ذاكرة مخدر🧠📝

‏جُمعةٌ مُباركةٌ، ثُمَّ : إنها سورة الكهف : السَّفينةُ التي لو لم تُثقَبْ لسُلِبتْ! والغلامُ الذي لو لم يُقتلْ لأشقى والديه! والجدار الذي لو لم يُقَمْ لضاعَ مالُ اليتيمين! مع كلِّ ثقبٍ، وكل فَقْدٍ، وكلِّ نعمةٍ ردد بيقين : اللهم صبراً على ما لم نحط به خبراً 🌸 صلوا عليه وسلموا تسليما 🌸💫

🛑 تقيم الجمعية اليمنية لأطباء التخدير والعناية المركزة وعلاج الألم النشاط العلمي الدوري تزامنًا مع اليوم العالمي للتخدير وذلك في يوم الثلاثاء القادم تاريخ 14 أكتوبر والذي سيتضمن الحديث عن Anaesthesiology in Health Emergencies وندعوكم للحضور عبر التسجيل على الرابط التالي : https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScgtON9jkx4kWJucHaFCuXX-xRxsQwWz9uC83HjIaiFx7weqw/viewform?usp=dialog

سؤال للنقاش 💫 ماهو الفرق بين التقنيه التي يتم استخدامها اثناء ال Intubation بين ال Adult vs pediatric ؟

✨ *Airway Anatomy: Adult vs Pediatric* 💡 من المهم جداً معرفة الاختلافات بين مجرى الهواء airway عند الأطفال والبالغين وذلك لتجنب صعوبة التنبيب أو انسداد airway ولمعرفة الطريقة الصحيحة للتعامل مع الحالات المختلفة . 📚 *وأهم هذه الفروقات هي:* 1️⃣ *Head & Neck* * Pediatric: Large head, short & flexible neck → harder alignment. * Adult: Proportionate head, easier alignment. الرأس عند الأطفال بيكون أكبر بالنسبة لأجسامهم لذلك alignment يعني جعل كل axis على مستوى واحد (oral-pharyngeal-laryngeal axis) "وذلك لتسهيل التهوية والتنبيب" لذلك في الكبار نستخدم وضعية sniffing position وفي الأطفال عن طريق وضع وسادة أو أي حاجة ناعمة تحت الأكتاف مش تحت الرأس. 2️⃣ *Jaw & Tongue* * Pediatric: Small mandible, large tongue → higher risk of airway obstruction. * Adult: Proportionate → lower obstruction risk. وهذا في الأطفال بيزيد نسبة حصول الانسداد obstruction أكثر من الكبار. 3️⃣ *Pharynx* * Pediatric: Narrow, soft → collapses easily. * Adult: Wider, firmer → less collapse. 4️⃣ *Larynx* * Pediatric: Higher (C3-C4), funnel-shaped, flexible. * Adult: Lower (C4-C5), cylindrical, rigid. وهذا بيخلي intubation عند الأطفال أصعب. 5️⃣ *Vocal Cords / Narrowest Point* * Pediatric: *Cricoid cartilage = narrowest part*, angled V-shape cords. * Adult: *Glottis (vocal cords) = narrowest part*, cylindrical cords. ولذلك يفضل استخدام uncuff tube للأطفال الذي عمرهم أقل من سنة اما الأكبر ف استخدام حجم tube مناسب بيكون أفضل . 6️⃣ *Trachea* * Pediatric: Shorter & narrower → tube displacement risk. * Adult: Longer & wider → easier tube placement. * ولهذا يمكن يحدث bronchial intubation عند الأطفال أكثر . 7️⃣ **Airway Resistance* * Pediatric: Higher → small swelling can cause major obstruction. * Adult: Lower → obstruction less likely. لذلك ضروري الحذر جداً ومعالجة أي oedema او اصابة بسرعة لتجنب انسداد airway عند الأطفال. 📚 *نصائح عملية:* * Pediatric: Use appropriate smaller tubes, careful head positioning, monitor for obstruction. * Adult: Standard adult tubes, airway easier to manage. * Always check *head position* for children to align airway. * Choose *tube size carefully* according to age or weight * Monitor *color, chest movement, SpO₂* fo early signs of obstruction. * Be aware that *airway narrowest point differs*: cricoid in children, glottis "vocal cord" in adults → affects intubation technique. ...... *خذوا ماشئتم واتركوا لنا دعوة لا تنسوا اخواننا في غزة من الدعاء*🌸💫

