ВРАЧЕБНЫЙ ОБЗОР

Плотный тяж после маммопластики: что показало УЗИ После маммопластики, выполненной 6 августа, пациентка обратилась с жалобой на появившийся плотный тяж в мягких тканях передней грудной стенки. За несколько дней до осмотра отмечала переохлаждение. Визуально — умеренная пятнистая гиперемия кожи. При пальпации определялось линейное уплотнение. В такой ситуации одна из первых патологий, которую необходимо исключить, — болезнь Мондора, то есть тромбоз поверхностной вены грудной стенки. После операций на молочной железе это вполне реальная причина появления болезненного или безболезненного подкожного «шнура». Чаще вовлекаются поверхностные ветви торакоэпигастральной, латеральной грудной или верхней эпигастральной вен. Клинически это может выглядеть очень характерно: линейный плотный тяж, иногда с втяжением кожи, локальной болезненностью и умеренной эритемой. Поэтому я выполнил прицельное УЗИ именно зоны пальпируемого тяжа, а не стандартное исследование всей молочной железы. Что искал на УЗИ? Тромбированную поверхностную вену: — трубчатую структуру; — потерю компрессии; — внутрисосудистое содержимое; — отсутствие кровотока при ЦДК. Этих признаков обнаружено не было. Ультразвуковой картины поверхностного тромбофлебита в исследуемой зоне не получено. Дальше дифференциальный ряд становится интереснее. Кроме болезни Мондора подобный тяж может соответствовать лимфатическому корду — линейно изменённому поверхностному лимфатическому сосуду или участку лимфатического фиброза. По механизму это отчасти напоминает axillary web syndrome, хотя после изолированной эстетической маммопластики такая картина встречается значительно реже, чем после операций с вмешательством на аксиллярных лимфатических путях. Ещё один вариант — локальный послеоперационный фиброз, изменение поверхностной фасции или соединительнотканная реакция в процессе заживления. Такой тяж может хорошо пальпироваться, но при этом не иметь ультразвуковых признаков сосудистой структуры. Также приходится учитывать локальное воспалительное изменение подкожной клетчатки, жировой некроз, реже — организующуюся небольшую гематому или серому. Однако для последних обычно появляется соответствующий ультразвуковой субстрат. В этом случае УЗИ оказалось полезно не тем, что «нашло диагноз», а тем, что позволило исключить наиболее клинически значимую сосудистую причину пальпируемого тяжа — поверхностный венозный тромбоз. После исключения сосудистой патологии пациентке было назначено консервативное лечение и наблюдение в динамике. Это как раз тот случай, когда УЗИ мягких тканей работает наиболее эффективно: врач сначала формулирует конкретную клиническую гипотезу, а затем исследует именно ту структуру, которая должна эту гипотезу подтвердить или опровергнуть.

Когда гематомы уже нет, а деформация осталась Иногда после травмы пациент приходит через полгода с довольно выраженной асимметрией мягких тканей и формулировкой: «Наверное, гематома так и не рассосалась». Но по УЗИ — жидкости нет. Остаточной полости нет. Чётко очерченной липомы тоже нет. Есть только локальное утолщение подкожной жировой клетчатки и изменение её структуры. В такой ситуации речь может идти уже не о гематоме как таковой, а о посттравматической перестройке подкожной жировой клетчатки. После крупной гематомы повреждается не только сосуд. Травмируются жировые дольки, соединительнотканные перегородки, мелкие лимфатические и кровеносные сосуды. Часть жировой ткани может подвергаться некрозу, затем организации и фиброзированию. Через несколько месяцев кровь давно резорбировалась, но ткань уже стала другой. Иногда формируется локальное увеличение объёма ПЖК без чёткой капсулы — так называемая посттравматическая псевдолипома. В других случаях преобладают фиброз, жировой некроз и деформация междольковых перегородок. Именно поэтому при ультразвуковом исследовании можно увидеть не классическое объёмное образование, а просто более толстую и структурно изменённую клетчатку. Отдельная диагностическая развилка — хроническое повреждение типа Morel–Lavallée. Но для него характернее наличие полости между подкожной клетчаткой и фасцией, иногда уже с формированием капсулы. Если жидкостного компонента нет, такая версия становится значительно менее вероятной. Что делать дальше? Если деформация стабильна и клинически спокойна, срочности нет. Но при выраженной асимметрии, росте образования, уплотнении или боли следующим методом я бы выбрал МРТ мягких тканей. МРТ хорошо разделяет: жировую ткань, жировой некроз, фиброз, остаточную организованную гематому, жидкостную полость и собственно опухолевое образование. А вот пытаться спустя 6 месяцев «рассосать гематому» мазями обычно уже бессмысленно: лечить там зачастую просто нечего. Если после дообследования подтверждается стабильная посттравматическая жирово-фиброзная деформация и пациента беспокоит внешний контур, вопрос уже становится не столько хирургическим, сколько реконструктивно-пластическим — липомоделирование, липосакция либо, значительно реже, иссечение выраженного фиброзного компонента. Интересный пример того, как след травмы может сохраняться намного дольше самой гематомы.

