Viacheslav Egorov

Спасибо участнику Московского марафона, который поддерживал наш Апанкреатический клуб на протяжении всей дистанции. В далеко не самой медленной группе. #ApancreaticClubRussia

УДАЛЕНИЕ ГИГАНТСКОЙ ЛИПОСАРКОМЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА  Removal of a giant retroperitoneal dedifferentiated liposarcoma, left-sided nephradrenalectomy, splenectomy, right-sided adnexectomy. сT4NхM0, G3 Около месяца назад мы выписали симпатичную пациентку после радикального удаления забрюшинной опухоли, которая развиваясь сначала медленно, стала быстро расти, достигала гигантских размеров (40 х 50 см), и стала вызывать затруднения дыхания. Опухоль исходила из левого забрюшинного пространства, контактировала со всеми органами брюшной полости вовлекала левые почку и надпочечник, селезенку и правый яичник.   Дедифференцированная липосаркома — самый частый высокозлокачественный подтип липосарком, с расчётной ежегодной заболеваемостью около 2 случаев на 1000 000 населения. Чаще всего опухоль возникает в забрюшинном пространстве (~ 50%), реже — на конечностях, туловище, в мошонке, голове и шее. Именно забрюшинная локализация обусловливает то, что опухоли нередко достигают гигантских размеров к моменту диагностики из-за скрытого бессимптомного роста в брюшную полость.      При таких больших опухолях, хирургия остаётся единственным потенциально излечивающим методом и золотым стандартом при локализованном заболевании, задача состоит в радикальном удалении опухоли (без повреждения её поверхности) и вовлеченных органов. Это и было сделано. Операция: Удаление забрюшинной липосаркомы, левосторонняя нефрадреналэктомия, спленэктомия, правосторонняя аднексэктомия.   Надо сказать, что удаление гигантских опухолей требует особого подхода как во время операции, так и после. Успех зависит от слаженных действий анестезиолога, реаниматолога и хирурга. Безопасное отделение опухолей таких размеров от других органов и их атравматичное извлечение часто невозможно из традиционных линейных разрезов, и требует дополнительных сечений в одну или обе стороны. В нашем случае, операция прошла гладко, обошлось удалением вовлеченных органов без резекций желудочно-кишечного тракта. Опухоль, действительно, оказалась большой, и весила 15 кг.   В послеоперационном периоде на 3-и сутки был обнаружен 6-сантиметровый флотирующий (плавающий в кровотоке) тромб нижней полой вены. Эта ситуация опасна возможностью отрыва массивного тромба и попадания его в легочную артерию. Для предотвращения этой возможности была выполнена тромбоэкстракция (Терехин С.А.) и дальнейшее течение послеоперационного периода было гладким. Выписана на 13 сутки в отличном состоянии и хорошем настроении. #IHOSPITAL- CHARITY.RU #SoftTissueSarcoma #ЗабрюшиннаяСаркома #хирургияПоджелудочнойЖелезы #ракПоджелудочнойЖелезы #pancreaticSurgery #pancreaticTumor #pancreaticResection #arterialResection #VeinResection #pancreaticAndVascularResections #pancreaticCancer #RoboticSurgery #RoboticPancreaticSurgery #pancreatectomy #totalPancreatectomy #locallyAdvancedPancreaticCancer

После операции при контрольном КТ была выявлена частичная артериальная ишемия II-III сегментов печени (один из вариантов течения событий), которая была излечена консервативно. Наша пациентка восстановилась достаточно быстро, и мы проводили ее домой. Этот случай, как и предыдущий, показывает, что исключительно сложная обширная радикальная хирургия может быть органосохраняющей и безопасной (при строгом соблюдении критериев, описанных в «Three types of Collateral Arterial Supply…).   #IHOSPITAL- CHARITY.RU #хирургияПоджелудочнойЖелезы #ракПоджелудочнойЖелезы #pancreaticSurgery #pancreaticTumor #pancreaticResection #arterialResection #VeinResection #pancreaticAndVascularResections #pancreaticCancer #RoboticSurgery #RoboticPancreaticSurgery #pancreatectomy #totalPancreatectomy #locallyAdvancedPancreaticCancer

