Доктор Киселёв
رفتن به کانال در Telegram
🇳🇱🇳🇴Врач, PhD, доцент, специалист по фармакологии, персонализированной медицине и безопасности пациентов. Все тексты являются исключительно личным экспертным мнением. Копирование без указания авторства запрещено.
نمایش بیشتر3 932
مشترکین
اطلاعاتی وجود ندارد24 ساعت
-67 روز
-930 روز
در حال بارگیری داده...
کانالهای مشابه
ابر برچسبها
اشارات ورودی و خروجی
---
---
---
---
---
---
جذب مشترکین
سپتامبر '26
سپتامبر '26
+2
در 0 کانالها
اوت '26
+25
در 1 کانالها
Get PRO
ژوئیه '26
+31
در 0 کانالها
Get PRO
ژوئن '26
+32
در 2 کانالها
Get PRO
مه '26
+14
در 1 کانالها
Get PRO
آوریل '26
+26
در 1 کانالها
Get PRO
مارس '26
+24
در 1 کانالها
Get PRO
فوریه '26
+31
در 0 کانالها
Get PRO
ژانویه '26
+14
در 2 کانالها
Get PRO
دسامبر '25
+20
در 1 کانالها
Get PRO
نوامبر '25
+30
در 1 کانالها
Get PRO
اکتبر '25
+36
در 1 کانالها
Get PRO
سپتامبر '25
+28
در 1 کانالها
Get PRO
اوت '25
+113
در 0 کانالها
Get PRO
ژوئیه '25
+48
در 1 کانالها
Get PRO
ژوئن '25
+54
در 0 کانالها
Get PRO
مه '25
+25
در 0 کانالها
Get PRO
آوریل '25
+49
در 0 کانالها
Get PRO
مارس '25
+37
در 1 کانالها
Get PRO
فوریه '25
+39
در 1 کانالها
Get PRO
ژانویه '25
+51
در 1 کانالها
Get PRO
دسامبر '24
+74
در 4 کانالها
Get PRO
نوامبر '24
+22
در 1 کانالها
Get PRO
اکتبر '24
+40
در 0 کانالها
Get PRO
سپتامبر '24
+22
در 0 کانالها
Get PRO
اوت '24
+25
در 1 کانالها
Get PRO
ژوئیه '24
+31
در 0 کانالها
Get PRO
ژوئن '24
+18
در 1 کانالها
Get PRO
مه '24
+31
در 0 کانالها
Get PRO
آوریل '24
+47
در 1 کانالها
Get PRO
مارس '24
+30
در 0 کانالها
Get PRO
فوریه '24
+71
در 0 کانالها
Get PRO
ژانویه '24
+36
در 0 کانالها
Get PRO
دسامبر '23
+43
در 2 کانالها
Get PRO
نوامبر '23
+26
در 2 کانالها
Get PRO
اکتبر '23
+24
در 0 کانالها
Get PRO
سپتامبر '23
+75
در 0 کانالها
Get PRO
اوت '23
+71
در 0 کانالها
Get PRO
ژوئیه '23
+76
در 0 کانالها
Get PRO
ژوئن '23
+66
در 0 کانالها
Get PRO
مه '23
+60
در 0 کانالها
Get PRO
آوریل '23
+106
در 0 کانالها
Get PRO
مارس '23
+165
در 0 کانالها
Get PRO
فوریه '23
+67
در 0 کانالها
Get PRO
ژانویه '23
+107
در 0 کانالها
Get PRO
دسامبر '22
+65
در 0 کانالها
Get PRO
نوامبر '22
+112
در 0 کانالها
Get PRO
اکتبر '22
+89
در 0 کانالها
Get PRO
سپتامبر '22
+122
در 0 کانالها
Get PRO
اوت '22
+219
در 0 کانالها
Get PRO
ژوئیه '22
+234
در 0 کانالها
Get PRO
ژوئن '22
+164
در 0 کانالها
Get PRO
مه '22
+148
در 0 کانالها
Get PRO
آوریل '22
+156
در 0 کانالها
Get PRO
مارس '22
+1 046
در 0 کانالها
Get PRO
فوریه '22
+84
در 0 کانالها
Get PRO
ژانویه '22
+101
در 0 کانالها
Get PRO
دسامبر '21
+58
در 0 کانالها
Get PRO
نوامبر '21
+46
در 0 کانالها
Get PRO
اکتبر '21
+30
در 0 کانالها
Get PRO
سپتامبر '21
+37
در 0 کانالها
Get PRO
اوت '21
+78
در 0 کانالها
Get PRO
ژوئیه '21
+159
در 0 کانالها
Get PRO
ژوئن '21
+118
در 0 کانالها
Get PRO
مه '21
+149
در 0 کانالها
Get PRO
آوریل '21
+73
در 0 کانالها
Get PRO
مارس '21
+39
در 0 کانالها
Get PRO
فوریه '21
+63
در 0 کانالها
Get PRO
ژانویه '21
+118
در 0 کانالها
Get PRO
دسامبر '20
+1 506
در 0 کانالها
| تاریخ | رشد مشترکین | اشارات | کانالها | |
| 06 سپتامبر | 0 | |||
| 05 سپتامبر | 0 | |||
| 04 سپتامبر | 0 | |||
| 03 سپتامبر | +1 | |||
| 02 سپتامبر | +1 | |||
| 01 سپتامبر | 0 |
پستهای کانال
Сегодня был очень показательный случай.
В некотором царстве, некотором государстве, очень много очень умных людей в очках и без занимаются очень важным делом. И решили они донести до налогоплательщиков, а чем же они таким занимаются, и чем это для жителей полезно. И собрались они, и записали прекрасные видео с прекрасными словами на прекрасном фирменном фоне, и выложили на прекрасный ютуб, и отправили мне ссылку: “Дивись, какие распрекрасные видео мы сотворили!”
Я, как известно, человек неприятный.
Говорю: на это видео кликнут сто человек, а до конца досмотрят полтора.
Они: да что ты такое говоришь, да посмотри какие мы в этих видео приятные, что в очках, что без очков, да как мы красиво рассказываем, да какой фон у нас фирменный — загляденье!
Я: вы говорите очень длинно и сложно на своём птичьем книжном языке, это всё равно, что на латыни вещать.
Они: мы говорим очень правильно очень правильные слова из очень правильных документов, и поэтому это очень правильные видео, а неправильные видео мы записывать не будем, а если народ не будет смотреть — значит это неправильный народ.
