال: در شرح حال چه نکته‌ای پیدا می‌شود؟ جواب: کودک بعد از برگشت از مدرسه (حدود ساعت 4 عصر) یک میان‌وعده نسبتاً پرکربوهیدرات (مثل نان و شکلات یا آبمیوه) می‌خورد، بدون تزریق انسولین. سؤال: چرا این مسئله مهم است؟ جواب: اثر لیسپرو قبل ناهار تا حدود 3–4 ساعت باقی می‌ماند، اما این میان‌وعده خارج از پوشش انسولین است. در نتیجه: کربوهیدرات وارد خون می‌شود بدون اینکه انسولین کافی وجود داشته باشد، افزایش تدریجی قند تا قبل شام. سؤال: الگوی قند چگونه است؟ ۲–۳ ساعت بعد از ناهار: نسبتاً نرمال اواخر بعدازظهر: افزایش تدریجی قند قبل شام: هیپرگلیسمی واضح سؤال: اشتباه رایج چیست؟ جواب: افزایش دوز لیسپرو قبل ناهار یا قبل شام در حالی که مشکل اصلی “uncovered snack” است، نه ناکافی بودن دوز وعده‌ها. سؤال: درمان صحیح چیست؟ جواب: یکی از این‌ها (بسته به شرایط کودک): 1. پوشش دادن میان‌وعده با دوز کوچک لیسپرو 2. انتخاب میان‌وعده کم‌کربوهیدرات یا بدون کربوهیدرات 3. در برخی موارد تنظیم زمان یا ترکیب وعده‌ها نکته مهم پرکتیکال: هر وقت قند قبل یک وعده بالا است ولی وعده قبلی خوب کنترل شده، همیشه بین این دو وعده دنبال “ورودی بدون انسولین” بگرد (snack، آبمیوه، خوراکی مدرسه).

داروها می‌توانند از علل مهم بروز دیابت یا اختلال تحمل گلوکز در کودکان باشند و شناخت این موارد از نظر بالینی اهمیت زیادی دارد. کورتیکواستروئیدها (steroids) در دوزهای بالا چه به‌صورت خوراکی و چه تزریقی معمولاً باعث ایجاد مقاومت قابل توجه به انسولین (insulin resistance) می‌شوند که نتیجه آن اختلال تحمل گلوکز (glucose intolerance) یا حتی دیابت آشکار است. الگوی قند خون در این بیماران اغلب به این صورت است که در طول روز و عصر افزایش قند دیده می‌شود ولی در اواخر شب و اوایل صبح ممکن است قند طبیعی باشد. داروهای سرکوب‌کننده ایمنی مانند سیکلوسپورین (cyclosporine) و تاکرولیموس (tacrolimus) اثر سمی مستقیم روی سلول‌های بتا (β-cell toxicity) دارند و می‌توانند در درصد قابل توجهی از بیماران منجر به دیابت وابسته به انسولین (insulin-dependent diabetes mellitus) شوند. همین اثر سمی یکی از دلایلی بوده که استفاده از آن‌ها را در مهار تخریب خودایمنی سلول‌های بتا محدود کرده است. برخی سموم نیز می‌توانند باعث دیابت شوند، از جمله استرپتوزوتوسین (streptozotocin) و سم موش‌کش واکور (Vacor) که هر دو برای سلول‌های بتای پانکراس سمی هستند. در مورد درمان هیپرگلیسمی ناشی از استروئید در کودکان، هنوز راهنمای واحد و توافق‌شده‌ای وجود ندارد. در محیط بیمارستانی، اگر هیپرگلیسمی قابل توجه باشد، معمولاً از انسولین کوتاه‌اثر (short-acting insulin) به‌صورت موردی استفاده می‌شود. در صورتی که قند ناشتا نیز بالا باشد، اضافه کردن انسولین بازال (basal insulin) منطقی است. در بیماران سرپایی مدیریت دشوارتر است، اما در صورت نیاز به درمان، معمولاً از رژیم‌های