ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

📍РАК ПОЧКИ 🍃Клиническая картина: На ранних стадиях рак почки часто протекает бессимптомно и выявляется случайно при УЗИ или КТ. При прогрессировании могут появляться: • гематурия, • боль в поясничной области, • пальпируемое образование в животе, • общая слабость, анемия, потеря массы тела,     • у мужчин может быть варикоцеле на стороне поражения (особенно стоит заподозрить злокачественный процесс, если варикоцеле справа) 🌵Паранеопластические синдромы (анемия, артериальная гипертензия, полицитемия и др.) также могут быть первым проявлением опухоли. 🪵Диагностика: • УЗИ – первичный скрининговый метод. • КТ с контрастированием – золотой стандарт визуализации (для оценки размеров, инвазии, метастазов). • МРТ – альтернатива КТ при непереносимости контраста или для оценки венозной инвазии. • лабораторные тесты – общий и биохимический анализ крови, оценка функции почек. • биопсия – используется при сомнительных образованиях или перед началом системного лечения. 🍀Лечение: • Нефрэктомия (удаление почки) – стандарт при больших или сложных опухолях. • Резекция почки (органосохраняющая операция) – предпочтительна при малых опухолях (≤ 4 см), особенно у молодых или при наличии одной функционирующей почки. • Абляция (криоабляция, радиочастотная абляция (РЧА), микроволновая абляция (МВА)) • Иммунотерапия (ингибиторы контрольных точек) – первая линия терапии.              • таргетная терапия (блокирование специфических молекулярных мишеней, участвующих в росте и развитии опухоли) • Активное наблюдение – возможный подход при малых, бессимптомных опухолях у пациентов с высокой сопутствующей  патологией. ❗️Важно: Химиотерапия и лучевая терапия традиционно неэффективны при раке почки, за исключением паллиативного облучения при метастазах.

📍ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП К ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМУ ОТДЕЛУ ПОЗВОНОЧНИКА ❗Лапароскопический доступ используется для минимально инвазивных операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, таких как дискэктомия и спондилодез. Этот метод позволяет уменьшить травматизацию тканей, ускорить восстановление и снизить риск осложнений. 🦆Виды операций: 1️⃣ Лапароскопическая дискэктомия:     •   Удаление грыжи межпозвонкового диска через небольшой разрез с использованием лапароскопического оборудования. 2️⃣ Лапароскопический спондилодез:     •   Стабилизация позвоночника путем создания костного моста между позвонками с использованием костных трансплантатов или фиксаторов. ✅ Показания: •   Грыжа межпозвонкового диска в пояснично-крестцовом отделе с неэффективностью консервативного лечения. •   Сколиоз или дегенеративные изменения позвоночника, требующие стабилизации. •   Спинальный стеноз с компрессией нервных корешков и соответствующими симптомами. •   Боль в пояснично-крестцовом отделе при наличии подтвержденных структурных нарушений. ⛔ Противопоказания: •   Ограниченный доступ из-за анатомических особенностей (например, чрезмерный сколиоз). •   Активные инфекции в области предполагаемой операции или в анамнезе. •   Ранее проведенные операции с обширным формированием рубцовой ткани в области доступа. •   Некорректируемые нарушения гемостаза. •   Выраженные физиологические или анатомические аномалии, препятствующие безопасному доступу. 🔋Плюсы: •   Минимально инвазивно: Меньшее повреждение мышц и тканей по сравнению с открытой хирургией. •   Скорее восстановление: Пациенты обычно быстрее восстанавливаются и могут вернуться к нормальной активности. •   Меньше болей после операции: Меньшая травматизация тканей способствует сокращению болевого синдрома. •   Меньше рубцов и косметический эффект: Небольшие разрезы означают, что остаются менее заметные шрамы, что улучшает косметический результат. •   Снижение риска инфекций: Меньшая поверхность раны снижает риск постоперационных инфекций. 🚫 Минусы: •   Техническая сложность: Требует специального оборудования и навыков хирурга, что может не быть доступным во всех лечебных учреждениях. •   Ограниченная визуализация: Ограниченный обзор во время операции может затруднить манипуляции. •   Риск для соседних структур: Неправильная установка инструмента может повредить близлежащие сосуды или органы. •   Подходит не для всех пациентов: Сложные случаи и определенные анатомические условия могут потребовать открытого хирургического доступа. Лапароскопический доступ к пояснично-крестцовому отделу позвоночника является перспективным направлением в хирургии, обладающим значительными преимуществами, но требующим тщательного отбора пациентов и высочайшей квалификации хирургов.