Прошло полгода. Сегодня встречаемся, беседуем, угощаемся.
Я: ну как успехи?
Они: а отведайте ещё вот конфи из свежих маргусалинов, дивные же!
Я: (открываю ютуб, смотрю число просмотров: от 20 до 200)
Они: (считывают моё выражение лица) - мы решили, что надо… (звучит торжественная музыка) ЗАКАЗАТЬ РЕКЛАМУ НАШЕГО ЮТУБ КАНАЛА! (за деньги тех самых неправильных налогоплательщиков, конечно).
Занавес. На сцену выходит Хармс и говорит голосом Виленской: “Театр закрывается. Нас всех тошнит”.
Это я к чему? К тому, во всех отраслях, а не только в музыковедении, страшно распространена добровольная слепота. Люди кто по глупости, а кто по лени, а кому повезло, так еще и по сочетанию этих двух факторов, не желают ясно и вслух признавать собственное неумение разговаривать с людьми, обвиняя, конечно, глупого потребителя, а не себя самих, таких красивых и в очках.
| 2 | Новость о том, что французский суд
признал рак молочной железы у стюардессы профессиональным заболеванием, полезно читать с учётом трёх моментов:
1) действительно, космические лучи несколько больше проникают в нас при перелётах на больших высотах, нежели чем у поверхности земли, а значит чуть больше нас повреждают, но риск при эпизодических перелётах очень мал;
2) суд принял во внимание большую долю ночных смен и стаж пассивного курения;
3) и самое неочевидное для многих: суды не занимаются установлением научной истины как таковой, в рамках состязания сторон суды оценивают, кто лучше доказал свою позицию; судья мог запросить дополнительные данные и экспертизы, а мог и не запросить, если посчитал одну из сторон достаточно убедительной. | 1 412 |
| 3 | Норвегия сегодня в трауре — не стало нашего короля Харальда V. В последние годы за ним закрепилось прозвище Дедушка всех норвежцев. Наверное потому, что Харальд всю свою жизнь демонстрировал те ценности и качества, которые люди, по крайней мере норвежцы, видят или хотели бы видеть в своих дедушках: стойкость, ответственность, честь, надежность, а еще теплоту и заботу.
Для меня особенно показательна история женитьбы будущего короля. Харальд V и Соня Харальдсен познакомились в 1959 году, когда ему было 22 года. Соня была простолюдинкой, хотя и из обеспеченной семьи. Проблема была в том, что Харальд был единственным наследником престола, а тогда от него фактически ожидали брака с женщиной из европейской королевской семьи или знати. Его отношения с Соней поэтому долго оставались скрытыми и были политически чувствительным вопросом, некоторые даже предсказывали из-за этого падение монархии.
Так продолжалось девять лет! По рассказу самого Харальда, они даже пытались прекратить отношения под давлением обстоятельств, но это, по его выражению, “не вполне получилось”. В конце концов он поставил отцу, королю Олафу V, принципиальное условие: если ему не позволят жениться на Соне, он вообще не женится. Для монархии это был серьёзный аргумент: Харальд был единственным мужчиной-наследником своего поколения, а его сёстры по тогдашним правилам престолонаследия наследовать не могли. Выбор ультиматума очень хорошо характеризовал Харальда: он не посчитал возможным просто отказаться от будущего трона, это было бы предательством той ответственности, которую он нёс перед монархией и страной по праву рождения и в соответствии со своей совестью.
За что Короля особенно любили, так это за типичный такой домашний юмор, характерный для старшего поколения норвежцев.
В одном телеинтервью с королевской семьей речь зашла о норвежской антарктической станции Тролль. Соня заметила, что именно она её открывала. Харальд тут же спросил, не в её ли честь её назвали. Соня ответила: “Нет, она называется Тролль”. На что Харальд просто сказал: “Вот именно”.
На ужине для членов Парламента он рассказывал о пешеходном маршруте на одном из островов, проложенном по следам королевы (она знаменита любовью к пешему туризму), который в народе так и назвали: “Королева”. Маршрут можно было пройти в нескольких вариантах длины, что Харальд прокомментировал так: “Говорят, можно выбрать четверть Королевы, половину или целую. Но я всё-таки думаю, что целая Королева предпочтительнее”.
Два года назад, незадолго до очередного ужина с Парламентом, стало известно, что в государственном бюджете были предусмотрены средства на будущий саркофаг королевской четы. Харальд начал речь с обсуждения собственного будущего захоронения: “Надеюсь, там будет мягкая обивка, чтобы пребывание было комфортным. Всё-таки нам предстоит провести там некоторое время”.
Хороший был король. | 1 555 |
| 4 | Для кого-то казус Виленской, так же как и казус Ипполитова — это упражнение в (не всегда удачном) остроумии и пассивной (и не только) агрессии. Для меня это интересные и яркие поводы более глобально подумать о цене знания, цене ошибок, балансе цели и средств, умении читать и рефлексировать, а также о пене на губах ангела. Поэтому добавлю к предыдущему тексту ещё пару соображений.
Когда я выбираю продукт, особенно за который планирую заплатить деньги, я задаю себе вопросы: что именно я хочу получить, какова вероятность получить именно это от конкретного производителя, и насколько это оправдывает заявленную цену. Например: “Лектор, музыковед, автор подкастов и статей о музыке. Самый медийный музыковед русскоязычного пространства” и “Хранитель кабинета итальянской гравюры в Государственном Эрмитаже, крупнейший знаток и тонкий ценитель итальянской истории и культуры”. В первом случае нам сказали об области занятий человека и о том, что он популярен. Всё. Во втором нам сообщили совершенно четкую и очень весомую аффилиацию, и в превосходной степени обозначили компетенции автора. Далее, если меня заинтересовал конкретный автор, я погуглю и посмотрю на ютубе что он там и в каком формате вещает. И буду делать какие-то выводы, примеряя автора и впечатление о нём к своему конкретному запросу.
Допустим, приезжаю я в Рим. У меня есть хотя бы базовая подготовка есть, некоторый фундамент я бы сказал, хотя свай этого фундамента немного, и стою я на нем, соответственно, неуверенно. В любом случае лично для меня, для моего мозга, история Рима, его архитектура, культура и т.д. представляются познаваемыми, в отличие от музыки. Поэтому я предъявляю к выбранному гиду высокие требования именно в смысле объёма знаний и их точности, и готов должным образом это оплачивать.