R0- ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ С РЕЗЕКЦИЕЙ ЧРЕВНОГО СТВОЛА (ЧС) И ВСЕХ ЕГО ВЕТВЕЙ. ЧРЕВНО-ЛЕВОЖЕЛУДОЧНЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ + РЕЗЕКЦИЯ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ, ЛЕВОЙ И СРЕДНЕЙ ПЕЧЕНОЧНЫХ АРТЕРИЙ БЕЗ РЕКОНСТРУКЦИИ ПО ПОВОДУ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ГОЛОВКИ И ТЕЛА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Артериальная анатомия MICHELS III.   R0 – PANCREATICODUODENECTOMY WITH RESECTION OF THE CELIAC ARTERY AND ALL ITS BRANCHES. THE CELIACO-LEFT GASTRIC ARTERIAL ANASTOMOSIS + RESECTION OF THE SPLENIC, LEFT AND MIDDLE HEPATIC ARTERIES WITHOUT RECONSTRUCTION FOR LOCALLY ADVANCED PANCREATIC HEAD AND BODY CANCER (ypT4 ypN1(2/62) L0 V1 Pni1, R0, G2). MICHELS III. FOLFIRINOX 8.   Недавно мы выписали пациентку 60 лет после этой операции. Это наш очередной случай, который показывает, как радикальная хирургия местнораспространенного рака (МР) поджелудочной железы (ПЖ) может одновременно быть и органосохраняющей. А наша публикация объясняет, как это делать безопасно на регулярной основе. Классификация клиники Mayo при таком вовлечении в опухоль ЧС (Class 2) рекомендует не только удаление ПЖ, но и желудка (обычно, в связи с ишемией, вызванной операцией, и/или с невозможностью обеспечить отток венозной крови от него). Этой же тактики придерживаются наши коллеги из Университета Хайдельберга в Германии. Такие хирургические решения в этих странах возможны потому, что в них существует мощная система нутритивной поддержки пациентов после одновременной потери желудка и ПЖ. В РФ такой системы нет, поэтому мы стараемся выполнять эти предельно сложные операции в органосберегающем варианте, сохраняя не только селезенку, но и хвост ПЖ, или часть его. Как и при Class 3, который мы описали в предыдущем случае одновременной резекции ЧС и ВБА.   Сохранение органов при радикальных операция по поводу МР РПЖ усложняет и без того сложную хирургию, но стоит того. Во-первых, это значимо улучшает качество послеоперационной жизни, что продлевает саму жизнь за счет возможности получать послеоперационную противоопухолевую терапию. Во-вторых, согласно недавним исследованиям, сохранение селезенки увеличивает выживаемость при раке ПЖ, в-третьих, создает дополнительные возможности для сохранения желудка, а сохранение части ПЖ предотвращает развитие сахарного диабета или смягчает его течение. Важным правилом этих операций является строгий контроль чистоты краев резекции с помощью интраоперационной биопсии.   Для уменьшения времени кислородного голодания ключевых органов, мы используем наш метод ARRBMP – Arterial resection and reconstruction before mobilization of the pancreas, о котором я писал ранее. В данном случае первым этапом мы отделили замещающую правую печеночную артерию (зППА) от опухоли скелетированием (divestment) и убедились, что пережатие левой и средней печеночных артерий не приводит к ишемии левой доли печени.   После этого была пересечена селезеночная артерия и вена на уровне сечения хвоста ПЖ и подтверждено адекватное кровоснабжение селезенки и хвоста ПЖ (как это делается - см нашу статью «Three types of Collateral Arterial Supply…). Следующим этапом резецирован чревный ствол и левая желудочная артерия (ЛЖА) и наложен анастомоз между культей ЧС и дистальным отрезком ЛЖА. Артериальный анастомоз Сослана Дзигасова. Желудок, селезенка и хвост ПЖ сохранили кровоснабжение за счет сохранения кровотока через левую желудочную артерию.(см. КТ-ангиограммы).     Только после этого была удалена опухоль с вовлеченными фрагментами воротной и верхней брыжеечной вен, и здоровые участки вен были сшиты между собой. Для улучшения оттока крови от селезенки резецированная селезеночная вена была сшита конец-в-конец с левой надпочечниковой веной (вариант сплено-портального анастомоза).

