Гнойная хирургия | Д.Е. Возлюбленный
Ir al canal en Telegram
Канал хирурга Д.Е. Возлюбленного о гнойной хирургии. Абсцессы, воспалительные процессы мягких тканей, инфицированные раны: диагностика, хирургическое лечение и послеоперационное ведение. Запись: @dr_vozlublenniiy
Mostrar más411
Suscriptores
-124 horas
+27 días
+630 días
Cargando datos
Canales Similares
Nube de Etiquetas
Sin datos
¿Algún problema? Por favor, actualice la página o contacte a nuestro gerente de soporte.
Menciones Entrantes y Salientes
---
---
---
---
---
---
Atraer Suscriptores
noviembre '26nov '26
noviembre '26
+8
en 1 canales
octubre '26
+40
en 0 canales
Get PRO
septiembre '260
en 1 canales
Get PRO
agosto '260
en 2 canales
Get PRO
julio '260
en 1 canales
Get PRO
junio '260
en 2 canales
Get PRO
mayo '260
en 1 canales
Get PRO
abril '260
en 2 canales
Get PRO
marzo '260
en 2 canales
Get PRO
febrero '260
en 1 canales
Get PRO
enero '260
en 1 canales
Get PRO
diciembre '250
en 3 canales
Get PRO
noviembre '250
en 0 canales
Get PRO
octubre '250
en 1 canales
Get PRO
septiembre '250
en 2 canales
Get PRO
agosto '250
en 2 canales
Get PRO
julio '250
en 1 canales
Get PRO
junio '250
en 1 canales
Get PRO
mayo '250
en 1 canales
Get PRO
abril '250
en 1 canales
Get PRO
marzo '250
en 1 canales
Get PRO
febrero '250
en 2 canales
Get PRO
enero '250
en 2 canales
Get PRO
diciembre '24
+8
en 1 canales
Get PRO
noviembre '24
+11
en 1 canales
Get PRO
octubre '24
+10
en 1 canales
Get PRO
septiembre '24
+13
en 1 canales
Get PRO
agosto '24
+13
en 1 canales
Get PRO
julio '24
+25
en 1 canales
Get PRO
junio '24
+10
en 0 canales
Get PRO
mayo '24
+16
en 0 canales
Get PRO
abril '24
+21
en 0 canales
Get PRO
marzo '24
+318
en 1 canales
| Fecha | Crecimiento de Suscriptores | Menciones | Canales | |
| 11 noviembre | 0 | |||
| 10 noviembre | +1 | |||
| 09 noviembre | 0 | |||
| 08 noviembre | 0 | |||
| 07 noviembre | +1 | |||
| 06 noviembre | +1 | |||
| 05 noviembre | +1 | |||
| 04 noviembre | +1 | |||
| 03 noviembre | +1 | |||
| 02 noviembre | +2 | |||
| 01 noviembre | 0 |
Publicaciones del Canal
Результаты лечения данного случая:
https://t.me/dr_abscess/633
| 2 |  Шип дерева — и отекла вся стопа
После прокола на подошве уже через сутки появились выраженные покраснение, боль и отёк, который распространился на тыл стопы.
На видео — результат лечения: к третьим суткам отёк и покраснение ушли, ранка спокойно заживает. | 38 |
| 3 |  +1Под мозолью оказалось глубже
Снаружи это выглядело как обычный подмозольный абсцесс: небольшой участок плотной кожи с точкой в центре. Такое образование легко принять за поверхностный гнойник, который достаточно вскрыть и обработать.
Но во время вмешательства стало понятно, что полость распространяется значительно глубже — в сторону сустава. У пациента подагра, поэтому теперь нужно выяснить, с чем именно мы имеем дело: локальным абсцессом мягких тканей, изменённым подагрическим узлом или процессом, затрагивающим сустав и соседние костные структуры.
При этом классических признаков острого поражения сустава не было. Но их отсутствие ещё не отвечает на вопрос, насколько глубоко распространился очаг.
Оставлять сформированный гнойник закрытым до завершения обследования тоже было нельзя: требовалось обеспечить отток содержимого. Поэтому очаг вскрыт, а пациент направлен на КТ для уточнения его границ и связи с суставом.
Сейчас окончательного диагноза ещё нет. Жду результаты КТ — от них будет зависеть дальнейшая тактика. Продолжение следует. | 73 |
| 4 |  Поступил вопрос под этим постом из другой соц.сети:
Добрый день. У мужа такая ситуация сейчас. Гной может сам выйти? (Без оператив вмешательства). Немного течёт при лёгком надавливании.