Что удалось сделать за 10 дней Пациентка обратилась с хронической нейропатической, или нейротрофической, язвой межъягодичной области на фоне синдрома конского хвоста. Из-за поражения нервных корешков чувствительность в этой зоне отсутствует. Пациентка не ощущает боли и может не замечать постоянного давления, трения или повреждения кожи. В данном случае отсутствие боли — не признак благополучия, а одна из причин, по которой рана могла долго существовать и постепенно углубляться. На момент обращения была открытая язва с воспалёнными краями, фибринозными наложениями и выраженной реакцией окружающих тканей. Задача лечения состояла не в том, чтобы как можно быстрее закрыть дефект сверху. Сначала необходимо было очистить рану, уменьшить местное воспаление, защитить эту область от повторного повреждения и создать условия для образования здоровой ткани. На фотографиях — результат через 10 дней лечения. За это время значительно уменьшились покраснение и отёк окружающей кожи. Рана очистилась от большей части наложений, появились здоровые грануляции, а её края начали постепенно сближаться. Язва ещё не закрылась полностью, поэтому говорить об окончательном заживлении пока рано. Но положительная динамика хорошо заметна: рана стала чище, спокойнее и перешла в стадию восстановления. При нейротрофических язвах одной перевязки недостаточно. Важно не только лечить саму рану, но и постоянно защищать нечувствительную зону от давления, трения и влажности. Иначе человек может снова травмировать ткани, даже не почувствовав этого. За 10 дней удалось очистить язву, уменьшить воспаление и запустить нормальное заживление. Теперь главное — сохранить эту динамику и не допустить повторного повреждения.

Когда воспалённый палец оказывается не совсем обычным Пациентка обратилась с болью, отёком и покраснением IV пальца кисти. Две недели назад во время разделки рыбы она получила небольшой прокол кожи. На первый взгляд — обычное посттравматическое воспаление мягких тканей. Но сочетание повреждения кожи, контакта с рыбой и затянувшегося воспаления без сформированного гнойника заставляет включить в диагностический поиск ещё одну инфекцию — эризипелоид Розенбаха. Его возбудитель — Erysipelothrix rhusiopathiae, грамположительная палочка. Человек может заразиться через повреждённую кожу при контакте с сырой рыбой, мясом или животными. Поэтому заболевание исторически хорошо известно рыбакам, мясникам, ветеринарам и работникам пищевой промышленности. Локализованный эризипелоид чаще поражает кисти и пальцы. На коже может появляться постепенно расширяющийся красно-багровый или фиолетовый участок, сопровождающийся отёком, жжением, зудом или умеренной болью. При этом сформированного гнойника обычно нет. Воспаление видно, жалобы есть, а привычной для хирурга полости с гноем может не оказаться. У нашей пациентки УЗИ было выполнено именно для поиска причин, требующих хирургического лечения. В мягких тканях: — инородное тело достоверно не визуализировалось; — жидкостных скоплений и сформированного абсцесса не обнаружено; — показаний к вскрытию и дренированию на момент осмотра не получено. Однако отрицательный результат УЗИ не устанавливает причину воспаления и не позволяет полностью исключить небольшое инородное тело или раннюю стадию инфекционного процесса. Рабочим диагнозом осталось посттравматическое воспаление мягких тканей IV пальца. Но с учётом механизма травмы сохраняется подозрение на специфическую инфекцию, в том числе эризипелоид. Для уточнения диагноза пациентка направлена к инфекционисту. Здесь приходится различать несколько состояний: — обычную бактериальную инфекцию кожи и мягких тканей; — инородное тело после прокола рыбьей костью или шипом; — гнойный теносиновит — воспаление сухожильного влагалища; — септический артрит, если боль и ограничение движений связаны с суставом; — контактный дерматит, особенно при выраженном зуде после применения пластыря; — эризипелоид и другие инфекции, связанные с контактом с рыбой или водной средой. Именно поэтому вопрос «чем и при каких обстоятельствах был повреждён палец?» иногда оказывается не менее важным, чем само УЗИ. В хирургии мягких тканей анамнез не называет возбудителя, но нередко первым подсказывает, где его искать. Источники: Brooke C. J., Riley T. V. Erysipelothrix rhusiopathiae: bacteriology, epidemiology and clinical manifestations of an occupational pathogen. Journal of Medical Microbiology. 1999;48(9):789–799. Stevens D. L. et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections. Clinical Infectious Diseases. 2014;59(2):e10–e52.

