تغیرات نلسون 2024

Fig. 393.1Representative histologic sections of commonly found polyps in pediatric patients. ☑️این شکل، نمای بافت‌شناسی سه پولیپ شایع در کودکان را نشان می‌دهد. A. پولیپ جوانان (Juvenile Polyp) ویژگی‌های میکروسکوپی شامل موارد زیر است: غدد یا کریپت‌های کولون (Colonic Crypts) به طور واضح متسع و کیستیک (Cystically Dilated) هستند. کریپت‌ها شکل نامنظم دارند. استروما (Stroma) متورم و گسترش‌یافته است. در استروما ارتشاح سلول‌های التهابی دیده می‌شود. این پولیپ از نوع هامارتوماتوز (Hamartomatous Polyp) است و معمولاً دیسپلازی ندارد، مگر در موارد سندرم پولیپوز جوانان. نکته امتحانی: وجود کریپت‌های کیستیک همراه با استرومای التهابی، مشخصه کلاسیک پولیپ جوانان است. B. پولیپ پوتز جگرز (Peutz-Jeghers Polyp) ویژگی‌های میکروسکوپی شامل موارد زیر است: پولیپ از روده باریک منشأ گرفته است. دسته‌های عضله صاف (Smooth Muscle) از لایه عضلانی مخاط (Muscularis Mucosae) به داخل پولیپ امتداد یافته و به صورت شاخه‌شاخه یا درختی (Arborizing) دیده می‌شوند. پوشش اپی‌تلیال تقریباً طبیعی است و دیسپلازی ندارد. این پولیپ نیز از نوع هامارتوماتوز است. نکته امتحانی: مهم‌ترین ویژگی تشخیصی، وجود رشته‌های شاخه‌شاخه عضله صاف در مرکز پولیپ است. C. پولیپ آدنوماتوز (Adenomatous Polyp) ویژگی‌های میکروسکوپی شامل موارد زیر است: غدد به صورت توبولار (Tubular Configuration) سازمان یافته‌اند. سلول‌های اپی‌تلیال دارای هسته‌های بزرگ (Enlarged Nuclei) هستند. هسته‌ها پررنگ (Hyperchromatic) هستند. هسته‌ها روی هم قرار گرفته‌اند یا لایه‌لایه شده‌اند (Nuclear Stratification). این تغییرات نشان‌دهنده دیسپلازی (Dysplasia) هستند. پولیپ آدنوماتوز یک ضایعه پیش‌سرطانی (Precancerous Lesion) محسوب می‌شود و می‌تواند در مسیر تبدیل به سرطان کولورکتال قرار گیرد. مقایسه سه پولیپ پولیپ جوانان با کریپت‌های کیستیک، استرومای التهابی و بدون دیسپلازی مشخص می‌شود. پولیپ پوتز جگرز با شاخه‌های درختی عضله صاف و اپی‌تلیوم تقریباً طبیعی شناخته می‌شود. پولیپ آدنوماتوز با دیسپلازی اپی‌تلیال، هسته‌های بزرگ، پررنگ و لایه‌لایه مشخص می‌شود و بیشترین پتانسیل بدخیمی را در میان این سه نوع پولیپ دارد. #فصل_۳۹۳ #تومور #گوارش

سندرم گاردنر (Gardner Syndrome) این سندرم یکی از فنوتیپ‌های پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی محسوب می‌شود. پولیپ‌ها در روده بزرگ و روده باریک دیده می‌شوند. شروع بیماری معمولاً در ۱۶ سالگی است و می‌تواند بین ۸ تا ۳۴ سالگی متغیر باشد. در صورت عدم درمان، خطر سرطان کولون تقریباً ۱۰۰ درصد است. ژن مسئول (APC) روی کروموزوم (5q) است. علائم شامل خونریزی رکتوم، درد شکم و انسداد روده هستند. ضایعات همراه شامل تومورهای دسموئید، استئوماهای متعدد، فیبروما (Fibroma) و کیست‌های اپیدرموئید (Epidermoid Cysts) هستند. سندرم لینچ (Lynch Syndrome) یا سرطان کولورکتال ارثی غیرپولیپوزی (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer یا HNPCC) برخلاف پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی، تعداد پولیپ‌ها زیاد نیست. پولیپ‌ها عمدتاً در کولون قرار دارند. شروع بیماری معمولاً در حدود ۴۰ سالگی است. بر اساس این جدول، خطر سرطان کولون حدود ۳۰ درصد ذکر شده است، هرچند در منابع جدید خطر تجمعی مادام‌العمر برای برخی جهش‌های ژن‌های ترمیم عدم تطابق (Mismatch Repair یا MMR) ممکن است به ۵۰ تا ۸۰ درصد برسد. ژن‌های مسئول شامل (MLH1)، (MSH2)، (MSH6) و (PMS2) هستند. الگوی وراثت اتوزوم غالب است. علائم بالینی شامل خونریزی رکتوم، درد شکم و انسداد روده هستند. سرطان‌های همراه شامل سرطان تخمدان، حالب، پانکراس، معده و به ویژه سرطان آندومتر هستند. نکات مهم برای مرور پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی با بیش از ۱۰۰ پولیپ، جهش در ژن (APC) و خطر تقریباً ۱۰۰ درصدی سرطان کولون مشخص می‌شود. سندرم گاردنر همان پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی همراه با استئوما، تومور دسموئید و کیست‌های اپیدرموئید است. سندرم پوتز جگرز با پولیپ‌های هامارتوماتوز، لکه‌های پیگمانته اطراف دهان و جهش در ژن (STK11) شناخته می‌شود. پولیپوز جوانان با جهش در ژن‌های (SMAD4) یا (BMPR1A) همراه است و خطر قابل توجهی برای سرطان کولورکتال دارد. سندرم‌های کودن و بانایان رایلی رووالکابا هر دو با جهش در ژن (PTEN) و ماکروسفالی همراه هستند. پولیپوز وابسته به ژن (MUTYH) تنها سندرم شایع این گروه با وراثت اتوزوم مغلوب است. سندرم لینچ ناشی از نقص ژن‌های ترمیم عدم تطابق (MMR) است و با وجود تعداد کم پولیپ‌ها، خطر بالای سرطان کولورکتال و بدخیمی‌های خارج‌روده‌ای، به ویژه سرطان آندومتر، همراه است. #فصل_۳۹۳ #تومور #گوارش

Table 393.1 General Features of the Inherited Colorectal Cancer Syndromes ☑️سندرم‌های ارثی سرطان کولورکتال (Inherited Colorectal Cancer Syndromes) به دو گروه اصلی تقسیم می‌شوند: پولیپوزهای هامارتوماتوز (Hamartomatous Polyposis Syndromes) پولیپوزهای آدنوماتوز (Adenomatous Polyposis Syndromes) پولیپوز جوانان (Juvenile Polyposis) محل پولیپ‌ها شامل روده باریک، کولون و معده است. شروع بیماری معمولاً در دهه اول زندگی است. خطر سرطان کولون حدود ۱۰ تا ۵۰ درصد است. ژن‌های مسئول شامل (SMAD4) و (BMPR1A) هستند. الگوی وراثت اتوزوم غالب (Autosomal Dominant) است. تظاهرات بالینی شامل خونریزی رکتوم، درد شکم و اینتوساسپشن (Intussusception) است. یافته‌های همراه شامل ناهنجاری‌های مادرزادی در حدود ۲۰ درصد موارد غیرخانوادگی، چماقی شدن انگشتان (Clubbing) و مالفورماسیون‌های شریانی وریدی (Arteriovenous Malformations یا AVM) هستند. سندرم پوتز جگرز (Peutz-Jeghers Syndrome) پولیپ‌ها در روده باریک و کولون دیده می‌شوند. شروع بیماری معمولاً در دهه اول زندگی است. خطر سرطان کولون افزایش یافته است. ژن مسئول (STK11) یا (LKB1) است. الگوی وراثت اتوزوم غالب است. علائم شامل خونریزی رکتوم، درد شکم و اینتوساسپشن است. شاخص‌ترین یافته بالینی وجود لکه‌های رنگدانه‌ای تیره اطراف دهان و مخاط (Orocutaneous Melanin Pigment Spots) است. علاوه بر سرطان کولون، خطر سرطان‌های پانکراس، معده، پستان، تخمدان و سایر بدخیمی‌ها نیز افزایش می‌یابد. سندرم کودن (Cowden Syndrome) پولیپ‌ها عمدتاً در کولون قرار دارند. شروع بیماری در دهه دوم زندگی است. خطر سرطان کولون حدود ۱۳ تا ۱۸ درصد است. ژن مسئول (PTEN) است. تظاهرات بالینی شامل ماکروسفالی (Macrocephaly) و تأخیر تکاملی است. بیماران در معرض خطر بیشتر سرطان پستان، تیروئید و آندومتر قرار دارند. سندرم بانایان رایلی رووالکابا (Bannayan-Riley-Ruvalcaba Syndrome) پولیپ‌ها در کولون دیده می‌شوند. شروع بیماری معمولاً در دهه دوم زندگی است. خطر سرطان افزایش یافته است. ژن مسئول (PTEN) است. ویژگی‌های بالینی شامل ماکروسفالی، لکه‌های پیگمانته روی آلت تناسلی در پسران، همانژیوم (Hemangioma)، لیپوما (Lipoma) و افزایش خطر سرطان تیروئید و پستان هستند. پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی (Familial Adenomatous Polyposis یا FAP) پولیپ‌ها در کولون قرار دارند و معمولاً تعداد آنها بیش از ۱۰۰ عدد است. شروع بیماری به طور متوسط در ۱۶ سالگی است، ولی می‌تواند بین ۸ تا ۳۴ سالگی رخ دهد. در صورت عدم درمان، خطر سرطان کولون تقریباً ۱۰۰ درصد است. ژن مسئول (APC) روی کروموزوم (5q) است. الگوی وراثت اتوزوم غالب است. علائم شامل خونریزی رکتوم، درد شکم و انسداد روده هستند. ضایعات همراه شامل تومورهای دسموئید (Desmoid Tumors)، هیپرتروفی مادرزادی اپی‌تلیوم رنگدانه‌ای شبکیه (Congenital Hypertrophy of the Retinal Pigment Epithelium یا CHRPE)، پولیپ‌های دستگاه گوارش فوقانی، استئوما (Osteoma)، هپاتوبلاستوما (Hepatoblastoma) و سرطان تیروئید هستند. پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی تخفیف‌یافته (Attenuated Familial Adenomatous Polyposis یا AFAP) پولیپ‌ها عمدتاً در کولون هستند اما تعداد آنها کمتر از نوع کلاسیک است. شروع بیماری معمولاً بعد از ۱۸ سالگی است. خطر سرطان کولون افزایش یافته است. ژن مسئول (APC) است. علائم بالینی مشابه نوع کلاسیک هستند، اما ضایعات خارج‌روده‌ای کمتر دیده می‌شوند. پولیپوز وابسته به ژن مای‌اچ (MYH-Associated Polyposis یا MAP) پولیپ‌ها در کولون قرار دارند. شروع بیماری معمولاً بعد از ۲۰ سالگی است. خطر سرطان کولون بالا است. ژن مسئول (MYH) یا (MUTYH) است. الگوی وراثت اتوزوم مغلوب (Autosomal Recessive) است. علائم بالینی مشابه پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی هستند. این بیماری ممکن است با پولیپوز آدنوماتوز خانوادگی یا نوع تخفیف‌یافته آن اشتباه گرفته شود، اما یافته‌های خارج‌روده‌ای کمتری دارد. #فصل_۳۹۳ #تومور #گوارش