مشابه بازال-بولوس (basal-bolus) که در دیابت نوع یک استفاده می‌شود، بهره گرفته می‌شود. مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی (immune checkpoint inhibitors) که در درمان بدخیمی‌ها استفاده می‌شوند، می‌توانند به‌ندرت باعث ایجاد دیابت و سایر بیماری‌های خودایمنی شوند. این نوع دیابت ممکن است پس از یک تا دو دوره درمان بروز کند و گاهی با کتواسیدوز دیابتی (DKA) تظاهر پیدا می‌کند. در برخی بیماران آنتی‌بادی (GAD) مثبت است، اما در همه موارد نیاز به درمان با انسولین وجود دارد. #فصل_۶۲۹ #غدد

دیابت مرتبط با فیبروز کیستیک (Cystic Fibrosis–Related Diabetes) یکی از عوارض مهم در بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک است که با افزایش طول عمر این بیماران، شیوع آن نیز رو به افزایش است. حدود 20 درصد کودکان و تا 50 درصد بزرگسالان مبتلا به فیبروز کیستیک دچار این نوع دیابت می‌شوند. این وضعیت ارتباط نزدیکی با نارسایی برون‌ریز پانکراس دارد و در افرادی که جهش‌های شدیدتر در ژن (CFTR) دارند، به‌ویژه کلاس I و II، خطر بیشتر است. از نظر پاتوفیزیولوژی، این نوع دیابت ترکیبی از ویژگی‌های دیابت نوع یک و نوع دو را دارد. در پانکراس، بافت برون‌ریز به‌تدریج با فیبروز و چربی جایگزین می‌شود و بسیاری از جزایر لانگرهانس تخریب می‌شوند. در جزایر باقی‌مانده، تعداد سلول‌های بتا، آلفا و سلول‌های ترشح‌کننده پلی‌پپتید پانکراسی کاهش می‌یابد. در نتیجه، ترشح انسولین، گلوکاگون و پلی‌پپتید پانکراسی در پاسخ به محرک‌ها مختل می‌شود. اولین اختلال قابل تشخیص، کاهش فاز اول ترشح انسولین (first-phase insulin secretion) است که به‌مرور زمان بدتر می‌شود و پاسخ انسولینی تأخیری و ضعیف‌تر می‌گردد. همزمان، بیماران به دلیل التهاب مزمن و مصرف متناوب کورتیکواستروئیدها دچار مقاومت به انسولین (insulin resistance) نیز می‌شوند. ترکیب این دو عامل باعث ایجاد اختلال تحمل گلوکز (impaired glucose tolerance) می‌شود که به‌تدریج به دیابت تبدیل می‌گردد. در برخی بیماران، شدت دیابت ممکن است با عفونت‌ها یا مصرف استروئیدها نوسان داشته باشد. از نظر بالینی، شروع بیماری تدریجی و شبیه دیابت نوع دو است و کتواسیدوز (ketoacidosis) نادر است. آنتی‌بادی‌های جزایر پانکراس منفی هستند. عوارض میکروواسکولار ممکن است ایجاد شوند ولی معمولاً آهسته‌تر پیشرفت می‌کنند و عوارض ماکروواسکولار اهمیت کمتری دارند. ویژگی‌های خاص فیبروز کیستیک که بر دیابت اثر می‌گذارند شامل عفونت‌های مکرر، افزایش نیاز انرژی، سوءجذب با وجود مصرف آنزیم، تغییر در زمان عبور روده‌ای، درگیری کبد، بی‌اشتهایی و تهوع و نوسان در دریافت غذایی روزانه است. همچنین برخلاف دیابت خودایمن، در این بیماران هم ترشح انسولین و هم گلوکاگون مختل است. اختلال تحمل گلوکز و دیابت در این بیماران با کاهش وزن‌گیری همراه است و درمان با انسولین می‌تواند باعث بهبود وزن