Управление болью

Я постоянно сравниваю исследование нейротега боли с работой Шерлока Холмса, и вот, нашелся человек, который написал целое эссе про поставку диагноза в связи с анализом детективных историй. Это эссе больше для специалистов, чем для клиентов, конечно, но оно может быть интересно всем с точки зрения работы мышления профессионала. К сожалению, врач в России обычно не может позволить себе работать подобным образом в силу известных причин: ограничение времени приема, объем бумажной волокиты, выгорание.

Психофизическая реабилитация в случае хронической боли. Хроническая боль, как и другое хроническое заболевание, оказывает влияние на всю жизнь человека и ограничивает его функциональность. Боль оказывает как психогенное, так и соматогенное воздействие. Психогенное воздействие может включать в себя снижение уверенности в своих силах, отказ от социальной активности, общую астению, чувство неполноценности. В случае неспецифической боли, не имеющей конкретной причины, может возникать ощущение вины, неуверенности в своих ощущениях. Соматогенное воздействие выражается в том, что возникает общая реакция болезни, повышается чувствительность к различным воздействиям, может возникать вторичная хроническая боль в новых областях, появляться триггерные точки. Нейротег боли становится активным. Появляются коморбидные расстройства: бессонница, депрессия, тревога. В результате ограничения движения могут появляться новые боли и заболевания. Мировые данные говорят, что неспецифическая боль в спине приводит к снижению трудоспособности вплоть до раннего выхода на пенсию или получения инвалидности. При этом на неспецифическую боль продолжают смотреть как на нечто диковинное и не требующее серьёзного внимания. Впрочем, это касается и других «странных» видов боли. Однако, в случае неспецифической боли, которая длится годами, следует говорить не о лечении боли как таковой, а как о полноценной психофизической реабилитации, особенно, если в результате человек утратит социальные связи и/или трудоспособность и ограничил жизнь своим домом и ближайшим кругом друзей и близких. В его жизнь должны снова вернуться полноценный труд, общение, занятия любимым спортом, путешествия. Активный образ жизни должен перестать ассоциироваться с болью. И это не такой уж простой путь, скажу я вам! Все подходы, которые я использую, ставят в центр работы с клиентом идею возвращения функциональности, но предлагают не научиться жить с болью, иначе организовав свою жизнь, а через восстановление функции вылечить боль. Если человек испытывает боль в положении стоя и боится поэтому стоять (привожу пример прямо от Алана Гордона), то стояние — временно утраченная функция. Через восстановление возможности стоять мозг учится, что это не опасно, и постепенно перестаёт «включать реакцию боли». Это касается не только чисто физических функций. «Протектометер» предлагает целую карту, в которых многие DIMs указывают на ограничения: это то, что опасно, что я не хочу/боюсь делать, что может привести к боли. Мыть посуду, водить машину, ходить в ресторан, общаться с определёнными людьми или с людьми вообще, ходить на определённую работу, etc. Это всё требует психофизической реабилитации, и чем больше ограничения, тем более тщательной и длительной работы это требует. Возможно, кто-то сочтёт завершением работы момент, когда в каком-то положении нет боли, но на мой взгляд, работа заканчивается тогда, когда человек начинает снова жить полноценной жизнью. Причем, я не говорю о работе со мной, в первую очередь это работа человека с самим собой. И это непростая работа.

Австралийский стандарт клинической помощи при болях в пояснице В сентябре 2022 года Австралийская комиссия по безопасности и качеству здравоохранения выпустила стандарт клинической помощи при болях в пояснице. Его одобрили и поддержали практически все медицинские образовательные учреждения и ассоциации. В 2023 году он был представлен общественности в различных медицинских журналах. Что там есть интересного для нас? //В начале каждого нового обращения пациент с болью в пояснице, с болью в ноге или без нее, а также с другими неврологическими симптомами, проходит обследование и оценку психосоциальных факторов, которые могут повлиять на его выздоровление. Это включает оценку понимания и озабоченности пациента диагнозом и болью, а также влияния боли на его жизнь. Оценка повторяется на последующих визитах для определения прогресса. С пациентом обсуждаются ожидания от визуализации (МРТ/КТ) и ее ограниченная роль в диагностике боли в пояснице. Направление на визуализацию происходит при наличии признаков или симптомов специфической и/или серьезной патологии. Вероятность и значение случайных находок сообщаются и обсуждаются с пациентом. Стандарт утверждает, что визуализация (МРТ, КТ)должна проводиться только для пациентов с подозрением на серьезную патологию, поскольку рутинная визуализация не улучшает состояние пациента. Клиническая оценка должна использоваться для выявления пациентов с большим подозрением на серьезную патологию, которым требуется визуализация. Пациенту с болью в пояснице рекомендуется оставаться активным и продолжать или вернуться к обычной деятельности, включая работу, как можно скорее. Обсуждаются стратегии самоконтроля, пациент и врач совместно разрабатывают план, включающий практические рекомендации по максимальному повышению функциональности, ограничению влияния боли и других симптомов на повседневную жизнь и учету индивидуальных потребностей и предпочтений. Пациенту с болью в пояснице предлагаются физические и/или психологические вмешательства, основанные на результатах клинической и психосоциальной оценки, причем терапия направлена на преодоление выявленных препятствий на пути к выздоровлению. Пациента предупреждают, что цель обезболивающих препаратов — обеспечить возможность физической активности, а не устранить боль. Если лекарство назначено, оно должно соответствовать действующим терапевтическим рекомендациям, с постоянным контролем пользы и четкими целями прекращения приема. Рекомендуется избегать противосудорожных препаратов, бензодиазепинов и антидепрессантов, поскольку их риски часто перевешивают потенциальную пользу, а эффективность ограничена. Возможность применения опиоидных анальгетиков рассматривается только у тщательно отобранных пациентов, в минимальной дозе и в течение как можно более короткого периода времени. Комиссия подготовила набор ресурсов для поддержки принятия стандарта. Комиссия также сотрудничает с Австралийским королевским колледжем врачей общей практики и Австралийской физиотерапевтической ассоциацией в разработке образовательных ресурсов в режиме онлайн//. Одним словом, медицинский мир не стоит на месте, и то, что ранее лишь обсуждалось (вроде вреда от лишних МРТ-снимков), теперь перестаёт быть маргинальным (стоящим на границе различных подходов и их нор) и становится частью официальных медицинских систем.