روش دلورم (Delorme procedure) برای پرولاپس مخاطی انجام می‌شود. در این روش از راه مقعد، مخاط اضافی برش داده و خارج می‌شود و سپس مخاط باقی‌مانده با بخیه قابل جذب ترمیم می‌شود. درمان پرولاپس کامل (Procidentia) در بیمارانی که دچار پرولاپس کامل تمام ضخامت رکتوم یا انواژیناسیون رکتوسیگموئید هستند، که معمولاً با میلودیسپلازی (Myelodysplasia) یا سایر ضایعات ریشه‌های ساکرال همراه است، به درمان‌های تهاجمی‌تر نیاز است. روش اصلاح‌شده تیرش (Modified Thiersch procedure) شامل قرار دادن یک بخیه زیرجلدی در اطراف مقعد برای تنگ کردن دهانه مقعد است. عوارض این روش شامل انسداد، نهفتگی مدفوع و تشکیل فیستول است. رکتوپکسی لاپاروسکوپیک (Laparoscopic rectopexy) یکی از روش‌های مؤثر امروزی است و معمولاً به‌صورت جراحی سرپایی انجام می‌شود. روش آلتمایر (Altemeier perineal rectosigmoidectomy) شامل برداشت تمام ضخامت قسمت اضافی رکتوم و سیگموئید از راه مقعد و سپس انجام آناستوموز اولیه به مقعد است. نکات کلیدی پرولاپس مخاط رکتوم معمولاً بین یک تا پنج سالگی دیده می‌شود و در اغلب کودکان تا ۳ تا ۵ سالگی به‌طور خودبه‌خود برطرف می‌شود. مهم‌ترین بیماری‌هایی که باید رد شوند، فیبروز کیستیک و ضایعات ساکرال یا نخاعی هستند. درمان اولیه همیشه محافظه‌کارانه است و شامل جااندازی دستی، اصلاح یبوست، کاهش زور زدن هنگام دفع و درمان عوامل زمینه‌ای است. جراحی تنها در موارد مقاوم به درمان طبی یا در پرولاپس کامل تمام ضخامت رکتوم انجام می‌شود. عود بیماری شایع‌ترین عارضه درمان جراحی است.

☑️پرولاپس مخاط رکتوم (Rectal Mucosal Prolapse) پرولاپس مخاط رکتوم به بیرون‌زدگی مخاط رکتوم از طریق مقعد گفته می‌شود. اگر تمام لایه‌های دیواره رکتوم در این بیرون‌زدگی شرکت داشته باشند، به آن پرولاپس کامل رکتوم (Procidentia) یا رکتوسل (Rectocele) گفته می‌شود. بیشتر موارد بیرون‌زدگی بافت از مقعد، پرولاپس رکتوم هستند و نه پولیپ، هموروئید، انواژیناسیون روده (Intussusception) یا سایر ضایعات. علل و عوامل مستعدکننده بیشتر موارد پرولاپس مخاط رکتوم علت مشخصی ندارند (Idiopathic). شروع بیماری معمولاً بین یک تا پنج سالگی است. این مشکل اغلب زمانی ظاهر می‌شود که کودک شروع به ایستادن می‌کند و معمولاً تا حدود ۳ تا ۵ سالگی، همزمان با تکامل ساکروم و تغییر جهت کانال مقعد به سمت خلف، به‌طور خودبه‌خود برطرف می‌شود. در این سنین، وزن احشاء شکم دیگر مستقیماً بر رکتوم فشار وارد نمی‌کند. عوامل مستعدکننده عبارت‌اند از: انگل‌های روده‌ای (Intestinal parasites)، به‌ویژه در مناطق اندمیک سوءتغذیه (Malnutrition) اسهال مزمن (Chronic diarrhea) کولیت اولسراتیو (Ulcerative colitis) سیاه‌سرفه (Pertussis) سندرم اهلرز دانلوس (Ehlers-Danlos syndrome) مننگوسل (Meningocele) که بیشتر با پرولاپس کامل به علت ضعف عضلات کف لگن همراه است. فیبروز کیستیک (Cystic fibrosis) یبوست مزمن (Chronic constipation) کودکانی که به علت ناهنجاری آنورکتال تحت جراحی قرار گرفته‌اند، به‌ویژه اگر تکامل اسفنکتر ضعیف باشد، نیز ممکن است درجات مختلفی از پرولاپس مخاط رکتوم پیدا کنند. همچنین این بیماری در کودکان دارای مشکلات شناختی یا اختلالات رفتاری شیوع بیشتری دارد و درمان محافظه‌کارانه در این گروه کمتر موفق است. تظاهرات بالینی (Clinical Manifestations) پرولاپس معمولاً هنگام دفع مدفوع، به‌ویژه در دوران آموزش توالت (Toilet training)، ایجاد می‌شود. در بسیاری از موارد، پس از پایان دفع، پرولاپس خودبه‌خود به داخل رکتوم برمی‌گردد یا والدین و کودک آن را با دست جااندازی می‌کنند. در موارد شدید، مخاط بیرون‌زده دچار احتقان و ادم می‌شود و جااندازی آن دشوارتر خواهد شد. پرولاپس معمولاً بدون درد است یا تنها ناراحتی خفیفی ایجاد می‌کند. اگر مخاط برای مدت طولانی خارج از مقعد باقی بماند، در اثر تماس با لباس زیر ممکن است دچار آسیب، خونریزی، ترشح، رطوبت و حتی زخم (Ulceration) شود. ظاهر پرولاپس از قرمز روشن تا قرمز تیره متغیر است و به شکل حلقه‌های متحدالمرکز، شبیه کندوی زنبور عسل (Beehive appearance)، دیده می‌شود. طول آن گاهی به ۱۰ تا ۱۲ سانتی‌متر نیز می‌رسد. تشخیص افتراقی مهم شامل پولیپ پرولاپس‌یافته، هموروئید و انواژیناسیون روده است. ارزیابی (Evaluation) در بررسی اولیه باید به دنبال بیماری‌های زمینه‌ای مستعدکننده بود. به‌ویژه لازم است وجود فیبروز کیستیک (Cystic fibrosis) و ضایعات ریشه‌های ساکرال یا نخاعی (Sacral root lesions) بررسی شود. جااندازی (Reduction) برای جااندازی، ابتدا استفاده از کمپرس گرم (Warm compress) باعث کاهش ادم و تسهیل برگشت مخاط می‌شود. یک روش ساده این است که انگشت با یک تکه دستمال کاغذی پوشانده شود، سپس به‌آرامی داخل مجرای مخاط بیرون‌زده وارد شده و پرولاپس به داخل رکتوم هدایت شود. پس از جااندازی، انگشت خارج می‌شود و دستمال به مخاط می‌چسبد و بعداً به‌طور طبیعی دفع خواهد شد. درمان محافظه‌کارانه (Conservative Treatment) درمان اولیه تقریباً همیشه غیرجراحی است و شامل موارد زیر می‌شود: جااندازی دستی پرولاپس پس از هر بار دفع جلوگیری از زور زدن هنگام اجابت مزاج قرار دادن پاهای کودک روی چهارپایه هنگام نشستن روی توالت تا وضعیت دفع مناسب باشد و نیاز به زور زدن کاهش یابد استفاده از ملین‌ها (Laxatives) و نرم‌کننده‌های مدفوع (Stool softeners) برای پیشگیری از یبوست درمان بیماری‌های التهابی رکتوم درمان انگل‌های روده‌ای در صورت وجود از آنجا که روش‌های جراحی با عوارض همراه هستند، همیشه ابتدا باید درمان طبی انجام شود. درمان جراحی (Surgical Treatment) اگر درمان محافظه‌کارانه موفق نباشد، درمان جراحی مطرح می‌شود. تزریق مواد اسکلروزان (Sclerosing injection) در گذشته استفاده می‌شد، اما به علت عوارضی مانند مثانه نوروژنیک (Neurogenic bladder) امروزه کمتر توصیه می‌شود. سوزاندن خطی مخاط (Linear cauterization) یکی از روش‌های مؤثر با عوارض نسبتاً کم است. در اتاق عمل ابتدا پرولاپس ایجاد می‌شود، سپس با الکتروکوتر چندین سوختگی خطی تقریباً تا تمام ضخامت مخاط ایجاد می‌شود. طی هفته‌های بعد، انقباض ناشی از ترمیم این نواحی باعث تثبیت مخاط در داخل کانال مقعد می‌شود. شایع‌ترین عارضه این روش، عود بیماری است.

