Dr. Dubovoy - Neurosurgery

На контрольной КТ-ангиографии аневризма не визуализируется, Р3 сегмент проходим на всём протяжении.

Аневризма с кровоизлиянием за 1 месяц до операции. После кровоизлияния появилось двоение в глазах, которое так и не прошло к моменту операции. Первоначально было предположение, что у пациентки не тромбированная аневризма, а кавернома с экзофитным ростом. Однако, это предположение было отвергнуто интраоперационно. Если внимательно присмотреться к снимку МРТ, то можно увидеть, что аневризма компремирует нижние холмики четверохолмной пластинки слева. В режиме МР-ангиографии отмечается близкое расположение левой ЗМА к аневризме. При выполнении хирургического лечения был выбран затылочный межполушарный транстенториальный доступ слева. Такой доступ позволил не контактировать с червём мозжечка и избежать мозжечковых расстройств (как, например, при супрацеребеллярном субтенториальном доступе). В ходе операции незначительно отступя от фалькс-тенториального угла было произведено рассечение свободного края намёта мозжечка слева на 5-6 мм. Это позволило визуализировать не только саму аневризму, но и приводящий и отводящий участки Р3 сегмента левой ЗМА. При использовании временного клипирования Р3 сегмента мешок аневризмы был рассечён, из его просвета частично удалены тромботические массы, что позволило клипировать шейку тремя клипсами с сохранением антеградного кровотока по ЗМА.

Интересный случай субтотально тромбированной аневризмы задней мозговой артерии, расположенной в Р3 сегменте левой ЗМА

Сегодня разберём ангиографическую картину ангиопатии мойа-мойа. Многие из Вас либо слышали, либо сталкивались в своей практике с этим заболеванием. Но о необходимости проведения селективной церебральной ангиографии (ЦАГ) для обследования этих пациентов знают не многие. И ещё меньше специалистов понимают зачем её нужно делать. Селективная ЦАГ необходима для определения стадии заболевания по Suzuki-Takau (1969), а также для изучения ангиоархитектоники экстра- и интракраниальных артерий. Основное условие проведения ЦАГ при мойа-мойа - раздельное изучение всех основных шести сосудистых бассейнов. То есть инъекции контрастного вещества делаются селективно в каждый сосудистый бассейн: НСА с двух сторон, ВСА с двух сторон, ПА с двух сторон. Что смотрим? Экстракраниальные артерии - поверхностная височная артерия и её ветви, затылочная артерия, задняя ушная артерия, средняя оболочечная артерия и её ветви. Образуют ли эти ветви естественные экстра-интракраниальные анастомозы? Каков диаметр ветвей? Можно ли их использовать для реваскуляризации? Изучение хода ветвей относительно костных анатомических ориентиров и относительно зон мозга с дефицитом заполнения сосудистого русла. Интракраниальные артерии - степень стенозов ВСА, М1, А1 и Р1 сегментов, наличие и тип коллатеральной сети патологических сосудов мойа-мойа, наличие, размеры и расположение аневризм на патологических сосудах, наличие и степень развития перивентрикулярных анастомозов с патологическими сосудами, наличие и степень развития естественных коллатералей (базальных и конвекситальных) между экстра- и интракраниальными артериями. По КТ-ангиограммам изучаем соотношение средней оболочечной артерии (СОА) с крыльями клиновидной кости (необходимо для сохранения СОА при выполнении костного доступа). Только тщательное изучение церебральных ангиограмм может дать понимание как спланировать хирургическое лечение пациенту.

Послеоперационный контроль: снимок вверху - КТ-ангиография церебральных артерий после клипирования шейки аневризмы, зона резецированного переднего наклонённого отростка показана красной пунктирной линией. Внизу на снимке показан размер и локализация трепанационного окна в черепе, которое было закрыто в ходе операции.

На этих снимках голубыми стрелками показан зрительный нерв, красной стрелкой показана внутренняя сонная артерия, а серой стрелкой показана шейка аневризмы. Видно, как купол аневризмы распластывает на себе левый зрительный нерв (снимок слева - до клипирования аневризмы, снимок справа - после клипирования).

Вверху на левом снимке видно ограничение верхне-наружного поля зрения левого глаза, вызванное давлением аневризмы.

Аневризма офтальмического сегмента внутренней сонной артерии Обычно аневризмы офтальмического сегмента внутренней сонной артерии оперируются эндоваскулярным методом. Однако, у нашего пациента одномоментно оказалось два противопоказания для его применения: хроническая почечная недостаточность, а также нарушение свёртываемости (тромбофилия), которая в анамнезе уже успела привести к спонтанному тромбозу почечных артерий. В таких условиях выполнение эндоваскулярного лечения было бы сопряжено с риском тромбоза стента, устанавливаемого во внутреннюю сонную артерию в ходе эндоваскулярной операции, а также с рисками ухудшения хронической почечной недостаточности ввиду необходимости применения больших доз йодсодержащих контрастных веществ. Но и не оперировать такую аневризму также было нельзя ввиду того, что она уже вызвала снижение зрения на левый глаз в виде ограничения верхне-наружного поля его зрения (показана на снимке голубой стрелкой). Поэтому было принято решение о проведении микрохирургического клипирования аневризмы, используя мини-птериональный доступ к ней с резекцией переднего наклонённого отростка. Без резекции переднего наклонённого отростка (красная пунктирная линия на снимке) шейка аневризмы была бы не доступна, а также у хирурга не было бы проксимального контроля для остановки потенциального интраоперационного кровотечения. В ходе операции сначала была выполнена мини-птериональная краниотомия слева, затем алмазным бором выполнена передняя экстрадуральная клиноидэктомия. Затем линейно вдоль левой сильвиевой щели рассечена твёрдая мозговая оболочка с переходом на дистальное дуральное кольцо, благодаря чему получен проксимальный контроль над внутренней сонной артерией в клиноидном сегменте. Шейка аневризмы была расположена сразу дистальнее отхождения глазной артерии и была до 5 мм шириной вдоль передней стенки внутренней сонной артерии. Сам мешок аневризмы располагался непосредственно под левым зрительным нервом, натягивая его (см. фото). Таким образом, зрительный нерв был распластан на куполе аневризмы. После клипирования шейки аневризмы напряжение её мешка существенно уменьшилось, в результате чего сразу же уменьшилось натяжение левого зрительного нерва. С целью уменьшения степени контакта ушка аневризматического клипса с латеральной стенкой левого зрительного нерва, между самим клипсом и нервом был установлен протектор из тефлоновой ваты. Затем твёрдая мозговая оболочка была ушита и герметизирована. Краниотомическое отверстие закрыто ранее выпиленным костным лоскутом, фиксированным краниофиксами. Рана ушита послойно. На контрольном снимке КТ-ангиографии аневризма не контрастируется, левая внутренняя сонная артерия проходима. Красной пунктирной линией показана зона резекции переднего наклонённого отростка.

Данный видеоролик предназначен для немедицинской аудитории и является общепознавательным. В видео коротко рассказывается о болезни мойа-мойа на примере одного из случаев в практике детсокй Морозовской больницы.

Обратил внимание, что на моем сайте dubovoy.pro количество просмотров страницы, где описано для обывателя, что такое кавернома головного мозга, существенно выше, чем просмотры других страниц. Решил записать короткое видео по этому поводу для описания этой патологии простым русским языком.

Контрольная КТ-ангиография на следующий день после операции.

МРТ головного мозга и ЦАГ после 4 этапов эмболизации.