А вот когда речь идёт о музыке, то я нахожусь на уровне садовой улитки: оценки мои остаются на уровне “нравится / не нравится”. У меня нет ни понятийного аппарата, ни теоретических знаний, ни особой наслушанности, ни вообще какого-то нестрашного способа подступиться к вопросу, только экзистенциальный ужас перед темным лесом терций, ораторий, диезов и ладов. Более того, у меня и интерес к музыке меньший, чем к Риму. Поэтому мне нужен человек, способный меня увлечь и, что очень важно, создав ощущение лёгкости, повести вместе с собой на прогулку в этот тёмный лес, при этом травя байки и шутя шутки, чтобы ведомый не уснул и не испугался. В случае с Виленской я, наверное, не хотел бы покупать именно готовый обучающий курс, но готов был бы заплатить кратно большую сумму за условное индивидуальное занятие. Таково соотношение моего личного запроса и моего впечатления об авторе.
И еще одна мысль. По моим наблюдениям, человеческие свойства обычно идут в комплекте. Люди наиболее яркие, искрящиеся и способные увлечь даже улитку обычно не слишком церемонятся с деталями, склонны преувеличивать, дорисовывать и попросту фантазировать. Люди же скрупулезные, методичные, бережные с деталями и нюансами обычно ограничены в своей, скажем так, проникающей способности, подготовленностью и мотивированностью аудитории. Возвращаясь к началу текста, вопрос в том, а чего конкретно мы от них хотим. Хотеть и того, и другого, и можно без хлеба, позволительно Винни-Пуху, а взрослым мыслящим людям немножко нереалистично, на мой взгляд. | 1 403 |
| 5 | Раз уж я хотя бы даже по формальным признакам специалист в своей области, педагог и в некоторой степени популяризатор, добавлю свои 5 копеек к скандалу с Анной Виленской и ее курсом по средневековой музыке на Страдариуме.
Сразу скажу, Анну я периодически смотрю, ценю, и даже имел удовольствие прослушать ее частную лекцию в узком кругу, так что позиция моя не является строго нейтральной. Почитав комментарии людей, как я понимаю, профессионально занимающихся музыкой и музыковедением, я обратил внимание на два рефрена: она-де недостаточно академичную лексику использует и у нее много ошибок.
С лексикой и вообще форматом ее выступлений проще всего: Анну люди смотрят. Не Анну люди не смотрят. Выступление Анны я в состоянии посмотреть хотя бы до середины, не уснув. Выступление не Анны вводит меня в сопор на 5-й (чаще 2-й) минуте. Я утрирую, но смысл понятен. Первая (но не единственная) задача популяризатора — чтобы люди хотя бы посмотрели его выступление, заинтересовались им. Если этот критерий не выполняется — всё остальное напрасно.
Про ошибки есть такие соображения. Во-первых, ошибки ошибкам рознь. Помню, как где-то в комментариях под одним из моих видео на Постнауке кто-то высказался в духе: о боже, какой позор, человек с ученой степенью, а назвал барбитурат производным брома! Ну да, не брома. Видимо к концу 6-часового марафона при 30 градусах без кондиционера слова на “Б” смешались, и барбитурат слился с бромидом. А может я даже и не знал, что они не имеют друг к другу отношения — тоже не велика беда. Но штука в том, что в контексте темы того видео химическое происхождение барбитуратов не имеет ровным счетом никакого значения. Но нет, кто-то там вскипятился будто чайник. Но неспособность обдумать факт в контексте — это признак не самого выдающегося ума. А нежелание это сделать — признак не самого лучшего состояния эмоционально-волевой сферы.
Во-вторых, нужно отличать академический курс от курса на платформе с названием “Страдариум”. За мой академический курс в университете мы несём ответственность, поскольку гарантируем, что его содержание при условии должного освоения должно позволить курсанту успешно сдать независимый экзамен, а это, в свою очередь, получить сертификацию или ещё какие-то осязаемые плюшки. На мой взгляд, к курсам на Страдариуме предъявлять ровно такие же ожидания неверно.
При этом я всеми руками за то, чтобы у таких курсов была независимая редактура. При всём моём ИИ-скептицизме, самые последние модели что Клода, что Чата, позволяют при правильном применении довольно неплохо проверить текст хотя бы на фактические ошибки, так что нельзя говорить, что такая редактура требует немыслимых человеко-часов и расходов. | 1 161 |
| 6 | Регулярно писать о пусть и значимых, но актуальных лишь для небольшого количества людей медицинских новостях мне не интересно — для этого есть профильные СМИ. А вот что интересно — это тектонические сдвиги в подходах, или просто удивительные научные открытия. Сегодняшний случай — это первое, ставшее следствием второго.
Вышли первые результаты исследования генной терапии, предназначенной для снижения холестерина ЛПНП — “плохого холестерина” [1]. Вы спросите — а на черта нам генная терапия, если есть статины? Я отвечу: ладно статины, у нас есть еще минимум 5 других классов лекарств, снижающих ЛПНП в той или иной мере. Не просто отдельных лекарств, а прямо классов! Тем не менее, смысл в этой разработке есть: ну как минимум это шанс забыть о приеме таблеток, заменив их однократной инъекцией, раз и навсегда.
На поверхности клеток печени у нас сидят специальные рецепторы-уловители для молекул ЛПНП, выхватывающие их из кровотока. Рецептор вместе с ЛПНП втягивается внутрь клетки, а потом уже порожний рецептор может либо быть возвращен на поверхность для захвата следующей молекулы ЛПНП, либо отправлен в утиль. Вот этот вопрос — повторное использование или утилизация — решается белком под названием PCSK9. Чем его больше, тем больше рецепторов утилизируется, тем меньше способность клеток печени выхватывать из кровотока ЛПНП, тем больше ЛПНП остается в крови и, соответственно, может осесть в стенках сосудов.
Известно, что у людей с наследственно сниженным количеством PCSK9 снижены и сердечно-сосудистые риски. У нас есть препараты против PCSK9, но их нужно регулярно принимать. А что делает новая терапия? По идее она имитирует ту самую наследственную ситуацию. Ген PCSK9 — это “инструкция” по синтезу PCSK9, данная нам от рождения. Новая терапия навсегда изменяет всего лишь одну единственную букву из 25000 букв этой “инструкции”, снижая количество работоспособного PCSK9. Соответственно, повышается шанс увидеть заветное снижение “плохого” холестерина в анализах, а значит прожить дольше без сосудистых катастроф.