Отвечаю на него | 70 |
| 5 |  +1Маленький «прыщик». Большая гнойная полость
Снаружи — небольшое покраснение и едва заметная припухлость. Выглядит как обычный фолликулит, который хочется просто выдавить. Но после вскрытия оказалось, что процесс ушёл значительно глубже, а под кожей скопилось большое количество гноя.
По размеру точки на коже нельзя судить о глубине воспаления. Выдавливание не позволяет осмотреть и полноценно очистить полость: часть содержимого может выйти, а гнойный очаг — остаться.
Если «прыщик» становится болезненным, вокруг него нарастает уплотнение и покраснение, лучше его не давить. Иногда маленьким он выглядит только снаружи. | 87 |
| 6 |  +2Некроз мазью не вылечить
Пациент с терминальной почечной недостаточностью находится на программном гемодиализе. Рану на голени он длительное время пытался лечить самостоятельно, но улучшения не было. При обращении уже определялся обширный участок некроза.
Некроз — это погибшие ткани. Мазь, антисептик или новая повязка не могут вернуть им жизнеспособность. После удаления нежизнеспособных тканей стал виден настоящий размер раневого дефекта — его вы видите на видео.
Но обработать рану — только часть задачи. У пациента на диализе необходимо выяснить, почему возник некроз: оценить кровоснабжение, исключить инфекционный процесс и учесть нарушения, связанные с тяжёлой почечной недостаточностью.
По фотографии нельзя установить точную причину поражения. Нельзя и утверждать, что некроз возник из-за самолечения. Но длительные попытки справиться с такой раной самостоятельно могут отсрочить необходимую диагностику и начало лечения. | 253 |
| 7 |  +1После ожога сформировалась грубая рубцовая деформация. А ниже рубца появился локальный гнойник. Одна из вероятных причин — вросший волос, но подтвердить это можно только во время обработки очага.
На видео видно, что даже небольшое снаружи воспаление может скрывать полость с гноем.
Такое образование нельзя выдавливать: его необходимо вскрыть, очистить и проверить, не осталось ли внутри волоса или другого источника воспаления. | 99 |
| 8 |  Укол — не бытовая процедура
Самостоятельно назначать себе инъекции или просить сделать их соседку «потому что она умеет» — плохая идея. Ошибка в технике, выборе места или соблюдении стерильности может закончиться не синяком, а глубоким абсцессом.
На видео — именно такое осложнение: большая полость и огромное количество гноя.
Берегите себя и своих близких! | 110 |
| 9 |  Гнойник у виска: не давить
На видео — крупный гнойник в височной области. Снаружи видны припухлость и покраснение. На УЗИ определяется полость с жидким содержимым, а при включении цветового допплера рядом появляется яркий сигнал кровотока: практически у края гнойника проходит сосуд.
Для хирурга эта деталь определяет весь ход вмешательства.
В височной области проходят поверхностные височные сосуды. Их расположение нельзя надёжно определить по внешнему виду припухлости. Если вслепую проколоть или разрезать такой гнойник, можно попасть в сосуд и получить серьёзное кровотечение.
Давить на него тоже нельзя.
При надавливании невозможно контролировать, куда пойдёт содержимое полости. Сам гнойник при этом не перестаёт существовать: внутри могут остаться гной, разрушенные ткани и отдельные карманы, которые не сообщаются с поверхностью. Дополнительная травма усиливает боль и отёк, а воспаление может распространяться по окружающей клетчатке.
Поэтому «выдавить, пока не прорвался» — не лечение.
Перед вскрытием я должен увидеть:
— размеры и глубину гнойной полости;
— её границы и внутреннее строение;
— состояние окружающих тканей;
— сосуды, которые проходят рядом.
Обычное УЗИ показывает саму полость, а цветовой допплер — кровоток в соседних сосудах. На экране хорошо видно: тёмная зона — гнойная полость, цветной участок рядом — сосуд. Точку и направление разреза нужно выбирать с учётом этой анатомии.
Сформированный абсцесс лечат не выдавливанием. Его вскрывают, удаляют гной и обеспечивают отток содержимого. Необходимость антибиотика оценивают отдельно: таблетки не заменяют дренирование уже сформированной гнойной полости.
До осмотра хирурга такой участок нельзя прокалывать иглой, разрезать, интенсивно массировать или прогревать. Если краснота увеличивается, боль усиливается, поднимается температура или отёк распространяется на область глаза, откладывать обращение не следует.