Начало истории https://t.me/doctoreview/4312

Омфалит у взрослого Омфалит — воспаление пупка и окружающих тканей. У взрослых он встречается нечасто. На видео удаляю содержимое, скопившееся в глубине пупка: кожный секрет, слущенные клетки эпителия, воспалительное отделяемое и волос. В глубоком пупке волос может задерживаться, собирать вокруг себя тканевой детрит и действовать как инородное тело, поддерживая воспаление. Поэтому при омфалите недостаточно обработать кожу сверху. Нужно полностью очистить пупочную полость и убедиться, что воспалительный процесс не распространяется глубже.

Натоптыш: до и после лечения На фотографиях — три этапа одного процесса. Сначала виден плотный слой ороговевшей кожи. Но после его удаления стало понятно: под натоптышем уже сформировалась рана. Дальше — очищение нежизнеспособных тканей, обработка, перевязки и постепенное заживление. На последнем снимке раневой дефект стал значительно меньше, воспаление уменьшилось. В таких случаях недостаточно просто убрать огрубевшую кожу. Пока на этот участок приходится прежняя нагрузка, натоптыш может появиться снова. Поэтому лечение включает не только работу с раной, но и разгрузку болезненной зоны стопы.

ЗАКУЛИСЬЕ УЗИ непосредственно во время холецистэктомии. Выполняем операцию и одновременно уточняем анатомию с помощью ультразвука. Важная современная технология — вот так она выглядит в операционной.

Пациент получил осколочное ранение на СВО. Осколок извлекли. Ирония судьбы: звуковое сопровождение оказалось тем же — под грохот он вошёл, под грохот и вышел.

Выход из отпуска — и закон парных случаев сработал сразу втройне: подряд на приём записались три пациента с такими находками. Всех взяли в работу. Начинаем с диагностики, после неё определим тактику лечения.

Не всякая «шишка» на голове — атерома На первом фото — округлое образование волосистой части головы. На втором — оно уже удалено. По расположению и внешнему виду это похоже на трихилеммальную, или волосяную, кисту. Такие кисты формируются из тканей волосяного фолликула и чаще всего встречаются именно на голове. За 20+ лет хирургической практики я привык не давать образованиям окончательные названия на глаз. Трихилеммальная киста может быть похожа на эпидермоидную кисту и другие подкожные узлы. Даже если после удаления всё выглядит вполне убедительно, этого недостаточно. Снаружи — небольшая «шишка». Для хирурга — образование, которое нужно аккуратно удалить. Для точного диагноза — материал, который должен увидеть морфолог под микроскопом.

Друзья, небольшой вопрос не по медицине 😊 Есть ли среди моих подписчиков кто-то, кто в ближайшее время едет в Кемер? Нужно передать туда небольшой презент. Если сможете помочь — напишите мне, пожалуйста, в личные сообщения.

