Medfly notes

#اعصاب #کیس۱ ❔فرض کنید یه آقای ۴۱ ساله با همی پلژی راست،آفازی بروکا و فشار خون ۲۰۰/۱۲۰ با شکایت سردرد و استفراغ و تاری دید و کوررنگی مراجعه کرده است. بعد از انجام CT اسکن،ضایعه هایپودنس در ناحیه اکسی پیتال مشاهده شد که بعد از یکسری اقدامات درمانی طی دو روز بعد در CT اسکن مجدد،ضایعه محو شد. تشخیص احتمالی؟ جواب من:فردا شب

#قلب برای خوندن ECG و یادگرفتنش راه های زیادی هست ولی به نظرم یکی از راه هایی که منجر به سعادت میشه،دیدن فیلم های دکتر مجری هست. هم فیلم های یادگیری ECG و هم فیلم های آریتمی. بعد از اون برای تثبیت و یادگیری عمیق تر،این کتاب کتاب فوق العاده ایه. پر از مثال که برای هر نوار تفسیر نوشته از اول کار که ۱۲ لیدی هست و ریتم چیه تا آخر کار که تشخیص چی میشه. نحوه تفسیر هم جوری هست که تو آزمون های پایان بخش قلب دانشگاه نوار ها رو تفسیر کنیم و خیلی کمک کننده است. البته اینم بگم که به نظر خودم مخاطب اصلی این کتاب رزیدنت های قلب هست و کمی سطحش برای ما بالاست و شاید اوایلش برامون سخت باشه. ولی اگه قبل از این فیلم های دکتر مجری رو دیده باشید،یادگیریش براتون آسون تر میشه. من خودم ۲ روز مونده به امتحان دست یکی از رزیدنت هامون دیدم،ازشون قرض گرفتم و واقعا برام مفید بود. نسخه چاپیش فکر کنم تو نت باشد.

#استاژری بخش قلب،بخشی که عاشقش بودم و هستم تموم شد... شاید بیراه نباشه بگم سنگین ترین ماه این یه سال اول استاژری(عه راستی سال اول استاژریمون هم تموم شد😅) من همین ماه بود. اول ماه یه امتحان ۹ واحدی بخش کودکان،بعد دو تا امتحان تئوری اخلاق و اصول جمعیت و بعد یه امتحان ۵ واحدی سنگین تئوری کودکان و در نهایت پایان بخش قلب و در نهایت امتحان ECG که در مجموع طی یک ماه ۲۱ واحد رو امتحان دادم و گذروندم😂 البته که هنوز تو این مسیر سختی های زیادی مونده و شاید این یه ماه در مقابلش چیزی نبوده باشه اما چیزی که مهمه اینه که از مسیر لذت ببریم،از ارتباط با بیمار گرفته تا ارتباط با اساتید و رزیدنت و اینترن و در نهایت دوستانی که در این راه باهاشون قدم برمی داری و خاطره می سازی. یکی از ویژگی های روتیشن ۱۳ یا روتیشن رضایی فر به قول دوستان😂،اینه که هر دو سه ماه با افراد جدیدی هستی و هربار فرصت جدیدی برای ارتباط گرفتن با آدم های زیادی داری و این به گسترش روابط خود من حداقل خیلی کمک کرده. هرچند بدی های خودش رو هم داره مثلا کودکان،قلب،اعصاب،زنان و داخلی رو به ترتیب پشت هم می گذرونی و یجورایی از این نظر سخته ولی به هر حال می گذره و جای نگرانی نیست. بخش بعدی همون طور که گفتم اعصابه و از دیروز شروع شده و من تئوریشم هنوز نگذروندم و صفر صفرم ولی تو این یه ماه در خدمتتون خواهم بود با مطالبی راجع اعصاب و امیدوارم براتون مفید باشه.

#قلب یه نکته جالبی که تو کتاب دکتر نعمتی پور نوشته اینه که قهوه با اینکه کافئین داره ولی اگه تو مقادیر معمول خورده شه باعث افزایش فشار خون نمیشه(به علت وجود آنتی اکسیدان های محافظتی تو قهوه) ولی نوشابه های رژیمی که اوناهم کافئین دارن می تونن باعث افزایش فشار خون بشه!

