𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

بعد هذول المرضى الي صاير عدهم نزف دوالي ممكن ينطونهم Prophylactic antibiotics لان ممكن يتعرضون لعدوى بكتيريا داخل الدم sepsis

Norfloxacin 400mg twice daily Ciprofloxacin iv لمدة 7 ايام

حاليا المستخدم هو: ceftriaxone iv ولمدة 7 ايام 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

➤ Octreotide

ينطونه بشكل مبكر وفوري للسيطرة على النزيف بأسرع وقت ممكن والسبب لان الـ Octreotide يقلل تدفق الدم الى الـ splanchnic وبالتالي : يقلل ضغط الدم في الوريد البابي وبالتالي يقل خطر تمزق هذه الدوالي وبنفس الوقت يساعد في ايقاف النزيف

شنو الجرعة؟ Initial dose: 50mcg iv bolus دفعة واحدة وبعدها ننطي بشكل iv infusion (50mcg/hour)

⚠️ يستمر على العلاج مدة 5 ايام بعد حدوث النزيف والسبب لان احتمال يصير Rebleeding خصوصا خلال هاي الايام

ممكن يقلل افراز الانسولين ويسبب ارتفاع السكر hyperglycemia وممكن يزيد حساسية الانسولين(يعني الخلايا تستجيب للانسولين بشكل أكبر) وبالتالي يسبب hypoglycemia فلازم يكون استخدامه بحذر في مرضى السكري 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

Sclerotherapy الصورة لدوالي السيقان بس ردت اوضحلكم التصليب

Combination pharmacologic therapy (vasoactive drug therapy) plus endoscopic variceal ligation (EVL) or sclerotherapy (when EVL is not technically feasible) العلاج الامثل لحالة نزيف الدوالي هو : Combination بين الـ Vasoactive drugs والـ EVL ال Vasoactive drugs مثلا: Somatostatin الطبيعي Octreotide المصنع مارات عليكم اما الـ EVL وضحتها الكم قبل شويه لكن اذا كان اجراء ال EVL غير مناسب مثلا دوالي ما تبين او صعب يشوفها الطبيب نلجأ للـ Sclerotherapy التصليب شنو هاي انوب؟ هنا يحقنون مادة كيميائية داخل الاوعية المتضخمة هاي المادة الكيميائية تسبب إنكماش للدوالي (تفش)

fresh frozen plasma

B. Treatment of acute variceal hemorrhage في حالة حصول نزيف حاد من الدوالي يتطلب تدخل سريع لإيقاف النزيف الخطة العلاجية:

🔻 اول واهم شي نسوي هو: adequate blood volume resuscitation تعويض حجم الدم المفقود حتى نمنع انهيار الدورة الدموية

اهم شي نسويه انعاش سريع لحجم الدم Prompt stabilization of blood volume ليش نسوي هذا الاجراء نحافظ على مستوى الهيموغلوبين 8g/dL نحافظ على الـ systolic BP بين الـ 90 والـ 100 نحافظ على معدل ضربات قلب اقل من 100beat/min شلون نسوي انعاش لحجم الدم؟

🔴 Colloids solutions مثل الألبومين Albumin او محاليل يسمونها plasma expander تسحب السوائل من الانسجة وتوديها للدم 🔴 Blood Products منتجات خلايا الدم الحمراء يسموها Packed RBCs وممکن حسب الحاجة ينطون بلازما و صفائح

⚠️ Vigorous resuscitation with saline solution should generally be avoided. هذا نتجنبه لان يسبب زيادة بالضغط وممكن يتفاقم النزيف 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

هاي في حالة النزيف ما صار لازم نسوي خطوات للوقاية يا أما ب ال β blocker او ب ال EVL زين اذا صار النزيف شلون؟ نشوف النقطة B 👇

زين، اذا شخص عنده مشاكل مثلا ربو او سكر ؟ نكدر نستخدم هاي الادوية؟ لا طبعا، لعد شنو الحل؟

🫟 Endoscopic variceal ligation EVL

يخلون مثل الحلقة المطاطية ○ حول الدوالي (يسدونها بحيث يمنعون وصول مزيد من الدم الها ويمنعون تمزقها) يستخدموها بشكل دوري كل 2-4 اسابيع إلى أن تختفي الدوالي تماما 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