درمان آبسه و فیستول مقعد (Treatment of Perianal Abscess and Fistula) درمان در شیرخوارانی که بیماری زمینه‌ای ندارند، به‌ندرت ضروری است، زیرا این بیماری در بیشتر موارد خودبه‌خود محدودشونده است. حتی اگر فیستول ایجاد شود، درمان محافظه‌کارانه (Conservative management) و تحت نظر گرفتن بیمار توصیه می‌شود، زیرا بسیاری از فیستول‌ها بدون جراحی بهبود می‌یابند. در یک مطالعه، ۸۷ درصد فیستول‌ها در ۹۷ نفر از ۱۱۲ شیرخوار، پس از میانگین ۵ ماه درمان محافظه‌کارانه و استفاده از لگن آب گرم (Sitz bath)، به‌طور خودبه‌خود بسته شدند. در این گروه از بیماران، آنتی‌بیوتیک‌ها معمولاً سودی ندارند و به‌طور روتین توصیه نمی‌شوند. اگر آبسه باعث درد یا ناراحتی قابل توجه شود، می‌توان آن را با بی‌حسی موضعی شکاف داد و تخلیه کرد (Incision and drainage). در مواردی که فیستول خودبه‌خود بهبود نیابد و نیاز به جراحی داشته باشد، گزینه‌های درمانی شامل موارد زیر هستند: فیستولوتومی (Fistulotomy) که در آن سقف مجرای فیستول باز می‌شود تا از کف ترمیم یابد. فیستولکتومی (Fistulectomy) که در آن کل مسیر فیستول برداشته می‌شود و زخم به‌صورت باز باقی می‌ماند تا به‌تدریج ترمیم شود. قرار دادن ستون (Seton) که در آن یک نخ ضخیم از مسیر فیستول عبور داده می‌شود، از مقعد خارج شده و به خود گره زده می‌شود تا به تخلیه تدریجی و ترمیم فیستول کمک کند. در بیمارانی که مبتلا به بیماری التهابی روده هستند، استفاده از تاکرولیموس موضعی (Topical tacrolimus) نیز مؤثر گزارش شده است. در کودکان بزرگ‌تر که بیماری زمینه‌ای دارند، درمان معمولاً با حداقل مداخله آغاز می‌شود. اگر درد خفیف باشد و تب یا علائم عفونت سیستمیک وجود نداشته باشد، رعایت بهداشت موضعی همراه با آنتی‌بیوتیک مناسب می‌تواند کافی باشد. در بیماران دچار نقص ایمنی، انجام جراحی ممکن است موجب ایجاد زخم‌های بزرگ‌تر و دیرترمیم‌شونده شود؛ بنابراین باید تا حد امکان از مداخلات غیرضروری اجتناب کرد. با این حال، اگر بیمار دچار سپسیس (Sepsis)، سلولیت پیشرونده (Expanding cellulitis) یا علائم شدید سیستمیک باشد، درمان تهاجمی ضروری است. در این شرایط باید آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف (Broad-spectrum antibiotics) تجویز شوند و تخلیه و برداشت وسیع بافت عفونی (Wide excision and drainage) انجام گیرد. فیستول در کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان معمولاً با بیماری کرون، سابقه جراحی پول ترو (Pull-through surgery) برای درمان بیماری هیرشپرونگ یا در موارد نادر با سل (Tuberculosis) همراه است. این فیستول‌ها اغلب به درمان مقاوم هستند و کنترل موفق آن‌ها مستلزم درمان بیماری زمینه‌ای است. عوارض درمان شایع‌ترین عارضه، عود بیماری (Recurrence) است. بی‌اختیاری مدفوع (Incontinence) از عوارض نادر درمان، به‌ویژه پس از جراحی، محسوب می‌شود. نکات کلیدی در شیرخواران سالم، بیشتر آبسه‌ها و فیستول‌های مقعدی با درمان محافظه‌کارانه و گذشت زمان بهبود می‌یابند. آنتی‌بیوتیک به‌صورت روتین در شیرخواران بدون بیماری زمینه‌ای توصیه نمی‌شود. تخلیه آبسه تنها در صورت درد یا ناراحتی قابل توجه انجام می‌شود. وجود سپسیس یا سلولیت پیشرونده، اندیکاسیون درمان تهاجمی شامل آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف و جراحی است. در بیماران مبتلا به بیماری کرون، هیرشپرونگ یا سل، درمان موفق فیستول وابسته به کنترل بیماری زمینه‌ای است.

☑️شقاق مقعد (Anal Fissure) شقاق مقعد به پارگی یا ترک در محل اتصال پوست و مخاط کانال مقعد (Anal mucocutaneous junction) گفته می‌شود. این یک ضایعه اکتسابی است و علت دقیق آن هنوز مشخص نیست. اگرچه تصور می‌شود عبور با فشار مدفوع سفت عامل ایجاد آن باشد، اما شقاق بیشتر در شیرخواران زیر یک سال دیده می‌شود؛ در حالی که مدفوع این گروه سنی معمولاً نرم است. به همین دلیل، احتمال دارد شقاق در برخی موارد پیامد یبوست باشد، نه علت اولیه آن. تظاهرات بالینی (Clinical Manifestations) در بسیاری از بیماران، سابقه یبوست وجود دارد و معمولاً تشکیل شقاق پس از یک اجابت مزاج دردناک و عبور مدفوع سفت رخ می‌دهد. پس از آن، کودک برای جلوگیری از درد، دفع مدفوع را به‌طور ارادی به تأخیر می‌اندازد. این احتباس مدفوع موجب تشدید یبوست و سفت‌تر شدن مدفوع می‌شود و یک چرخه معیوب ایجاد می‌کند. شایع‌ترین علائم عبارت‌اند از: درد هنگام دفع مدفوع (Pain on defecation) وجود خون قرمز روشن (Bright red blood) روی سطح مدفوع یا روی دستمال، که نشان‌دهنده خونریزی از قسمت انتهایی کانال مقعد است. تشخیص (Diagnosis) تشخیص معمولاً تنها با معاینه دقیق پرینه انجام می‌شود. برای معاینه، ران‌های شیرخوار به‌شدت روی شکم خم می‌شوند و باسن از هم جدا می‌شود تا چین‌های پوست اطراف مقعد باز شوند. در این حالت، شقاق به صورت یک پارگی کوچک در مخاط و پوست مقعد دیده می‌شود. در بسیاری از بیماران، یک زائده پوستی کوچک (Skin tag) در قسمت خارجی شقاق مشاهده می‌شود. این زائده در واقع بافت گرانولاسیون اپی‌تلیالیزه‌شده است که در پاسخ به التهاب مزمن ایجاد شده و نشان‌دهنده مزمن شدن شقاق است. در معاینه انگشتی رکتوم (Rectal examination) ممکن است مدفوع سفت در آمپول رکتوم لمس شود و اسپاسم رکتوم نیز وجود داشته باشد. درمان (Treatment) مهم‌ترین بخش درمان، آموزش والدین درباره علت ایجاد شقاق و چرخه معیوب یبوست و درد است. هدف اصلی درمان، نرم نگه داشتن مدفوع برای جلوگیری از کشیدگی بیش از حد کانال مقعد در هنگام دفع است. بهبود شقاق ممکن است چند هفته یا حتی چند ماه طول بکشد. حتی یک نوبت دفع مدفوع بسیار سفت یا نهفتگی مدفوع (Impaction) می‌تواند روند بهبودی را مختل کرده و علائم را دوباره تشدید کند. درمان باید بر اصلاح علت زمینه‌ای یبوست متمرکز باشد. این اقدامات شامل اصلاح رژیم غذایی، اصلاح عادات دفع و استفاده از نرم‌کننده‌های مدفوع (Stool softeners) است. مقدار نرم‌کننده مدفوع باید بر اساس پاسخ بیمار توسط والدین تنظیم شود. بهترین روش نرم کردن مدفوع، افزایش دریافت آب و استفاده از پلی‌اتیلن گلیکول خوراکی (Polyethylene glycol) مانند میرالاکس (MiraLAX) یا گلیکولاکس (GlycoLax) است. در کودکان، انجام جراحی، اتساع مقعد، اسفنکتروتومی داخلی (Internal anal sphincterotomy) یا برداشتن شقاق (Fissure excision) توصیه نمی‌شود و شواهد علمی از انجام این اقدامات حمایت نمی‌کنند. شقاق مزمن در کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان در بیماران بزرگ‌تر، شقاق مزمن معمولاً با یبوست، سابقه جراحی رکتوم، بیماری کرون و اسهال مزمن همراه است. درمان اولیه مشابه کودکان است و شامل نرم‌کننده‌های مدفوع می‌شود، اما استفاده از لگن آب گرم (Sitz bath) نیز به آن اضافه می‌شود. پماد گلیسریل تری‌نیترات ۰٫۲ درصد (0.2% Glyceryl trinitrate) با کاهش اسپاسم اسفنکتر مقعد به ترمیم شقاق کمک می‌کند، اما عارضه شایع آن سردرد است. پماد دیلتیازم ۲ درصد (2% Diltiazem ointment) و کرم نیفدیپین ۰٫۵ درصد (0.5% Nifedipine cream) معمولاً از گلیسریل تری‌نیترات مؤثرتر هستند و سردرد کمتری ایجاد می‌کنند. تزریق سم بوتولینوم (Botulinum toxin) با دوز ۱۲٫۵ تا ۲۵ واحد نیز درمان مؤثری است و با ایجاد شل شدن شیمیایی اسفنکتر داخلی، اثری مشابه اسفنکتروتومی داخلی ایجاد می‌کند. اسفنکتروتومی داخلی مؤثرترین درمان در بزرگسالان محسوب می‌شود، اما در کودکان به‌ندرت انجام می‌شود.