Пока непонятно, будет ли эффект достаточно мощным и действительно пожизненным (есть только данные годичного наблюдения), и не выскочат ли какие-то отсроченные побочки, но первые результаты выглядят интересно. Впереди исследования второй и третьей фазы, и только потом, если всё получится — регистрация лекарства. Один из важнейших вопросов — а насколько снизится именно частота сосудистых катастроф, а не только показатель ЛПНП в анализах. Посмотрим.
(Интересно, будут ли такие пациенты классифицироваться как ГМО 🙂)
Текст написан без участия ИИ и является исключительно частным мнением автора. | 1 719 |
| 7 | Собирался про что-то околомедицинское, но вовремя вспомнил дату, обязывающую к другому.
Если меня резко разбудить посреди ночи, то я произнесу или что-то непечатное, или “бегеэрферцерэнтэмпмис”. И это не древнее проклятие викингов, а список основных неотделяемых глагольных приставок в немецком языке.
Я занимался немецким примерно с 11 до 14 лет – не в школе, а с репетитором, которая по счастливой случайности жила в нашем же подъезде, на два этажа ниже. Юлия Александровна преподавала в педагогическом университете, а вечерами к ней со всего города струились ученики. Структура и системность ее подхода были таковы, что и по сию пору, десятки лет спустя, взрослые уже люди пересылают друг другу сканы напечатанного еще на матричном принтере пособия по немецкой грамматике, написанного Юлией Александровной. Этакие скрижали, слава богу не на камнях.
Как нетрудно догадаться любому реалисту, занятия эти не очень походили на современный эдьютейнмент - “давайте поучим язык через игру, уйдет сто лет и вы будете изъясняться с ошибками первоклассника, зато весело и безболезненно”. Юлия Александровна никогда не позволяла себе грубости или, тем более, унизительных комментариев в ответ на ошибки, что было совсем не редкостью в школах. Но не будем скрывать, замотивировать она умела: “Юра, если у Вас не хватает времени заниматься, то может быть лучше прекратить, ведь Ваши родители много работают, чтобы оплачивать эти уроки”. Кто-то скажет, что это немножко манипуляция, а я скажу, что это в первую очередь правда.
Я сам захотел в 11 лет учить немецкий. Я, как и все 11-летние дети с нормативным умственным развитием, неплохо понимал концепцию денег и того, что родители их зарабатывают, а не получают в подарок. Соответственно, слова Юлии Александровны отражали реальность: зайчик, у тебя есть выбор. Ты решаешь сам. Ничего не решать и продолжать лениться – тоже вариант, только за чужой счёт. И за эту школу ответственности и честности перед собой я ей благодарен не меньше, чем за немецкий язык.
А еще я ей благодарен за удивительное, ни чем не сравнимое ощущение, которое испытываю к концу первого дня любой поездки в немецкоязычную страну. Кто смотрел Гарри Поттера, тот помнит, как по мановению волшебной палочки руины разрушенного дома взмывали в воздух и пересобирались в исходный интерьер, вплоть до распоследней подвески люстры, взлетающей к потолку с характерным хрустальным звоном. Ровно так же, слушая разговоры, читая меню и плакаты, замечаешь, как встают на свое место несущие стены порядка слов, колонны грамматических времен, балконы предлогов и мебель слов и выражений. А дальше в голове раздается тот самый хрустальный звон собравшейся из осколков люстры, и ты слышишь самого себя, внезапно ведущего сносный диалог на языке, на котором не разговаривал 30 лет.
Сегодня Юлии Александровне Панкратовой исполняется 90 лет. Мы давно не виделись, живем в разных странах, но, встречаясь с друзьями и коллегами, которых разбросало по свету, мы до сих пор каждый раз в какой-то момент вспоминаем Юлию Александровну, буйвола Татанку и каменного мальчика Steinknabe из сказки, которую читали на ее занятиях, каждый по-своему не только учась, но и взрослея. | 1 837 |
| 8 | Интересное дело: ни слегка надменные Елисейские поля, ни лунные пейзажи Шпицбергена, ни электрические огни Большого Токио, ни гладь Волги с отражающимися в ней золотыми маковками, ни аквамариновые ледники Патагонии, ни игрушечные красные домики среди зеленых трав и голубых заливов южной Швеции, ни вязь мануэлино португальских соборов, ни южноафриканские саванны со спящими у дорог львами, ни небоскрёбы Манхэттена, ни галапагосский рай с бирюзовоногими утками, ни краесветные пляжи Полинезии, ни венецианские каналы с со снующими в них вапоретто, ни помнящие всё улочки иерусалимского старого города, ни открыточные пейзажи швейцарских озер, ни зелёные проспекты Буэнос-Айреса с сиренево-голубыми жакарандами, ни уходящая за горизонт Великая стена, ни бескрайнее зеркало Байкала с круглыми нерпами на таких же круглых камнях, ни необхватные калифорнийские секвойи со свежими медвежьими следами на тающем снегу, ни чёрно-белые азорские церкви среди гортензий и вулканических кратеров, ни пышные торты дворцов имперской Вены, ни полукосмические выбеленные труллы Альберобелло, ни горящая под ногами лава Реюньона, ни жёлтые от серы скалы Исландии, ни испещренные точками юрт монгольские степи, ни инстаграмной голубизны ионические пляжи Албании, ни поросшие облепихой, абрикосами и яблонями берега Иссык-Куля, ни розовые дельфины в джунглях Амазонки, ни австралийские эвкалипты с развешанными на них как ёлочные игрушки коалами, ничто не трогает так, как наша Двина, даже когда погода плюнула на календарное лето, задул сиверко и река покрылась бурунами, а высоченные зелёные тополя раскачиваются так, будто собираются прилечь на серый гранит набережной. Господи, какие ещё алтайские или бутанские ретриты, в самом деле. Всё под боком — стой и просто смотри. | 1 830 |
| 9 | В старые времена, в прежней жизни, когда деревья на Набережной были большими, а колбаса была не “изделием из мяса птицы”, в загородке за шкафом с халатами и верхней одеждой в ординаторской кардиологического отделения в городе А. сидели двое, и ели вышеозначенную сырокопченую колбасу с черным хлебом и огурцами. Обсуждали эти двое, как обычно, две большие любви своей жизни: колбасу и медицину. За минувшие 20 с лишним лет их привычки и привязанности не изменились.
