Доктор Киселёв

#инновации #таблеточки На прошлой неделе эстонские коллеги пригласили посетить университетскую клинику Тарту — крупнейший научно-клинический центр в Эстонии и, пожалуй, самый продвинутый в Прибалтике. И я в очередной раз подивился тому, с какой быстротой и кажущейся легкостью эстонцы внедряют новые технологии. Представьте себе лекарство, выпускаемое в дозировке 100 мг. Для сферического пациента в вакууме оно может и достаточно, но только в реальном мире это лекарство может понадобиться и новорожденному, и пожилому человеку с почечной недостаточностью, и всем нужна своя доза. Ладно еще разделить таблетку пополам (желательно крупную), хотя и с этим у многих сложности, взять хотя бы пожилых людей с ревматоидным артритом, мышечной слабостью или паркинсонизмом. А если нужно дать пациенту 12,5 мг? А 70? И это ведь может быть лекарство, для которого минимальная погрешность может быть опасной. Проблема отсутствия гибких дозировок (например сиропов, или капель, или таблеток широкого диапазона) известна давно, и затрагивает все области медицины, в особенности педиатрию. Меры принимались разнообразные, и отчасти эффективные, но прогресс получился ограниченным и трудным. И вот коллеги в Тарту показали простое и эффективное решение. Порошок действующего вещества, или даже измельченная таблетка, смешиваются в аптечном миксере с этакой густоватой жижей, напоминающей после застывания по консистенции и вкусу мармелад. Жижа сама по себе нейтральна и является только носителем для лекарства. Смесь помещается в обычный шприц для инъекций, а он, в свою очередь, в устройство, которое равномерно надавливает на поршень, капли падают в блистер, который потом герметизируется как на обычном фармпроизводстве и может быть передан как в отделение, так и отправлен по почте пациенту на дом. Пока шприц “выплевывает” капли мармеладной жижи, будущий блистер лежит на сверхточных весах, которые контролируют, что вес лекарственных мармеладок одинаков, а значит и количество лекарственного вещества в них. Кстати само использование шприца тоже замечательная находка — представьте, каково было бы отмывать от этого липкого мармелада многоразовый контейнер и шланги, если бы жижа подавалась именно таким образом. В комментариях собственно фото этого агрегата. Управляется он с мобильного телефона или веб-приложения, в которое просто “забиваются” характеристики пациента, название лекарства, и приложение само рассчитывает соотношение вещества и жижи - на всё про всё секунд 60. Тут надо еще добавить, что коллеги должным образом проконтролировали качество и надежность технологии в национальном надзорном органе, и за несколько месяцев выросли от 1 до 16 “фасуемых” таким образом лекарств. Так, благодаря запросу клиницистов и инициативным провизорам госпитальной аптеки, на локальном уровне решили глобальную проблему. Глядя на всё это, я вспомнил риторический вопрос Жанны Ильиничны Резниковой в одной из ее лекций о культуре и обучении у животных: “Каково это распространять инновации в вязкой среде видоспецифических стереотипов?” Нелегко это. Поэтому среда и должна быть не вязкой, окостеневшей как Политбюро ЦК, а живой, бодрой, гибкой и свободной. Тогда и инновации будут в реальности, а не на бумаге. Написанное выше является исключительно частным мнением автора.