ناهنجاری‌های دستگاه ادراری و تناسلی شایع‌ترین ناهنجاری‌های همراه هستند و شامل برگشت ادرار از مثانه به حالب (Vesicoureteral reflux)، آژنزی کلیه (Renal agenesis)، دیسپلازی کلیه (Renal dysplasia)، دوگانگی حالب (Ureteral duplication)، بیضه نزول‌نکرده (Cryptorchidism)، هیپوسپادیاس (Hypospadias)، رحم دوشاخه (Bicornuate uterus) و سپتوم واژن (Vaginal septum) می‌شوند. ناهنجاری‌های ستون فقرات شامل نقص بسته شدن لوله عصبی (Spinal dysraphism)، طناب نخاعی چسبیده (Tethered cord)، توده‌های پیش‌خاجی (Presacral masses)، مننگوسل (Meningocele)، لیپوما (Lipoma)، کیست درموئید (Dermoid) و تراتوم (Teratoma) هستند. ناهنجاری‌های قلبی شامل تترالوژی فالوت (Tetralogy of Fallot)، نقص دیواره بین بطنی (Ventricular septal defect)، جابه‌جایی عروق بزرگ (Transposition of the great arteries) و سندرم قلب چپ هیپوپلاستیک (Hypoplastic left heart syndrome) هستند. ناهنجاری‌های دستگاه گوارش شامل فیستول تراکئوازوفاژیال (Tracheoesophageal fistula)، آترزی دوازدهه (Duodenal atresia)، مال‌روتاسیون روده (Malrotation) و بیماری هیرشپرونگ (Hirschsprung disease) هستند. ناهنجاری‌های سیستم عصبی مرکزی شامل اسپینا بیفیدا (Spina bifida) و طناب نخاعی چسبیده (Tethered cord) هستند. نکات کلیدی وجود فیستول قابل مشاهده در پرینه تقریباً همیشه نشان‌دهنده ضایعه پایین است. رادیوگرافی لترال در وضعیت دمر که ۲۴ ساعت پس از تولد انجام می‌شود، جایگزین اینورتوگرام شده است و فاصله کمتر از یک سانتی‌متر بین حباب گاز رکتوم و پوست پرینه به نفع ضایعه پایین است. وجود مکونیوم در ادرار و صاف بودن کف باسن معمولاً نشان‌دهنده ضایعه بالا و نیاز به کولوستومی است. وجود یک منفذ منفرد در پرینه دختران تا زمانی که خلاف آن ثابت نشود، کلواک محسوب می‌شود. در همه بیماران باید به‌طور روتین کلیه‌ها، دستگاه ادراری، قلب، مری و ستون فقرات از نظر ناهنجاری‌های همراه بررسی شوند.

☑️ارزیابی نوزاد مبتلا به ناهنجاری‌های آنورکتال (Anorectal Malformations) هدف از ارزیابی نوزاد مبتلا به ناهنجاری آنورکتال، تعیین نوع ضایعه (پایین یا بالا) و شناسایی ناهنجاری‌های همراه است، زیرا حدود ۵۰ تا ۷۰ درصد این بیماران حداقل یک ناهنجاری مادرزادی دیگر دارند. مهم‌ترین ناهنجاری‌های همراه در دستگاه ادراری و تناسلی، ستون فقرات، قلب، دستگاه گوارش و سیستم عصبی مرکزی دیده می‌شوند؛ بنابراین ارزیابی باید جامع و نظام‌مند باشد. مهم‌ترین مرحله در بررسی اولیه، معاینه دقیق پرینه است. اگر فیستول قابل مشاهده باشد، تقریباً همیشه نشان‌دهنده ضایعه پایین (Low lesion) است، زیرا رکتوم از میان کمپلکس اسفنکتری عبور کرده و به پوست پرینه نزدیک شده است. در این بیماران معمولاً مکونیوم از طریق همان فیستول روی پوست پرینه خارج می‌شود. در مقابل، اگر هیچ منفذی در پرینه دیده نشود، احتمال ضایعه بالا (High lesion) مطرح می‌شود و باید بررسی‌های تکمیلی انجام گیرد. برخلاف گذشته، تصویربرداری وارونه (Invertogram) امروزه ارزش تشخیصی چندانی ندارد و تقریباً کنار گذاشته شده است. روش استاندارد، رادیوگرافی لترال در وضعیت دمر (Prone cross-table lateral radiograph) است که حدود ۲۴ ساعت پس از تولد انجام می‌شود تا هوای بلعیده‌شده موجب اتساع رکتوم شود. در این روش یک نشانگر رادیواوپک روی محل طبیعی مقعد قرار داده می‌شود. اگر فاصله حباب گاز رکتوم تا پوست پرینه کمتر از یک سانتی‌متر باشد، ضایعه به نفع نوع پایین است. رادیوگرافی ساده لگن و ساکروم نیز باید انجام شود و کل استخوان خاجی همراه با هر دو بال ایلیاک در تصویر وجود داشته باشند. این بررسی برای تشخیص ناهنجاری‌های ساکروم و ارزیابی میزان تکامل آن اهمیت دارد، زیرا کوچک بودن یا ناقص بودن ساکروم با پیش‌آگهی ضعیف‌تر عملکرد اسفنکتر و کنترل مدفوع در آینده ارتباط دارد. همه بیماران باید از نظر ناهنجاری‌های دستگاه ادراری بررسی شوند. برای این منظور سونوگرافی شکم و لگن (Abdominal-pelvic ultrasound) و سیستوگرافی حین ادرار (Voiding cystourethrogram یا VCUG) انجام می‌شود. در پسران مبتلا به ضایعات بالا، سیستوگرافی اغلب می‌تواند فیستول بین رکتوم و دستگاه ادراری را مشخص کند. به دلیل همراهی نسبتاً شایع آترزی مری و فیستول تراکئوازوفاژیال، باید لوله بینی معده (Nasogastric tube) عبور داده شود تا باز بودن مری بررسی شود. همچنین انجام اکوکاردیوگرافی (Echocardiography) برای شناسایی بیماری‌های مادرزادی قلب ضروری است. سونوگرافی علاوه بر بررسی کلیه‌ها و مجاری ادراری، در نوزادان برای ارزیابی ناهنجاری‌های نخاعی مانند طناب نخاعی چسبیده (Tethered cord) نیز کاربرد دارد. همچنین می‌تواند فاصله انتهای رکتوم تا پوست پرینه را مشخص کند و در تصمیم‌گیری درمانی کمک‌کننده باشد. در پسران، معاینه بالینی همراه با آزمایش ادرار در حدود ۸۰ تا ۹۰ درصد موارد اطلاعات کافی برای تصمیم‌گیری درمانی فراهم می‌کند. عضلات اسفنکتر ارادی، انتهایی‌ترین قسمت روده را در موارد فیستول پرینه‌ای و فیستول رکتویورترال احاطه کرده‌اند و تنها زمانی مکونیوم در ادرار یا روی پوست دیده می‌شود که فشار داخل روده بتواند بر تون این عضلات غلبه کند. وجود مکونیوم در ادرار و صاف بودن کف باسن (Flat bottom) از نشانه‌های ضایعه بالا محسوب می‌شوند و معمولاً اندیکاسیون انجام کولوستومی (Colostomy) هستند. در مقابل، اگر یافته‌های بالینی با فیستول پرینه‌ای سازگار باشند، انجام آنوپلاستی (Anoplasty) اولیه بدون نیاز به کولوستومی محافظ امکان‌پذیر است. در دختران، بیش از ۹۰ درصد موارد تنها با معاینه دقیق پرینه تشخیص داده می‌شوند. وجود تنها یک منفذ در پرینه به نفع کلواک (Cloaca) است. اگر همراه با آن توده لگنی قابل لمس ناشی از تجمع مایع در واژن (Hydrocolpos) نیز وجود داشته باشد، تشخیص کلواک بیشتر تقویت می‌شود. فیستول وستیبولار (Rectovestibular fistula) با کنار زدن دقیق لابیاها تشخیص داده می‌شود. در این حالت، سوراخ رکتوم درست در جلوی پرده بکارت و داخل دهلیز دستگاه تناسلی قرار دارد. تشخیص فیستول پرینه‌ای (Perineal fistula) نیز معمولاً آسان است. در این بیماران، سوراخ رکتوم بین دستگاه تناسلی و مرکز کمپلکس اسفنکتری قرار گرفته و اطراف آن توسط پوست احاطه شده است. کمتر از ۱۰ درصد دختران طی ۲۴ ساعت اول پس از تولد مکونیوم را از طریق پرینه یا دستگاه تناسلی دفع نمی‌کنند. در این گروه، انجام رادیوگرافی لترال در وضعیت دمر برای تعیین محل انتهای رکتوم و افتراق ضایعات بالا و پایین ضروری است. در دختران مبتلا به ضایعات بالا، بررسی‌های تکمیلی بیشتری لازم است. این بررسی‌ها شامل واژینوگرافی (Vaginogram) و آندوسکوپی (Endoscopy) است تا طول کانال مشترک و آناتومی دقیق کلواک به‌طور کامل مشخص شود. ناهنجاری‌های همراه