Звоню я как-то дорогой Наталье Евгеньевне, уже много лет как не то что в разных городах, а разных странах, и говорю: вот скажи мне, ты ж гериатр с европейским сертификатом, отчего с возрастом люди становятся такими тревожными? И молвила она в превеликой мудрости своей: “Тревожность у пожилых возникает от осознания своей возросшей уязвимости”.
Понятно, что есть и другие факторы, психиатры имеют что добавить на этот счёт, но, тем не менее, вклад бытовой уязвимости огромный.
Уязвимость эта проникает в жизнь человека исподволь, крадучись, но точит его как вода камень, пока не сточит всего, в худшем случае и в отсутствие сопротивления полностью подчиняя и парализуя его волю и жизнь. Неудобно недослышать остановку в автобусе, неприятно неразглядеть в музее, страшно оступиться и упасть в снежной каше, боязно забыть документы или телефон. Средоточием этого ужаса является, конечно, аэропорт, тем более иностранный. Там можно и недослышать, и неразглядеть, и оступиться, и потерять телефон.
Но штука в том, что все эти дефициты и риски можно и нужно осмыслять и что-то с ними делать. Упало зрение — вовремя поменять очки на более подходящие или записаться на замену хрусталика. Снизился слух — сходить к сурдологу и подобрать аппарат. Страшно упасть — надо тренировать баланс и мышцы. Возникла суетливость и забывчивость — значит надо заранее готовиться к трудным ситуациям, вырабатывать новые привычки, да ну вешать в конце концов этот несчастный телефон на шею.
Я вижу вокруг примеры потрясающего труда и упорства, позволяющего в весьма неюном возрасте путешествовать, двигаться, развиваться — быть не только душевно, но и физически свободным человеком. В то же время кто-то, я бы сказал, “окукливается”, когда спасение от тревог, волнений и от, будем говорить прямо, необходимости что-то делать, обнаруживается на диване. Особенно хорошо это работает, если с головой укрыться пледом воспоминаний, старых фильмов и книг, ну или нырнуть в омут телевизора. Да, бывают объективные тяжёлые проблемы со здоровьем, или крайняя бедность, но это встречается реже, чем ползучая капитуляция перед старостью. Как сформировал Евтушенко, “Ну что за жизнь, когда она — самозапрет?”
Вот мы с Натальей Евгеньевной планируем и в 100 лет жевать сырокопченую колбасу своими зубами и ругать распущенные нравы молодежи. Надеюсь, получится. | 2 060 |
| 10 | Поскольку драматические истории с мошенниками сменяются не менее драматическими историями очень умных людей кликающих на очень сомнительные ссылки с очень печальными последствиями, делюсь бесплатным советом.
Для того, чтобы заставить нас клюнуть на удочку, надо сначала сломать наши нормальные механизмы мышления (ну, у кого они есть). Для этого в разных пропорциях используются старые как мир способы: 1) напугать (“срочно переведите деньги, ЦРУ уже выехало вас пытать” и 2) заставить торопиться (“ваш аккаунт будет навеки удален позавчера, время пошло!”)
Если со страхом сложнее, то с вот этим поторапливанием бороться можно.
Недавно был напряженный день: сначала лекции, потом интервью, потом бумажная работа, потом снова лекция, и сразу после нее выступление на мероприятии. Перед началом выступления подбегают организаторы: “Срочно, очень срочно, там ждет телевидение, они ждут, телевидение, вот телевидение же, ждут же!” Я говорю: “Я сейчас возьму кофе и 3 минуты буду его пить в углу, и пока я его не допью, я не буду разговаривать ни с кем, включая генсека ООН и Аллу Пугачеву”.
Организаторы очень странно посмотрели, но отошли. В глазах читалась мысль: “психический какой-то, ну его, лучше правда подождать”.
Даже 10 секунд полной остановки бега мыслей, а тем более 3 минуты — очень полезно для упорядочивания мыслей, перезагрузки той части сознания, которая отвечает за критическое осмысление и контроль. Ровно так же я останавливаюсь на выходе из самолета, чтобы проверить документы, телефон, и так далее. Не на ходу рыскаю по карманам, а прямо вот тупо останавливаюсь на выходе из телетрапа. Ровно так же я предлагаю, а порой и заставляю остановиться студентов на экзаменах.
Ровно так же мне кажется разумным поступать вообще во всех ситуациях, когда внешний или внутренний голос причитают: “Ой бежим скорее, ой Галя, хватай ваучеры, бежим скорее, там за них сейчас кур давать будут!” | 1 511 |
| 11 | Приведу пример, объясняющий, почему я (и стандарты) требуем от студентов понимания именно механизма действия лекарств, а не просто их эффекта типа “капотен снижает давление”.
Вот у всех есть почки. У кого две, а у кого одна или три. В них сидят миллионы почечных клубочков - миниатюрных и удивительно сложно устроенных фильтрационных станций. Через них постоянно бежит кровь, и чем больше ее бежит, тем больше всякой неполезной ерунды отфильтруется и выведется прочь с мочой.
На входе в каждую такую фильтрационную станцию есть приносящий сосуд, а на выходе – правильно, выносящий сосуд. Для того, чтобы что-то фильтровалось, нужно приложить давление. Логично, что если расширить приносящий сосуд, то приток крови в клубочек увеличится, давление вырастет, фильтрация вырастет. Если его сузить – фильтрация упадет. И наоборот, расширение выносящего сосуда приводит к увеличению оттока крови из клубочка, а значит снижению фильтрации, ну и наоборот.
Возьмем две очень популярных группы лекарств от давления: “-прилы” и “-сартаны”. Они, каждая по-своему, расширяют выносящий сосуд клубочка. Больше отток – ниже давление. В разумных пределах это неплохо – так мы достигаем защиты почек при гипертонии и диабете.
И вот у этого же человека начался артроз, и он начинает принимать какой-нибудь НПВС типа диклофенака. Эти лекарства действуют много на что в организме, в частности на приносящий сосуд в клубочках. Они его сужают – приток крови в клубочек падает, фильтрация снижается.