📍СТАДИИ РАКА ГРУДИ 🤔 Стадия определяется с помощью специальных гистологических исследований тканей опухоли, которые позволяют установить скорость и степень клеточного развития опухоли. ❗Чем выше степень роста клеток, тем благоприятнее прогноз относительно выздоровления пациента. Низкая степень клеточного роста свидетельствует о хаотичном росте клеток опухоли, что значительно усложняет процесс лечения. 💁🏼‍♀️ Согласно классификации различают 4️⃣ степени рака: • Нулевая стадия: Характеризуется локальным новообразованием, не выходящим за рамки своего проявления. • Первая стадия: Раковые клетки поражают соседние ткани. При этом лимфатические узлы не поражены, а размеры опухоли достигают примерно 2 см.  • Вторая стадия: Происходит поражение лимфатических узлов в подмышечной впадине. При этом они не соединены друг с другом и с находящимися рядом тканями. • Третья стадия разделяется на несколько ступеней.  ~ Подстадия A — значительное увеличение лимфатических узлов, которые присоединяются друг к другу или соседним тканям. ~ Подстадия B — опухоль прорастает во внутренние грудные лимфаатические узлы, грудную стенку или кожу груди. • Четвертая стадия: Опухоль может распространяться в лимфатические узлы, расположенные над ключицами, легкие, головной мозг, кости или печень.

📍ВЫВИХИ ГОЛЕНИ 📖 Классификация 🔸передний 🔸задний 🔸боковые (наружный/внутренний) 🔸ротационный (сочетающий смещение в перднезаднем и боковом направлениях) 🤕 Клиника и диагностика Сразу после травмы пострадавший отмечает резкую боль, неопорность конечности. При полном вывихе нога выпрямлена, укорочена. В области коленного сустава отмечается штыкообразная деформация. Активные движения в коленном суставе отсутствуют, пассивные движения проверять нельзя из-за опасности повреждения подколенных сосудов. При подвывихе голени она находится в положении небольшого сгибания. Сустав деформирован. ❗️Повреждениями подколенной артерии сопровождаются 30—40 % вывихов голени. При ротационном вывихе возможно, а при значительном смещении голени — неизбежно полное повреждение всех связок коленного сустава. 🥼Лечение Из-за опасности усугубления нарушений кровообращения вправление следует проводить безотлагательно и под наркозом. Для расслабления четырехглавой мышцы прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе. Проводят тракцию по оси голени. В это время хирург надавливает на выступающие мыщелки бедра и большеберцовой кости, смещая их в сторону оси конечности. Давление на подколенную ямку и угловые движения противопоказаны из-за опасности повреждения сосудисто-нервного пучка. После вправления вывиха накладывают глубокую гипсовую лонгету от ягодичной складки до пальцев стопы, проводят лечение гемартроза. 👨‍⚕️Дальнейшее лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное: повязку переводят в глухую (или заменяют ее на ортез). Ходить разрешают с помощью костылей. Частичная нагрузка на ногу допустима через 6 — 8 нед. Продолжительность иммобилизации 2 — 2,5 мес. Дальнейшая тактика зависит от сопутствующих повреждений. Как правило, после вывиха голени развиваются достаточно тяжелые формы посттравматической нестабильности коленного сустава, требующие оперативного вмешательства. С целью более быстрого выздоровления предпочтительнее оперативное лечение в ранние сроки. После уточнения характера повреждений (УЗИ, МРТ, артроскопия) выполняют реконструкцию стабилизирующих структур коленного сустава с последующим реабилитационным восстановительным лечением. ‼️Если после вправления голени сохраняется ишемия, отсутствие пульса на дистальных артериях, показана экстренная операция — ревизия сосудистого пучка в подколенной области.