Берегите конечности! От болгарки в том числе..

Мелочь, а провозились знатно. Тонкая акациевая колючка ушла глубоко под кожу и спряталась там, где её не видно и не нащупать. Каждое движение — новая кровь, ориентиры теряются, палец кровит не переставая. В итоге достали — но эта «мелочь» отняла времени больше, чем иное инородное тело покрупнее.

Это было больно…

13.09.2026 | Архив 📜 Сначала — голову. Потом — руки Первые шесть месяцев молодой хирург в клинике Николая Напалкова к самостоятельным операциям не приближался. Его отправляли в лабораторию. Следующие три месяца — в амбулаторию. Затем — в палаты. Оперировать самостоятельно ординатор начинал только со второго года обучения. Для хирургической школы начала XX века порядок был почти вызывающим. Нож давали не сразу. ━━━━━━━━━━ В 1915 году Варшавский университет эвакуировали в Ростов-на-Дону. Вместе с ним приехал профессор Николай Иванович Напалков и возглавил факультетскую хирургическую клинику. Помещение оказалось мало приспособлено для лечения и преподавания. Не было аудитории, лабораторий, музея, полноценной операционной и достаточного набора инструментов. Напалков начал собирать клинику практически заново. Появились лабораторные отделения, операционный блок, аудитория, музей препаратов, архив историй болезни и рентгенограмм, библиотека русской и иностранной хирургической литературы. Каждый препарат перед постановкой в музей профессор проверял сам. Ошибочная подпись считалась не мелочью, а испорченным наблюдением. Ординаторы собственноручно исследовали кровь и мочу, изучали рентгенологическую картину заболеваний, работали в амбулатории и вели больных в палатах. Отдельных лаборантов не было: их работу выполняли будущие хирурги. ━━━━━━━━━━ Напалков формулировал это коротко: «Сначала врач должен “набить” себе голову, а затем уже “набивать” руки». Под «головой» он понимал не набор сведений к экзамену. Хирург должен был ориентироваться в травматологии, ортопедии, урологии, онкологии, терапии, болезнях уха, горла и нервной системы. Уметь разобрать анализ, прочитать снимок, осмотреть больного и составить собственное суждение. На обходах истории болезни и результаты исследований раскладывали в строгом порядке. То, что не было записано, для клиники фактически не существовало. Научные работы молодых врачей возвращались перечёркнутыми красными чернилами: лишние фразы исчезали, слабые доводы требовали замены, данные — проверки. Старшему ассистенту отводили пять лет. За это время он должен был подготовить докторскую работу и стать специалистом, способным самостоятельно возглавить кафедру. Если не получалось — освободить место следующему. Правило жёсткое. Зато школа не обещала вечной должности ученика. ━━━━━━━━━━ Сегодня хирургическое образование устроено иначе. Есть симуляторы, видеозаписи операций, курсы и подробные клинические рекомендации. Доступ к технике стал проще. Доступ к самостоятельному мышлению — нет. Можно быстро научиться повторять движение. Гораздо дольше приходится учиться понимать, зачем оно нужно именно этому больному, что изменит и когда от него лучше отказаться. По данным М. Д. Ковалевича, из школы Напалкова вышли 20 профессоров, семь доцентов и более ста хирургов, возглавивших отделения крупных больниц. Возможно, дело было не только в количестве операций. В этой клинике их не разрешали считать главным доказательством зрелости хирурга. Руки хирурга начинают работать раньше. Хирургом он становится, когда первой начинает работать голова. Источник: М. Д. Ковалевич. «Жизнь и деятельность профессора Н. И. Напалкова». Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 1968. Том 101. № 11. С. 3–12.

Два червеобразных отростка? Нет. Один, просто хорошо изогнулся. На одном срезе видны сразу два его участка, поэтому кажется, что отростков два. Провожу датчиком дальше — и картинка собирается. В УЗИ мало что-то увидеть. Надо ещё понять, на что именно ты смотришь.