Получается, у одного и того же человека одно принимаемое лекарство снижает приток крови в клубочки, а другое – увеличивает отток. Каждое по своему снижает давление в клубочке, их действия складываются, и почечная фильтрация падает вдвойне. У молодого здорового коня это может и пройдет незамеченным, а представьте, что это был пожилой человек, у которого клубочковая фильтрация исходно была сниженной в силу возраста или болезней — тут мы легко оказываемся в ситуации острой почечной недостаточности. А если человек при этом обезвожен, т.е. объем крови, поступающий в почки, заведомо невелик?
И это не казуистика, это одна из самых частых причин острого повреждения почек в мире.
Если не понимать этой внутренней кухни, то полагаться можно только на зубрежку, а все мало-мальски мыслящие люди прекрасно знают, насколько крепче и надежнее сидит в голове понятое, по сравнению с зазубренным. Потому и приходится мучить этим несчастных студентов, чтобы не было несчастных пациентов. | 1 826 |
| 12 | Трёхдневная эпопея устного экзамена по фармакологии закончилась, и мне пришло в голову, что экзамены у нас в Осло довольно сильно отличаются от тех, которые сдавал в доисторические времена я сам.
Учебный план и перечень материалов предельно четко определены. Разделы учебника и статей указаны постранично. Поэтому ни при каких обстоятельствах мы не можем ожидать от студента ответа, выходящего за пределы этой очерченной базы (...“А вот в моей методичке…”)
Каждого студента всегда экзаменуют минимум два преподавателя. Всегда приглашается внешний экзаменатор из другого университета или даже города, который принимает участие в оценке от 30 до 100% кандидатов и имеет приоритет при выставлении оценки - это важный фактор выравнивания нашего подхода к оценке и наших ожиданий, третья пара глаз.
Когда студент входит в кабинет, с ним всегда здороваются за руку, представляются, желают удачи, объясняют ход процедуры - это довольно жёстко регламентировано. Всегда стоит вода, ну и вообще принято стараться как-то сбить стресс - норвежцы очень переживают на устных экзаменах. Проходит он, разумеется, наедине - студент и комиссия. У всех одинаковое время - 25 минут. Комментарии со стороны экзаменатора не приветствуются, только вопросы в нейтральном тоне.
После того, как весь поток сдал, начинается очень утомительная процедура кросс-чека. Например, непонятно, ставить C или D (шкала удовлетворительных оценок идёт от А до Е). И комиссия начинает сравнивать ответ этого кандидата с ответами других в такой же позиции, а также тех, кто получили твердые C или D. После выставления оценок мы снова проходим весь список, чтобы по максимуму убрать субъективность.
Кандидаты узнают свои результаты на портале, разумеется индивидуально. Они имеют право получить письменные объяснения оценки, но не имеют права на апелляцию, только на пересдачу. При письменных экзаменах апелляции разрешаются.
В этом году завалили примерно 25%, что неплохо, ибо предмет тяжёлый, предельно конкретный, и наболтать ерунды не получится. А некоторые были просто звёзды - с прекрасной речью, глубокими знаниями, и, что для меня особенно важно, прикладным понимаем того, для чего она учили все эти М3-рецепторы, BCL-2 и коактивацию Т-лимфоцитов.
(Положу кстати пример задания для второго курса факультета фармации в комментарий) | 2 020 |
| 13 | Кстати вспомнил.
Впервые синдром Гийена-Барре я увидел 22 года назад. Вернее как увидел -- подумал, что увидел. Молодой мужчина, прежде здоровый, работающий, без видимых причин начал ощущать выраженную мышечную слабость, которая прогрессировала довольно быстро, и в итоге санавиация его привезла в наш чудесный многопрофильный стационар в городе А. Госпитализировали его в неврологию, благо, как и полагается в рамках синдрома, за пару недель до дебюта у него была острая кишечная инфекция. Я не помню детали, но в какой-то момент на некоторые нестыковки в чисто неврологической картине и на повышенную КФК прилетели, как светлячки на лампу летней ночью, наши ревматологи, и дальше был один из красивейших на моей памяти консилиумов, который мог бы тянуться тысячу и одну ночь, но диафрагма пациента решила, что она от всего этого устала, пускай за него подышит ИВЛ. Честно говоря, я даже не помню окончательного диагноза -- наверное, всё же, полимиозит.
Но урок того случая был не в этом. Я как раз был в интернатуре, и вёл этого пациента в ревматологии после перевода из реанимации. Когда не глотаешь пару недель, и давишься при попытке выпить глоток воды, не то что проглотить кашу, то сам акт глотания становится очень страшным. В итоге я неделю просидел в этой палате, чередуясь с сестрами, помогая ему бороться со страхом и восстанавливать самостоятельное питание. Очень было его жалко.
А потом он поправился и на второй день после восстановления глотания прямо в палате напился пивом до такого невменяемого состояния, какого не видал ни Гийен, ни Барре.
Хорошие были времена. | 1 702 |
| 14 | В продолжение предыдущего поста:
Да, это очень неплохо, что такие специалисты по костно-мышечной патологии у нас есть. А вот, что плохо:
У пожилого, но довольно крепкого мужчины с артериальной гипертензией, контролируемым диабетом и умеренной сердечной недостаточностью впервые в жизни в течение нескольких дней отмечалось покалывание и онемение в стопах и кистях, затем появились неустойчивость походки и затруднение при подъёме по лестнице. В тот же день он обратился к семейному врачу, тот списал симптомы на “ну возраст, что вы хотели, остеохондроз, сосуды опять же, плюс вы вон ОРВИ болели пару недель назад”. На следующий день симптомы усилились, дочка пациента попросила своего мужа, мануального терапевта, посмотреть папу. При осмотре папа был нехорош, в особенности нехороши были его сухожильные рефлексы. Манульный терапевт, благо была середина дня, позвонил в офис семейного врача и уговорил секретаря передать трубку. Семейный врач выслушал впол-уха, сказал: пускай дедушка приезжает на такси, сам, мол, посмотрю. Дедушка приехал, уехал обратно нетронутый, но с рекомендацией пить побольше воды, поскольку, наверное, обезвожен. (странно, что парацетамол не рекомендовали).
Воду пить он начал, но к утру уже немножко захлебываясь. Семье достало сообразительности собрать деда в охапку и отвезти “самоходом” в приёмное отделение, где ему поставили синдром Гийена-Барре и госпитализировали в отделение интенсивной терапии. На следующие сутки он был уже на ИВЛ.