В этом случае УЗИ потребовалось не для подтверждения очевидного гнойника. Оно показало, где заканчивается полость и проходит сосуд. Без этой информации вскрывать гнойник в височной области вслепую нельзя.
Источники:
American College of Emergency Physicians. Abscess Evaluation — Sonoguide.
https://www.acep.org/sonoguide/procedures/abscess-evaluation
Infectious Diseases Society of America. Clinical Practice Guidelines for Skin and Soft Tissue Infections.
https://www.idsociety.org/practice-guideline/skin-and-soft-tissue-infections/ | 116 |
| 10 |  +1Уколы для похудения закончились операцией
Пациентке было 22 года. В течение месяца она самостоятельно вводила витамины B₁₂ и C в подкожную клетчатку живота. Не для лечения установленного дефицита — по словам самой пациентки, таким способом она хотела похудеть.
К хирургам она попала уже с двумя многокамерными постинъекционными абсцессами передней брюшной стенки.
На первой фотографии живот выглядит воспалённым: заметны два крупных симметричных участка покраснения и уплотнения. Но основной объём лечения становится понятен на следующем снимке.
Одним небольшим разрезом дело не закончилось.
Хирурги вскрыли оба абсцесса. Затем пришлось иссечь нежизнеспособные и воспалительно изменённые ткани подкожной клетчатки.
На фотографии, сделанной на третьи сутки после хирургической обработки, видны две открытые раны. Оставить всё «как было» после удаления гноя уже невозможно: сначала необходимо было провести полноценное хирургическое лечение образовавшихся дефектов.
Следующий этап выполнили на седьмые сутки после первого вмешательства. Раны закрыли местными тканями — в атласе эта операция названа ранней вторичной кожной пластикой.
Учитывая возраст пациентки и расположение ран на передней брюшной стенке, хирурги наложили внутрикожный шов. Авторы сообщают, что раны зажили первичным натяжением. На пятнадцатые сутки пациентку выписали с выздоровлением.
На четырёх фотографиях помещается весь путь лечения:
— два постинъекционных абсцесса;
— открытые раны после хирургической обработки;
— закрытие дефектов местными тканями;
— ранний косметический результат.
Витамин — это название вещества, а не гарантия безопасности самостоятельной процедуры.
При этом по описанию случая нельзя установить, почему именно возникло нагноение. В атласе не указаны дозы и количество инъекций, условия их выполнения, техника обращения с препаратами и результаты бактериологического исследования.
Поэтому было бы неправильно утверждать, что сами витамины B₁₂ и C непосредственно вызвали абсцессы. Источник подтверждает более узкую и точную последовательность: пациентка самостоятельно вводила их под кожу живота с целью похудеть, после чего ей потребовались вскрытие двух абсцессов, удаление изменённых тканей и последующее закрытие ран.
Это одно клиническое наблюдение. Оно не показывает, насколько часто возникают подобные осложнения, и ничего не говорит о риске инъекций, назначенных врачом и выполненных по медицинским показаниям.
Но в этом случае цель была косметической, а лечение последствий — уже хирургическим.
Если у процедуры нет понятной доказанной пользы, безобидное название препарата не делает сам эксперимент безобидным.
Источник клинического наблюдения и фотографий: С. В. Горюнов, Д. В. Ромашов, И. А. Бутищенко. «Гнойная хирургия: Атлас». М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. С. 385, 387, рис. 9.22.1–9.22.4. | 115 |
| 11 |  +1Разрез — только начало лечения
После операции остаётся открытая рана. Иногда очень большая. Почему её нельзя сразу зашить — и зачем пациенту может понадобиться ещё одно вмешательство?
На фотографиях из атласа «Гнойная хирургия» показано лечение постинъекционной флегмоны левой ягодичной области.
У пациентки с сахарным диабетом после инъекций диклофенака развилось обширное гнойное воспаление с влажным некрозом кожи. В клинику она поступила спустя три недели безуспешного амбулаторного лечения.
Операция не могла ограничиться одним разрезом.
Хирурги полностью удалили все нежизнеспособные участки кожи, подкожной клетчатки и ягодичных мышц. После такой обработки площадь открытой раны составила 580 см².
Отсюда и ответ на вопрос, почему после операции дефект выглядит настолько большим. Его размер определялся не длиной разреза, а распространённостью погибших тканей, которые пришлось иссечь.
Но и первая операция не стала последней.
Через пять суток появились вторичные участки некроза. Потребовалась повторная хирургическая обработка. В источнике они названы именно вторичными: само по себе повторное вмешательство не означает, что первая операция была выполнена неправильно.
Закрывать рану сразу было рано.