Головные боли и «воспламенение предметов» взглядом. Небольшая подсказка в конце. Состояние области глаз имеет большую корреляцию с практически любыми головными болями. Яркий свет при небольшой боли может заставить содрогнуться, сощуриться в стремлении избежать дополнительной стимуляции, которая может усилить боль. Если мигрень уже сильная, лучше всего надеть маску или удалиться в темную комнату и закрыть глаза. Напряжение глаз в результате работы за компьютером легко приводит к возникновению головной боли напряжения. Головная боль, которая прямо отдаёт в глаза, может свидетельствовать о нарушениях со стороны системы зрения. Долгое время исследовали роль мигрени в развитии глаукомы, некоторая корреляция есть, но на уровне «воспламенения хвороста»: если у вас есть предрасположенность к глаукоме, и вас долгие годы есть сильные мигрени, то есть вероятность, что предрасположенность активируется. Но в целом, прямой связи нет, чтобы убедиться, можно почитать офтальмологический журнал, посвященный глаукоме. //Хотя мигрень — распространенное состояние, ее особая роль в развитии глаукомы неясна. У некоторых пациентов единственным идентифицируемым фактором риска развития глаукомы нормального напряжения являются сильные мигрени. У меня сложилось впечатление, что прогрессирование глаукомы у таких пациентов замедляется, когда мигрени становятся реже или тяжелее, будь то в силу естественного анамнеза, изменения образа жизни или приема лекарств».// Одновременно с этим, не всё так просто с медикаментозным лечением. Дело в том, что глаукома может иногда активироваться лекарственными препаратами. На PubMed есть описания кейса, в котором у пациентки вследствии повышения дозы суматриптана проявилась закрытоугольная глаукома, хотя предрасположенности к этому не было.Это всего один кейс, но хотелось бы увидеть дальнейшие исследования. В целом, считается, что распространенность глаукомы у пациентов с мигренью не выше, чем у других, однако, мигрень вызывает истончение слоев сетчатки. В любом случае, между глазами и головной болью есть неразрывная связь. //Хотя иногда диагностируются офтальмологические причины, боль в глазах и зрительные нарушения часто имеют неврологическое происхождение. Многие первичные расстройства головной боли имеют офтальмологические признаки, а вторичные причины головной боли часто затрагивают зрительную систему. С головной болью связаны как афферентные, так и эфферентные симптомы и признаки. Более того, лобная или ретроорбитальная боль при некоторых первичных офтальмологических заболеваниях может быть ошибочно принята за расстройство головной боли, особенно если офтальмологическое обследование в норме//. Работу с движениям глаз я делаю со всеми клиентами, у которых есть головные боли. Глаза участвуют в любом движении. Они нужны, чтобы видеть опасность, координировать тело в пространстве, сохранять равновесие и видеть то, что вы собираетесь съесть. Движения головы, в свою очередь нужны, чтобы увидеть то, до чего не может дотянуться взгляд. Поэтому в соматических методах большое внимание уделяется сонастройке движения глаз и тела и их диссоциации. Глаза участвуют в процессах воображения, представления движения и направления внимания. Почти все, кто направляет внимание на зону боли, напрягают глаза и будто силятся «увидеть» эту область. Глаза начинают непроизвольно двигаться. Этого следует избегать. Напряжение глаз при концентрации внимания и движении (даже непроизвольном) будет усиливать боль. Если вы интенсивно о чем-то думаете, глаза напряжены и двигаются, боль может усилиться. Подробно написать не могу. Скажу лишь, что в мигренозные годы мне удавалось обходиться без лекарств за счет расслабления глаз: долгие часы расслабления глаз на выдохе, пока не появится ощущение, что они буквально проваливаются внутрь черепа. Далее на тему зрения и боли ещё будут посты.