و کند شدن روند تخریب ریوی شود. به همین دلیل توصیه می‌شود غربالگری دیابت در تمام کودکان مبتلا به فیبروز کیستیک از سن 10 سالگی آغاز شود. روش پیشنهادی، تست تحمل گلوکز خوراکی دو ساعته (2-hour OGTT) است، اگرچه شواهد جدید اهمیت افزایش قند در ساعت اول را نیز مطرح کرده‌اند. درمان معمولاً با دوزهای نسبتاً پایین انسولین انجام می‌شود. ممکن است در ابتدا انسولین بازال کافی باشد، اما با پیشرفت بیماری اغلب به رژیم بازال-بولوس مشابه دیابت نوع یک نیاز پیدا می‌شود. محدودیت غذایی معمولاً توصیه نمی‌شود زیرا این بیماران نیاز به دریافت کالری بالا دارند و افزایش وزن مطلوب است. کتواسیدوز نادر است اما در مراحل پیشرفته ممکن است رخ دهد. اختلال تحمل گلوکز به‌تنهایی الزاماً نیاز به درمان ندارد، اما در صورت اختلال رشد یا عدم افزایش وزن مناسب، حتی بدون رسیدن به معیارهای دیابت، شروع انسولین بازال می‌تواند مفید باشد. #فصل_۶۲۹ #غدد

در لیپودیستروفی‌های ارثی (inherited lipodystrophies) تظاهرات بالینی و بیوشیمیایی بسته به این‌که فرم ژنرالیزه مادرزادی باشد یا فرم پارشیال فامیلی، تفاوت‌های مهمی دارد، اما در همه آن‌ها یک محور مشترک یعنی مقاومت شدید به انسولین (insulin resistance) دیده می‌شود. در فرم لیپودیستروفی ژنرالیزه مادرزادی (congenital generalized lipodystrophy) که شامل زیرگروه‌های (BSCL1) و (BSCL2) است، شروع بیماری معمولاً بلافاصله بعد از تولد است. در این بیماران تقریباً فقدان کامل بافت چربی به‌صورت ژنرالیزه دیده می‌شود. تظاهرات پوستی شامل آکانتوز نیگریکانس (acanthosis nigricans)، اسکین‌تگ (skin tags) و در زنان هیرسوتیسم (hirsutism) است. از نظر اسکلتی عضلانی، نمای آکرومگالوئید (acromegaloid features) شایع است. درگیری کبد به‌صورت بیماری کبد چرب غیرالکلی (nonalcoholic fatty liver disease) معمولاً شدید است. دیس‌لیپیدمی (dyslipidemia) شدید بوده و می‌تواند با پانکراتیت همراه شود. مقاومت به انسولین شدید و با شروع زودرس است و دیابت معمولاً قبل از 20 سالگی بروز می‌کند. فشار خون بالا (hypertension) نیز شایع است و در برخی موارد به‌ویژه در (BSCL2) درجاتی از اختلال شناختی نیز ممکن است دیده شود. در فرم لیپودیستروفی پارشیال فامیلی (familial partial lipodystrophy) که شامل زیرگروه‌های (FPLD2) و (FPLD3) است، شروع علائم اغلب در دوران بلوغ است، هرچند در برخی موارد ممکن است زودتر تظاهر کند. الگوی توزیع چربی مشخص‌تر و تشخیصی‌تر است به‌طوری که کاهش چربی در اندام‌ها و ناحیه گلوتئال دیده می‌شود. در (FPLD2) معمولاً افزایش چربی در صورت و ناحیه گردنی (nuchal) وجود دارد و چربی تنه نیز اغلب کاهش می‌یابد، در حالی‌که در (FPLD3) چربی صورت و تنه نسبتاً حفظ می‌شود. تظاهرات پوستی مشابه فرم ژنرالیزه است. درگیری عضلانی به‌صورت هیپرتروفی عضلانی (muscle hypertrophy) دیده می‌شود و در برخی بیماران ویژگی‌هایی شبیه دیستروفی عضلانی وجود دارد. بیماری کبد چرب غیرالکلی و دیس‌لیپیدمی وجود دارد که گاهی شدید است. مقاومت به انسولین در همه بیماران دیده می‌شود و در برخی موارد از سنین پایین شروع می‌شود. بروز دیابت متغیر است و معمولاً در مردان دیرتر از زنان اتفاق می‌افتد. فشار خون بالا شایع است و در برخی زیرگروه‌ها حتی بسیار شایع گزارش شده است. #فصل_۶۲۹ #غدد

