UpToDate's Common Approaches

«واقعیت این است که تو تا ابد سوگوار خواهی بود. قرار نیست از دست دادن کسی را که دوستش داری پشت سر بگذاری و فراموش بکنی؛ تو تنها یاد می‌گیری که با نبودن او زندگی بکنی. زخمت التیام خواهد یافت. [پس از این شکستن نیز] دوباره خودت را خواهی ساخت. دوباره خودت می‌شوی؛ اما تو مثل قبل نخواهی بود. هیچ‌وقت نخواهی بود. نباید هم باشی؛ نمی‌خواهی هم باشی.» الیزابت کوبلر راس Kubler-Ross, Elisabeth Dr. – Ind. Credit: The Denver Post

مثل قبل نخواهیم بود. هیچ‌وقت نخواهیم بود. نباید هم باشیم؛ نمی‌خواهیم هم باشیم.

«واقعیت این است که تو تا ابد سوگوار خواهی بود. قرار نیست از دست دادن کسی را که دوستش داری پشت سر بگذاری و فراموش بکنی؛ تو تنها یاد می‌گیری که با نبودن او زندگی بکنی. زخمت التیام خواهد یافت. [پس از این شکستن نیز] دوباره خودت را خواهی ساخت. دوباره خودت می‌شوی؛ اما تو مثل قبل نخواهی بود. هیچ‌وقت نخواهی بود. نباید هم باشی؛ نمی‌خواهی هم باشی.» الیزابت کوبلر راس Kubler-Ross, Elisabeth Dr. – Ind. Credit: The Denver Post

سلام. فعلا تا مدتی مبحث جدید و محتوایی نداریم با توجه با شرایط اخیر؛ مراقبت کنید.❤️

با سلام خدمت دوستان عزیز، همون طور که می‌دونید هیچ کدوم در شرایط جالبی نیستیم و بنده هم مدتی تولید مطلب نخواهم داشت؛ ولی چون مبحث قلب خیلی مهمه و بهش در پرکتیس روزانه نیاز داریم، باقی مطالب مهمی رو که قرار بود بذارم، براتون به شکل لینک از پیام‌های قبلی خودم در جاهای مختلف می‌ذارم (به اضافه‌ی چن تا مطلب مهم دیگه). امیدوارم به دردتون بخوره 👇 1⃣ خلاصه‌ی مدیریت فشار خون بالا (بر اساس AHA 2025): https://t.me/c/2929029040/596 از این تصویر به پایین رو نگاه کنید؛ اسکرین‌شات‌های مهمترین قسمت‌های گایدلاینه. 2⃣ کریز فشار خون (HTN crisis): https://t.me/pezeshk_tarh/77392 ۶ پیامی که علامت‌گذاری شده رو کامل و در ارتباط با هم بخونید. 3⃣ برخورد با AF RVR: https://t.me/pezeshk_tarh/66645 و https://t.me/pezeshk_tarh/20882 (شوک در موارد ناپایدار رو ۲۰۰ در نظر بگیرید. قبلاً ۱۲۰ الی ۲۰۰ بود. الآن مستقیم سراغ ۲۰۰ برید.) 4⃣ تاکی‌آریتمی و PSVT: https://t.me/pezeshk_tarh/24882 و https://t.me/pezeshk_tarh/24840 (فیبریلاسیون دهلیزی با WPW و موارد wide irregular رو در پیام‌های بالا همین‌جا توضیح دادم.) 5⃣ برادی‌کاردی: https://t.me/pezeshk_tarh/26705 (در تمامی موارد برادی‌کاردی علامت‌دار (حتی اگر CHB) باشه، حق تجویز آتروپین رو دارید، ولی در موبیتز ۲ نه! درمان تخصصی هر کدوم رو در الگوریتم‌های آپ‌تودیت ببینید.) 6⃣ نالوکسون در مسمومیت با اپیوئید‌ها: https://t.me/pezeshk_tarh/27286 و https://t.me/pezeshk_tarh/27241 7⃣ مدیریت حیوان‌گزیدگی و پیش‌گیری از هاری: https://t.me/pezeshk_tarh/27656 از این پیام به پایین. [قطعاً این پیام ها ایراداتی دارند و ممکنه آپ‌دیت نباشن و با کیفیت مشابه مطالبی که اینجا گذاشته می‌شن نیستند، ولی برای دسترسی اولیه‌ی موقتی تا آماده‌سازی کامل بد نیستند.] مراقب خودتون باشید 💛 🧬 https://t.me/medical_school_online

سلام. یه آمار درباره‌ی عملکرد کانال تا پایان ۲۰۲۵ داشته باشیم، و تشکر از همه دوستانی که کنارمون بودن. نزدیک به ۶۰ ساعت/۹۳ اپیزود محتوای آموزشی ریکورد کردیم. امیدوارم که استفاده کرده باشید.❤️

- Approach to the hypothyroidism in adults. - Approach to the Subclinical hypothyroidism in adults.