Разжигание огня как метафора, объясняющая возникновения неспецифической хронической боли. «Является ли хворост причиной пожара? Или дело в том, насколько он сухой? Или всё дело в спичке? Или в кислороде? Вопрос с подвохом...» В процессе подготовки статьи про утренние боли я зашла на сайт к Полу Ингрэму, чтобы проверить, нет ли там дополнительных зацепок (спойлер: про утренние боли ни слова), и обнаружила старый текст про неспецифические боли. Метафору разжигания костра предлагает канадский физиотерапевт Грег Лимен. В качестве хвороста он рассматривает структурные изменения, которые не приводят к боли сами по себе, но только под воздействием дополнительных факторов. «Хворост — это не огонь. Это предшественник, которому нужен катализатор или искра, чтобы превратиться в огонь. Мы можем рассматривать дегенеративные изменения таким же образом. Их недостаточно для возникновения боли, но, возможно, вам нужен какой-то сенсибилизирующий агент, чтобы создать эту "искру" и "огонь" боли. Иногда катализатором является слишком сильная физическая нагрузка. Возможно, катализатором является слишком большая психологическая нагрузка. Боль многогранна, и катализатор может появиться откуда угодно... но и решение тоже может быть найдено :)» На своём сайте др. Лимен пишет: «Неспецифическая [не имеющая определённой структурной причины] боль в спине существует, вы просто не хотите это признать». Метафора разжигания хороша дополнительно тем, что австралийцы используют слово «зажигание» в контексте нейротега боли: какой-то триггер «зажигает» всю группу нейронов, и боль появляется. Дэниел Льюис, ревматолог и специалист по хроническим болевым синдромам, говорит: «Если вы поместите в фМРТ-сканер человека, у которого нет хронической боли, и ударите его по большому пальцу, область большого пальца в мозгу загорится. Но если вы проделаете тот же эксперимент с кем-то с фибромиалгией, мозг светится, как рождественская елка». Сам Пол Ингрэм на это отвечает [я немного сократила для поста]: «Представьте себе самые структурные, биомеханические, тканевые проблемы, которые могут вызывать хроническую боль. Неврома на нервном корешке. Защемленный клиновидный нерв в заднице, задушенный соединительной тканью. Все, что, казалось бы, может причинить боль. И все же ни одна из этих причин не вызывает боли. Некоторые люди чувствуют боль, некоторые даже не подозревают об этих проблемах. Почему так? Возможно, потому, что некоторые люди более уязвимы. Возможно, из-за биологических факторов, неструктурных проблем. Биохимия. Питание. Побочное действие лекарств. Биологические последствия недостатка сна или апноэ во сне. Или хронический стресс от социальной изоляции. Список возможных вариантов почти буквально бесконечен. Так называемая "проблема" — это как хворост для костра: просто инертное топливо само по себе. Это не значит, что это не проблема: вы же не хотите, чтобы топливо для хронической боли лежало вокруг вашего тела и ждало, когда вы станете достаточно уязвимы, чтобы оно вспыхнуло, — но вы также не обвиняете топливо в пожаре. Во всяком случае, не только топливо. Это, конечно, предположение. Но я думаю, что это одно из правдоподобных объяснений одной из самых сложных загадок в науке о боли: почему физические проблемы имеют такие противоречивые последствия. (Другой большой загадкой, конечно, является психосоциальное измерение боли)». Что касается топлива для хронической боли, то если вы не «видите» его при прохождении регулярного чекапа, то не стоит и беспокоиться. С другой стороны, иногда обнаружение структурной проблемы на МРТ приводит к ограничению движения, появлению беспокойства и — возникновению боли. Так что, увы, даже знание о «хворосте» может его воспламенить. Фактически, как Кэрри в романе Стивена Кинга, мы можем воспламенить «хворост» взглядом, что и могут воочию наблюдать люди с хронической болью: стоит лишь обратить внимание на зону X, как там появляется или усиливается боль. Морали не будет. Пока. Только топливо для размышлений.

Почему возникают утренние и ночные головные боли? Готовлю материал на эту тему и приглашаю вас поделиться опытом в комментариях. Похоже, сейчас мне больше подходит готовить большие материалы, есть несколько в работе и в планах, буду публиковать цитаты здесь. А пока в блоге период разреженных постов, напоминаю, что есть несколько курсов и вебинаров, в которые всегда в доступе. Бюджет на жизнь: онлайн курс по теме ресурса Протектометер как карта самоисследования и самопомощи Инструменты самопомощи: почему они могут работать против нас, и как выбрать верный? Как работать с хронической болью — большой базовый курс для помогающих практиков Все вебинары здесь: Вебинары