Не так давно поделился в ФБ ссылкой на великолепный документальный фильм-интервью с олимпийской чемпионкой по художественной гимнастике Маргаритой Мамун. Одна из главных проблем, о которой говорила Маргарита и ее тренеры — психологическое и физическое насилие в этом виде спорта, причем не только со стороны тренеров, но и родителей. Было неудивительно, хотя и печально, прочитать и реплики в защиту этой практики, точнее в художественной . Основной посыл — достижение детьми высоких результатов невозможно без насилия, особенно если начинать тренировки в юном возрасте, когда внутренней мотивации на “достижения через боль” нет. Обсуждать этот тезис можно долго и, наверное, бесперспективно. Даже если оставить за скобками этическую сторону вопроса, даже сама эффективность метода кнута — большой вопрос. Можно приводить пример самой Мамун (вот на нее Винер орала, и смотрите как классно всё вышло, медаль!), а можно приводить ее же пример, но уже в изложении самой гимнастки, ни разу не считающей, что эти крики и унижения ей как-то помогли в спорте. В ситуации родителя собственные мечты, чересчур радужные представления о талантах ребенка, давление соцсетей и фетишизация спортивных достижений могут сложиться в удобную картинку “Дочка явно способная, спорт ей поможет в жизни, но нужно тренироваться через силу и через боль, а мотивации пока нет — маленькая еще, поэтому для ее же пользы не повредит чуть поддавить”. Но вся ли это правда? Это удобное нам видение, или объективная картина? Поделюсь способом, который я недавно посоветовал хорошему человеку. Человеку предложили улучшить свой иммиграционный статус с помощью “посредников”, готовых “нарисовать” некоторые документы. По гамбургскому счету никому бы это не повредило, а для принимающей страны было бы в каком-то смысле полезным, потому как человек работящий, талантливый, и платит с больших доходов все налоги. Но риск есть риск. И я предложил нашему герою вслух описать ситуацию максимально бесстрастно, как она есть. Получилось примерно так: “У меня чистая репутация, имя в отрасли и хороший доход. Мне предложили заплатить третьим лицам за изготовление фальшивого документа, и с его помощью ввести в заблуждение власти страны N, при этом по закону и то, и другое являются преступлениями. Оказавшись в личном деле, фальсифицированный документ останется там навсегда, и риск его выявления также останется со мной навсегда”. Тут прямо важно, чтобы человек сформулировал это сам и произнес вслух — удивительно освежает восприятие и прочищает оптику. Мне кажется, этот метод было бы здорово использовать во всех ситуациях, где удобно закрыть глаза на неудобные моменты, это касается кстати и принятия решений в отношении здоровья.

Антибиотики прямо не отпускают. Пишет читатель: “а что делать, если не можешь поправиться от ОРЗ 7-10 дней, сопли жёлто-зелёные, кашель с мокротой…?”. Вопрос совершенно понятный и привычный. Но если вдуматься, то что мы имеем в этом случае? Кашель с мокротой спустя 10 дней от начала болезни вовсе не говорит о пневмонии или бактериальной инфекции, требующей антибиотиков. Желто-зеленые сопли как таковые, без симптомов синусита — тоже, умеренные слабость и утомляемость — тоже не красный флаг чего-то грозного. Грубо говоря, человеку хочется поправиться поскорее. Ключевое слово — хочется. Мне тоже в такой ситуации этого для себя хочется, но я стараюсь сдерживаться, хотя могу сам себе купить антибиотик в аптеке. Потому что я понимаю, что есть такие вещи в мире, которые никак иначе, кроме как коллективным усилием, не решить. В том числе и мусор в океане, и устойчивость к антибиотикам, и грязь в подъезде. И как бы нам ни хотелось, устойчивость нагонит всех и каждого, независимо от места жительства и количества денег. Потому что можно конечно пойти туда, где за отдельные деньги не будут “придираться” и выпишут что хочется, но вот катается условный здоровый модный молодой и успешный человек на лыжах, ломается, в стационаре получает какую-то гадость, устойчивую ко всему и вся, и приехали — “зачем платить больше, если результат один и тот же”. Можно посмотреть шире, задавшись вопросом: “На свете много стран, имеющих природные ресурсы, но почему не все построили благополучное общество сродни норвежскому?”. Одна из основных причин того, что нефтегазовые доходы в Норвегии не были разворованы или проедены — протестантская культура и способ мышления. В них много того, что мне совершенно не близко. Но норвежское благополучие происходит в том числе из принципа ответственности не только за себя, но и за общество в целом, и принцип этот прививается с раннего детства. Более того, принцип этот закалялся веками очень тяжелой, бедной жизни. Можно, конечно, эксплуатировать систему, хитрить, лезть вперед очереди и практиковать прочие элементы жлобства, но как только процент таких людей начинает расти — начинается эрозия системы. Закончу тему антибиотиков такими цифрами. В Норвегии в 2015 году было принято решение снизить потребление на 30% за 5 лет. Если вдуматься, то это гигантская задача. Ведь это значит что каждому третьему человеку, которому мы бы на сегодня антибиотики выписали, придется сказать: “Нет, у вас нет показаний”. Что же вышло? Посмотрим на количество рецептов на антибиотики на 1000 человек в год: 2012 год - 441 2019 год - 330 2020 год - 281 2021 год - 280 Обратите внимание, что в оба ковидных года число рецептов не выросло! А ведь в Норвегии люди тоже люди, и хотят быстро поправиться, и боятся осложнений, и нередко просят-уговаривают выписать антибиотик, да и врачи тоже боятся упустить условную пневмонию как осложнение ОРВИ. И тем не менее получается.