Доктор потом долго извинялся, очень сильно извинялся, прямо аж вспотел как извинялся.
Что я, собственно, хочу этим сказать? Мы имеем ситуацию новой и стремительно нарастающей симптоматики у пусть и пожилого, но прежде стабильного пациента. Окей, он действительно мог быть обезвожен и вообще слаб после простуды. Но симптомы начались не во время болезни, а уже после выздоровления от нее. Дальше. К семейному врачу обращается не дядя Петя, а такой же healthcare personnel, как и он сам, пускай и с другим дипломом и другими компетенциями. Лицензированный специалист, обладающий предоставленными государством правами (например, правом выдать больничный или направить на МРТ), и обязанностями (например, сообщать лечащему врачу о своих обоснованных опасениях). Да, врач имел полное право пересмотреть пациента заново, осмыслить суть опасений мануального терапевта, и принять решение продолжить наблюдение или дать еще какой совет. Но он пациента не пересмотрел, даже рефлексы не проверил, и, как потом выяснилось, никак не задокументировал эту ситуацию. И вот это то, что для и для меня, и для надзора является границей между нежелательной, но простительной ситуацией “глядел, но недоглядел” и уже не таким простительным “поленился”.
Не надо считать себя умнее всех и слепо игнорировать слова коллег, а если уж и игнорируешь — потрудись объяснить почему именно. Хотя бы неразборчивым почерком на коленке. | 1 672 |
| 15 | Вышел с экзамена после курса по фармакотерапии для специалистов в опорно-двигательной патологии. Моя любимая аудитория. Это мануальные и физические терапевты, а также хиропракторы. Коллеги, не спешите кривиться, это хоть и не врачи по образованию, но в Норвегии это лицензированные минздравом специалисты с университетским образованием, зачастую дающие фору не только врачам общей практики, но и ортопедам/травматологам. И это нормально: люди 3-5 лет учатся в университете только костно-мышечной патологии.
Так вот, хотя у них и нет права выписывания рецептов, пациенты приходят к ним уже на таблетках, уколах и прочих припарках, в которых надо хоть как-то разобраться. Поэтому мы с национальной федерацией сделали для них несколько курсов на эту тему. В один из дней они представляли интересные и сложные случаи из своей клинической практики. Все случаи ужасно интересные — какие-то своей редкостью, а какие-то, напротив, своей грустной типичностью.
Мануальный терапевт показывает три идентичных случая за 2 года. Три подростка 13-15 лет, у всех троих умеренные, но длительные боли в грудном отделе позвоночника, несколько месяцев. Парацетамол и нестероиды помогают, но не особо. Очевидных причин вроде бы нет, но можно притянуть за уши: один играет в гандбол, другой весь день скрюченный у монитора, третья ночами вышивает гладью (на самом деле нет). При обследовании никаких особых находок нет. Через полгода-год у каждого всё прошло вроде бы самопроизвольно. Но ведь болело, и болело ощутимо и долго!
Короче говоря, однажды, просматривая ретроспективно фотографии пациентов, терапевт подумал: как странно, у всех троих ну прямо выраженное акне, может у них какое редкое заболевание, которое протекает и с акне, и с поражением позвоночника — всё бывает в подлунном мире. Позвонил семейному врачу последней пациентки. Она говорит: да нет, вроде бы просто акне. Но да, прямо тяжеленькая форма, пришлось назначать изотретиноин, через полгода всё прошло.
Через полгода? Прямо как и боли в спине. Занятно.
Тут оба открыли инструкцию к препарату, и таки да: в разделе побочек так и сказано: с частотой ≥ 1:10 встречаются “боли в спине, особенно у подростков”. Кто бы мог подумать.
Этот случай еще интересен вот чем: изотретиноин — занятное лекарство: оно и высокоэффективно, и имеет довольно четкие побочки, включая совершенно катастрофический эффект на плод, если женщина случайно принимает его на фоне беременности (не надо так). И казалось бы, назначая такой непростой препарат, известный своими многими особенностями, недурно бы внимательно прочитать раздел о безопасности. Но, видимо, не читают, или этот момент про боли в спине ускользает как незначительный.
Написанное выше является исключительно частным мнением автора. | 2 055 |
| 16 | Вот вы спрашиваете про хантавирус и Эболу из новостей...
(Вообще-то вы не спрашиваете, но я всё равно скажу)
Как я уже объяснял в самом начале ковида, принципиально всё довольно просто.
На свете много вирусов. Как существа простые и с очень высокой частотой сменой поколений (или даже не существа – дискуссии идут), они способны удивительно быстро меняться.
Как, согласно некоторым источникам, неосторожно заметил один персонаж, «Плодитесь и размножайтесь!». Вирусы приняли это и на свой счёт, даром что паразиты. Поэтому они при каждом удобном случае будут стараться плодиться и размножаться не только в привычном для себя организме, например утке, или летучей мыши, или андской крысе, но и перепрыгивать в новые для себя виды, окучивать новые территории. Соответственно, например, случай гибели морского котика от птичьего гриппа для специалистов не шутка и не анекдот, а красный флаг – раз вирус научился прыгать из птицы в одно млекопитающее (котика), то может скоро прыгнуть и в другое (в нас).
При каких же условиях живший только в бирманских гнедых канарейках вирус сможет прыгнуть в человека? Нечеловечески упрощая, можно сказать, что вероятность такого прыжка тем выше, чем чаще бирманские жители будут ходить в канареичий лес, ловить этих канареек, торговать ими на рынках, держать дома в клетках и запекать под майонезом. Или просто вырубать канареичьи леса, выращивая там масличные пальмы. Особенно это касается территорий с высоким биоразнообразием, к которым, например, относятся экваториальная Африка (привет Эболе) и Юго-Восточная Азия (привет кому?).
Итого, почему такой шум вокруг хантавируса (мало ведь заболевших) и Эболы (сто лет же ее знаем)? Потому, что ковид.