این جدول، ناهنجاری‌های همراه (Associated Malformations) در بیماران مبتلا به ناهنجاری‌های آنورکتال (Anorectal Malformations, ARM) را نشان می‌دهد. از آنجا که حدود ۵۰ تا ۷۰ درصد این بیماران حداقل یک ناهنجاری مادرزادی دیگر دارند، ارزیابی کامل همه دستگاه‌های بدن ضروری است. ۱. ناهنجاری‌های ادراری و تناسلی (Genitourinary) شایع‌ترین گروه ناهنجاری‌های همراه هستند. ریفلاکس وزیکویورترال (Vesicoureteral reflux; VUR): برگشت ادرار از مثانه به حالب و کلیه. آژنزی کلیه (Renal agenesis): فقدان مادرزادی یک یا هر دو کلیه. دیسپلازی کلیه (Renal dysplasia): تکامل غیرطبیعی بافت کلیه. دوگانگی حالب (Ureteral duplication): وجود دو حالب برای یک کلیه. کریپتورکیدیسم (Cryptorchidism): نزول نیافتن بیضه. هیپوسپادیاس (Hypospadias): باز شدن مجرای ادرار در سطح زیرین آلت. رحم دوشاخه (Bicornuate uterus): ناهنجاری تکامل رحم. سپتوم واژن (Vaginal septum): وجود تیغه در داخل واژن. --- ۲. ناهنجاری‌های مهره و ستون فقرات (Vertebral) به دلیل منشأ جنینی مشترک، بسیار اهمیت دارند. اسپاینال دیسرافیسم (Spinal dysraphism): نقص بسته شدن لوله عصبی. طناب نخاعی چسبیده (Tethered cord): اتصال غیرطبیعی نخاع که با رشد کودک کشیده می‌شود. توده‌های پیش‌خاجی (Presacral masses) مننگوسل (Meningocele) لیپوما (Lipoma) درموئید (Dermoid cyst) تراتوم (Teratoma) --- ۳. ناهنجاری‌های قلبی (Cardiovascular) حدود یک‌چهارم بیماران ممکن است دچار بیماری قلبی مادرزادی باشند. تترالوژی فالوت (Tetralogy of Fallot) نقص دیواره بین بطنی (Ventricular Septal Defect; VSD) جابجایی عروق بزرگ (Transposition of the Great Arteries; TGA) سندرم قلب چپ هیپوپلاستیک (Hypoplastic Left Heart Syndrome; HLHS) --- ۴. ناهنجاری‌های گوارشی (Gastrointestinal) فیستول تراکئوازوفاژیال (Tracheoesophageal fistula; TEF) آترزی دوازدهه (Duodenal atresia) مال‌روتاسیون روده (Malrotation) بیماری هیرشپرونگ (Hirschsprung disease) --- ۵. ناهنجاری‌های سیستم عصبی مرکزی (Central Nervous System) اسپینا بیفیدا (Spina bifida) طناب نخاعی چسبیده (Tethered cord) --- نکته بالینی مهم به محض تشخیص ناهنجاری آنورکتال (ARM) باید به وجود سایر ناهنجاری‌های مادرزادی نیز فکر کرد. ارزیابی اولیه معمولاً شامل موارد زیر است: سونوگرافی کلیه و مجاری ادراری اکوکاردیوگرافی تصویربرداری ستون فقرات (سونوگرافی در نوزاد یا MRI در صورت نیاز) بررسی دستگاه تناسلی ارزیابی سایر ناهنجاری‌های گوارشی نکته امتحانی: این ناهنجاری‌ها اغلب به صورت بخشی از انجمن VACTERL دیده می‌شوند که شامل: V: ناهنجاری‌های مهره‌ای (Vertebral) A: ناهنجاری‌های آنورکتال (Anorectal) C: ناهنجاری‌های قلبی (Cardiac) TE: فیستول تراکئوازوفاژیال/آترزی مری (Tracheoesophageal) R: ناهنجاری‌های کلیوی (Renal) L: ناهنجاری‌های اندام‌ها (Limb)

☑️ناهنجاری‌های آنورکتال به دو گروه اصلی تقسیم می‌شوند: ۱. ضایعات پایین (Low lesion) رکتوم از میان کمپلکس اسفنکترهای مقعدی عبور کرده و تقریباً به محل طبیعی خود رسیده است. معمولاً جراحی ساده‌تر و پیش‌آگهی کنترل مدفوع بهتر است. ۲. ضایعات بالا (High lesion) رکتوم نتوانسته از کمپلکس اسفنکتر عبور کند و در لگن متوقف شده است. معمولاً نیاز به جراحی پیچیده‌تر دارند. فیستول بیشتر بیماران مبتلا به Imperforate anus دارای فیستول (Fistula) هستند؛ یعنی ارتباط غیرطبیعی بین رکتوم و پوست یا دستگاه ادراری یا تناسلی. در پسران ضایعات پایین ویژگی اصلی: مکونیوم از طریق یک سوراخ کوچک روی پرینه خارج می‌شود. این سوراخ معمولاً در امتداد رافه میانی (Median raphe) قرار دارد. مشاهده مکونیوم روی پوست پرینه تقریباً همیشه نشان‌دهنده وجود یک فیستول پوستی است. ضایعات بالا ویژگی‌ها: هیچ سوراخی روی پوست دیده نمی‌شود. معمولاً رکتوم به دستگاه ادراری متصل است، مانند: فیستول رکتویورترال (Rectourethral fistula) فیستول رکتومثانه‌ای (Rectovesical fistula) در نتیجه ممکن است مکونیوم از طریق ادرار خارج شود. در دختران ضایعات پایین شدت بیماری طیفی است: مقعد قدامی (Anterior anus) که فقط کمی جلوتر از محل طبیعی قرار دارد. فیستول فورشت (Fourchette fistula) که در بخش خلفی دهلیز واژن و پایین‌تر از پرده بکارت باز می‌شود. ضایعات بالا شایع‌ترین حالت: کلواک (Cloaca) در این ناهنجاری: رکتوم واژن مجرای ادرار همگی به یک کانال مشترک (Common channel) تخلیه می‌شوند. فیستول مستقیم رکتوم به واژن (Rectovaginal fistula) ممکن است دیده شود، اما نسبتاً نادر است. نکته جالب گروهی از پسران مبتلا به Imperforate anus هیچ فیستولی ندارند. این حالت بیشتر در کودکان مبتلا به تریزومی ۲۱ دیده می‌شود. شایع‌ترین انواع ناهنجاری در پسران 1. فیستول رکتویورترال بولبار (Rectourethral bulbar fistula) ⭐ شایع‌ترین 2. فیستول پری‌آنال (Perianal fistula) ⭐ دومین نوع شایع در دختران 1. فیستول رکتو وستیبولار (Rectovestibular fistula) ⭐ شایع‌ترین 2. فیستول پری‌آنال (Perianal fistula) ⭐ دومین نوع شایع وجود مکونیوم روی پوست پرینه معمولاً به نفع ضایعه پایین (Low lesion) است. نبود هرگونه سوراخ پوستی در پسران بیشتر به نفع ضایعه بالا با فیستول به دستگاه ادراری است. در دختران، کلواک (Cloaca) شایع‌ترین فرم ضایعات بالاست و با یک خروجی مشترک برای ادرار، مدفوع و ترشحات تناسلی مشخص می‌شود. شایع‌ترین ضایعه در پسران Rectourethral bulbar fistula و در دختران Rectovestibular fistula است.

