Headache_dr

Продолжение по совету доктора Евгении Козловой @Astradocmed 😁

Заметки из жизни 😁

Так станут ли двойные агонисты орексиновых рецепторов (DORA) хитом, который вытеснит и заменит собой все остальные лекарства для сна? Я согласна с Романом Вячеславовичем Бузуновым, что революции не ожидается.  Лемборексант, несомненно, прекрасная идея. Он действует на разные формы бессонницы (нарушение засыпания и поддержания сна) и не изменяет архитектуру, а, значит, и качество сна. Побочные эффекты редки, в основном, дневная сонливость. Для этого позже был придуман даридорексант с более коротким периодом полувыведения.  Это, конечно, же совсем другая лига в лечении инсомнии, не сравнимая с бензодиазепинами, антигистаминными препаратами и z-снотворными по эффективности и безопасности. Значительно меньше дневной сонливости, нет амнезии и когнитивных нарушений утром, нарушений поведения во сне и потенциала зависимости. Теми же преимуществами обладают и низкие дозы тразодона. Но вот и сложности. Сама по себе хроническая бессонница редко бывает единственной проблемой. Она может быть в рамках депрессии, расстройств тревожного спектра, синдрома беспокойных ног, обструктивного апноэ во сне и других проблем. И рексант не может это исправить.   Кроме того, регистрация препарата еще не гарантирует его доступность. Суворексант (Белсомра) в свое время так и не появился в продаже. Ну и стоимость, конечно. Одна доза Триттико (50 мг) стоит сейчас 25 рублей, а таблетка лемборексанта примерно 800 (потенциальная стоимость в РФ пока неизвестна). За рубежом тразодон остается самым назначаемым лекарством для инсомнии, даже несмотря на отсутствие зарегистрированного показания. А двойные антагонисты орексина пока принимают только отдельные пациенты.  И, конечно же, надо сказать, что КПТ инсомнии - это первая линия терапии. Хотя пациентам она что-то не очень нравится. Так что, пока ничего не меняется. Ищем и лечим причину хронического нарушения сна. 

А вы так умеете? 😁

Очень приблизительно так: - рексанты действуют в латеральном гипоталамусе - тразодон в серотониновых ядра шва и частично на адренорецепторы, которые активирует норадреналин из голубого пятна

Коллеги активно пишут про новую регистрацию препарата лемборексант в июле в РФ.  Но что это такое? Лемборексант - это препарат из класса DORA (двойные антагонисты рецепторов орексина). Это снотворные препараты, которые блокируют связывание орексина с рецепторами OX₁R и OX₂R, подавляя центры бодрствования в мозге.  К ним относятся суворексант (Белсомра), лемборексант (Дайвиго) и даридорексант (с непроизносимым названием Quviviq). Они вызывают естественное наступление сна, не нарушая его архитектуру, в отличие от бензодиазепинов, антигистаминных препаратов и, в меньшей степени, z-снотворных.  Препараты способствуют быстрому засыпанию, сокращают количество ночных пробуждений и помогают поддерживать сон на протяжении всей ночи без ранних пробуждений.  Как они работают? Орексин (гипокретин) регулирует бодрствование. Орексиновые нейроны, расположенные в латеральном гипоталамусе, посылают возбуждающие сигналы в центры активации (голубое пятно и ядра шва). Орексин-A и орексин-B связываются с целевыми рецепторами (OX₁ и OX₂) на моноаминергических и холинергических нейронах. Это усиливает высвобождение в мозге химических веществ, способствующих бодрствованию, таких как гистамин, норадреналин и серотонин. То есть препараты класса DORA действуют на самом верху этой цепочки, блокируя рецепторы основного медиатора бодрствования - орексина. Орексин, в свою очередь, поддерживает бодрствование через серотонин и норадреналин, и здесь свое снотворное действие оказывают антагонисты серотонина - тразодон и миртазапин. То есть рексанты и антидепрессанты с антагонизмом к серотонину имеют именно снотворное, а не седативное действие.  Седацию вызывают в большей степени антигистаминные препараты (гидроксизин, трициклические антидепрессанты, кветиапин) и бензодиазепины.  Продолжение будет в следующем посте.

Немного картинок из большого майского мероприятия. Красные флаги при головной боли, показания к визуализации и профилактическому лечению. На МРТ при мигрени у каждого второго пациента будут очаги, которые не имеют никакого клинического значения.

Итак: 1. Подозрение на мигрень 2. Скрининг на предмет красных флагов - правило SNOOP 10(15), картинки в следующем посте 3. Подтвердить диагноз мигрени 2 критерия из 4: - односторонняя - пульсирующая - усиливается при обычной физической активности - умеренная или высокая интенсивность (без приема обезболивающего и не обязательно каждый раз) и 1 из 2 дополнительных критериев: - повышенная чувствительность к обычному свету и звуку - тошнота или рвота. То есть мигренозная головная боль может быть слабой и двусторонний, если остальные критерии соблюдаются. И это очень важно! Ведь если вы не попустите миорень, это открывает пациентам 2 специфических класса обезболивающих (триптаны и гепанты) и 7 классов препапатов для профилактического лечения (а не только амитриптилин). Диагноз в данном случае - действительно наше всё! 3. Спросить про ауру (но про неё всегда пациенты сами рассказывают, так как она производит обычно на них очень сильное впечатление) 4. Оценить частоту приступов 5. Оптимизировать обезболивание - всегда! И предложить профилактическую терапию при частоте головной боли от 4 дней в месяц.