Телесная «осознанность». Является ли улучшение телесного сознавания условием для избавления от боли? Помогает ли оно не приобретать болевые синдромы? В рамках работы с болью мы много направляем внимание к телу. Учимся распознавать приятные и нейтральные ощущения, переключаться на них с дискомфортных и обратно; обращаем внимание на изменение ощущений при представлении движения; вдумчиво выполняем маленькие медленные движения. Многие люди с самого начала утверждают, что плохо чувствуют свое тело или даже что им кажется, что они отделены от тела, либо тело воспринимается как чужое. Но стоит нам начать работу, и они хорошо распознают все, что я предлагаю, и могут отвечать мои на вопросы. «Недостаточное» телесное сознавание не то же самое, что нечувствительность. В случае с хронической болью чаще бывает так, что какая-то область тела лучше «изучена» в силу того, что все время обращает на себя внимание, а другие меньше ощущаются; есть трудности с распознаванием расслабления, если в теле много напряжения; контроль движения не точен, если из-за боли движение ограничивалось, и двигательные функции ухудшились. Это все не является проблемой и поддается изменениям. Пока ещё я не встречала человека, который бы вообще не чувствовал тело, просто чувствует он его избирательно, либо избегает из-за постоянных болевых ощущений или слишком большого их количества. Иногда те самые «неосознанные» просто сверхчувствительные и избегающие, но это проходит. Безусловно, в ходе упражнений телесное сознавание само собой улучшается. Но это не является целью работы. Цель терапии — избавить человека от боли. Побочный эффект — люди начинают лучше чувствовать тело, перестают его избегать, а иногда даже начинают его любить и ощущают его сильным, живым, родным. Некоторые мои клиенты продолжают приходить ко мне на сессии, именно чтобы лучше чувствовать свое тело, и я работаю с ними уже просто в соматическом подходе. Работает ли это наоборот? Нет, улучшение телесного сознавания само по себе от боли не избавит, иначе у телесных практиков бы ничего не болело. Работа с болью должна быть точечной, направленной именно на работу с конкретной болью в конкретном месте, используя в подобранной последовательности все нужные методы. Я бы сказала так: нам приходится возвращать внимание к ощущениям в теле, чтобы переработать боль, если другие методы (лекарства, операции) не помогли. Это не всегда дискомфортно: мы стараемся не делать то, что активирует нейротег — поэтому не стоит бояться такой работы, она терапевтическая по своим принципам. Впоследствии наше восприятие своей телесности может измениться в лучшую сторону. Отчасти это происходит потому, что в отсутствие боли чувствовать тело намного комфортнее. Но это взаимосвязанные вещи. Опять же, это не магия сила мысли. Сознавая тело, мы начинаем иначе его использовать, иначе двигаться, напряжения становится меньше, это способствует уменьшению боли. Уменьшение боли способствует интересу к движению, телесному комфорту, мотивирует возвращаться вниманием к телу. Танцедвигательная терапия, телесно-ориентированная психотерапия, современные виды свободного танца могут быть хорошей поддержкой терапии боли, но редко могут её заменить. Впрочем, с нейропластической болью ещё и не такие чудеса происходят! Но любой эффект методов, не ориентированных на работу с болью и не имеющих научных доказательств, будет косвенным, побочным, а не прямым. Это не значит, что его не может быть, как вы понимаете. Просто над улучшением контакта с телом я тоже работаю, стоимость такая же, писать также @katerinagerd Такие сессии могут быть не блоком, а по одной раз в 7-14 дней. Это не телесно-ориентированная психотерапия, это работа над контактом с телом, чтобы оно ощущалось как свое, родное, живое, сильное, чтобы перестать его избегать и понимать, когда возникает усталость, напряжение, болезненность, и как дать ему отдых и расслабление. Такая работа идет через движение, внимание, сознавание. Есть 2 места, больше выделять не буду.

Исследования терапии переработки боли. Подготовила новый перевод и даже сделала рассылку с его участием! Терапия переработки боли — это система техник, которые переучивают мозг правильно интерпретировать и реагировать на сигналы тела, впоследствии разрывая цикл хронической боли. В 2021 году вышло исследование, которое показало высокую эффективность этого метода. В новой статье я публикую частичный перевод вторичного анализа данных этого исследования, который вышел в 2023г., новое небольшое исследование, а также немного своих комментариев. Ссылка: Терапия переработки боли, анализ исследования 2023 Важно заметить, что этот анализ фокусируется на образовательном аспекте метода — объяснении механизмов боли. Хроническую боль трудно понять, и это увеличивает тревогу, поэтому объяснить её очень важно. Но это лишь часть метода переработки боли. Недостаточно просто убрать страх того, что боль вызвана болезнью или повреждением, потому что испытать боль страшно само по себе, сколько бы человек себе не говорил «это просто реакция мозга, это сопутствующий разряд, эта боль спрогнозирована». Боль — это очень неприятное переживание! Меня например, даже тошнит от боли. Также мой клинический опыт говорит о том, что убирает боль всё-таки не знание, а конкретные техники, которые я называла в отдельной статье по PRT. Тем не менее, терапевтическое обучение нейробиологии боли — это важное основание процесса лечения, и о механизмах боли я напоминаю клиентам снова и снова. В рассылке я дала ссылки на последние статьи, продублирую их здесь, будут вместо лучших материалов марта) Начну с конца — с самых последних статей. • __Терапия переработки боли (анализ исследования 2023)__ Как именно терапия переработки боли помогает мозгу научиться правильно реагировать на сигналы от тела и не запускать реакцию боли? Анализ данных РКИ , показавшего высокую эффективность, и небольшое новое исследование. • __Сопутствующий разряд: ключ к переработке боли?__ Какие бы методы я не использовала — Graded Motor Imagery (GMI), терапию переработки боли (PRT) или соматическую практику — все они, по своей сути, работают с феноменом, который называется сопутствующим разрядом или эфферентной копией. Рассказываю о том, как это устроено. • __Руководство по борьбе с бессонницей для пациентов с хронической болью__ Серьезные советы от ветерана войны за сон. Перевод статьи Пола Ингрэма «The Insomnia Guide for Chronic Pain Patients». Продолжение статьи «От бессонницы к боли». • __От бессонницы к боли__ «Роль нарушений сна в развитии хронической боли». Перевод статьи научного писателя Пола Ингрэма «Insomnia until it hurts», выполнен с разрешения автора. Некоторые последние посты: • Уровни боли. Шкалы для субъективной оценки, проблема оценки боли, с какой болью идти к специалисту. • Боль физическая и душевная. Есть ли между ними связь, и как с этим обходиться? • Простуда и депрессия. Что говорят личный опыт и наука об их связи? • Образ тела. Травмы, роды, старение: как меняется мозг?