☑️آپاندیکولیت اتفاقی (Incidental Appendicolith) آپاندیکولیت (Appendicolith) به یک توده کلسیفیه (سنگ مدفوعی یا فکالیت) در داخل لومن آپاندیس گفته می‌شود. گاهی این سنگ به‌طور اتفاقی در تصویربرداری دیده می‌شود، در حالی که بیمار هیچ شواهدی از آپاندیسیت ندارد. این وضعیت را آپاندیکولیت اتفاقی (Incidental Appendicolith) می‌نامند. آپاندیکولیت چگونه دیده می‌شود؟ در بزرگسالان، شیوع آپاندیکولیت اتفاقی در CT حدود کمتر از ۱٪ تا ۱۰٪ گزارش شده است. این سنگ معمولاً: ظاهر متراکم و لایه‌لایه (Dense, Laminated) دارد. باید از کلسیفیکاسیون‌های دیگر لگن مانند: فلبولیت (Phlebolith) یا کلسیفیکاسیون وریدی کلسیفیکاسیون‌های تخمدان (به‌ویژه در برخی تومورهای تخمدان) افتراق داده شود. ممکن است در: رادیوگرافی ساده سونوگرافی CT اسکن قابل مشاهده باشد. اگر کودک علائم آپاندیسیت داشته باشد چه؟ اگر کودک با درد شکم و شک به آپاندیسیت مراجعه کند و در تصویربرداری آپاندیکولیت دیده شود، این یافته به‌شدت از تشخیص آپاندیسیت حمایت می‌کند. در این شرایط: مشاوره فوری جراحی لازم است. معمولاً آپاندکتومی بدون تأخیر انجام می‌شود. زیرا وجود آپاندیکولیت در بیمار علامت‌دار احتمال آپاندیسیت را به‌طور قابل‌توجهی افزایش می‌دهد. اگر بیمار هیچ علامتی نداشته باشد چه؟ گاهی آپاندیکولیت به‌طور اتفاقی در تصویربرداری‌هایی که به دلایل دیگری انجام شده‌اند دیده می‌شود؛ مانند: تروما دردهای غیراختصاصی شکم بررسی‌های دیگری که احتمال آپاندیسیت در آن‌ها پایین است. در این شرایط این سؤال مطرح می‌شود: آیا این سنگ در آینده باعث آپاندیسیت خواهد شد؟ نگرانی‌های تئوریک پزشکان چند نگرانی مطرح کرده‌اند: احتمال افزایش خطر بروز آپاندیسیت در آینده اگر آپاندیسیت ایجاد شود، ممکن است روند بیماری سریع‌تر بوده و سوراخ‌شدگی زودتر رخ دهد. برخی معتقدند باقی ماندن آپاندیکولیت ممکن است با دردهای عودکننده ربع تحتانی راست شکم (RLQ) ارتباط داشته باشد، اگرچه شواهد قطعی وجود ندارد. شواهد علمی چه می‌گویند؟ مطالعات نشان داده‌اند که: بسیاری از آپاندیکولیت‌های اتفاقی گذرا هستند و ممکن است خودبه‌خود از بین بروند. در پیگیری کوتاه‌مدت، خطر ایجاد آپاندیسیت پایین است. خطر مادام‌العمر ابتلا به آپاندیسیت در افراد دارای آپاندیکولیت اتفاقی حدود ۵٪ است که تقریباً با جمعیت عادی تفاوتی ندارد. البته احتمال بروز آپاندیسیت ممکن است کمی بیشتر باشد در: افرادی که هنگام کشف آپاندیکولیت درد شکم دارند. افراد کمتر از ۱۹ سال. برخورد درمانی در اغلب بیماران بدون علامت: ✅ فقط مشاهده و پیگیری (Observation) توصیه می‌شود. همراه با: آموزش علائم هشدار آپاندیسیت به بیمار و خانواده مراجعه فوری در صورت درد RLQ، تب، تهوع یا استفراغ آیا باید آپاندیس را پیشگیرانه خارج کرد؟ به‌طور روتین خیر. اگر: آپاندیکولیت پایدار باقی بماند، نگرانی‌های خاصی وجود داشته باشد، یا پس از گفت‌وگو با خانواده مزایا و معایب بررسی شود، می‌توان درباره آپاندکتومی انتخابی (Elective Appendectomy) تصمیم‌گیری کرد. خطر مادام‌العمر آپاندیسیت در این افراد حدود ۵٪ و مشابه جمعیت عادی است. درمان استاندارد، پیگیری، آموزش علائم هشدار و تصمیم‌گیری فردمحور است، نه آپاندکتومی پیشگیرانه برای همه بیماران.

☑️آپاندکتومی تأخیری (Interval Appendectomy یا IA) پس از درمان غیرجراحی آپاندیسیت سوراخ‌شده همراه با آبسه (Perforated Appendicitis; PA) است. در کودکانی که آپاندیسیت سوراخ‌شده همراه با آبسه در ابتدا با درمان غیرجراحی (آنتی‌بیوتیک، و در صورت نیاز تخلیه آبسه) کنترل شده است، هنوز توافق کاملی وجود ندارد که آیا باید ۴ تا ۶ هفته بعد آپاندیس برداشته شود یا خیر. در گذشته، بیشتر جراحان انجام آپاندکتومی تأخیری (IA) را توصیه می‌کردند، زیرا معتقد بودند: از بروز عود آپاندیسیت جلوگیری می‌کند. امکان تأیید تشخیص اولیه را از طریق بررسی پاتولوژی فراهم می‌کند. برخی مطالعات قدیمی گزارش کرده بودند که حدود ۳۰٪ از نمونه‌های آپاندکتومی تأخیری دارای یافته‌های پاتولوژیک غیرمنتظره بودند که انجام جراحی را توجیه می‌کرد. اما امروزه این دیدگاه مورد تردید قرار گرفته است، زیرا: درمان غیرجراحی، حتی برای برخی بیماران مبتلا به آپاندیسیت، پذیرش بیشتری پیدا کرده است. بسیاری از متخصصان معتقدند خطر عود آپاندیسیت تنها حدود ۵ تا ۲۰ درصد است و ممکن است آن‌قدر زیاد نباشد که انجام جراحی روتین برای همه بیماران را توجیه کند. البته خطر واقعی عود در طول عمر هنوز به‌طور دقیق مشخص نیست. تصمیم‌گیری چگونه انجام می‌شود؟ امروزه تصمیم برای انجام یا عدم انجام آپاندکتومی تأخیری باید برای هر بیمار به‌صورت فردی (Individualized) گرفته شود. پزشک باید بین دو دسته خطر تعادل برقرار کند: خطر عود آپاندیسیت در صورت باقی ماندن آپاندیس. خطرات جراحی و بیهوشی، به‌ویژه در بیمارانی که بیماری‌های زمینه‌ای دارند، مانند: چاقی بیماری‌های مادرزادی قلب بیماری‌های مزمن ریوی سایر بیماری‌هایی که خطر جراحی را افزایش می‌دهند. امروزه برخلاف گذشته، آپاندکتومی تأخیری برای همه بیماران الزامی نیست. در بسیاری از مراکز، اگر بیمار پس از درمان غیرجراحی کاملاً بهبود یافته باشد، می‌توان او را فقط تحت پیگیری قرار داد و در صورت بروز علائم عود، جراحی انجام داد. بنابراین، تصمیم نهایی باید با در نظر گرفتن خطر عود، شرایط عمومی بیمار و خطرات جراحی گرفته شود.

مدیریت غیرجراحی در آپاندیسیت بدون عارضه (Uncomplicated Appendicitis) در سال‌های اخیر، مطالعات متعددی در بزرگسالان نشان داده‌اند که درمان آپاندیسیت تنها با آنتی‌بیوتیک می‌تواند بسیار مؤثر باشد. همچنین برخی بیماری‌های مشابه مانند دیورتیکولیت، آبسه داخل شکمی در بیماری کرون، و آبسه توبو-اواریان نیز عمدتاً با درمان آنتی‌بیوتیکی مدیریت می‌شوند و جراحی برای موارد مقاوم به درمان دارویی در نظر گرفته می‌شود. این نتایج باعث شده که بسیاری از مراکز، بررسی مدیریت اولیه غیرجراحی آپاندیسیت حاد ساده را در کودکان آغاز کنند و در حال حاضر چندین مطالعه تصادفی کنترل‌شده در این زمینه در حال انجام است. مزایای رویکرد غیرجراحی (درمان فقط با آنتی‌بیوتیک) شامل اجتناب از عوارض جراحی، بیهوشی عمومی و انجام عملی است که ممکن است اساساً ضروری نباشد. انتخاب بیمار برای این روش بسیار مهم است و معیارها به‌گونه‌ای طراحی شده‌اند که بیماران با احتمال آپاندیسیت پیچیده (Perforated Appendicitis) حذف شوند. این معیارها معمولاً شامل موارد زیر هستند: مدت علائم کمتر از ۴۸ ساعت سن بالاتر از ۷ سال تأیید تصویربرداری به نفع آپاندیسیت حاد غیرپیچیده قطر آپاندیس کمتر از ۱.۲ سانتی‌متر عدم وجود آپاندیکولیت، آبسه یا فلگمون شمارش گلبول سفید بین ۵۰۰۰ تا ۱۸۰۰۰ در میکرولیتر روند درمان در این بیماران شامل بستری اولیه و دریافت آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف داخل وریدی به مدت ۱ تا ۲ روز به همراه کنترل درد است. در صورتی که بیمار بهبود بالینی نشان دهد، یعنی درد و تب برطرف شود و توانایی تحمل رژیم غذایی معمول را داشته باشد، ترخیص شده و درمان با آنتی‌بیوتیک خوراکی به مدت ۷ تا ۱۰ روز ادامه می‌یابد. در صورت عدم بهبود بالینی، انجام سریع آپاندکتومی ضروری است. مطالعات اولیه نشان داده‌اند که عوامل پیش‌بینی‌کننده شکست درمان غیرجراحی شامل موارد زیر هستند: مدت درد بیش از ۴۸ ساعت وجود آپاندیکولیت وجود توده التهابی یا آبسه در تصویربرداری افزایش شدید شاخص‌های التهابی مانند WBC بیش از ۱۸۰۰۰ یا CRP بالاتر از ۴ mg/dL در بزرگ‌ترین مطالعه آینده‌نگر انجام‌شده در ایالات متحده که بیماران را به‌مدت یک سال پیگیری کرد، از میان کودکانی که ابتدا درمان دارویی دریافت کرده بودند، حدود ۳۷ درصد طی یک سال نیاز به آپاندکتومی پیدا کردند. در برخی گزارش‌ها، بازگشت سریع‌تر به فعالیت‌های روزمره در بیماران درمان‌شده با آنتی‌بیوتیک دیده شده است؛ اما این بیماران در مقایسه با گروه جراحی اولیه، مراجعات بیشتری به اورژانس، تصویربرداری‌های پیشرفته‌تر و بستری‌های مجدد بیشتری داشته‌اند. در نهایت، مدیریت غیرجراحی آپاندیسیت همچنان موضوعی بحث‌برانگیز است، به‌ویژه در موارد آپاندیسیت پیچیده، و نیاز به انتخاب دقیق بیمار و پایش بالینی نزدیک دارد.