Посмотрите, какой хороший алгоритм оценки головной боли. И начинается он с оценки критериев диагноза мигрени. Да, всегда! Если что-то плавает как утка и крякает как утка.... #яжеговорила

И я реально понимаю, как сложно участвовать в психотерапии полноценно (а в ней, действительно, нужно участвовать, это же не массаж), когда очень плохо себя чувствуешь. Но вот такая у нас-неврологов медицина. Ничего нельзя отрезать или как-то еще одним махом исправить. Только командная работа с пациентом и взаимная поддержка и уважение.

😁 К сожалению, буквально так мы и звучим, когда предлагаем пойти к психотерапевту. Как будто просто не хотим лечить или не знаем как. Хотя сущесивкнт просто огромная докащаиелтная база эфынктианости различных психотерапевтических вмешательств при депрессии, тревоге, хронической боли, болезни телесного дистресса и многом другом. Буквально, на функциональном МРТ показано, что психотерапия работает. Вот, например, https://www.psychiatry.org/news-room/apa-blogs/brain-imaging-shows-the-impacts-of-psychotherapy и https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3984893/ и https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8828323/.

Титрование ламотриджина для снижения вероятности синдрома Стивенса-Джонсона. Взрослые пациенты, не принимающие лекарства, которые влияют на активность цитохромов в печени (карбамазепин, вальпроат). Вначале — 25 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней, затем — 50 мг в сутки в 1–2 приема в течение следующих 14 дней, затем — 100 мг в сутки в 1–2 приема в течение следующих 7 дней; поддерживающая доза — 200 мг в сутки в 1–2 приема может быть достаточной, например, для лечения SUNCT или мигрени с аурой (а иногда доза может быть и ниже). БАР может потребовать 200-400 мг, но это назначает уже психиатр. Нет большой разницы, принимать ли ламотриджин один или 2 раза в сутки.

#интересный_но_ненужный_факт Ламотриджина был синтезирован в 1980-х годах как антагонист фолиевой кислоты путем модификации пириметамина - препарата для лечения МАЛЯРИИ. В те годы ученые полагали, что фолиевая кислота обладает проконвульсантным действием. Антифолатные свойства ламотриджина оказались слабыми, но он продемонстрировал значимый противосудорожный эффект. Когда ламотриджин начали применять при эпилепсии, врачи стали замечать побочный эффект: у пациентов происходило резкое улучшение настроения, повышалась активность и появлялось общее чувство благополучия. В конце 1980-х — начале 1990-х годов практикующий психиатр д-р Ричард Вайслер (Richard H. Weisler), услышав об этих наблюдениях на неврологических конференциях, решил пойти на риск и назначить этот экспериментальный препарат двум своим пациентам с БАР. И вот после этого началась долгая и мучительная история клинических испытаний ламотриджина при биполярном расстройстве. И, наконец, в 2003 году показание было зарегистрировано, через многие годы после лития.

Полная перезагрузка перед очень активной осенью. Постепенно становится страшно, как я все это успею. А пока рафтинг ледяной воде по красивому каньону, очень понравилось. И есть уже есть много идей на следующую весну, действительно, хороших. Посмотрим, что из этого удастся осуществить. Так что, пожалуйста, не уходите далеко. Впереди много всего интересного.

Давно не было этой рубрики. #интересный_но_ненужный_факт Путем модификации молекулы для лечения какого заболевания был в 1980-ых годах впервые получен ламотриджин? Чур не гуглить)

И вот итог: кеторолак, метоклопрамид и блокады большого затылочного и наглазничного нерва в приоритете. Дексаметазон, вальпроат и любимая всеми магнезия на ваше усмотрение. Опиатам - твердое нет.

Продолжаем обсуждать новые рекомендации AHS по купированию приступа мигрени в приемном отделении. НПВС Декскетопрофен в/в (у нас его нет) предложить необходимо. А вот ибупрофен 400-800 мг в/в (его тоже нет) имеет низкий уровень доказательности. Кеторолак внутривенно 30-60 мг также имеет высокой уровень рекомендаций (необходимо предложить). У нас именно его и вводят в большинстве случаев, так как выбор парентеральных форм НПВС ограничен. Триптаны Суматриптан подкожный имеет высокий уровень доказательности - нужно предложить. Почти сравним с антагонистами дофамина по эффективности. В РФ его нет. Опиаты Применение опиоидов для лечения мигрени не рекомендуется, поскольку исследования демонстрировали их меньшую эффективность по сравнению с НПВП и антагонистами дофаминовых рецепторов, а также отсутствие клинически значимых различий между морфином и дексаметазоном. Кроме того, не было выявлено различий между внутримышечным введением трамадола и диклофенака. Другое Вальпроат хорошо переносится, но демонстрировал эффективность, сопоставимую с дексаметазоном и уступал антидофаминергическим препаратам. По этой причине внутривенное введение вальпроата считается «возможно эффективным». Ему присвоен уровень рекомендации C — «можно предлагать». Для оценки эффективности внутривенного введения магния (1000–2000 мг) при остром лечении требуются более качественные исследования; тем не менее, его применение может рассматриваться у пациентов с аурой. И революция в рекомендациях: Блокада большого затылочного нерва (ББЗН) (введение 0,5–3 мл 0,5% раствора бупивакаина или 1% раствора лидокаина) является эффективной и безопасной процедурой в условиях отделения неотложной помощи при отсутствии противопоказаний к применению местных анестетиков. Для ББЗН установлена ​​рекомендация уровня А («обязательно к применению»). Блокада надглазничного нерва (БНГН, введение 0,25 мл 1% раствора лидокаина), вероятно, эффективна, особенно в сочетании с ББЗН. Для нее установлен уровень рекомендации B («может применяться»), однако предпочтительно выполнять ее в комбинации с блокалой БЗН в случаях, когда блокада затылочного нерва недостаточно эффективна или не может быть выполнена.