زين هسه واحد يسأل اذا المريض عنده ربو مثلا؟ او عنده اي مشكلة بحيث استخدام الـβ blocker يعتبر contraindicated بهاي الحالة شلون نسوي primary Prophylaxis

➤ Carvedilol "carvidol"

Initial dose : 3.125mg twice daily

🔻 وبعد 2-3 ايام نصعد بالجرعة وننطي 6.25mg ايضا twice daily

⚠️ ميزة عند الـ Carvedilol انه يغلق ايضا الـ α1 واذا غلقها رح يوسع الاوعية الدموية الطرفية مثل الجلد والامعاء.... يعني رح تقل الـ Peripheral resistance وبالتالي يقل ضغط الدم الشرياني وبدوره يقل الضغط داخل الـ Portal vein



🔻نفضله على الـ propranolol والـ nadolol اذا المريض ما تحمل الاثار الجانبية مثل Fatigue, weakness, shortness of breath نوعا ما ال Carvedilol يكون well tolerated

ونفس الشي المريض لازم يستمر عليهن مدى الحياة 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

➤ Nadolol "corga"

Initial dose : 20-40mg once daily

🔻 نبدي بجرعة 20mg وبعد 2-3 ايام نصعد بالجرعة وننطي 40mg

ونفس الشي المريض لازم يستمر عليهن مدى الحياة 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

➤ Propranolol "inderal"

Initial dose : 20mg twice daily

🔻 بالعادة يبدون بجرعة 10mg كل 8 ساعات وكل يومين إلى ثلاث ايام نزيد الجرعة بشكل تدريجي نسوي titration وصولا الى 60mg 

المريض يستمر على هذا العلاج مدى الحياة ما دام ما عنده مشاكل او مضاعفات تمنع استخدام ال β blocker 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

A. Primary Prophylaxis بالبداية جميع مرضى تليف الكبد لازم يخضعون لفحص بالمنظار حتى يشوفون مكان الدوالي وحجمها اذا ماكو دوالي ما ننصح بأعطاء اي علاج ⛔ لكن اذا اكو دوالي بالمريء او بالمعدة فهنا خطر تمزقها وحصول النزيف رح يكون عالي بسبب ارتفاع الضغط وهذا الامر يتطلب استخدام الادوي كعلاج وقائي، شنو هاي الادوية؟

🫟 β Blocker (non selective)

مثلا Propranolol, Nadolol, Carvedilol لیش Non selective ؟

🔻لانه رح تغلق الـ β1 الموجودة في القلب وبالتالي تقلل من الـ cardiac output ويقل تدفق الدم إلى الوريد البابي الكبدي 🔻و لأنه اغلاق الـ β2 رح يساهم في تضييق الاوعية الدموية الموجودة في الجهاز الهضمي او في الـ splanchnic circulation ( الدم المتجه باتجاه اعضاء الجهاز الهضمي) ضيق هذه الاوعية رح يقلل من تدفق الدم إلى الجهاز الهضمي وبالتالي تقل كمية الدم الواصلة الى الكبد من خلال الوريد البابي الكبدي

النتيجة رح يقل تدفق الدم من خلال الوريد البابي الى الكبد ويقل الضغط اذا قل الضغط رح يقل خطر تمزق الدوالي ويقل خطر النزيف ⚠️ الهدف من استخدام الـ β blocker انه نوصل لمعدل ضربات قلب Heart rate: 55-60 beat/min حتى يقل تدفق الدم بشرط ان لا يقل الـ Systolic Blood Pressure عن 90mmHg 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

Managment 1. Portal Hypertension and variceal bleeding اكو ٣ استراتيجيات رئيسية للعللاج:

A. Primary Prophylaxis اذا الدوالي ما صاير بيهم نزف فنلجأ للوقاية الأولية B. Treatment of acute variceal hemorrhage علاج النزيف الحاد C. Secondary Prophylaxis الوقاية الثانوية لمنع تكرار النزيف