Уровни боли. Обычно шкалы для субъективной оценки боли предполагают уровни от 1 до 10, где 10 — невыносимая боль на уровне отключения сознания, а 1 — легкая боль, с которой можно эффективно функционировать. Выше на картинке вы видите шкалу боли, которая предлагается врачам в руководстве по паллиативной помощи. С какой хронической болью следует обращаться к специалисту? С любой, которая вас беспокоит и мешает вам. Я знаю по своему опыту и по опыту клиентов, что даже небольшая боль, от 1 до 4 баллов, длящаяся непрерывно и меняющаяся по силе и расположению, может просто изматывать. Кроме того, и по себе, и по клиентам я знаю, что бывает боль, плохо выносимая по своему качеству. Именно в отношении хронической нейропластической боли можно услышать «противная», «мерзкая», «отвратительная». Это может относиться к головной боли, боли в спине, в шее и др. Иная боль, возникающая из-за травмы, может не вызывать таких эмоций. Сильная боль, появляющаяся лишь время от времени может не выматывать так сильно. такую противную боль можно сравнить лишь с зубной: даже небольшая зубная боль может очень сильно мешать. Всё это бывает трудно понять со стороны, и другие люди могут это обесценивать. Я уже рассказывала, что мой опыт головной боли — это более 20 лет непрерывной боли напряжения от 1 до, скажем, 5 с переходами в мигрени с единственным вариантом лечения: темнота, тишина, неподвижность. В общем и целом, могу сказать, функционировать, учиться и работать можно было и с болью до 4-5. Жить на «Аскофене» не представлялось возможным, а лечение не помогало. Конечно, будучи ребенком, с болью я не ходила в школу, лежала дома. Но уже в старших классах я продолжала учиться, так как на носу было поступление. По большей части эта боль была не особо противной, но она приносила усталость. Есть ещё один аспект субъективной оценки силы боли. Когда так много внимания к определенной области, когда есть усталость от боли, то 1-2 — это часто не боль, а напряжение, натяжение или другие не комфортные ощущения, которые воспринимаются с опаской и усталостью. Так, тяжелая голова, распирание из-за повышения давления или напряжение во лбу может восприниматься как предвестник сильной боли и становиться предметом фокуса. Кроме того, для некоторых людей дискомфорт = боль, так они устроены. Бывает в отсутствие боли дискомфорт (напряжение, натяжение, распирание, трение и др.) на уровне 5-6. Часто это связано не с силой напряжения или натяжения тканей, которое можно оценить объективно, а с восприятием, и это также можно изменить. Какая бы боль ни была, работа с ней важна, если она доставляет вам дискомфорт. Методы, которыми я работаю, нацелены в большей степени не на то, чтобы боль в моменте ушла, а на то, чтобы она больше не приходила, поэтому для облегчения в моменте сильной боли их обычно не используют, хотя базовая практика из терапии переработки боли может уменьшать боль. Терапию двигательного образа не используют в момент обострения. В целом, они направлены на работу с болью, которая не является устройство сильной, а меняет свой уровень в течение дня или в зависимости от деятельности. Обычно сильную боль (от 7 до 10) сначала нужно немного снизить. Отдых, положение лежа, обезболивание, прикосновение того или иного рода. Сильную боль на 7-8 баллов также иногда помогают снизить очень маленькие, медленные движения, но это зависит от места боли. Предполагается, что а ходе работы день ото дня боль постепенно перестает усиливаться или усиливается реже. В периоды лёгкой и умеренной мы с ней непосредственно работаем, и постепенно она проходит. Писать: @katerinagerd