📍ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ВЕНТРИКУЛОСТОМИЯ ТРЕТЬЕГО ЖЕЛУДОЧКА ⏱Раннее в постах мы рассказывали про вентрикулоперитонеальное шунтирование, которое используется для лечения гидроцефалии. Вспомнить это можно перейдя по ссылкам: https://t.me/kohitassmu/18?single https://t.me/kohitassmu/34?single https://t.me/kohitassmu/54 🤔Однако, высокая частота осложнений, связанных с шунтирующим операциями, требовали альтернатив для лечения гидроцефалии. Такой и стала эндоскопическая вентрикулостомия третьего желудочка (ETV – endoscopic third  ventriculostomy) 🧠Показанием является лечение обструктивной формы гидроцефалии. 🌊 Суть метода: небольшое трефенационное отверстие накладывают в точке Кохера (2 см спереди от коронарного шва и 2 см латеральнее средней линии), как правило, справа. Производиться рассечение ТМО и канюляция троакаром эндоскопа третьего желудочка, дно желудочка перфорируют при помощи коагуляции. 🔹Таким образом, спинномозговая жидкость попадает в субарахноидальное пространство в обход заблокированного участка ликворных пространств.🔹 ➕Преимущества, по сравнению с ВПШ: не требуется имплантация шунта, соответственно нет осложнений, связанных с наличием инородного тела в организме, пациент не становится "шунт-зависимым". ➖Осложнения: 1⃣Не смотря на все плюсы, вентрикулостома, также как и шунт может стать несостоятельной. Причины несостоятельности: окклюзия, вследствие адгезивного процесса, сгустков крови, наличие дополнительных нефенестрированных в ходе операции арахноидальных мембран, недостаточность  резорбции ликвора, небольшой размер стомы. 2⃣Травма базилярной артерии при фенестрации дна третьего желудочка. 3⃣Гемипарез, вследствие неправильной канюляции желудочков. 4⃣Психические нарушения, транзиторное нарушение памяти, психоз, спутанное сознание, мутизм, вследствие травмы свода мозга. 5⃣Глазодвигательные нарушения 6⃣Несахарный диабет 7⃣Кровоизлияния в желудочки 🚩Выбор метода хирургического лечения является индивидуальным, зависит от причины гидроцефалии, особенностей конкретного пациента, а также от навыков и возможностей хирурга.🚩

📍АНОМАЛИЯ ЭБШТЕЙНА

🫀Аномалия Эбштейна — сложный врожденный порок сердца, обусловленный смещением септальной и задней створок трехстворчатого клапана в полость правого желудочка.

Также может сочетаться с дефектом межпредсердной перегородки. 🤔Этиология: 1️⃣ Прием матерью во время беременности препаратов лития. 2️⃣ Инфекционные заболевания во время беременности (корь, краснуха). 3️⃣ Отягощенная наследственность по ВПС. 😷Клиническая картина: Клиническая картина аномалии Эбштейна у ряда пациентов бессимптомна. Постоянной жалобой пациентов с аномалией Эбштейна является одышка. У подавляющего большинства пациентов одышка возникает только при физической нагрузке. Около 90% пациентов страдают от быстрой утомляемости. Патогномоничным признаком для аномалии Эбштейна являются приступы сердцебиения (80-90% пациентов). Аномалия Эбштейна часто сопровождается цианозом. 🩻Диагностика: 1️⃣ ЭКГ — у 20-30% пациентов обнаруживают синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Он может сочетаться с суправентрикулярной тахикардией. Расширение правого предсердия способно привести к развитию фибрилляции или трепетания предсердий. 2️⃣ ЭхоКГ — диагноз ставят, если створки трехстворчатого клапана прикреплены к межжелудочковой перего­родке более чем на 8 мм/м2 (относительно площади поверхности тела) ниже места прикрепления створок митрального клапана. Другие признаки порока включают чрезмерное удлинение передней створки трехстворчатого клапана, отсутствие септальной или задней створок и дилатацию фиброзного кольца. 💉Хирургическое лечение: 1️⃣ Пластика трикуспидального клапана и закрытие дефекта межпредсердной перегородки (при его наличии). Проводится преобразование клапана в моностворчатый (коррекция по Danielson), а также с последующей имплантацией опорного кольца (коррекция по Carpantier). 2️⃣ Протезирование трикуспидального клапана (предпочтение отдается биологическим протезам). 3️⃣ Процедура Starnes — создание ДМПП, чтобы обеспечить смешивание крови на предсердном уровне, закрытие трехстворчатого клапана, пликацию расширенного правого предсердия и наложение 4-миллиметрового центрального анастомоза между аортой и стволом легочной артерии. Эта техника конвертирует аномалию Эбштейна в атрезию трехстворчатого клапана. В дальнейшем пациенты подвергаются операции Фонтена или трансплантации сердца при отсутствии показаний к унивентрикулярной коррекции.