#قلب در این نوار ما P واضح و مشخص قبل از هر QRS نمی بینیم،ریت نوار ۲۱۴ تاست. ریگولاره چون فواصل R-R برابر هست. کمپلکس های QRS پهن هستند. نوار با توجه به QRS منفی در لید I و II و aVF انحراف شدید به راست داره. پس ما با یه تاکی کاردی با کمپلکس پهن مواجهیم که بیشتر به یاد دو تشخیص مهم می افتیم؛ 1-VT 2-SVT with aberrancy تو لید aVR ما داریم P هایی رو گهگاه تو قسمت های مختلف می بینیم که هماهنگی خاصی با QRS هاشون ندارن و انگار دهلیز داره برای خودش می زنه و بطن هم برای خودش که اصطلاحا به این AV dissociation(پیکان ها) می گن که دو جا دیده میشه: 1-CHB 2-VT از طرفی تو همین لید یه کمپلکس R می بینیم و در واقع این لید aVR مثبته که به نفع VT هست. از طرف دیگه تو لید V6 نسبت R/S کمتر از یک هست که به نفع VT عه.

#استاژری از اونجا که دوستان ۹۹ ایمون تا ۱۰ روز دیگه وارد بخش های استاژری میشن،خواستم چند تا نکته که شاید به کارتون بیاد و حاصل تجربیات و عقاید خودم هست رو بهتون بگم. البته که من درست بودن یا نبودن این چیزهارو کاری باهاش ندارم چون نظرات متفاوته ولی چیزی که خودم بهش باور دارم رو می خوام براتون بگم. در این پست می خوام در مورد نگرش و اهمیت این دوران و اینکه اصلا هدف اصلی از ورود به استاژری چی هست رو موشکافی کنیم؛ اون چیزی که تو این تقریبا یه سال استاژری بهش پی بردم،این بود که بیمار دیدن خیلی نقش پررنگ تری تو این دوران پیدا می کنه؛ تا می تونید بیمار ببینید،ببینید رزیدنت ها چطور به بیمار اپروچ می کنن،اینترن ها برای بیمار چی کار می کنن؟حتی پرستارا چطور رگ می گیرن،نحوه سرم بستن چجوریه،چجوری مایع آسیت رو تپ می کنن؟ و خیلی اقدامات دیگر... یک راهی که برای خودم از بخش کودکان پیش گرفتم این بود که هر مریضی که تو بخش می دیدم یا همون لحظه یا همون روز می رفتم مبحث بیماری اون مریض رو می خوندم،اینطوری یادگیری بهتر و لذت بخش تر می شد برام چون انگار اون کیس و بیماری رو برای خودم تصویر سازی می کردم. اینطوری بیشتر یادم می مونه. من خودم شرح حال اجباری که تو یسری بخش ها مثل جراحی باید می گرفتیم،مورد پسندم نبود،من دوست دارم خودم برای خودم شرح حال بگیرم و یاد بگیرم نه اینکه بهم بگن شرح حال فلان مریض رو بگیر.

البته که خیلی مواقع از این کار اجباری سرپیچی می کردم😅😂

به نظر خودم مهمترین هدف تو این دوران پیاده کردن مطالبی که تو تئوری ها یاد گرفتیم تو بالین مریض هاست و این با مریض دیدن،شرح حال گرفتن و معاینه کردن عملی میشه.

البته که شرح حال موثر رو خودم بیشتر می پسندم و هنوز واقعا نفهمیدم مثلا تو یه بیماری که به دلیل یه کانسر معده قراره فردا عمل شه،چرا باید ببینم سپتوم بینی در خط وسط قرار داره یا نه؟(البته که بماند هیچ وقت اینو چک نکردم😅)

تو روزهای آتی بازم درباره استاژری صحبت می کنیم اگه تایم اجازه داد...

#قلب مکانیسم AVNRT البته این نوع تیپیکال یا slow fast یا Short RP Long PR هست.