Попробую еще раз про устойчивость к антибиотикам совсем упрощенно, потому как много недопонимания даже среди врачей. Кто становится устойчивым? Не человек, а микроорганизм в нем. Это аллергия к антибиотику возникает у человека, а вот устойчивость — у микроба. Устойчивость возникает и у бактерий, и у вирусов, и у грибов, и у паразитов. Для простоты далее буду говорить про бактерии. Почему она возникает? Потому что эволюция и Дарвин (хочешь жить — умей вертеться). Как она возникает? Бактерии может повезти, что случайная мутация окажется полезной и закрепится. Так бактерия может приобрести фермент, разрушающий антибиотик, или насос, выкачивающий его из клетки прочь. А бывает и так, что оказавшая пососедству совершенно посторонняя, но щедрая бактерия поделится уже приобретенным ею где-то еще геном устойчивости. Раньше надеялись, что при сокращении применения конкретного антибиотика чувствительность к нему вернется, но оказалось, что далеко не всегда и не в полном объеме, поэтому устойчивость это в общем дорога в один конец. Так вот. Почему важно бороться с устойчивостью всем вместе, а не по-отдельности? Вот я вернулся из Азии. Сингапур — чистота невероятная, мусор сортируют и перерабатывают. Но рядом многомиллионные Малайзия, Тайланд, Индонезия — мусорные реки несут мириады тонн мусора в море. Общее. И сколько Сингапур не старайся, сколько заграждений не ставь, на пляж будет приносить прибоем бутылки и пакеты от халявных соседей. Та же история с устойчивостью. Устойчивые штаммы прекрасно путешествуют между стационарами, странами и континентами, и быстро колонизируют новые территории. А ведь есть еще и антибиотики в сельском хозяйстве, где их в огромном количестве применяют не только против инфекций, но и как стимуляторы роста. А еще антибиотики в окружающей среде, откуда устойчивые бактерии попадают обратно в людей и животных. Каждый назначенный зря (или выпрошенный) антибиотик — вклад в не очень светлое будущее, и логика “ну ничего страшного если я разочек на всякий случай Петровне амоксиклав выпишу, что-то сопливит долго” принципиально не отличается от логики индонезийца, вываливающего ведро с мусором в реку (“река широкая, море глубокое”). Ниже -- очень показательная картинка, показывающая частоту встречаемости клебсиеллы с множественной лекарственной устойчивостью. Примерно такая же география и у прочих “супермикробов”.