📝 فهرست مطالب آپتودیت 🎙 کست‌باکس، اسپاتیفای و شنوتو تمام؛ امیدوارم که مفید بوده باشه. اگه نظر/مطلب تکمیلی دارین بفرمایید.❤️ #Episode_93

ادم non pitting اندام تحتانی در بیمار هایپوتیرویید https://t.me/internalmedicineapproachs

✅ Subclinical Hyperthyroidism 🔸چند نکته‌ی کلی 1. میتونه به سمت overt hypothyroidism بره. 2. ریسک حوادث قلبی-عروقی رو افزایش میده، بخصوص وقتی TSH>10 3. بصورت روتین سونوگرافی تیرویید نمیکنیم مگر ندول یا گواتر داشته باشد. 4. بصورت روتین anti-TPO اندازه نمیگیریم مگر شرایطی که تصمیم برای درمان یا فالو نامشخص باشد. 5. اگر علائم به نفع مشکلات تیرویید باشد اما آزمایش نرمال باشد، ما درمان تیروییدی نمیگذاریم. 🔹تشخیص 1. اگر High TSH داشتیم، طبق آزمایشگاه و یا درخواست ما برای FT4 چک میشود(تا overt hypothyroidism رد شود). 2. سپس 3-1ماه بعد مجدد TSH, FT4 چک میشود و اگر پترن زیر باشد و سایر علل high TSH رد بشن، تشخیص تایید میشود. علت چک مجدد این است که تحت شرایط‌های متفاوتی TSHمیتونه موقت بالا باشه.(مگر در زن باردار که میتوان بدون ری‌چک، درمان شروع کرد).

High TSH, Nl FT4.

🔹درمان یا مانیتور * علائم هایپوتیروییدی مثل عدم تحمل سرما، خستگی، یبوست، گواتر و افزایش اندازه تیرویید و... 1️⃣ اگر TSH>10 باشه شروع درمان 2️⃣ اگر TSH: 7-9.9 باشه 1. اگر سن <65سال باشه : شروع درمان 2. اگر سن >65سال باشه: - علامتدار باشه درمان را شروع میکنیم. - بدون علامت باشه: observe 3️⃣ اگر TSH<6.9 باشه 1. اگر سن <65سال باشه: - علامتدار باشه درمان را شروع میکنیم. - بدون علامت باشه: observe 2. اگر سن >65سال باشه: observer * برای observe، ابتدا هر 6ماه TSH+FT4 اندازه، و سپس اگر استیبل شد بصورت سالانه. 🔸دوز دارو 1️⃣ اگر سن بالا (بالاتر از 65سال) یا بیماری زمینه‌ای قلبی شروع با دوز 50-25میکروگرم روزانه به هدف TSH: 3-6 2️⃣ اگر بیماران جوانتر، بدون سابقه آدنوم تیرویید یا گریوز، و نرمال بودن محور هیپوتالاموس-هیپوفیز شروع با دوز 1.6mcg/kg/day به هدف TSH در نیمه‌ی پایینی (2.5-0.5) رفرنس رنج. - و یا مثل مورد بالا میتوان با دوز 50-25 شروع کرد. 🔹فالوآپ و مانیتورنیگ ابتدا هر 6ماه TSH+FT4 اندازه، و سپس اگر استیبل شد بصورت سالانه.

3️⃣ اگر TSH< nl range باشه 1. کاهش دوز 25-12 میکروگرم از دوز روزانه 2. تکرار TSH در 6-8 هفته بعد 3. این کاهش تدریجی دوز را ادامه میدهیم تا TSH نرمال بشه. ▫️بعد از استیبل شدن TSH: سالانه TSH چک میشود.

بعد از هر تغییر دوزی در دارو، مقدار TSH باید 8-6 هفته بعد مجدد اندازه‌گیری شود.