На следующей фотографии уже видна обширная гранулирующая рана. Однако к пластическому этапу её подготовили только на 20-е сутки лечения.
Перед закрытием хирурги дополнительно иссекли края и дно раны. Затем широко мобилизовали окружающие кожно-жировые лоскуты и закрыли дефект местными тканями. Рану ушили без сильного натяжения и оставили дренаж.
Через 14 дней после пластики швы сняли. Авторы описывают заживление первичным натяжением, выздоровление пациентки и хороший косметический результат.
За серией из пяти фотографий стоят не одно вскрытие и не одна перевязка, а несколько последовательных этапов:
— удаление всех нежизнеспособных тканей;
— повторная хирургическая обработка после появления вторичных некрозов;
— подготовка открытой раны;
— закрытие большого дефекта местными тканями;
— дренирование и послеоперационное наблюдение.
Это тяжёлое клиническое наблюдение, поэтому переносить такую тактику на каждое уплотнение после инъекции нельзя. Но оно хорошо показывает главное: устранить гнойный очаг и восстановить оставшийся после него дефект — две разные, хотя и связанные задачи хирургического лечения.
Источник: С. В. Горюнов, Д. В. Ромашов, И. А. Бутищенко. «Гнойная хирургия: Атлас». М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. С. 385–386, рис. 9.20.1–9.20.5. | 124 |
| 12 |  +1Гнойник, которого почти не видно
На первой фотографии кожа выглядит относительно спокойно. Нет яркой красноты, выраженного отёка или привычной картины созревшего гнойника. Определяется только локальное уплотнение.
На второй фотографии — тот же участок после вскрытия. Из глубоко расположенной полости получено обильное гнойное отделяемое.
Это постинъекционный абсцесс правой ягодичной области, представленный в атласе «Гнойная хирургия».
Авторы специально обращают внимание на скудные местные проявления. При глубоком расположении гнойника снаружи мог определяться лишь инфильтрат — плотный участок тканей — без гиперемии и выраженного отёка.
В этом и заключается сложность: гнойная полость уже существует, а кожа над ней ещё не выглядит так, как мы привыкли представлять абсцесс.
Обычно от гнойника ждут заметной красной припухлости. Кажется, что воспаление обязательно должно хорошо просматриваться снаружи. Но в представленном наблюдении самым заметным изменением до вмешательства было уплотнение.
Поэтому отсутствие выраженной красноты и отёка само по себе не исключает глубоко расположенный постинъекционный абсцесс.
Но и обратного вывода делать нельзя. Эти фотографии не доказывают, что любое уплотнение после инъекции содержит гной. Атлас показывает конкретное клиническое наблюдение, а не универсальный способ поставить диагноз по внешнему виду.
Здесь важен именно контраст двух изображений. До вмешательства — почти спокойная кожа. После вскрытия — очевидная гнойная полость.
Авторы отмечают, что подобная скудность внешних проявлений затрудняет раннюю диагностику и своевременное оказание хирургической помощи. Если ориентироваться только на яркость покраснения и величину отёка, глубоко расположенный очаг можно недооценить.
Кожа показывает поверхность. Но не всегда показывает глубину процесса.
Источник фотографий: Горюнов С. В., Ромашов Д. В., Бутищенко И. А. «Гнойная хирургия: Атлас» / под ред. И. С. Абрамова. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. С. 382, рис. 9.12.1–9.12.2. | 121 |
| 13 |  Когда у атеромы оказывается вторая камера
Год назад пациентке удалили атерому в этой же области. Теперь образование появилось снова — уже с признаками воспаления.
Из-за размеров и рецидива я выполнил УЗИ мягких тканей. Исследование показало, что это не одна округлая полость, а две сообщающиеся камеры по типу песочных часов. Внутри определялось неоднородное жидкостное содержимое, что вместе с клинической картиной соответствовало нагноившейся кисте.
В такой ситуации консервативное лечение не решило бы проблему. Но и пытаться сразу радикально иссечь образование в воспалённых тканях было бы неправильно: капсула становится рыхлой, хуже отделяется от окружающих тканей и легко разрушается.
На этом этапе главная задача — вскрыть и полноценно дренировать все полости.
После первого вмешательства вышло содержимое поверхностной камеры, отделился и фрагмент оболочки кисты. Внешне могло показаться, что очаг полностью опорожнён.
Но благодаря предварительному УЗИ было понятно: у образования есть ещё одна часть. Вторая камера располагалась глубже и не могла полноценно дренироваться через первый доступ.