11.09.2026 | Детектив 🔍 Железная версия Пришла с «липомой» на спине. Во всяком случае, так она называла уплотнение. Женщина около сорока, в спортивной одежде. Сказала, что приехала после тренировки. Но разговор не складывался. Она отвечала с задержкой, теряла нить фразы, путалась в последовательности событий. Объяснить, когда появилось уплотнение и как оно изменялось, тоже получилось не сразу. В такой ситуации внешний вид ничего не решает. Усталость после нагрузки, тревога, действие лекарств, интоксикация, обменные или неврологические нарушения могут проявляться похоже. Ни одну из этих причин нельзя подтвердить по взгляду и манере речи. Плановый вопрос о спине перестал быть первым. ━━━━━━━━━━ Я продолжил собирать анамнез. Хронических заболеваний, по её словам, не было. Постоянного лечения — тоже. Она регулярно тренировалась и считала себя здоровой. Когда разговор дошёл до лекарств, сначала появились таблетки железа. Потом выяснилось, что теперь она получает железо в инъекционной форме. Так в истории возникла анемия. Не в представленных результатах обследования — анализов при ней не было. Только со слов пациентки. Кто назначил лечение, по каким показателям и как контролируется его результат, из разговора осталось неясно. Но это была новая информация. Человек, который несколько минут назад отрицал лечение, уже длительно получал препарат. Не обязательно потому, что хотел что-то скрыть. Пациенты нередко не считают анемию отдельным заболеванием, а препараты железа — лечением, о котором нужно сообщать врачу. ━━━━━━━━━━ Возникла удобная развязка: анемия объясняет всё. Только удобная версия ещё не становится правильной. При железодефицитной анемии действительно возможны слабость, головокружение, снижение внимания, работоспособности и переносимости нагрузки. Но эти симптомы неспецифичны. По ним нельзя подтвердить ни сам дефицит железа, ни причину заторможенности. Для диагноза нужны показатели крови и обмена железа. Для лечения — установленная причина дефицита и лабораторный контроль. Сам факт приёма или введения препарата ещё не говорит о том, что диагноз подтверждён, схема подходит, а лечение работает. Спортивная одежда не доказывает здоровье. А слово «анемия» не объясняет автоматически любое ухудшение самочувствия. ━━━━━━━━━━ С уплотнением на спине можно разбираться планово. Новое или необычное нарушение речи, внимания либо ориентирования требует отдельной оценки. Если оно возникло внезапно, откладывать такую оценку нельзя. Поэтому этот случай не закончился эффектным диагнозом. Он закончился там, где хороший детектив должен уступить место обычной клинической осторожности: данных недостаточно, чтобы назвать причину. 💬 Послесловие «Липома» была понятным поводом обратиться к хирургу. Анемия появилась только при подробном расспросе. Связывать с ней всё остальное без обследования было бы ещё одной ошибкой — только уже врачебной. Железная версия осталась версией. Клиническая ситуация существенно изменена и обезличена. Любое совпадение с реальными пациентами и обстоятельствами случайно. Публикация не заменяет консультацию врача. Внезапное нарушение речи, сознания или ориентирования требует неотложной медицинской оценки.

Эпителиальный копчиковый ход — это небольшие отверстия в межъягодичной складке, чаще в области копчика. Через них под кожу могут попадать волосы и частички кожи. Постепенно формируется полость или несколько ходов, в которых поддерживается воспаление. Долгое время человек может вообще ничего не замечать. Иногда единственный признак — маленькая точка или несколько отверстий на коже. Проблема становится очевидной при воспалении: появляется болезненное уплотнение, покраснение, отёк. Может сформироваться абсцесс с гноем и повышением температуры. Иногда он вскрывается самостоятельно — боль уменьшается, но это не означает, что сам ход исчез. При остром абсцессе первая задача — обеспечить отток гноя и убрать острое воспаление. А вопрос окончательного лечения самого эпителиального копчикового хода решается отдельно. И здесь важна одна деталь: наличие хода ещё не означает, что каждому человеку нужна одна и та же операция. Тактика зависит от симптомов, перенесённых воспалений, количества и расположения отверстий и распространённости процесса. Поэтому два внешне похожих «отверстия у копчика» у разных пациентов могут потребовать совершенно разного подхода.