آپاندیسیت پرفوره در کودکان یکی از چالش‌های مهم در مدیریت آپاندیسیت حاد، کودکانی هستند که با تأخیر بیش از ۴۸ ساعت از شروع علائم مراجعه می‌کنند. از آنجا که شروع آپاندیسیت می‌تواند تدریجی و با علائم غیراختصاصی مانند بی‌حالی باشد، حدود ۴۰ تا ۵۰ درصد بیماران با تأخیر مراجعه می‌کنند. در این گروه، شیوع آپاندیسیت پرفوره در زمان مراجعه بالا بوده و حدود ۴۰ تا ۵۹ درصد گزارش شده است. همچنین طول مدت بستری در این بیماران حدود ۵۶ درصد بیشتر از بیمارانی است که در ۲۴ ساعت اول مراجعه می‌کنند. خطر عوارض پس از عمل در آپاندیسیت پرفوره به‌طور قابل توجهی بیشتر است و به حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد می‌رسد، در حالی که این میزان در آپاندیسیت ساده حدود ۳ درصد است. این عوارض شامل عفونت محل جراحی، آبسه داخل شکمی و انسداد روده باریک می‌باشد. درمان آپاندیسیت پرفوره در کودکان شامل چند رویکرد است: جراحی اولیه پس از پایدارسازی کوتاه‌مدت با مایعات و آنتی‌بیوتیک وریدی درمان غیرجراحی فقط با آنتی‌بیوتیک درمان غیرجراحی همراه با درناژ از راه پوست در صورت وجود آبسه یا تجمع مایع در سال‌های اخیر، تمایل به سمت درمان غیرجراحی در بیماران با مراجعه تأخیری افزایش یافته است، زیرا جراحی در حضور التهاب شدید داخل شکم و پریتونیت می‌تواند از نظر تکنیکی دشوارتر بوده و با عوارض بیشتری همراه باشد. درمان غیرجراحی شامل مایعات وریدی، آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف و در صورت نیاز درناژ از راه پوست است و در بیش از ۸۰ درصد بیماران موفقیت‌آمیز گزارش شده است. آنتی‌بیوتیک‌ها معمولاً به مدت ۱ تا ۲ روز به‌صورت وریدی همراه با کنترل درد تجویز می‌شوند. در صورت بهبود بالینی شامل قطع تب، کاهش درد و توانایی تحمل رژیم غذایی، بیمار به آنتی‌بیوتیک خوراکی تغییر داده شده و برای تکمیل دوره درمان (معمولاً ۷ تا ۱۰ روز) مرخص می‌شود. در صورتی که بیمار به درمان غیرجراحی پاسخ ندهد، انجام آپاندکتومی به‌صورت فوری ضروری است. این رویکرد باعث کاهش طول مدت بستری و هزینه‌های درمان شده است. در بیمارانی که در ابتدا جراحی نمی‌شوند، تصمیم‌گیری در مورد انجام آپاندکتومی تأخیری معمولاً در فاصله ۴ تا ۶ هفته انجام می‌شود، مگر اینکه بیمار پس از ترخیص با عود علائم مانند درد، تب یا استفراغ مراجعه کند که در این صورت نیاز به مداخله سریع خواهد بود.

☑️ جراحی آپاندیسیت کودکان؛ آیا هنوز باید نیمه‌شب بیمار را به اتاق عمل برد؟ سال‌ها این باور وجود داشت که تشخیص آپاندیسیت معادل جراحی اورژانسی در اولین فرصت است. اما شواهد دو دهه اخیر این دیدگاه را تغییر داده‌اند. امروزه در اغلب مراکز کودکان، آپاندکتومی لاپاروسکوپیک (Laparoscopic Appendectomy, LA) درمان استاندارد آپاندیسیت، چه ساده و چه سوراخ‌شده، محسوب می‌شود و سهم جراحی باز به‌طور قابل توجهی کاهش یافته است. 🎯 چرا لاپاروسکوپی؟ در مقایسه با جراحی باز، لاپاروسکوپی مزایای متعددی دارد: ✅ کاهش عفونت محل جراحی (SSI) ✅ درد کمتر و نیاز کمتر به مسکن ✅ نتیجه زیبایی بهتر ✅ بازگشت سریع‌تر به فعالیت‌های روزمره اگرچه هزینه اولیه ممکن است بیشتر باشد، اما کاهش عوارض و کوتاه شدن مدت بستری، این اختلاف را تا حدی جبران می‌کند. 📍 در چه بیمارانی لاپاروسکوپی ارزش بیشتری دارد؟ این روش به‌ویژه در موارد زیر ارجح است: کودکان چاق مواردی که تشخیص قطعی نیست دختران نوجوان (برای بررسی همزمان تخمدان‌ها و سایر علل درد لگن) بیمارانی که می‌توان با لاپاروسکوپی از انجام CT و مواجهه با اشعه جلوگیری کرد. ⏰ آیا باید بیمار را نیمه‌شب عمل کرد؟ یکی از مهم‌ترین تغییرات در مدیریت آپاندیسیت همین موضوع است. شواهد نشان می‌دهند که در اغلب بیماران، انجام جراحی طی ۱۲ تا ۲۴ ساعت پس از تشخیص کاملاً ایمن است. مطالعات متعدد نشان داده‌اند که اگر عمل در این بازه انجام شود: ❌ میزان سوراخ‌شدگی افزایش نمی‌یابد. ❌ عوارض پس از عمل بیشتر نمی‌شود. ❌ مدت بستری افزایش پیدا نمی‌کند. حتی در مقایسه بین: جراحی طی کمتر از ۵ ساعت جراحی طی حدود ۱۷ ساعت تفاوت معنی‌داری از نظر: میزان سوراخ‌شدگی مدت عمل عوارض بستری مجدد هزینه درمان مشاهده نشده است. 🚨 چه زمانی جراحی واقعی اورژانسی لازم است؟ امروزه عمل نیمه‌شب فقط در شرایط بسیار خاص انجام می‌شود، مانند: سپسیس داخل شکمی شدید ناپایداری همودینامیک عدم امکان کنترل آبسه با درناژ تحت هدایت رادیولوژی این موارد نسبتاً نادر هستند. 🩺 قبل از ورود به اتاق عمل چه اقداماتی ضروری است؟ اصلاح وضعیت فیزیولوژیک بیمار اهمیت زیادی دارد: 💧 اصلاح کم‌آبی و هیپوولمی 🧪 اصلاح اختلالات الکترولیتی 🌡 کنترل تب 💊 شروع آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف 😌 کنترل مناسب درد در واقع، آماده‌سازی صحیح بیمار از عجله در انجام جراحی مهم‌تر است. 🏥 مدت بستری با گسترش لاپاروسکوپی، پروتکل‌های بهبود سریع (Enhanced Recovery) و رژیم‌های کوتاه‌تر آنتی‌بیوتیکی: ✅ آپاندیسیت ساده: متوسط بستری حدود ۲۴ ساعت در برخی مراکز، ترخیص در همان روز جراحی نیز امکان‌پذیر است. ✅ آپاندیسیت سوراخ‌شده: معمولاً ۴ تا ۵ روز بستری، در صورت نبود عوارض. 💎 نکات طلایی (Clinical Pearls) 🔹 آپاندکتومی لاپاروسکوپیک، روش انتخابی در اکثر کودکان است. 🔹 جراحی باید طی ۱۲–۲۴ ساعت پس از تشخیص انجام شود، نه لزوماً بلافاصله. 🔹 تأخیر کوتاه برای احیای مناسب بیمار، شروع آنتی‌بیوتیک و آماده‌سازی قبل از بیهوشی، پیامدهای درمان را بهبود می‌بخشد. 🔹 «آپاندیسیت = عمل نیمه‌شب» دیگر یک اصل علمی محسوب نمی‌شود؛ مگر در شرایط سپسیس شدید یا ناپایداری بیمار.