Поэтому потребовалось повторное вмешательство. Оставшаяся полость была вскрыта, её содержимое эвакуировано, а сама камера — дренирована.
В этом случае УЗИ помогло не просто подтвердить наличие воспалённой кисты. Оно заранее показало её строение и не позволило принять опорожнение одной части за окончательный результат.
Одно отверстие на коже не всегда означает одну полость под ней. Особенно если речь идёт о рецидиве после предыдущего удаления. | 120 |
| 14 |  Рана и вода из-под крана
Порезали палец, содрали колено, поцарапались на даче. Кровотечение остановили — и начинается поиск жидкости, которая выглядит достаточно «медицинской».
Обычная вода кажется слишком простым решением. Как будто без стерильного физраствора рана обязательно останется грязной.
Но для небольшого пореза или ссадины этого не требуется.
В официальной памятке NHS небольшую рану рекомендуют промывать водопроводной или бутилированной водой. Затем её нужно аккуратно высушить чистой салфеткой или марлей и закрыть повязкой либо пластырем.
Вода здесь не стерилизует рану. Она механически смывает видимую грязь и загрязнения.
Поэтому я бы не говорил: «Обеззараживать здесь нечего». Микроорганизмы на повреждённой коже могут присутствовать. Просто задача первой помощи — не превратить живую ткань в стерильную поверхность, а нормально очистить рану и защитить её.
Последовательность довольно простая.
Сначала вымойте руки и остановите кровотечение. Посмотрите, не осталось ли в ране стекла, щепки или другого предмета. Если ничего не застряло, промойте повреждённый участок водой.
После этого промокните его чистой салфеткой. Кожу вокруг можно вымыть водой с мылом, двигаясь от краёв раны наружу. Затем наложите чистую повязку или пластырь.
Если качеству водопроводной воды вы не доверяете, можно взять бутилированную. Именно такой вариант указан в памятке NHS. Специально кипятить воду и ждать, пока она остынет, этот источник не предлагает.
Но правило работает только для небольших поверхностных порезов и ссадин.
Не нужно самостоятельно вытаскивать глубоко застрявший предмет. Осмотр требуется, если рана большая или глубокая, продолжает кровоточить, остаётся грязной после промывания, получена после укуса либо содержит землю, гной или биологические жидкости.
Настораживает и изменение самой раны: нарастают боль, краснота и отёк, появляется гной, повышается температура или ухудшается общее самочувствие. Нарушение чувствительности или движения рядом с повреждением — ещё один повод обращаться за срочной помощью.
Отдельная история — вскрытый абсцесс.
Полость после хирургического вмешательства — не обычная ссадина. Эта памятка не устанавливает, чем и как её промывать. Здесь способ обработки и перевязок определяет хирург, который видел глубину, расположение и состояние тканей.
Поэтому вода из-под крана — не «дешёвая замена лечению». Для небольшой поверхностной раны это допустимый способ очищения. Ошибка начинается тогда, когда сложную или уже воспалённую рану пытаются лечить как обычную царапину.
Источник: NHS. Cuts and grazes. Последняя проверка — 2 апреля 2026 года. https://www.nhs.uk/conditions/cuts-and-grazes/ | 107 |
| 15 |  +1Когда просто вскрыть — мало, а иссечь — сложно
На видео — крупная воспалённая эпидермальная киста шеи, которую в быту обычно называют атеромой. Кожа над ней растянута, истончена и уже вовлечена в воспалительный процесс.
Внутри такой кисты находится кератин — плотные массы из ороговевших клеток. Если стенка кисты повреждается, содержимое попадает в окружающие ткани и вызывает сильную воспалительную реакцию. Поэтому желтовато-белые массы могут быть смесью кератина и воспалительного отделяемого, а не только гноем.
Главная сложность здесь — выбрать правильный объём вмешательства.
Просто вскрыть кисту и выпустить содержимое недостаточно. Если её оболочка останется, полость может снова заполниться и образование вернётся.
Но и широко иссечь все изменённые ткани с немедленным ушиванием в этой ситуации нельзя без последствий. Дефект получится большим, а края раны придётся соединять с выраженным натяжением. Это повышает риск нарушения заживления, расхождения краёв и формирования грубого, широкого или гипертрофического рубца. У предрасположенных пациентов возможен и келоидный рубец.
Получается хирургическое противоречие: нужно лечить радикально, но при этом сохранить достаточно жизнеспособной кожи и не закрывать рану любой ценой.
Задача хирурга — удалить содержимое и патологически изменённую стенку кисты, оценить состояние покрывающей её кожи и выбрать такой способ закрытия раны, при котором ткани не окажутся под чрезмерным натяжением.
