𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

➤ Rifaximin

Alone or in combination with Lactulose شنو هذا الـ Rifaximin؟ Nonabsorbable antibiotic شنو يسوي هذا🤔؟

تتذكرون الـ Gut flora ذكرت هي المسؤولة عن انتاج الأمونيا يسمونهه Urease producing gut bacteria هذا الـ rifaximin يقتل هذا النوع من البكتريا وبالتالي رح يقل انتاج الامونيا

بالولايات المتحدة يبدون ب الـ Lactulose وإذا فشل يضيفون وياه الـ Rifaximin ك add on therapy طبعا هو متوفر بشكل tablet و بثلاث جرع: 200mg , 400mg , 550mg

🔺الجرعة المستخدمة في حالة الـ HE هي: 400-550mg twice daily

⚠️ اذا كان سبب الـ HE هو تراكم الـGABA فينطون Flumazenil لان هذا Gaba receptor antagonist ومن اسباب الـHE هو زيادة تأثير الـ GABA على الدماغ باعتبار هاي البكتريا هم ممكن تنتج GABA

⚠️ اما بحالة الـHE المزمن او المقاوم ينطون Bromocriptine 30mg twice daily هذا مثل ما تعرفون هو D2 agonist ينظم عمل الدوبامين وبالتالي يحسن الاستجابة الذهنية والسلوك نستخدمه في حالة فشل كل من الـ Lactulose and Rifaximin

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

➤ Lactulose

نعرفه ملين ، مو صح ؟ بس شلون يعالج حالة الـ HE رح يقلل من امتصاص الامونيا وبالتالي تنطرح الامونيا ويتم التخلص منها شلون؟

شارحها الكم بالتفصيل بهذا الفيديو دقيقة 41:00

طيب نسولف بالجرعة

Lactulose 45ml every 1 hour الجرعة الاولية 45 مل كل ساعة حتى يبدأ الإسهال بعد ذلك يعدلون الجرعة 15 مل كل 8 ساعات او 45 مل كل 12 ساعة

زين بحالة الـHE ممكن المريض يفقد الوعي وتصير عنده غيبوبة، هنا شلون انطيه Lactulose؟

💢 ننطيه من خلال Lactulose enema حقنة شرجية من خلالها يدخلون سائل شلون يحضرونه؟ 300ml of Lactulose + 1L water وينطونه من خلال الحقنة

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

4. Hepatic Encehpalopathy

وضحت سابقا انه الاعتلال الدماغي الناتج عن تليف الكبد سببه هو تراكم مواد سامة (خصوصا الامونيا) في الدم

⚠️ لذلك هدفنا الاساسي من العلاج هو تقليل تركيز الامونيا في الدم بطريقتين : 1. تقليل انتاج الامونيا في الامعاء 2. زيادة طرحها والتخلص منها

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

Septrin DS للوقاية واحد منهم مو كلهم سوه

➤ Cefotaxime

ننطي بشكل وريدي iv بجرعة 2gm every 8 hour لمدة 5 ايام

🫟 يعتبر الـ first line لانه رح يغطي: E. coli, Klebsiella Streptococcus pneumonia



🫟 اذا العدوى خفيفة نستخدم Ofloxaxin 400mg twice daily مدة 8 ايام

Prophylaxis

🔻Ciprofloxacin 500 mg once daily 🔻Norfloxacin 400 mg once daily 🔻 Trimethoprim/Sulfamethoxazole double strength (160/800) once daily

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

3. Spontaneous Bacterial Peritonitis

التهاب الصفاق العفوي

🫟 Spontaneous infection of ascitic fluid اكو بعض البكتريا ممكن تمر من الامعاء للبطن فتصير العدوى داخل سائل الاستسقاء السبب ان البكتريا رح يصيرلها Translocation from the gut تصعد للبطن من الامعاء لانه ال Permeability مالت الـ GIT رح تصعد

 اكثر شي تصيب المريض الي متعرض سابقا لهاي العدوى والي يعانون من نزيف الدوالي والي عدهم ascites وكمية البروتين الموجودة بيه قليلة العلاج antibiotics

السلام عليكم اخوان نكمل اليوم المحاضرة الاخيرة من الـ liver cirrhosis

اَلسَّلامُ عَلَيْكَ يا اَبَا الْفَضْلِ الْعَبّاسَ ابْنَ اَميرِ الْمُؤْمِنينَ، اَلسَّلامُ عَلَيْكَ يَا بْنَ سَيِّدِ الْوَصِيّينَ، اَلسَّلامُ عَلَيْكَ يَا بْنَ اَوَّلِ الْقَوْمِ اِسْلاماً وَاَقْدَمِهِمْ ايماناً وَاَقْوَمِهِمْ بِدينِ اللهِ، وَاَحْوَطِهِمْ عَلَى الاِسْلامِ، اَشْهَدُ لَقَدْ نَصَحْتَ للهِ وَلِرَسُولِهِ وَلاَِخيكَ فَنِعْمَ الاَخُ الْمُواسي كـأنـه الـبـدرُ فـيـما اظـلَـمَّ مــن قَـتَمٍ بــصـارمٍ كـشِـهـابٍ دون مـــا رَصَــدا حـتى إذا لـم يَـجِد جـودا يـجودُ بـه رمــى الـكـفوفَ ومــا رَوَّى بـها كَـبِدا عظم الله لنا ولكم الاجر