⏫ شرایطی که نیاز به افزایش دوز دارو داریم: - بارداری - افزایش وزن بیشتر از 10% - شرایط سوجذب مثل سلیاک - سندروم نفروتیک که دفع هورمون داریم - داروهایی که متابولیسم هورمون تیروییدی رو افزایش میدن (مثل فنوباربیتال، ریفامپین، کاربامازپین، فنی توئین). - شروع استروژن تراپی (معمولا باید TSH در 12-6 هفته بعد تکرار شود و درصورت نیاز، دوز لووتیروکسین افزایش یابد). ⏬ شرایطی که نیاز به کاهش دوز دارو داریم: - با افزایش سن و میانسال شدن - کاهش وزن بیشتر از 10% - شروع آندروژن تراپی 🔹عدم بهبود علائم 🔸علل احتمالی 1. بیمار دوز کافی نگرفته 2. منظم و طبق نکات(مصرف با شکم خالی و...) مصرف نکرده 3. داروهایی که با جذب لووتیروکسین تداخل دارند 1️⃣ اگر TSH در نیمه‌ی بالای رفرنس‌رِنج باشد دوز را افزایش میدهیم به هدف رسیدن به نیمه‌ی پایینی رنج 2️⃣ اگر TSH در نیمه‌ی پایین رفرنس‌رِنج باشد دوز را افزایش نمی‌دهیم/ به سایر علل و التهاب هم فکر می‌کنیم. 💊 لووتیروکسین

1. در ایران قرص‌های 25، 50 و 100 میکروگرمی داریم. 2. ترجیحا وقتی به یه برند جواب میده دیگه برند رو عوض نکنید. 3. با شکم خالی مصرف شود و بهتره حدود 30 الی 60 دقیقه قبل از صبحانه و همراه با آب مصرف شود. (و یا با فاصله 2 ساعت بعد از آخرین وعده غذایی مصرف شود). 4. حداقل 4 ساعت فاصله با داروهایی که در جذب لووتیروکسین تداخل دارند، داشته باشد. - آنتی‌اسیدها - مکمل‌های حاوی کلسیم، آهن و منیزیوم - رزین‌های متصل به صفرا مثل کلستیرامین - سیپروفلوکساسین - سرترالین (و احتمالا سایر SSRIها) * درباره ppi چون نیمه‌عمر طولانی داره، نیاز به پایش TSH و درصورت نیاز افزایش دوز لووتیروکسین میباشد. . 5. گاهی بیماران تحت درمان با لووتیروکسین، یه مدت دارو رو مصرف نمیکنن و سپس نزدیک زمان آزمایش دارو رو استفاده میکنند که میتونه باعث TSH بالا(به علت عدم مصرف منظم دارو در روزهای قبل)، اما FT4 به طور گذرا نرمال یا بالا می‌رود (به علت مصرف اخیر دوز زیاد لووتیروکسین). در این شرایط توصیه به مصرف منظم دارو و تکرار TSH+FT4 در 8-6 هفته دیگر میشه.

✅ Primary Hypothyroidism 🔹چند نکته‌ی کلی * قبلا درباره اپروچ کلی به تست‌های تیروییدی صحبت کردیم. 1. هایپوتیروییدی 5تا8 برابر در خانم‌ها شایعتره. 2. با افزایش سن و وزن کاتاف TSH بالاتر میره. پس بصورت کلی داریم:

1. TSH reference range: 0.5 to 5.0 mU/L (generally) 2. Upper limit of normal (ULN) of TSH • Nonpregnant adults: TSH ~ 4.5 mU/L, some experts suggest 2.5. • BMI >40: TSH~ 7.5 • Older age (eg ≥65 years) TSH~6-8

3. اغلب ابتدا TSH را درخواست میدهیم و اگر بالا باشه آزمایشگاه یا خودمان مجدد TSH+FT4 را درخواست میکنیم. 4. غربالگری هایپوتیروییدی بصورت روتین توصیه نمیشود، مگر در افراد high risk (جدول). 5. اندازه‌گیری anti-TPO در هایپوتیروییدی اولیه و ساب‌کلینیکال بصورت روتین توصیه نمیشود، مگر در موارد خاص (باردار، گواتر+تست تیروییدی نرمال، و بعضی منابع برای subclinical+ ریسک بالای قلبی و یا تعیین ریسک پیشرفت ساب‌کلینیکال به overt). 🔹تشخیص ▫️علائم مشکوک متغیر هستند و بیمار میتواند بدون علامت باشد. • خستگی • عدم تحمل سرما • افزایش وزن • افزایش فشارخون دیاستولیک • یبوست • بهم ریختگی منس‌ها

▫️Some high risk features for hypothyroidism • Substantial hyperlipidemia or a change in lipid pattern • Hyponatremia • Hyperprolactinemia • Anemia (esp Macrocytic anemia) • Pericardial or pleural effusions. • Previous thyroid injury • History of autoimmune diseases (eg. DM) • Suspected or confirmed Pituitary or hypothalamic disorders (eg. a young woman with amenorrhea and fatigue) • drugs that may impair thyroid function

▪️در افراد با علائم مشکوک و high risk، ما TSH را درخواست میدهیم. اگر بالا باشد، TSH+FT4 را درخواست میکنیم. ▫️در یک‌سری شرایط از همون اول TSH+FT4 درخواست میشود. • بیمار مشکوک به اختلال در محور هیپوتالاموس-هیپوفیز • بیماران بستری • مصرف به دارو یا بیماری‌هایی که در ترشح TSH اختلال ایجاد میکنند • در بیمارانی که شک ما زیاد هست و یا ازمایشگاه شرایط چک رفلکسی FT4 را ندارد.