Сопутствующий разряд: ключ к переработке хронической боли? Какие бы методы я не использовала в работе — Graded Motor Imagery (GMI), терапию переработки боли (PRT) или соматическую практику — все они, по своей сути, работают (даже если их авторы не думали об этом) с одним и тем же феноменом, который в научной литературе может носить название сопутствующего разряда или эфферентной копии. Это сложные понятия, но их полезно знать не только специалистам, но и клиентам, и я попробую объяснить их простым образом. Безусловно, в процессе упрощения может что-то потеряться, но я постараюсь не терять главное. Сопутствующий разряд (corollary discharge) или эфферентная копия (efference copy) — это нервный импульс, который идет внутри мозга от двигательных нейронов к сенсорным и готовит тело к изменениям, которые должны произойти в результате движения. Суть этого механизма в том, что мозг заранее предсказывает, как изменятся сенсорные сигналы в результате движения, и мы ощущаем то, что было предсказано, а не то, что пришло от тела. В этом и есть основная суть нейропластической боли: мозг научается её испытывать. Мозг должен сравнивать прогноз и реальность и постоянно обновлять сопутствующий разряд, но это не всегда происходит, и фантомные боли в отсутствующих конечностях — самая яркая иллюстрация. Вероятно, в детстве сопутствующие разряды появляются и обновляются очень быстро, а процесс старения подразумевает замедление обновления. В области науки о боли предполагается, что нарушения возникают из-за диссонанса между сенсорными сигналами от тела и сопутствующими разрядами, это называется сенсорно-моторный конфликт. Есть отдельное исследование повышенной чувствительности при фибромиалгии, и результат объясняет, что она связана именно с сенсорно-моторным конфликтом. Учёные предполагают, что это происходит не из-за конкретных движения, а из-за дефицита обновления прогнозируемой обратной связи, то есть — недостаточного обновления сопутствующего разряда. Можно ли его обновить? Да, и тогда боль уменьшится и постепенно пройдёт. Любой процесс реабилитации после травмы предполагает постепенное обновление сопутствующего разряда. Если боль после операции или физиотерапии осталась, мы имеем дело с проблемой сопутствующего разрядом: мозг продолжает придерживаться предыдущего прогноза. Если этим вопросом внимательно заниматься с компетентным специалистом, то мозг можно научить, что ситуация изменилась, и боль больше не надо направлять. Мы не знаем на 100% механизм возникновения хронической боли, он слишком сложен. Возможно, непосредственно мы с вами и не застанем тот миг, когда он будет совершенно ясен. У нас есть объективные факты, методы с научно доказанной эффективностью и концепции, на которые они опираются. Но совершенно точно, что работа, направленная на изменение сопутствующего разряда и устранение сенсорно-моторного конфликта необходима для прекращения боли, ассоциированной с моторными действиями. Причем к таковой относятся не только боль в спине или других отделах опорно-двигательного аппарата, но также, например, и головная боль напряжения: напряжение запускается моторным сигналом. На эту тему я написала большой материал: https://katerinagerd.com/copypaste Если кого-то вдохновит прийти на консультацию: @katerinagerd

Боль физическая и душевная. Есть ли между ними прямая связь? Является ли нормой, когда вместе с душой болит и тело, нужно ли это принять? В моменты сильных душевных потрясений, скорбей и стрессов мы можем чувствовать сильное напряжение вне зависимости от того, склонны мы подавлять или проявлять свои эмоции, и последующую боль. Но напряжение не равно боли, как и душевная боль не равна физической. У каждого из нас есть свои стрессовые реакции и чисто физические проявления эмоций. Мы можем наблюдать как паттерны возникновение напряжения в челюсти, голове, шее, грудной клетке, диафрагме. Это нормально. При любой стрессовой реакции тело тем или иным образом собирается. Хорошо, если вы можете потом проявить эту эмоцию через движение в спорте или, условно, побить грушу или посуду, а также просто поплакать или покричать, и проявив эмоции, расслабиться. Психофизические реакции такого рода сами по себе не требуют лечения. Это нормально. Но чувствительные люди могут испытывать их в слишком (для них, в первую очередь) сильной форме или слишком часто по сравнению с состоянием баланса. В случае хронической боли такой комплекс психофизических переживаний может быть частью нейротега боли: «когда я испытываю подобные эмоции, у меня появляются такие ощущения, и дальше усиливается или появляется привычная боль». Это просто нейротег. Обычно (1) здесь нет необходимости лечить душу, чтобы перестать испытывать эти эмоции, которые связаны с болью, или обязательно перестать реагировать физически (челюсть, живот, etc), потому что реакции связаны с болью. Не копайте так глубоко. Нужно расклеить физическую боль, эмоции и психофизические паттерны. Необязательно вслед за тяжелым эмоциями и/или напряжением в лице/челюсти/голове/шее начнётся боль. Реально ли это расклеить? Да, реально. Не буду говорить о 100%, но почти всегда это удается в случаях малых/средних триггеров, и не за счет психологической работы. А что будет в экстремальных и личных трагических ситуациях, вообще никто не знает. Также могу сказать за себя: могу очень сильно переживать, плакать и гневаться, чувствовать напряжение, сжатие, повышенное давление, иметь тяжелую голову, как следствие, но не иметь именно головной боли. Главное, чувствуя все вышеперечисленное, себя не накручивать уже дальше, дать себе успокоиться и, по возможности, вовремя засыпать, выполнив ритуалы против бессонницы. Сам по себе недосып для меня ничего страшного, а вот недосып + интенсивный рабочий день — уже не очень, стараюсь не допускать, контролирую себя. Важной частью такого сложного нейротега являются убеждения, например: «Испытывать физическую боль из-за эмоций нормально, у всех болит голова от эмоций», «мои реакции на стресс ненормальны, мне нужно их вылечить и перестать реагировать на триггеры, чтобы прошла боль», «у меня всегда появляется боль вместе с эмоциональным переживанием, и так и будет», и даже «я должен/должна испытать физическую боль, когда душевно страдаю». Убеждения не действуют магически, они влияют на то, как вы действуете, как обращаетесь со своими переживаниями. 1. «Обычно» здесь означает за исключением случаев ПТСР и КПТСР, которые «обычно» требуют помощи специалиста. П.С. Запись вчерашней трансляции Пятого концерта Чайковского решила перенести в конец этого поста, не буду совсем удалять. Я думаю, в любом случае понятно, как и когда был этот пост написан. Я здесь не пытаюсь как-то следовать за повесткой и использовать волну, просто пост написался после пары недель молчания именно об этом, о том, о чем думаю. А концерт (657 тысяч просмотров, почти 1000 комментариев со словами скорби и поддержки) для меня лично был хорошим способом прожить свои эмоции. https://vk.com/video-215721654_456239185?access_key=a9ee99304103e26289