این بخش از Nelson Textbook of Pediatrics را می‌توان برای کانال پزشکان به شکل خلاصه، کاربردی و مبتنی بر شواهد بازنویسی کرد: --- 💊 آنتی‌بیوتیک در آپاندیسیت کودکان؛ چه زمانی، چه دارویی و تا چه مدت؟ یکی از مهم‌ترین اقدامات پس از تشخیص یا شک قوی به آپاندیسیت، شروع سریع آنتی‌بیوتیک است. شواهد نشان داده‌اند که شروع زودهنگام درمان آنتی‌بیوتیکی، خطر عفونت محل جراحی (SSI) و آبسه داخل شکمی را که مهم‌ترین عوارض آپاندیسیت سوراخ‌شده هستند، به‌طور قابل توجهی کاهش می‌دهد. جالب آنکه برخی مطالعات نشان داده‌اند فاصله بین شروع علائم تا آغاز آنتی‌بیوتیک ممکن است از فاصله بین تشخیص تا جراحی، تأثیر بیشتری بر میزان عوارض، طول مدت بستری و هزینه درمان داشته باشد. --- 🦠 پوشش آنتی‌بیوتیکی باید چه ارگانیسم‌هایی را هدف قرار دهد؟ فلور میکروبی آپاندیس معمولاً شامل دو گروه اصلی است: 🔹 بی‌هوازی‌ها (Anaerobes) Bacteroides spp. Clostridium spp. Peptostreptococcus spp. 🔹 باکتری‌های گرم منفی هوازی Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp. Klebsiella spp. بنابراین رژیم انتخابی باید هر دو گروه را به‌خوبی پوشش دهد. --- 💉 کدام رژیم آنتی‌بیوتیکی؟ در گذشته، رژیم سه‌دارویی شامل: آمپی‌سیلین جنتامایسین کلیندامایسین استاندارد محسوب می‌شد. اما مطالعات متعدد نشان داده‌اند که رژیم‌های ساده‌تر مانند: ✅ Piperacillin/Tazobactam یا ✅ Cefoxitin از نظر میزان عفونت، کنترل تب، طول بستری و بروز عوارض، اثربخشی مشابهی دارند، در حالی که هزینه کمتر و تجویز ساده‌تری دارند. --- 📌 آپاندیسیت ساده (Non-perforated) در آپاندیسیت بدون سوراخ‌شدگی: 🔹 یک دوز قبل از عمل از یک آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف (مانند Piperacillin/Tazobactam یا رژیم معادل) کافی است. --- 📌 آپاندیسیت سوراخ‌شده (Perforated Appendicitis) در موارد سوراخ‌شده: درمان وریدی معمولاً ۲ تا ۳ روز پس از جراحی ادامه می‌یابد. قطع آنتی‌بیوتیک زمانی انجام می‌شود که بیمار: حداقل ۲۴ ساعت بدون تب باشد، رژیم غذایی معمول را تحمل کند، و آماده ترخیص باشد. برخی مراکز برای تقویت پوشش بی‌هوازی، مترونیدازول را نیز به رژیم اضافه می‌کنند. --- ❗ آیا پس از ترخیص باید آنتی‌بیوتیک خوراکی ادامه یابد؟ این موضوع همچنان مورد بحث است. با این حال، مطالعات موجود نشان می‌دهند: > ادامه آنتی‌بیوتیک بیش از مجموع ۴ تا ۵ روز، در آپاندیسیت سوراخ‌شده باعث بهبود پیامدها نمی‌شود. بنابراین، در بیشتر بیماران، درمان طولانی‌تر از این مدت توصیه نمی‌شود. --- ✅ نکات کلیدی (Pearls) ✔️ آنتی‌بیوتیک را به محض تشخیص یا شک قوی شروع کنید؛ منتظر اتاق عمل نمانید. ✔️ پوشش باید هم گرم منفی‌های روده‌ای و هم بی‌هوازی‌ها را شامل شود. ✔️ در آپاندیسیت ساده، یک دوز قبل از عمل کافی است. ✔️ در آپاندیسیت سوراخ‌شده، ادامه درمان بر اساس وضعیت بالینی بیمار انجام می‌شود و معمولاً کل دوره درمان از ۴–۵ روز فراتر نمی‌رود. 📚 Reference: Nelson Textbook of Pediatrics, 22nd Edition, Chapter: Acute Appendicitis.

☑️تظاهرات غیرتیپیک آپاندیسیت در همراهی با برخی شرایط مانند بارداری، بیماری کرون، درمان با کورتیکواستروئیدها و درمان‌های سرکوب‌کننده سیستم ایمنی شایع‌تر است. آپاندیسیت در بیماران مبتلا به بیماری کرون معمولاً سیر طولانی‌تر (protracted) دارد و به‌صورت درد شکمی موضعی و عودکننده با الگوی غیرمعمول تظاهر می‌کند. همچنین باید توجه داشت که آپاندیسیت تشخیص‌داده‌نشده (Missed appendicitis) شایع‌ترین علت انسداد روده باریک در کودکانی است که سابقه جراحی قبلی شکم ندارند. نکته بالینی: در کودکی که بدون سابقه جراحی شکم با انسداد روده باریک مراجعه می‌کند، آپاندیسیت تشخیص‌داده‌نشده باید یکی از مهم‌ترین تشخیص‌های افتراقی باشد.

شکل 391.6. سی‌تی‌اسکن اولیه یک بیمار مبتلا به COVID-19 که با لنفادنوپاتی مزانتریک تظاهر کرده است. تصویر محوری (A) و بازسازی کرونال (B) در سی‌تی‌اسکن شکم و لگن با تزریق ماده حاجب وریدی، در یک پسر ۱۷ ساله، گره‌های لنفاوی بزرگ‌شده (فلش‌های مستقیم) و استرندینگ یا افزایش دانسیته چربی اطراف (فلش‌های خمیده) را نشان می‌دهند. توضیح اصطلاحات: Mesenteric adenopathy: بزرگ‌شدن غدد لنفاوی مزانتریک (لنفادنوپاتی مزانتریک) Fat stranding: افزایش دانسیته یا رگه‌دار شدن چربی اطراف که معمولاً نشان‌دهنده التهاب است. Axial image: تصویر محوری (عرضی) Coronal reformat: بازسازی کرونال (نمای قدامی-خلفی) Intravenous contrast agent: ماده حاجب وریدی

این بخش از نلسون (Nelson Textbook of Pediatrics) درباره رویکرد تشخیصی و درمانی آپاندیسیت حاد در کودکان است. خلاصه کاربردی آن به صورت زیر است: تشخیص و درمان آپاندیسیت حاد آپاندیسیت یک بیماری وابسته به زمان (Time-sensitive disease) است؛ بنابراین تأخیر در تشخیص یا درمان، احتمال پرفوراسیون آپاندیس و در نتیجه عوارض و مرگ‌ومیر را افزایش می‌دهد. از نظر حقوقی نیز، آپاندیسیت پس از Meningitis دومین علت شایع شکایت‌های قصور پزشکی در اورژانس اطفال به دلیل تشخیص نادرست است. ۱. ارزیابی اولیه پایه تشخیص همچنان بر شرح حال و معاینه فیزیکی دقیق است. شرح حال کلاسیک، هرچند همیشه دیده نمی‌شود، شامل موارد زیر است: درد مبهم اطراف ناف یا میدابدوم که طی حدود ۲۴ ساعت به ربع تحتانی راست شکم (RLQ) مهاجرت می‌کند. سپس درد موضعی‌تر و شدیدتر می‌شود. ۲. آزمایش‌های اولیه تقریباً برای همه بیماران درخواست می‌شود: CBC همراه با شمارش افتراقی WBC Urinalysis برای رد علل ادراری تست بارداری در دختران سن باروری تعداد گلبول سفید یکی از اجزای اصلی اغلب سیستم‌های امتیازدهی خطر آپاندیسیت است. ۳. استفاده از Clinical Practice Guideline (CPG) بسیاری از مراکز از راهنماهای بالینی استاندارد (CPG) استفاده می‌کنند که اطلاعات زیر را ترکیب می‌کنند: شرح حال معاینه آزمایش‌ها امتیازهای پیش‌بینی‌کننده خطر (مانند Pediatric Appendicitis Score یا Alvarado) مزایای CPG: دقت تشخیصی بالا (PPV و NPV حدود ۹۵٪) کاهش مدت بستری در اورژانس کاهش هزینه‌ها بدون افزایش عوارض یا پرفوراسیون --- تقسیم بیماران بر اساس خطر کم‌خطر (Low risk) ویژگی‌ها: احتمال پایین آپاندیسیت اقدام: معمولاً نیازی به تصویربرداری نیست. بیمار ترخیص می‌شود. آموزش به خانواده داده می‌شود که اگر طی ۲۴ ساعت درد بهتر نشد، یا بدتر شد، یا کودک نتوانست مایعات و رژیم سبک را تحمل کند، مجدداً مراجعه کنند. --- پرخطر (High risk) ویژگی‌ها: شرح حال و معاینه کاملاً به نفع آپاندیسیت اقدام: مشاوره فوری جراح اطفال در بسیاری از موارد مستقیماً آپاندکتومی انجام می‌شود و حتی ممکن است تصویربرداری لازم نباشد. --- خطر متوسط (Intermediate risk) این گروه چالش اصلی هستند. اقدام پیشنهادی: ابتدا: سونوگرافی هدفمند آپاندیس اگر: آپاندیس دیده نشود، یا دیده شود ولی یافته‌ها قطعی نباشد، گزینه‌های بعدی عبارت‌اند از: بستری و مشاهده CT MRI لاپاروسکوپی تشخیصی --- نقش Observation یکی از نکات مهم این فصل استفاده از دوره مشاهده (Observation) است. در این روش کودک تحت نظر قرار می‌گیرد و اقدامات زیر انجام می‌شود: مایعات وریدی کنترل علائم حیاتی معاینات مکرر (Serial examinations) معمولاً ۱۲ تا ۲۴ ساعت بعد دوباره تصمیم‌گیری می‌شود. سه حالت ممکن است: بهبود بیمار → ترخیص واضح شدن آپاندیسیت → جراحی هنوز تشخیص نامشخص → CT یا MRI --- چرا Observation مفید است؟ بیشترین ارزش آن در بیمارانی است که: کمتر از ۱۲ ساعت از شروع علائم گذشته است. علت: در ساعات اولیه بیماری، حتی CT و سونوگرافی نیز حساسیت و ویژگی کمتری دارند، زیرا التهاب هنوز کاملاً ایجاد نشده است. با گذشت زمان، یافته‌های بالینی و تصویربرداری واضح‌تر می‌شوند و دقت تشخیص افزایش می‌یابد. نکته امتحانی الگوریتم نلسون برای آپاندیسیت کودکان به صورت زیر خلاصه می‌شود: شرح حال + معاینه + CBC → تعیین ریسک Low risk: ترخیص بدون تصویربرداری Intermediate risk: سونوگرافی → در صورت نامشخص بودن، Observation یا CT/MRI High risk: مشاوره جراحی و معمولاً آپاندکتومی بدون تأخیر این رویکرد باعث کاهش تصویربرداری غیرضروری، کاهش هزینه، و در عین حال حفظ دقت تشخیص و پیشگیری از تأخیر در درمان می‌شود.