🔺Primary hypothyroidism: High TSH + low FT4

🔸تشخیص‌های افتراقی برای افزایش TSH • مقاومت به TSH • آدنوم هیپوفیز ترشح‌کننده TSH • فاز ریکاوری در بستری یا بیمار‌ی‌های غیرتیروییدی (که میتونه TSH رو تا 20 هم موقتا بالا ببره، و توصیه به اندازه‌گیری مجدد TSH+FT4 در 6 هفته بعد میشه). • مصرف داروهایی که سطح TSH را بالا میبرند. • شرایط موقت مثل تیرویدییت 🔸مشخص کردن علت هایپوتیروییدی • توجه به شرح حال تیروییدی، دارویی، مصرف ید یا کنتراست • اگر شرح حال کمک نکرد، ما هاشیموتو فرض میکنیم(شایع‌ترین علت) و درمان را شروع میکنیم.

1. Drugs that increase TSH secretion include dopamine antagonists (metoclopramide or domperidone), amiodarone, and oral cholecystographic dyes (eg, sodium ipodate).

🔹درمان • تمام افراد با هایپوتیروییدی باید درمان شوند مگر علل دارویی و یا شرایط موقت (مثل تیروییدیت) • در اغلب کیس‌ها بصورت life-long باید دارو مصرف شود. 1️⃣ افراد جوان و بدون بیماری زمینه‌ای 1. دوز شروع لووتیروکسین 1.6mcg/kg/day، مثلا برای یه فرد 70کیلوگرمی میشه روزی 112mcg، خب ما قرص‌های 25، 50 و 100 داریم. پس در هفته اگر روزانه یه قرص 100 بخوره، نیاز به 84mcg دیگه داره، پس میگیم یه روز در هفته (مثلا جمعه‌ها) دوتا قرص بخور. 2️⃣ افراد مسن (>65سال) و یا بیماری قلبی کرونری با دوز کمتر و mcg/day 25-50 شروع میکنیم. 🔸فالوآپ و مانیتورینگ 1. شروع بهبود علائم 2تا3 هفته بعد از شروع درمان

🔺هدف TSH • در افراد جوانتر و میانسال در نرمال رنج (TSH: 0.4-4.5) • در افراد مسن (>60 سال) و یا بیماری قلبی، هدف میشه ULN of reference range. • در افراد 80 سال به بالا تا TSH: 7.5 هم قابل قبوله.

2. چک مجدد TSH در 6 هفته بعد که سه حالت میشه⬇️ 1️⃣ مقدار TSH>ULN قرار دارد 1. افزایش دوز دارو: - اگر TSH>10 باشه: 25-12میکروگرم به دوز روزانه اضافه میشه(یا 15% دوز قبلی). - اگر TSH بین 20-10 باشه: 50-25 میکروگرم به دوز روزانه اضافه میشه. - اگر TSH>20 باشه: مقدار FT4 رو اندازه میگیریم و براساس آن دوز را افزایش میدهیم. (نسبت به میانگین رفرنس رنج، مثلا اگر نصف این مقدار بود، دوز دارو را 2برابر میکنیم). 2. تکرار TSH در 6-8 هفته بعد 3. این افزایش تدریجی دوز را ادامه میدهیم تا TSH نرمال بشه. 2️⃣ مقدار TSH نرمال باشد 1. ادامه دوز 2. سالانه TSH رو اندازه‌گیری و توجه به موارد زیر: • علائم جدید هایپوتیروییدی • بارداری • اختلال منس، شروع یا قطع استروژن • کاهش و یا افزایش وزن بیشتر از 10% • شروع مصرف داروهایی که با جذب هورمون تیروییدی تداخل دارند(مثلا آمیودارون)

" Approach to the hyperthyroidism in adults. "

📝 فهرست مطالب آپتودیت 🎙 کست‌باکس، اسپاتیفای و شنوتو تمام؛ امیدوارم که مفید بوده باشه. اگه نظر/مطلب تکمیلی دارین بفرمایید.❤️ #Episode_92