Временный пост до утра. Не про физическую боль. Я прямо сейчас смотрю прямую трансляцию исполнения 5-ого концерта Чайковского коллективом юных музыкантов под дирижерством Башмета. Пишу быстро поэтому. Потом ещё допишу. Концерт как совместная молитва. Люди пишут город и выражают чувства в комментариях. Музыка выражает и скорбь, и продолжающуюся жизнь. https://vk.com/video-215721654_456239185

Соболезную всем, кого коснулась сегодняшняя ужасная трагедия. Позвоните друзьям и близким, а чтение новостей и соцсетей лучше сократить или выбирать нейтральные новостные каналы. В трудной ситуации легко растеряться, так что ниже номера горячих линий. «Горячая линия» Министерства здравоохранения Московской области +7(498)602-03-01, +7 (498) 602-03-03 Поступление больных и пострадавших в больницы Москвы за сутки: +7 (495) 621-43-31 Поступление больных и пострадавших в больницы Москвы за предыдущие дни +7 (495) 621-78-87 Поиск пострадавшего по больницам Москвы +7 (495) 624-31-52 Бюро регистрации несчастных случаев Московского региона +7 (495) 688-22-52  Единый телефон доверия МЧС России +7 (495) 400-99-99, +7 (495) 983-79-01 «Горячая линия» центра экстренной психологической помощи МЧС России +7 (495) 989-50-50 (круглосуточно) Линия психологической помощи Российского Красного Креста +7 (800) 250-18-59

Интенсив: новый формат консультаций по управлению болью. Давно зрела у меня эта идея и все-таки дозрела. Классический вариант консультаций предполагает одну встречу в неделю и домашние задания. Формат себя зарекомендовал. Но я часто встречаюсь с различными трудностями. Кроме того, я знаю, что в других сферах терапевты работают с клиентом каждый будний день — так, например, в физиотерапии. Кстати, в психотерапии тоже: на классический психоанализ ходят обычно 4 раза в неделю. Так я пришла к варианту интенсивной работы: ежедневные встречи в будние дни. Это вариант не для тех, кто ленится заниматься сам, вовсе нет. Меня интересует, насколько этот вариант будет эффективнее. По выходным клиент сможет делать то, что ему легче всего из выполненного на неделе. Моя гипотеза состоит в том, что такая работа будет эффективнее по нескольким причинам: — упражнения не будут пропускаться; — каждую неделю мы будем продвигаться и в PRT, и в GMI; — при этом не будет риска перегруза в одну встречу; — клиент будет внимательнее всё выполнять; — домашние задания не будут «висеть над душой». Поскольку это экспериментальный пока формат, я хочу (и могу) взять только 2-3 человек, а цена сниженная, то есть, я не умножаю стоимость своего часа на количество часов в неделю. Вот тут можно прочитать все подробности: Интенсив— каждое выполнение практики будет под моим контролем;

Заметки на полях. Много раз в этом блоге писала про НПВС, а недавно столкнулась с удивившим меня назначением. Весь февраль я боролась с непонятной инфекцией, которая начиналась заново, едва я приходила к поправке, и в одну из волн посетила ЛОРа с жалобой на боль в горле. Ангины у меня не оказалось, как и других серьезных болезней горла, просто покраснение в связи с инфекцией и сильным кашлем. Но мне кроме полоскания и пастилок назначили обезболивающее! Причем не полоскание с анестетиком, а именно НПВС. При боли в горле. В первый раз со мной такое было. А у вас были удивительные случаи назначения НПВС?