Именно поэтому подобное образование нельзя воспринимать как большой прыщ. Здесь важен не сам момент опорожнения, а то, что останется под кожей и как после вмешательства будет заживать шея.
Хороший результат — не просто убрать содержимое кисты, а вылечить её без рецидива и без грубого рубца. | 131 |
| 16 |  Выдавили. Потом выдавили ещё раз
Сначала пациент пытался справиться самостоятельно. Затем обратился в другую клинику, где образование снова пытались опорожнить надавливанием. Кто именно это делал, из запутанного анамнеза установить не удалось.
Итог виден на видео: капсула разрушена внутри тканей, сформировался свищевой ход, через который продолжал выходить гной. Всё это сопровождалось болью.
Вот почему «выдавить содержимое» и удалить образование — не одно и то же. Содержимое может выйти, а повреждённая капсула и воспалённые ткани останутся. И вместо быстрого решения получается уже совсем другая хирургическая задача. | 143 |
| 17 |  +5🏥 Один абсцесс — две биографии
Представим двух пациентов с одинаковой жалобой: после укола болит и растёт уплотнение. На коже похожая картина, но для хирурга это разные истории.
Первому препарат вводили дома. Второму — в медицинском учреждении. Поэтому я спрошу не только «где болит», но и «где и как делали укол». По одной жалобе нельзя решить, что обоим подойдёт один и тот же антибиотик.
Микроб помнит, откуда пришёл
В работе из Тольятти золотистый стафилококк находили и после инъекций в медучреждениях, и после домашних. Но чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам различалась. Среди стафилококков из очагов после инъекций в медучреждениях встречались устойчивые к оксациллину; микрофлора из домашних очагов в этой работе сохраняла большую чувствительность к испытанным препаратам.
Это не означает, что «домашний» абсцесс безобиден, а «больничный» обязательно вызван устойчивым микробом. И по старым данным одного города нельзя выбирать лекарство пациенту сегодня. Они показывают другое: похожий гнойник ещё не означает одинаковую чувствительность его возбудителя к препаратам.
Зачем хирург расспрашивает про прошлые недели
«Какая разница, где был сделан укол? Вот же гнойник». Разница есть. Я уточню, где проводили инъекцию, когда появилась боль, как менялось уплотнение и чем человек уже лечился. Спрошу и о недавних антибиотиках. Но ответ «лежал в больнице» сам по себе не сообщает, какой микроб находится в этом очаге.
Это не поиск виноватого. История инъекции помогает не выдавать догадку о микробе за результат посева. Пока результата нет, версия остаётся версией. Когда исследован материал из очага, появляется возможность сопоставить её с тем, что действительно выросло, и с чувствительностью выделенного микроорганизма.
Широкий антибиотик не равен точному
Когда человеку говорят «дадим антибиотик пошире», слово «шире» звучит как «надёжнее». Но само по себе оно не сообщает, чувствителен ли выделенный микроб к препарату. В исследованных очагах встречался не только золотистый стафилококк; различались и результаты проверки чувствительности. Поэтому старая таблица с названиями препаратов не может служить сегодняшним рецептом.
Есть и другой вопрос, который нельзя решить одной заменой антибиотика: что происходит с самим гнойным очагом. В исследованной группе большинство пациентов нуждались в операции. Но эта цифра не означает, что операция нужна каждому, у кого после укола возникло уплотнение: авторы разбирали уже возникшие постинъекционные осложнения у пациентов отделений гнойной хирургии.
Для хирурга место укола — анатомия. История укола — уже микробиология. Она помогает задать правильные вопросы до посева, но не заменяет его результат.
Источник: Чернова О. Э., Жукова Э. В., Мартьянова Н. М. «Постинъекционные осложнения. Микробиологический пейзаж» // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2005. № 6 (25). С. 44–48. | 151 |
| 18 |  +3🩺 Семь суток после укола
После укола появилось уплотнение. Первое объяснение обычно простое: «Шишка. Подожду, рассосётся». Но здесь с каждым днём становилось хуже — и это важнее самого слова «шишка».
Мужчине 68 лет дома ввели в ягодицу 10 мл 25% раствора сульфата магния. Через двое суток боль усилилась, появилось уплотнение и стало увеличиваться. Следующие четыре дня температура держалась от 38,2 до 39,7 °C. Он принимал жаропонижающие и обезболивающие, прикладывал тёплую грелку. Три ночи почти не спал из-за пульсирующей боли.