📍ПРЕДТРАНСПЛАНТАЦИОННАЯ ОЦЕНКА

🍔Ожирение

Пациенты должны быть оценены на предмет повышенного ИМТ, так как это увеличивает периоперационные риски и снижает выживаемость пациентов после трансплантации печени в долгосрочной перспективе. Пациенты с ожирением с ИМТ 30 кг/м² и выше должны быть направлены к диетологу.

🫀Ишемическая болезнь сердца

Периоперационная оценка сердечного риска имеет решающее значение. Все пациенты должны пройти кардиальное стресс-тестирование, либо физическое, либо химическое. Если у пациентов обнаружен стеноз, коронарная реваскуляризация должна быть выполнена до трансплантации печени.

🧓🏻Возраст

Хотя прогноз трансплантации у пациентов старше 70 лет не так хорош, как у более молодых пациентов, пожилой возраст не является противопоказанием к трансплантации печени у пациентов без сопутствующих заболеваний или с контролируемыми сопутствующими заболеваниями.

🫁Легочная гипертензия

Когда среднее давление в легочной артерии (СДЛА) выше или равно 25 мм рт.ст. и связано с портальной гипертензией, состояние называется портопульмональной гипертензией. Умеренная и тяжелая портопульмональная гипертензия связана с более высокой смертностью после трансплантации печени.

🪐Гепатопульмональный синдром

Синдром одышки и гипоксемии у пациентов с хроническим заболеванием печени, особенно у тех, кто имеет портальную гипертензию. Это связано с микрососудистой дилатацией легочных сосудов, которая приводит к внутрилегочному шунту.

➿ Почечная дисфункция

Пациенты с заболеванием почек должны быть диагностированы до трансплантации печени, так как почечная дисфункция значительно увеличивает смертность. Одновременная трансплантация печени и почек показана, если у пациента СКФ менее 30 мл/мин.

🚭Курение сигарет

Увеличивает смертность среди реципиентов трансплантата печени из-за сердечных заболеваний. Также увеличивает риск тромбоза печеночной артерии. Курение должно быть запрещено, и многие больницы считают отказ от курения требованием для включения в список на трансплантацию печени.

☠️Внепеченочные злокачественные новообразования

Пациенты должны пройти все соответствующие возрасту скрининги перед трансплантацией печени. Если у них есть какие-либо повышенные факторы риска для конкретного рака, они должны пройти дальнейшее тестирование для конкретного типа рака.

😷Инфекционные заболевания

Все инфекционные заболевания должны быть эффективно вылечены до трансплантации печени. Скрининговые серологии в крови должны включать вирусные инфекции, такие как гепатит А и В, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, бактериальные инфекции, включая туберкулез, сифилис, и грибковые инфекции.

🥒Питание

Пациенты должны быть оценены диетологом до трансплантации печени, так как важно устранить все пищевые дефициты, связанные с хроническим заболеванием печени и мальабсорбцией жиров. Должен быть подчеркнут адекватный диетический контроль, связанный с другими сопутствующими заболеваниями.

🦴Заболевания костей

Денситометрия, уровни витамина D и кальция должны быть получены до трансплантации печени у всех кандидатов. Остеопороз довольно распространен у всех пациентов с хроническим заболеванием печени из-за мальабсорбции витамина D и в случаях аутоиммунного гепатита из-за использования кортикостероидов.

🦠ВИЧ-инфекция

Пораженные пациенты могут быть кандидатами на трансплантацию печени только если количество CD4 выше 100 мкл и вирусная нагрузка не определяется до трансплантации печени. ВИЧ в настоящее время не считается противопоказанием к трансплантации печени.