نتكلم عليهن وحدة وحدة 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

Goals of Treatment

1. Resolution of acute complications علاج المضاعفات الحادة مثلا علاج النزيف الحاصل في الدوالي variceal bleeding 2. Prevention of complications الوقاية من المضاعفات مثلا السيطرة على ضغط الوريد البابي، من خلال ادوية مثل الـ B blocker

 النهج العام للعلاج : 1. تحديد وازالة السبب مثلا شخص مدمن على شرب الكحول او يستخدم ادوية سامة للكبد بشكل مزمن او يعاني من التهاب 2. تقييم خطر نزيف دوالي المريء ممكن نعالجها ب ادوية او باستخدام endoscopic therapy 3. معالجة الـ ascites ممكن بأستخدام المُدّرات او ب أستخدام البزل لازالة السوائل من تجويف البطن 4. احتمال يصاحب تليف الكبد التهاب نتيجة تراكم السوائل في تجويف البطن لذلك رح نشوف استخدام المضادات الحيوية لعلاج هذا الالتهاب 5. الاعتلال الدماغي الكبدي يعتبر من اكثر مضاعفات تليف الكبد شيوعا وعلاج هاي الحالة يتضمن : تقليل تناول البروتينات ذات المصدر الحيواني ايقاف استخدام المهدئات العصبية استخدام بعض الادوية لازالة الامونيا مثل Lactulose 6. مراقبة مستمرة للمريض 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

السلام عليكم اخوان نكمل الجزء الثاني من محاضرة تليف الكبد ان شاء الله

➤ Orlistat

دواء يستخدم لعلاج الـObesityــسمنة يستخدم لإنقاص الوزن عند البالغين الي يعانون من السمنة أو زيادة الوزن و يستخدم مع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية وممارسة الرياضة

MOA of Orlistate شوفوا اول صورة انزيم اسمه Lipase مسؤول عن تكسير الدهون من تتكسر الدهون بسهولة يصيرلها امتصاص وما تنطرح هذا الـ Orlistate مثبط لهذا الانزيم Lipase inhibitor اذا ثبطنه عمله ما رح تتكسر الدهون واذا ما تكسرت ما رح يصيرلها امتصاص وتنطرح وي الـ stool فهذا العلاج رح يقلل امتصاص الدهون بنسبة 30% و يساهم في فقدان الوزن

يجي بشكل capsule و بجرعتين 60mg OTC 120mg POM ننطيه 3 مرات يوميًا مع الوجبات الدهنية

⚠️ اكو فيتامينات دهنية الي هي ADEK تحتاج الدهون حتى تُمتص فإذا قللنه امتصاص الدهون رح يقل امتصاص هاي الفيتامينات فلازم ننطي وياه مكمل غذائي يحتوي على هاي الفيتامينات ويفضل بعد ساعتين من استخدام الـ orlistat

⛔ Contraindications: chronic malabsorption syndrome المرضى الي يعانون من سوء الأمتصاص cholestasis مرضى الركود الصفراوي Pregnancy: category X

Side effects: oily spotting flatulence Diarrhea

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

موضوع للنقاش بالتعليقات الي يحب يشارك

اتوقف لهنا اليوم واعيدها الكم اهم شي بالعلاجيات هي الادوية مقدمة المرض مطلوبة وضرورية فجاي اشرحها لكن الاهم الادوية مصادر تشمع الكبد بالتعليقات

هذا الـ child pugh score يستخدمونه لتقييم شدة تليف الكبد وتقييم الحاجة الى زراعة الكبد Total bilirubin Albumin Ascites Encephalopathy Prothrombin time الدرجة الممكنة 1 , 2 , 3 ناخذ ابسط مثال ascites اذا ماكو ascites ننطيه 1 اذا mild ننطيه 2 اذا moderate ننطيه 3 وهيج للبقية حسب المعطيات

اذا كان مجموع النقاط اقل من 7 Mild liver cirrhosis اذا كان مجموع النقاط بين 7-9 Moderate liver cirrhosis اذا كان مجموع النقاط 10 او اكثر Severe liver cirrhosis

انطيكم سؤال سهل عليه

The Child-Pugh score of a cirrhotic patient with no ascites, no encephalopathy, albumin 3, bilirubin 3 and PT 3 is 9: True False

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