Пришла очередная новость об устойчивости микробов к лекарствам, теперь стригущий лишай, приехавший из Бангладеш, что неудивительно, учитывая их и соседский бардак с контролем антимикробной терапии. Пишут, что остаются лекарства резерва, но хочу напомнить, что резервные противогрибковые препараты обычно обладают неслабой токсичностью. И эта новость очень перекликается с комментариями под постом в ФБ о впечатлениях о европейской медицине. Главная претензия людей в комментариях: очень долго ждать консультаций специалистов и обследований типа МРТ, врачей не допросишься сделать анализы или выписать антибиотик. Всё перечисленное — правда. Но. Никакая большая система ни в какой отрасли не может удовлетворить пожелания каждого в идеальные сроки в идеальном объёме с идеальным результатом. Надеюсь, с этим спорить никто не будет. Если мы принимаем это за отправную точку, то нужно определить допустимые и приемлемые отклонения от идеала в каждом из этих параметров. Это, сюрприз-сюрприз, прямо зависит от доступных ресурсов и запроса потребителя. История про запрос требует отдельного текста, а вот ресурсы… Даже в Норвегии ресурсы здравоохранения не бездонны. Жирный шмат для одного означает дефицит для другого, а выданный по первому требованию антибиотик для некоторых означает будущую потерю эффективности для многих. Для желающих существуют дополнительные страховки за свой счёт, либо просто платная клиника с платежным терминалом. Вопрос, работает ли конкретная система. Как это измерить? Вот примеры параметров: ожидаемая продолжительность жизни при рождении, младенческая и детская смертность, смертность от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Каждый может найти эти цифры для разных стран с разными системами и посравнивать. В комментариях в фб я отметил для себя один очень показательный. “Болела нога, когда дождалась очереди на физиотерапию, уже забыла какая нога болела и как”. Получается, что система сработала. Доктор первично оценил ситуацию как не критическую, поставил в лист ожидания, и в итоге боль прошла сама, т.е. его оценка оправдалась. Так же и с классическим “у меня ужасно заболела спина, сделайте мне МРТ завтра же”. При этом никто не спорит, что недосмотр и невнимательность, да и просто лень, безразличие и глупость, встречаются. Систему надо улучшать, контролировать и тыкать в нее палкой для профилактики, но сказать, что она в целом хуже (пост)советской… Мне (при каждом втором столкновении в качестве пациента с норвежской медициной испытавшем большое неудовольствие) кажется, что по объективным критериям как минимум не хуже.

Как и следовало ожидать, текст про заморозку вызвал несколько откликов разной степени гневности, и это нормально — тема чувствительная. В который раз убеждаюсь, что как аккуратно ни выражайся, какими поясняющими и уточняющими вешками не обставляй — всё равно кто-то прочитает что-то своё, придумает позицию автора, и будет спорить и гневаться на то, чего в тексте нет. Не зря в современной педагогике к проверке техники чтения на скорость добавили проверку на понимание прочитанного. Претензий было два типа, оба показательные: “Где вы видели женщин, которые легкомысленно относятся к вопросу материнства, я вот таких не встречала” — ну вот я встречал женщин, орущих на маленьких детей благим матом, встречал женщин, бьющих своих детей, встречал женщин, не вылезавших из баров всю беременность, а ещё мне доводилось выволакивать из туалета женщину, пытавшуюся утопить там своего родившегося там же ребенка. Это очень разные вещи, но все, скажем так, неполезные для ребенка. А ещё я встречал женщин совершенно героических в своем материнстве, ну или просто любящих и заботливых (хотя ничего простого в этом как раз нет). Что из этого следует? Да ничего. Люди все разные, личный опыт у всех разный, и переносить его на всех просто нелепо. “Разумеется, женщины рационально анализируют все за и против, обдумывая заморозку, ведь это как минимум дорого и неприятно” — мне кажется, здесь мы видим пример смешения идеального и реального. Приведу пример. Существенное количество матерей отказываются прививать своих детей, например от кори или коклюша. Оставив в стороне оценку такого решения и права на него, посмотрим на механизм принятия решения. Если оно действительно рациональное, основанное на всестороннем изучении доступной информации, и глубоко осмысленное, то “усушить” его можно до такого тезиса: “ВОЗ, Минздравы и врачебные ассоциации всего мира рекомендуют вакцинацию, но я им не верю. Авторы таких-то книг и такие-то блогеры и отдельные врачи предупреждают против вакцинации, и я им верю”. То есть такое критически значимое для ребенка решение, как вакцинация, принимается вот на таком вот основании. Является ли оно поистине рациональным, или оно движимо понятным страхом за здоровье ребенка, наведенным убедительными голосами из интернета? Мне кажется, что люди, действующие исключительно рационально, встречаются только в мотивационных книжках для супер-менеджеров и в рассказах про андроидов, но никак не в реальной жизни, хотя может это только личный опыт :) Люди разные, люди не всегда рациональны, и в этом нет ничего уж такого страшного. А вот когда самоуверенность не позволяет в себе и других эти нормальные слабости признать, когда отключается рефлексия — вот тогда мы оказываемся на очень тонком льду.