دیابت لیپوآتروفیک (Lipoatrophic diabetes) به گروهی از اختلالات گفته می‌شود که در آن‌ها درجات مختلفی از لیپودیستروفی (lipodystrophy) وجود دارد و این کاهش یا توزیع غیرطبیعی بافت چربی با مقاومت به انسولین (insulin resistance) و در نهایت دیابت همراه می‌شود. در نوع فامیلی لیپوآتروفی پارشیال (familial partial lipoatrophy)، جهش‌های بیماری‌زا در ژن (LMNA) دیده می‌شود که پروتئین‌های لامین A و C (lamin A and C) را در پوشش هسته‌ای کد می‌کند. این اختلالات ساختاری در سطح هسته سلول به‌نوعی با اختلال در متابولیسم چربی و در نهایت بروز مقاومت به انسولین ارتباط پیدا می‌کنند. در نوع شدید مادرزادی ژنرالیزه (congenital generalized lipoatrophy)، جهش‌ها در ژن‌های (seipin) و (AGPAT2) دیده می‌شود که منجر به فقدان گسترده بافت چربی از اوایل زندگی می‌گردد. با وجود این‌که ارتباط این جهش‌ها با بروز مقاومت به انسولین و دیابت کاملاً شناخته نشده است، اما نتیجه نهایی معمولاً یک فنوتیپ متابولیک شدید با مقاومت به انسولین بالا و دیابت زودرس است. #فصل_۶۲۹ #غدد

سندروم دونوهیو (Donohue syndrome) یک اختلال بسیار نادر و شدید است که با محدودیت رشد داخل رحمی (intrauterine growth restriction)، هیپوگلیسمی ناشتا (fasting hypoglycemia) و هیپرگلیسمی پس از غذا (postprandial hyperglycemia) همراه است و در زمینه یک مقاومت بسیار شدید به انسولین (profound insulin resistance) رخ می‌دهد. در این بیماران هنگام تست تحمل گلوکز خوراکی (OGTT) سطح انسولین به‌شدت بالا است که نشان‌دهنده هایپرانسولینمی شدید (severe hyperinsulinemia) است. علت اصلی، نقص‌های مختلف در گیرنده انسولین (insulin receptor) است که اهمیت حیاتی انسولین و گیرنده آن را در رشد جنینی و حتی مورفوژنز نشان می‌دهد. پیش‌آگهی این بیماران بسیار ضعیف است و بسیاری از آن‌ها در سال اول زندگی فوت می‌کنند. درمان‌ها محدود و شامل دوزهای بالای انسولین، متفورمین (metformin) و استفاده مداوم از فاکتور رشد شبه انسولین یک (IGF-1) از طریق پمپ انسولین است. سندروم رابسون-مندنهال (Rabson-Mendenhall syndrome) از نظر تظاهرات بالینی حد واسطی بین مقاومت به انسولین نوع A (Type A insulin resistance) و سندروم دونوهیو محسوب می‌شود. این بیماران دچار مقاومت شدید به انسولین، آکانتوز نیگریکانس (acanthosis nigricans)، ناهنجاری‌های دندان و ناخن و هیپرپلازی غده پینه‌آل (pineal hyperplasia) هستند. تمایز کامل این سندروم از سندروم دونوهیو همیشه واضح نیست، اما به‌طور کلی طول عمر بیماران در این حالت بیشتر است. درمان‌ها اثر محدود دارند و شامل استفاده از IGF-1 و لپتین (leptin) می‌باشند. #فصل_۶۲۹ #غدد