К седьмым суткам его доставили в хирургическое отделение. Температура — 39,1 °C, пульс — 110 в минуту, дыхание — 26 в минуту. На ягодице — красный, резко болезненный инфильтрат 12 × 10 см с участком размягчения. Во время операции из него удалили 180 мл гноя.
Эту цифру стоит назвать: снаружи видели уплотнение, а внутри обнаружили большое скопление гноя. Не всякая «шишка после укола» — абсцесс. Но увеличивающееся уплотнение вместе с усиливающейся болью и высокой температурой в этой истории им оказалось.
Грелка не отвечает на вопрос, есть ли гной
Я не могу сказать, что тепло создало этот абсцесс: таких данных в статье нет. Но пока пациент грел болезненное место и сбивал температуру, боль нарастала, уплотнение увеличивалось, ночи проходили без сна. Домашние меры не остановили ухудшения.
Здесь я бы обратил внимание не на сам факт реакции после укола, а на её направление. Сегодня боль сильнее, чем вчера. Уплотнение растёт. Температура держится. Это уже не история, в которой разумно ещё несколько дней проверять, «рассосётся ли». Нужен очный осмотр.
У мужчины были сахарный диабет, ожирение и силикоз лёгких. Авторы считают их обстоятельствами, отягчавшими течение. Но даже без этого списка последовательность была тревожной: боль усиливалась, уплотнение росло, присоединилась высокая температура.
На ягодице лучше. А пациенту — хуже
После операции в ягодичной области стало лучше: уменьшилось отделяемое по дренажу, спадали воспаление и боль. Из гнойного очага вырос Staphylococcus aureus; позднее его выявили и в крови.
И вот деталь, которую нельзя пропустить. Местный очаг уже шёл на поправку, а общее состояние продолжало ухудшаться. Периодически давление падало до 80/50 мм рт. ст., пульс оставался частым, мочи выделялось мало. Авторы расценили состояние как септический шок. Для восстановления понадобились недели лечения; затем пациента выписали в удовлетворительном состоянии.
Исчезновение красноты на ягодице ещё не означало, что опасность миновала. Местное воспаление и состояние всего организма в этом случае менялись не одновременно.
Это история одного пациента. По ней нельзя подсчитать риск сепсиса после укола или объявить использованный способ операции лучшим. Зато хорошо видно, почему мне как хирургу важна вся последовательность: когда началась боль, росло ли уплотнение, сколько держалась температура и как чувствовал себя человек после удаления гноя.
Опасен не любой след от иглы. Опасно ухудшение, которое день за днём продолжают называть обычной «шишкой».
Источник: Капшитарь А. В., Капшитарь А. А. «Закрытый метод хирургического лечения постинъекционного абсцесса ягодичной области, осложнённого септическим шоком». Сучасні медичні технології. 2019. № 2 (41), ч. 2. С. 66–69. Полный текст. | 118 |
| 19 |  +1💉 После укола воспалилось — не обязательно инфекция
После инъекции появилось болезненное уплотнение, и первая версия обычно готова: «Занесли инфекцию». Версия понятная, но одного покраснения или «шишки» для такого вывода мало.
После укола возможны разные изменения: кровоподтёк, медикаментозный инфильтрат, воспаление и повреждение ткани. Один из возможных механизмов — непосредственное физико-химическое действие раствора.
Когда дело не только в микробе
Есть важная разница между качеством препарата и тем, как его переносит конкретная ткань. Раствор может соответствовать требованиям, предъявляемым к лекарству, но при попадании в подкожную клетчатку оказывать выраженное местное действие.
Ураков и Уракова исследовали кислотность и осмотическую активность 200 растворов для инъекций. Затем на поросятах изучали, как ведут себя ткани после подкожного введения препаратов с разной концентрацией.
Некоторые концентрированные растворы образовывали инфильтраты, которые не рассасывались, воспалялись и затем некротизировались. То есть стерильный лекарственный раствор сам по себе мог вызвать повреждение ткани — без доказанного в этой работе участия бактерий.
Что делает раствор агрессивным
Главным изучаемым фактором была осмотическая активность. Высококонцентрированный раствор способен вытягивать воду из клеток и повреждать их. Авторы также измеряли pH препаратов, но влияние кислотности, осмотической активности и отдельных компонентов раствора в работе полностью не разделено.
Поэтому правило «всё, что выше определённой концентрации, обязательно вызовет некроз» из этой статьи вывести нельзя. Она показывает сам механизм на исследованных растворах, а не даёт универсальную таблицу опасности для всех препаратов и всех путей введения.