#заморозка Чем дальше, чем чаще знакомые женщины задают вопрос: а вот что ты думаешь про заморозку яйцеклеток? Морозить? Для тех, кто не сталкивался, поясню. с возрастом качество репродуктивного материала падает и у мужчин, и у женщин. Точнее, падает шанс родителей получить жизнеспособный эмбрион, а вот шанс ребенка получить врождённое заболевание напротив, растёт. Соответственно, если беременеть и рожать, то лучше раньше, чем позже, с этим трудно поспорить с медицинской точки зрения. При этом понятно, что мы, слава прогрессу и борцам за права человека, живём в современном мире, и женщины имеют право и возможность планировать беременность. Всё более популярной становится отложенная беременность, когда в силу жизненных обстоятельств и приоритетов женщина не готова беременеть, но в принципе хочет в будущем иметь детей. Осознавая риски “часики-то тикают”, она решает заморозить яйцеклетки до лучших времён. Можно заморозить и оплодотворенные в пробирке эмбрионы, но тут в уравнение входит ещё одна переменная — отец. Так вот. Дорогие женщины, вот сейчас у нас сезон клубники начинается. Вы какую предпочитаете, свежую или замороженную? Я специально такую резкую метафору выбрал, для ясности. Да, современные технологии позволяют замораживать яйцеклетки очень качественно. Но принципиально важно понимать: вы резервируете себе не ребенка, а шанс на его появление. Шанс. И шанс далеко не стопроцентный. Большое счастье, что эти технологии есть, и что у женщин таким образом появилось больше свободы, но какой бы золотой сертификат вам не выдали в клинике “Морозко”, это не обязательство от вселенной гарантированно подарить вам радость материнства, и это надо осознавать, принимая решения. Может кого расстроил, но лучше я и сейчас, чем репродуктолог и потом.