Считающих, что ковид был “не хуже обычного гриппа”, я отсылаю в коридор приемника областной больницы в Архангельске поздней весной 2020-го, к штабелям черных пакетов. Мне до сих пор непонятно, как именно было правильно действовать на государственном уровне, но это безусловно была новая, серьезная, высокозаразная респираторная инфекция со значительной летальностью. Имея в виду урбанизацию и глобализацию (в первую очередь скорость и объем межконтинентальных перелетов), крошечный случай чего-то нового и более серьезного, чем ковид, может попросто обрушить наше общество так, что самоизоляция покажется мёдом. Оттого и кажущаяся избыточной нервозность вокруг сколько-нибудь необычных вспышек вроде бы давно известных вирусных инфекций. | 1 909 |
| 17 | Собственно, покажу на примере, почему я не очень оптимистичен в отношении осмысленного, критичного использования ИИ/LLM широкими массами.
В одной из своих ипостасей я много переписываюсь с экспертами разного рода по всей Европе. Экспертами, привыкшими работать с данными, с фактами, с исследованиями. Каждый день это порядка 3-4 десятков писем от 10-20 экспертов. И примерно 80% из них неверно пишут моё имя, состоящее из 4 букв.
Четыре буквы, ну зайчики мои, ну как так то?
Yuri, Jury, Juri, что угодно, только не Yury.
При этом понятно, что правильное написание есть в адресе моей почты, в моей подписи в исходящих сообщениях, в документах, которые мы обсуждаем. Оно прямо перед глазами, три карты, три карты четыре буквы.
Почему? Потому что люди ленивы и невнимательны, вот почему. А ещё, как они сами говорят, потому, что альтернативные варианты им предлагает Ворд.
Короче, люди даже имя адресата, которому они пишут в основном просьбы и заявления, не готовы проверять или хотя бы обращать на это внимания. Ещё меньше внимания они будут обращать (и обращают) на детали гладко написанного языковыми моделями текста.
Но старая пословица не врёт: там, где гладко стелят, бывает жёстко спать. | 2 001 |
| 18 | Замечательный пример увидел в Фейсбуке, да к сожалению позабыл автора.
Вот ИИ даже сам пишет на экране, пока подбирает слова: "Думаю". Разумеется, пишет он это не случайно, а потому, что владельцы хотят, чтобы пользователи верили: и вправду думает, не зря же он Интеллект.
Так вот какой-то умелец протестировал ИИ запросом, призванным показать: действительно думает, или просто собирает мозаику из слов?
Он спросил: "Напиши текст на два абзаца, в котором описывается, что в себя включает послеоперационное консультирование пациента, у которого сформирована полная культя шеи с глухим ушиванием".
(Для неспециалистов: просто представьте культю. А теперь — культю шеи. Разумеется, это абсурд, это ситуация Марии-Антуанетты, которой нечем есть пирожные)
Я попробовал тоже. И чатгпт, и клод бодро написали два абзаца инструкций, как именно пациенту ухаживать за культей своей шеи...
Чтобы не выглядеть человеком с культей шеи, всегда полезно понимать, кого и о чем спрашиваешь :) | 7 052 |
| 19 | По случаю начала майских праздников могу сообщить:
В свежем датском исследовании семаглутид показал себя как полезная прибавка к обычной поведенческой терапии у людей с расстройством потребления алкоголя (по-старом говоря, алкоголизмом) и ожирением. Наблюдали 26 недель, доза семаглутида 2,4 мг, по итогу в группе комбинированного лечения дней тяжёлого злоупотребления стало меньше на 41%, а без семаглутида — только на 26%.
Исследование небольшое, но, что важно, рандомизированное и плацебо-контролируемое. Это важное подкрепление ранее наблюдавшихся в менее контролируемых условиях положительных эффектов семаглутида на ряд зависимостей. Удивлюсь, если такого же эффекта не будет у тирзепатида.
Всё это в который раз показывает, что ожирение — это не просто "он/а просто не хочет перестать жрать", это очень непростая нейробиологическая проблема, в своих механизмах сильно пересекающаяся с классическими зависимостями.
(Но на семаглутид надейся, а сам не плошай) | 2 131 |
| 20 | Читаю в популярном российском телеграм-канале пересказ статьи NYT: вот мол, оказывается директора некоммерческих организаций, финансировавшихся американской государственной программой USAID, получали по 170 и даже 210 тысяч долларов в год, что сравнимо с зарплатой вице-президента или федеральных министров. Тут же, естественно, комментарий популярного в русскоязычном интернете профессора из США, известного своими правыми настроениями — демократы, разворовали, и так далее.
Очень похожая критика в последние пару месяцев раздается в Норвегии в отношении зарплат директоров региональных трестов здравоохранения, которые управляют ресурсами системы на подотчетных территориях. И эмоционально я поначалу прямо повёлся: надо же, нет ну вы гляньте, батюшки мои, куда смотрит милиция, народный контроль, ОБХСС и Илон Маск??
Однако, раз за кору головного мозга заплачено миллионами лет эволюции, я решил — чего дорогая вещь лежит пылится, попробую применить.
Сразу надо сказать, что вице-президент и министр — должности скорее политические, нежели управленческие, поэтому сравнение уже не вполне некорректно. Ну да ладно. В чем суть работы главы НКО, или генерального директора компании или, ладно уж, государственного чиновника высшего ранга — в управлении сложными процессами и большими объемами. Как можно сравнить сложность/количество этой работы? На пример, через сравнение бюджетов.
К сожалению, в статье NYT не указаны бюджеты конкретных НКО, но весь бюджет USAID, занимавшейся миллионами видов помощи развивающимся странам, от борьбы с женским обрезанием до лечения ВИЧ, составлял порядка 40 миллиардов долларов в год. Бюджет только лишь здравоохранения северной Норвегии составляет 2 миллиарда долларов, южной — 10. Уровень сложности этой работы можно попробовать себе представить, особенно если не отпускаться до примитивного “ой да велика ли работа, деньги воровать”.
И тут встаёт вопрос: с какой стати на такую сложную работу за небольшие деньги пойдут люди, которым кратно более высокие доходы предлагают в частном секторе? Ни с какой, подозреваю. Хороших руководителей единицы, за них бешеная конкуренция. Поэтому и платить им надо адекватно в любом секторе. Важно ещё добавить, что зарплата высшего американского чиновника в 200 000 долларов — это далеко не конечный его заработок за жизнь, ибо довольно часто после госслужбы он оказывается на куда более жирном и менее сложном месте в совете директоров какой-нибудь компании.
Конечно, организации типа USAID, да и вообще все расходы наших налогов, должны подвергаться жёсткому аудиту, и я подозреваю, что деньги там не всегда расходовались эффективно. Но это совсем другая история. | 2 198 |