Почему важны первые изменения
В эксперименте на поросятах после подкожного введения растворов с выраженным местным действием кожа в течение нескольких минут становилась ярко-красной, затем приобретала синюшно-багровый цвет. На следующие сутки в пределах изменённого участка развивался некроз.
Это наблюдение получено на животных. Переносить указанные авторами минуты на человека и использовать их как диагностические часы нельзя. Но опыт показывает: местное повреждение после инъекции способно начаться быстро и быть связано с непосредственным воздействием раствора на ткань.
Где заканчивается вывод
В клинической части авторы наблюдали места инъекций у пациентов, но не привели частоту отдельных осложнений, результаты посевов или морфологическое подтверждение абсцессов. Поэтому работа не позволяет утверждать, что любой постинъекционный абсцесс начинается с химического некроза или что свойства препарата важнее техники введения и асептики.
Из неё следует более точная мысль: воспаление после укола не является само по себе доказательством занесённой инфекции. Местную реакцию способен вызвать и физико-химический контакт лекарства с тканью, для которой такая концентрация или такой путь введения оказались повреждающими.
Чистый укол и безразличный для ткани раствор — не одно и то же.
Источник: Ураков А. Л., Уракова Н. А. Постинъекционные кровоподтеки, инфильтраты, некрозы и абсцессы могут вызывать лекарства из-за отсутствия контроля их физико-химической агрессивности // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 5. | 113 |
| 20 |  — А кошка или собака вас не кусала?
Иногда такой вопрос возникает не после рассказа пациента, а после ответа из лаборатории.
На видео палец заметно отёчен. Кожа красно-багровая, на боковой поверхности — открытая рана. Изменения выходят за края раны, поэтому считать процесс поверхностным нельзя.
На кадрах УЗИ в поперечном срезе вокруг структур, соответствующих сухожилиям сгибателей, виден слой жидкости. Это важная находка: она заставляет проверить, не вовлечено ли сухожильное влагалище.
Но по этим кадрам нельзя установить, что содержимое является гноем. Несколько записанных с экрана изображений — ещё не диагноз «гнойный тендовагинит». Здесь не представлены продольные срезы, допплеровская и динамическая оценка, а главное — данные очного осмотра и движений пальца.
Поэтому корректный вывод звучит так: вовлечение сухожильного влагалища возможно, его необходимо исключать.
Затем пришёл посев раневого отделяемого. В образце выросла Pasteurella multocida — 10⁴ КОЕ/мл; лаборатория обозначила это как высокий титр. Роста анаэробных бактерий и Candida в этом образце не получено.
Именно «в этом образце»: отрицательный посев не доказывает, что этих микроорганизмов нет во всех тканях раны.
Pasteurella multocida часто связана с кошками и собаками. В рану она может попасть после укуса, царапины или облизывания уже повреждённой кожи. Животное при этом может выглядеть совершенно здоровым.
Поэтому такой результат возвращает врача к анамнезу: был ли контакт с животным, даже если маленький прокол или царапина показались незначительными. Но сам посев не способен восстановить путь заражения. Без рассказа пациента нельзя утверждать: «Это был укус кошки».
Есть ещё одна важная граница. Исследовали отделяемое из открытой раны, а не материал из закрытого сухожильного влагалища. Посев надёжно сообщает, какой микроорганизм вырос в полученном образце, но сам по себе не доказывает ни глубину инфекции, ни то, что все изменения вызваны только этой бактерией.
В антибиотикограмме Pasteurella отмечена как чувствительная ко всем пяти проверенным препаратам. Это помогает врачу выбрать лечение, но не превращает список в меню. Учитывают глубину процесса, возможное поражение влагалища, сустава или кости, необходимость хирургической обработки и уже полученные антибиотики.
Здесь три источника информации отвечают на разные вопросы. Осмотр показывает, что происходит с пальцем. УЗИ указывает, какие глубокие структуры могут быть вовлечены. Посев называет микроорганизм, выросший в ране. Ни один из них не заменяет остальные.
Поэтому итог этого случая лучше формулировать без лишней уверенности: есть выраженное воспаление мягких тканей пальца; в раневом отделяемом выделена Pasteurella multocida; УЗИ-картина заставляет исключать вовлечение сухожильного влагалища. Связь с животным — обоснованная версия, но путь заражения без анамнеза не установлен.
Источники: материалы клинического случая; UK Health Security Agency — Pasteurellosis: characteristics, diagnosis and management; British Society for Surgery of the Hand — Flexor Sheath Infection. | 102 |