📍КЛАССИФИКАЦИЯ TNM РАКА ПОЧКИ

🐡 Т — первичная опухоль

• Тх — нельзя оценить первичную опухоль • ТО — первичная опухоль не определяется • T1 — опухоль < 7 см в наибольшем измерении         Tla — опухоль ≤ 4 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой         T1b — опухоль > 4, но ≤ 7 см в наибольшем измерении • T2 — опухоль > 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой         T2а — опухоль > 7, но ≤ 10 см в наибольшем измерении         T2b — опухоль > 10 см, ограниченная почкой • Т3 — опухоль распространяется в крупные вены или паранефральную клетчатку, но не прорастает надпочечник и не выходит за пределы фасции Герота          Т3а — опухоль макроскопически распространяется на почечную вену или ее сегментарные (содержащие гладкомышечную ткань) ветви или прорастает паранефральную клетчатку или клетчатку почечного синуса, но не выходит за пределы фасции Герота*          Т3b — опухоль макроскопически распространяется на НПВ до уровня ниже диафрагмы          Т3с — опухоль макроскопически распространяется на НПВ выше уровня диафрагмы или прорастает стенку НПВ • Т4 — инвазия опухоли за пределы фасции Герота (в том числе смежное распространение на ипсилатеральный надпочечник)

🐳 N — регионарные лимфатические узлы

~ Nx — нельзя оценить регионарные лимфатические узлы ~ NO — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах ~ N1 — метастаз(ы) в регионарном(ых) лимфатическом(их) узле(ах)

🐠 М — отдаленные метастазы

* Мо — нет отдаленных метастазов * М1 — имеются отдаленные метастазы 🔻На основании данной классификации имеется классификация по стадиям (см. прикрепленную таблицу)

📍Друзья, сегодня мы делимся с вами видео напрямую относящееся к прошлой теме https://youtu.be/F598ZtexHjk?si=DYW0pKG1pGVsBGzM

📍КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1️⃣ Тиреоидная • средний возраст больных 34 года, • заболевания щитовидной железы гипо- или эутиреоидного характера, • позднее (после 16 лет) наступление менструальной функции, • отсутствие родов или поздние (после 30 лет) первые роды, предшествующая дисгормональная гиперплазия молочных желез. 🧪Лабораторно: умеренное снижение функции щитовидной железы при определении основного обмена, умеренное снижение уровня связывания тканью щитовидной железы I-131, связанного с белком йода, умеренное снижение холестерина крови. 💁🏼‍♀️Течение относительно благоприятное. 2️⃣ Овариальная • средний возраст 45 лет, • раннее (до 12 лет) начало менструальной функции, нарушение менструальной функции (нерегулярность, обильные кровотечения), • нарушение половой жизни (отсутствие, позднее начало, фригидность), • нарушение детородной функции (первичное или вторичное бесплодие, отсутствие родов, поздние первые или последние роды), • воспалительные или гиперпластические процессы яичников, • хроническая гепатопатия (10 лет и более), • рак молочной железы в семейном анамнезе, часто фон — фиброаденоматоз. 🧪Лабораторно: превышение уровня эстрогенов над уровнем андрогенов, повышение уровня пролактина. 🙅🏼‍♀️Течение агрессивное. 3️⃣ Надпочечниковая • средний возраст 54 года, • в анамнезе гипертоническая болезнь, ожирение, атеросклероз, сахарный диабет, рождение крупного (более 4 кг) плода, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, фибромиома матки, • в семейном анамнезе злокачественные опухоли женских половых органов. 🧪Лабораторно: признаки гиперкортицизма, повышение уровня холестерина, -липопротеидов, свободных жирных кислот. 🙍🏼‍♀️Прогноз неблагоприятный, но лучше, чем при овариальном варианте. 4️⃣ Инволютивная • средний возраст 65 лет, • глубокая (более 10 лет) менопауза, • сочетание раннего начала менструаций и позднего их окончания, • поздние первые или последние роды (после 40 лет), • длительное (более 5 лет) отсутствие половой жизни в репродуктивном периоде, злокачественные опухоли женских половых органов, толстой кишки в семейном анамнезе. 🧪Лабораторно: снижение экскреции классических эстрогенов, фенолстероидов, 17КС. 💁🏼‍♀️Течение медленное, относительно благоприятное.