لهنا حلينا مشكلة الضغط والدوالي والاستسقاء ان شاء الله نكمل حل بقية مشاكل و مضاعفات تليف الكبد بالمحاضرة القادمة 🫡

اما في حالة الـ

Refractory ascites

هنا الاستسقاء جربوا وياه أعلى جرع من المُدرات وسووا بزل وهم رجعت السوائل بسرعة تجمعت

بهاي الحالة 🔻 لو نسوي زراعة كبد Liver Transplantation 🔻 او نسوي Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt TIPS

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

في حالة الـ

❍ Tense Ascites

الاستسقاء المشدود هنا تجمع السوائل يكون كبير بحيث نشوف انه البطن تصير متوسعة ومشدودة شنو نسوي هنا؟ ننطي مُدرات؟ لا ما رح تفيد نسوي بزل ، شنو هذا انوب؟

Paracentesis

يسحبون السوائل من البطن حتى يخففون منها وره ما نسوي بزل نكدر نبدي بالمُدرات يزيلون حوالي 1 إلى 2 لتر من السوائل جدا كافي

🫟 إذا تم سحب أكثر من 5 لترات هنا لازم ننطي ألبومين بشكل وريدي بجرعة 6-8 gm لكل لتر مسحوب من السوائل حتى نتجنب: انخفاض ضغط الدم الفشل الكلوي الحاد

الي يحب يشوف الاجراء بهذا الفيديو [ Paracentesis ] 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

تعرفون مشاكل الـ spironolactone من ضمنها التثدي في حال ظهور تثدي gynecomastia وي الـ spironolactone ، ممكن نستخدم: Eplerenone or Amiloride

➤ Spironolactone

Initial dose: 100mg once daily (morning) مثل ما ذكرت يأ اما لوحده بالحالات الـ mild او غالبا ب combination وي الـ furosemide حتى نتجنب الـ hyperkalemia الي ممكن يسببها الـ spironolactone

➤ Furosemide

Initial dose: 40mg once daily (morning) طبعا الهدف من الـ combination هو تحقيق توازن بين طرح الصوديوم والحفاظ على مستوى البوتاسيوم في الدم ممكن نزيد الجرعة حسب استجابة المريض وتبقى الزيادة بنفس النسبة 100:40

🔰 اقصى جرعة يومية Spironolactone 400mg Furosemide 160mg

الهدف من العلاج فقدان وزن بمعدل 0.5kg/day لا اكثر هذا النص كيلو يعادل 500ml من السوائل

ليش مو اكثر من نص كيلو؟ لانه خسارة الوزن بشكل أسرع ممكن يؤدي إلى: 🔻 نقص حجم الدم 🔻 هبوط الضغط 🔻 اختلال وظائف الكلى

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

2. Ascites يشخصونه من خلال Serum Ascites Albumin Gradient SAAG اذا جان اكثر من 1.1g/dL فالسبب غالبا ارتفاع الضغط داخل الوريد البابي والسبب Cirrhosis

الاجراءات العامة: 🔻ايقاف شرب الكحول اذا كان مدمن 🔻تقييد محتوى الصوديوم الغذائي الى اقل من 2g/day 🔻تقييد السوائل الى اقل من 1.5L/day خصوصا اذا كان مستوى الصوديوم في الدم اقل من 125mmol/L مع ايقاف الادوية الي تسبب احتباس السوائل 🔻استخدام المُدّرات

Pharmacological Therapy of ascites 🫟 Diuretics يا أما ينطون combination of spironolactone and furosemide أو ينطون spironolactone لوحده 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

حلينه اول مشكلة الي هي الضغط والدوالي بعد شبيه مريض التليف شنو مشاكله؟ بطنه مليانة ماي ascites شنو حلها هاي المشكلة ؟

C. Secondary Prophylaxis في حالة توقف النزيف فلازم نتخذ اجراء وقائي ثانوي حتى نمنع الـ Rebleeding الافضل نستخدم combination therapy نستخدم الـ EVL ووياها Non selective β blocker (propranolol or nadolol) اذا المريض ما يكدر يستخدم هاي الادوية مثلا يعاني من ربو فنلجأ لإجراء عملية الـ TIPS 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

تمام وقفنا النزيف وعاشت الايادي بس خاف يرجع ، شلون غير لازم نسوي وقاية؟ النقطة C👇

TIPS

Balloon Tamponada

اذا النزيف ما توقف نلجأ للحل الاخير: 🫟 Balloon Tamponada انبوبة يدخلونها من فتحة الانف للمريء والمعدة هاي الانبوبة بيها بالونات ينفخونها وتضغط على الدوالي وتوقف النزيف بشكل مؤقت 🫟 Transjugular intrahepatic Portosystemic shunt هنا يخلون دعامة stent داخل الكبد مثل (التوصالة) توصل بين الوريد البابي الـ Portal vein (المتجه من الجهاز الهضمي للكبد) والوريد الكبدي الـ hepatic vein (المتجه من الكبد للقلب) بحيث الدم ما يرجع للاوعية الصغيرة يتحول مباشرة من الكبد للقلب وهمينه هذا الاجراء مؤقت