Антидепрессанты и сон. «Антидепрессанты при бессоннице, вероятно, неэффективны. Биология безумно сложна, а психология еще сложнее, и поэтому наверняка есть люди, которые стали лучше спать благодаря антидепрессантам. Но в среднем? Весьма маловероятно. Старая идея о том, что антидепрессанты могут лечить бессонницу, почти наверняка ошибочна для большинства пациентов. У нас есть несколько хороших доказательств отсутствия таковых результатов, а также довольно трагическое отсутствие доказательств. (43) Можно подумать, что после десятилетий, когда люди регулярно получали рецепты на антидепрессанты для лечения бессонницы, терапия могла быть основана на более реальных данных, но, к сожалению, это не так. Хроническая распространенная боль (фибромиалгия) прочно связана с недостатком восстанавливающего сна, и по этой причине антидепрессант амитриптилин постоянно фигурирует в рекомендациях по лечению боли. Однако и это не основано на надежных доказательствах... а доказательства в отношении амитриптилина как прямого средства лечения бессонницы практически полностью отсутствуют. Эверитт и др: «Не было получено никаких доказательств в отношении амитриптилина (несмотря на его широкое применение в клинической практике) или длительного использования антидепрессантов для лечения бессонницы. Необходимы высококачественные исследования». И еще о побочных эффектах. Имейте в виду, что так называемые антидепрессанты на самом деле вызывают депрессию у многих пациентов — у половины из них в одном исследовании (44) — может быть, из-за всех других распространенных и неприятных побочных эффектов? Caveat emptor! [Покупатель, остерегись! (лат.)]У этих препаратов может быть свое место, и не мне говорить, что это за место, но я уверен, что это не лечение бессонницы». Ссылка: Руководство по борьбе с бессонницей для пациентов с хронической болью

Руководство по борьбе с бессонницей для пациентов с хронической болью. Серьезные советы от ветерана войны за сон. Перевод статьи научного писателя Пола Ингрэма «The Insomnia Guide for Chronic Pain Patients». Продолжение статьи «От бессонницы к боли». Перевод частичный: платная часть материала не включена. Впрочем, это и без того очень большой и полезный гайд. «Я излечился (в целом) от экстремальной бессонницы. Я плохо спал с двенадцати лет, а во взрослом возрасте пережил три серьезных приступа крайней бессонницы. В 2005 году я чуть не умер от бессонницы, которая была настолько жестокой, что я спал всего час за ночь в течение нескольких дней подряд на протяжении многих месяцев. Я был практически невосприимчив к фармацевтическим снотворным, которые могли ввергнуть лошадь в кому, и испробовал все возможные народные средства. <...> Удивительно, как много я был готов выстрадать, прежде чем всерьез взялся за дело». «C тяжелой хронической бессонницей не стоит шутить. Боль и бессонница, в частности, находятся в ловушке дисфункциональных отношений, каждая из которых вызывает другую. К счастью, бессонница часто является дурной привычкой, которая хорошо поддается поведенческому воздействию (только не забудьте сначала устранить медицинские причины проблем со сном, особенно такие распространенные и коварные, как синдром задержки фазы сна). Существует множество простых способов улучшить «гигиену сна» (ритуалы и действия, влияющие на сон), и сложность заключается главным образом в том, чтобы быть тщательным и последовательным. Более сложной, но крайне важной является терапия сжатия сна: временное ограничение сна в определённые часы, чтобы заставить человека соблюдать постоянное, формирующее привычку время засыпания и (особенно) пробуждения. Эта подробная статья о самопомощи скромно предлагается людям, страдающим от сильной бессонницы, в надежде, что мои знания и личный опыт могут быть вам полезны. Однако прежде чем возлагать надежды на мои рекомендации, сначала убедитесь, что у вашей бессонницы нет медицинских причин: они распространены и трудно диагностируются (1). Но многие тяжелые случаи бессонницы по сути являются вредными привычками и поддаются поведенческому обучению (2, 3, 4) — и даже если у вашей бессонницы есть медицинская причина, поведенческое обучение все равно может стать вашей лучшей защитой. Сон — это рефлекс. Вы не можете «пытаться» заснуть — вы можете только не мешать ему. Если бессонница — это плохая привычка, то в основном мы просто вмешиваемся в биологические механизмы, которые в противном случае сами вызывают сон естественным образом. Когда вы сосредотачиваетесь на сне, он, как кошка, стремится уйти от вас. Какое отношение имеет бессонница к боли и травмам? Недостаток сна — один из основных, часто не очевидных факторов боли, и у меня есть большой личный опыт в этом вопросе. Кроме того, что более очевидно, боль — одна из самых распространенных причин нарушения сна (особенно головная боль, самая распространенная из всех проблем, связанных с болью). (5) Боль и бессонница находятся в ловушке дисфункциональных отношений. Эта статья предназначена не только для страдающих бессонницей. Большинство людей не высыпаются, хотя и не имеют бессонницы. Мы легко можем испытывать недостаток сна и без явной бессонницы. А недостаток сна — это как опьянение: чем хуже состояние, тем небрежнее мы оцениваем, насколько оно плохо на самом деле. Поэтому, как и пьяные, люди, лишенные сна, часто будут настаивать на том, что они «в порядке», когда это явно не так!» Руководство по борьбе с бессонницей для пациентов с хронической болью Напишите мне, если заметите какие-то ошибки.