О вреде эмоций и пользе факт-чекинга — разбор клинического случая На днях чуть не из каждого утюга понеслось “”AstraZeneca признала, что ее широко используемая вакцина против COVID-19 может вызывать побочные эффекты”. Яркий заголовок (“признала!”) наложился на эмоциональность и торопливость отдельных авторов и породил множество постов, один из которых вышел из под пера увенчанного регалиями и широко цитируемого человека, так что посмотрим на некоторые тезисы чуть внимательнее. У автора две основные претензии, изложенные с обилием ярких маркеров типа “ужасающий” (сразу красная лампочка у читателя в голове должна замигать): 1) О проблеме заговорили только после смерти журналистки ВВС, признание мы видим впервые, вакцина запрещена к применению 2) В клинике всегда всё видно быстро и всем, а официальные органы тянут и возятся. Что же, потратив менее 15 минут на гугление, узнаем истинную картину: Вакцина была зарегистрирована 29 января 2021 года, смерть журналистки наступила 21 мая. В эти 4 месяца царила тишина, если верить автору поста. Или? Ну разумеется нет. Уже 11 марта, спустя лишь 5 недель после начала применения вакцины, сигналы о сосудистых осложнениях не только были зарегистрированы в государственных системах сбора информации о безопасности лекарств, но и переданы в европейский регулятор с информированием граждан — это беспрецедентно быстро. В тот же день Норвегия и Дания приостановили применение вакцины до окончания расследования в ЕМА. 9 апреля по итогам расследования ЕМА официально и опять же публично внесло информацию о риске в инструкцию к вакцине. Ну и естественно ни к какому применению вакцина не запрещена. Частота сосудистых осложнений подсчитана на общенациональной выборке в Норвегии и Дании и она крайне низка, хотя и реальна. Поэтому вакцина остается на европейском рынке, но с соответствующими предостережениями в инструкции. По поводу же того, что в клинике всем всё сразу видно, а в госорганах работают черепашки и улиточки, можно сказать вот что. В скандинавском исследовании были собраны данные обо всех людях, получивших эту вакцину. Обо всех. И таких осложнений было зарегистрировано 59 случаев на 281 264 привитых, т.е. 1 случай на 4 767 привитых. Напряженный же график приема должен быть у клинициста, чтобы заметить “ужасающую тенденцию” за месяц работы :) В который раз убеждаюсь, что эмоции очень вредят мыслительному процессу, а если тема очень уж бередит, то надо подождать, пока они улягутся. А если никак не укладываются, то отдохнуть, как завещала Царевна-Лягушка. (Написанное выше является исключительно частным мнением автора)

Недавно рассказывал о медицинском чуде в онкологии, а сегодня новости напомнили о другом чуде, не менее удивительном. В 1977 году в космос отправили два аппарата-близнеца: Вояджер-1 и Вояджер-2. Задачей было исследование Юпитера и Сатурна, но была и надежда, что они смогут собрать и передать информацию и о более далёких мирах. Недавно в сигнале с Вояджера-1 начались перебои, но НАСА смогло перепрограммировать аппарат и восстановить его работу. Вот просто задумайтесь: аппарат из 70-х годов покинул пределы Солнечной системы 12 лет назад, и удалился в межзвездное пространство на 24 миллиарда километров от Земли. И он не просто летит, а все ещё собирает и отправляет данные, а учёные и инженеры смогли перепрограммировать и починить его на таком невообразимом расстоянии... В то время, когда вокруг явно запахло средневековьем, это техническое чудо внушает какую-то надежду и напоминает о величии науки и (почти) безграничности ее возможностей. На фото — молодые инженеры команды Вояджера в момент получения сигнала от своего детища

Казалось бы, как может происхождение повлиять на такую вещь, как риск заражения ВИЧ? Легко! ВИЧ, как и прочие вирусы, является паразитом, и для размножения ему нужно проникнуть внутрь наших лимфоцитов и там захватить контроль над молекулярными машинами. Для проникновения ему нужен рецептор (условные ворота) под увлекательным названием CCR5. Так вот, у выходцев из Европы, а особенно из её северо-западной части, встречается особая мутация этого рецептора, блокирующая вход ВИЧ в клетку и, соответственно, развитие заболевания. Но почему такие привилегии именно северной Европе? В компенсацию за плохой климат и длинные зимние ночи? Избирательное накопления в популяции той или иной мутации никогда не случается просто так, всегда есть движущая сила. И в данном случае исследователи склоняются к тому, что носители этой мутации реже умирали от натуральной оспы в века, когда она бушевала в Европе. А раз они преимущественно выживали, то и мутацию передавали своим детям. Вот так дефектный рецептор оказался весьма даже полезным в неожиданной роли. Спасибо С.А.Боринской, лекция которой напомнила мне об этом занятном случае. (Ну и конечно это не означает, что сверхнизкие уровни новых случаев ВИЧ в Скандинавии объясняются этой мутацией. Это результат многолетней работы и внедрения современных подходов к профилактике)