Table 629.17 در برخی کودکان و اوایل کودکی، دیابت می‌تواند بخشی از یک سندروم ژنتیکی گسترده‌تر باشد و صرفاً یک بیماری ایزوله متابولیک نباشد. این فرم‌ها معمولاً با تظاهرات خارج پانکراسی همراه هستند و توجه به این علائم برای تشخیص بسیار حیاتی است. در سندروم دیابت همراه با ناشنوایی که ناشی از جهش در DNA میتوکندری به‌ویژه tRNA است و به‌صورت مادری (maternal inheritance) منتقل می‌شود، دیابت معمولاً به شکل وابسته به کمبود انسولین (insulin deficient) و در سنین بزرگسالی بروز می‌کند و با ناشنوایی حسی عصبی (sensorineural deafness) همراه است. در سندروم ولفرام نوع یک که با ژن (WFS1) مرتبط است و می‌تواند به‌صورت اتوزومال مغلوب یا غالب (AR/AD) منتقل شود، دیابت از دوران کودکی شروع می‌شود و با آتروفی عصب بینایی (optic atrophy)، ناشنوایی و دیابت بی‌مزه (diabetes insipidus) همراه است. در سندروم ولفرام نوع دو که ناشی از جهش در ژن (CISD2) و با الگوی اتوزومال مغلوب (AR) است، تظاهرات شامل دیابت با شروع کودکی، آتروفی بینایی، ناشنوایی و اختلال در تجمع پلاکتی (defective platelet aggregation) است. در سندروم کم‌خونی مگالوبلاستیک پاسخ‌دهنده به تیامین که با ژن (SLC19A2) و وراثت اتوزومال مغلوب مرتبط است، دیابت در کودکی همراه با کم‌خونی مگالوبلاستیک یا سیدروبلاستیک و ناشنوایی حسی عصبی دیده می‌شود و نکته مهم وابستگی به ویتامین (vitamin dependent) است. در سندروم میچل-رایلی که به ژن (RFX6) مربوط است و به‌صورت اتوزومال مغلوب منتقل می‌شود، موارد نادری از دیابت با شروع کودکی دیده می‌شود که با هیپوپلازی پانکراس (pancreatic hypoplasia)، آترزی روده (intestinal atresia) و فقدان یا هیپوپلازی کیسه صفرا همراه است. در سندروم آلستروم که ناشی از جهش در ژن (ALMS1) و با الگوی اتوزومال مغلوب است، دیابت به‌صورت مقاوم به انسولین (insulin resistant) از کودکی تا اوایل بزرگسالی بروز می‌کند و با رتینوپاتی پیگمانته (pigmentary retinopathy)، ناشنوایی، چاقی و کاردیومیوپاتی دیلاته (dilated cardiomyopathy) همراه است. در سندروم باردت-بیدل که شامل طیفی از ژن‌ها (BBS1 تا BBS21) است و می‌تواند اتوزومال مغلوب یا دی‌ژنتیک (AR/DR) باشد، دیابت مقاوم به انسولین از کودکی تا اوایل بزرگسالی دیده می‌شود و با تأخیر تکاملی، رتینوپاتی پیگمانته، پلی‌داکتیلی (polydactyly)، چاقی و هیپوگنادیسم همراه است. در سندروم مقاومت به انسولین نوع A که ناشی از جهش در ژن گیرنده انسولین (INSR) و با الگوی اتوزومال غالب یا مغلوب (AD/AR) است، از کودکی تا اوایل بزرگسالی تظاهر می‌کند و با چاقی، دیابت و آکانتوز نیگریکانس (acanthosis nigricans) همراه است. #فصل_۶۲۹ #غدد