R0- РЕЗЕКЦИЯ ЧРЕВНОГО СТВОЛА (ЧС) И ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ (ВБА) ПРИ ТОТАЛЬНОЙ ПАНКРЕАТЭКТОМИИ С СОХРАНЕНИЕМ СЕЛЕЗЕНКИ + ЛЕВОСТОРОННЯЯ РЕЗЕКЦИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ПОВОДУ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ГОЛОВКИ И ТЕЛА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.   R0 -SPLEEN-PRESERVING TOTAL PANCREATECTOMY WITH CELIAC AND SUPERIOR MESENTERIC ARTERIES RESECTION + BREAST RESECTION FOR THE LOCALLY ADVANCED PANCREATIC HEAD AND BODY CANCER (ypT4 ypN0 (0/52) AND BREAST CANCER. FOLFIRINOX 12. Postop breast irradiation. Два месяца назад мы выписали пациентку 65 лет после этой операции. Это наш тринадцатый случай одновременной резекции верхней брыжеечной артерии и чревного ствола при резекции поджелудочной железы (ПЖ) по поводу местно- распространенного рака (МР РПЖ).   Классификация клиники Mayo при вовлечении в опухоль ЧС и ВБА рекомендует не только удаление ПЖ, но и желудка (обычно, в связи с невозможностью обеспечить отток венозной крови от него). Этой же тактики придерживаются наши коллеги из Университета Хайдельберга в Германии. Такие хирургические решения в этих странах возможны потому, что в них существует мощная система нутритивной поддержки пациентов после одновременной потери желудка и ПЖ. В РФ такой системы нет, поэтому мы стараемся выполнять эти предельно сложные операции в органосберегающем варианте, сохраняя не только селезенку, но и хвост ПЖ, или часть его.   Сохранение органов при радикальных операция по поводу МР РПЖ усложняет и без того сложную хирургию, но стоит того. Во-первых, это значимо улучшает качество послеоперационной жизни, что продлевает саму жизнь за счет возможности получать послеоперационную противоопухолевую терапию. Во-вторых, согласно недавним исследованиям, сохранение селезенки увеличивает выживаемость при раке ПЖ, в-третьих, создает дополнительные возможности для сохранения желудка, а сохранение части ПЖ предотвращает развитие сахарного диабета или смягчает его течение. Важным правилом этих операций является строгий контроль чистоты краев резекции с помощью интраоперационной биопсии.   Для уменьшения времени кислородного голодания ключевых органов, мы используем наш метод ARRBMP – Arterial resection and reconstruction before mobilization of the pancreas, о котором я писал ранее. И в данном случае первым этапом мы выполнили транспозицию резецированной ВБА в аорту на 10 см ниже, а для нового кровоснабжения печени мы использовали аутовенозный протез между правой подвздошной и собственной печеночной артериями. Все артериальные анастомозы Сослана Дзигасова (не попал на фото из-за отпуска). Желудок и селезенка сохранили кровоснабжение за счет левой желудочной артерии – того, что осталось от ЧС (см. КТ-ангиограммы). Только после этого была удалена опухоль с вовлеченными фрагментами вен, и здоровые участки вен были сшиты между собой.   Если у пациента есть одновременно два рака, как в нашем случае, мы, обычно, разделяем операции для каждого из них. Но при МР РПЖ восстановительный период поле операции может быть сложным и длинным, что препятствует проведению противоопухолевой терапии. Именно по этой причине таким пациентам рекомендуется пройти все возможное противоопухолевое лечение до операции, что и было сделано: 12 курсов FOLFIRINOXа и резекция молочной железы перед хирургией ПЖ.   Надо сказать, что наша пациентка восстановилась достаточно быстро и после амбулаторного облучения молочной железы, мы проводили ее домой. Это случай показывает, что исключительно сложная радикальная, симультанная и органосохраняющая хирургия может быть безопасной.   #IHOSPITAL- CHARITY.RU #хирургияПоджелудочнойЖелезы #ракПоджелудочнойЖелезы #pancreaticSurgery #pancreaticTumor #pancreaticResection #arterialResection #VeinResection #pancreaticAndVascularResections #pancreaticCancer #RoboticSurgery #RoboticPancreaticSurgery #pancreatectomy #totalPancreatectomy #locallyAdvancedPancreaticCancer