#قلب خانم ۵۶ ساله با سابقه سکته مغزی اخیر با تپش قلب مراجعه کرده است. برای بیمار ECG درخواست شد که در بالا می بینید. اولین اقدام درمانی؟ جواب: در نوار بالا ریگولار Narrow QRS کمپلکس هایی می بینیم همراه تاکی کاردی با rate حدودا ۱۵۰. موج P واضحی هم نمی بینیم. از طرفی تو لید های V1 و V2 سودو r و در لید II هم سودو s می بینیم. وقتی نواری کمپلکس های QRS باریک ریگولار همراه تاکی کاردی و سودو r در V1-V2 و یا سودو s در لید II داره مارو به سمت تشخیص Typical AVNRT می بره. اولین اقدام درمانی،ماساژ کاروتیده ولی چون بیمار هیستوری سکته مغزی داره،کنترااندیکه است و باید بریم سراغ اقدام بعدی یعنی آدنوزین وریدی.

جواب سوال بالا: در نوار بالا قسمت اعظم کمپلکس QRS تو لید I مثبت و قسمت اعظم کمپلکس QRS تو لید II،منفی هست. با توجه به این موضوع محور قلب LAD داره. در مورد تشخیص های افتراقی LAD،مواردی مثل LVH،LAHB و Inf MI بیشتر مطرح هستند. باتوجه به اینکه تو لید II ابتدا یک موج r و سپس S رسم شده یعنی احتمالا جریان دپلاریزاسیون ابتدایی در طول LPHF رفته و چون به سمت دوربین II نزدیک میشه ابتدا یک r مثبت ثبت کرده ولی چون محور نهایی به سمت LAHF یا به عبارتی جایی هست که هنوز دپلاریزه نشده و از طرفی هم این محور به تدریج از دوربین II دور میشه،یک S منفی ثبت شده و به همین خاطر چنین الگویی تو نوار می بینیم. بنابراین این نوار LAHB هست.

جواب سوال بالا: در بیمارانی که دچار AF میشن،اگه unstable باشن(مثلا افت فشار) می ریم سراغ شوک و اقدامات دیگه ولی اگه stable باشن،می ریم سراغ دو سیاست: یه سیاست ریت کنترل(مثلا با بتابلاکر،کلسیم چنل بلاکر و دیگوکسین)و یه سیاست ریتم کنترل(مثلا با آمیودارون) که بیشتر ترجیح به سیاست ریت کنترل هست مگر در شرایطی خاص مثل مواردی که عملکرد قلب وابستگی زیادی به عملکرد دهلیز داشته باشه(مثل CHF یا تنگی های دریچه ای) که اینجا ها ترجیح به ریتم کنترل هست. اما در مورد دادن آنتی کواگولان،یه معیار داریم به نام CHA2DS2VASC که در بالا می بینید که اگه فرد آقا باشه یک امتیاز هم بگیره آنتی کواگولان می دیم ولی اگه خانم باشه و فقط به خاطر خانم بودن یه امتیاز بگیره،باید حداقل ۲ امتیاز بگیره تا به اون آنتی کواگولان بدیم. در این بیمار طبق معیارها بیمار ۵ امتیاز می گیره و اندیکاسیون دریافت آنتی کواگولان هست. هدف درمانی هم INR بین ۲-۳ هست.

#قلب با توجه به نوار فوق،ضمن تعیین محور قلب،چه تشخیصی بیشتر مطرح است؟ جواب من:امشب

#قلب سوفل هولودیاستولیک در aortic regurgitation

#قلب #کیس‌AF یه خانم ۷۸ ساله ای رو با تپش قلب آوردن و ریتم AF در نوار دیده میشه. بیمار سابقه فشار خون و نارسایی قلبی داره و بیماری دیگه ای ندارد. آیا این بیمار نیاز به درمان آنتی کواگولان داره؟ جواب من:فردا شب

#قلب اکوی کالر داپلر در یک بیمار mitral regurgitation اونجایی که داره جریان خون برقرار میشه،سمت چپ قلبه که بالاش بطن چپه و پائینش دهلیز چپ