🩺 *Hyperchloremic Acidosis :* هي حالة اختلال توازن الأملاح في الجسم يمكن ان تحدث نتيجة اعطاء كميات كبيرة من Normal Saline (0.9% NaCl) _خصوصا إذا كان أكثر من 2 _ 3 لتر خلال فترة قصيرة . _ *المرضى الأكثر عرضة هم :* 1. Old age patients كبار السن 2. Chronic kidney diseaseمرضى الكلى (CKD). 3. Shockمرضى الصدمة أو Hypoperfusion 💡 *كيف يحصل acidosis :* لأن NaCl يحتوي على كمية كبيرة من Cl عادةً *154* إذا تم اعطاءه تزيد كمية Cl في الدم ما يدفع الجسم إلى تقليل HCO₃ ما يؤدي إلى زيادة H- ويقل PH لذلك يظهر acidosis . *↑Cl⁻ → ↓HCO₃⁻ → ↑H⁺ → Acidosis* 🤕 *Signs and symptoms :* 1. انخفاض pH وHCO₃⁻ في تحليل الدم. 2. Hypotension و oliguria ويمكن تظهر هذه الأعراض ايضا : - Rapid heartbeat (tachycardia)🫀 - Headache and confusion🤕 - Dizziness or fatigue🫩 - Loss of appetite🤢 - Nausea and vomiting🤮 - Rapid, deep breathing (tachypnea/hypernea)🫁 - General weakness😪 غالبا بتكون خفيفة ويقدر الجسم يسيطر على الحالة بنفسه . لكن لو كانت الأعراض خطيرة يمكن نحتاج إذا كان المريض على تنفس صناعي نزيد التنفس hyperventilation لجل نحاول نقلل acidosis ونراقب (ABG، SpO₂، BP، urine) وإذا كانت الحالة خطيرة جدا يمكن نحتاج استخدام بعض الأدوية خصوصا إذا *pH < 7.1–7.2* نستخدم Sodium Bicarbonate بحذر ، ونراقب Electrolytes وVolume status. ✒️ ونقدر نتجنبها من خلال اعطاء سوائل اخرى (مثل Ringer’s Lactate أو Plasma-Lyte) بدل Normal Saline. 📍 ويمكن ان تحصل نتيجة اسباب اخرى مثل : - Gastrointestinal (GI) Causes: Significant loss of bicarbonate through severe diarrhea, pancreatic fistulas, or chronic laxative use. وهذا بسبب فقدان HCO3 بسبب الإسهال الشديد او استخدام الملينات بشكل مفرط. - Renal Causes: Conditions like renal tubular acidosis (RTA), where the kidneys either don't reabsorb bicarbonate appropriately or don't excrete enough acid وهذا يعني ان الكلى غير قادة على اعادة امتصاص HCO3 او انها غير قادرة على التخلص من H- نتيجة مرض أثر على عملها . ويوجد اسباب اخرى لكن هذه اهمها . *خذوا ماشئتم واتركوا لنا دعوة ولاتنسوا إخواننا في غزه من الدعاء * 🌸💫 ........

🩺 *Hyperchloremic Acidosis :*

سؤال للنقاش 💫 كم انواع الـ ETT من ناحية ال cuff ومامميزات كل نوع ومتى نستخدمهن ؟ #خذوا ماشئتم واتركوا لنا دعوة ولا تنسوا إخواننا في غزة من الدعاء 🌸💫

💡 *ETT Cuff Pressure* الفكرة من هذا الكف او البالون انه يمنع حدوث أي leak تسريب للهواء من هذا المكان وايضاً يمنع aspiration. الضغط المناسب في (Cuff) : *20–30 cmH₂O*. وطبعا يختلف حسب حجم التيوب يعني اكيد ماراح يكون الضغط بالكف للتيوب الصغيرة نفس الكبيرة او في الاطفال نفس البالغين *(تقريباً 6cc تساوي 20cmH2O)* لو *أقل* من 20 ممكن يحصل تسريب *leak* أو خطر *Aspiration*. لو *أكثر* من 30 ممكن يسبب إصابة بالقصبة الهوائية *(Tracheal injure*)أو Ischemia وهذا لانه بيضغط على جدار trachea ويسبب نقص في تدفق الدم لهذه المنطة ما يؤدي إلى حدوث necrosis ومن ثم Tracheal injury ويمكن يخرج المريض وهو بيعاني من Hoarseness أو Tracheal stenosis. ✨ الطريقة العملية للقياس: الصح والأفضل بإستخدام *Cuff manometer.* وهذا جهاز بيتم توصيلة في ـ Pilot balloon للأنبوب المكان الذي بننفخ البالون من خلالة ومن خلال gauge بيقرأ لنا كم الضغط ونقدر نعدله حسب القراءة إما نزيد ننفخ او ننقص الهواء . وايضا في طريقتين يمكن نستخدمهم : ✒️Minimal Occlusive Volume (MOV) وهذه الطريقة نخلي السماعة على رقبة المريض trachea وننفخ البالون لما يختفي صوت التسريب leak ونوقف وهذه الطريقة مناسبة للعمليات القصيرة وبيكون البالون منفوخ بحيث ما يحصل تسريب والضغط خفيف بحيث ما يسبب tracheal injure . ✒️ Minimal Leak Technique (MLT) وهذه نفس فكرة الإختبار الأول لكن بعد ما يختفي صوت leak ننقص 0.5 او 1 ml من الهواء الذي نفخناه وهذا بيكون في تسريب بنسبة بسيطة وبيكون مناسب للعمليات الطويلة. 📚 *ملاحظة :* وضعية المريض ممكن تأثر على ضغط cuff مثلا لو كان رأس المريض للأمام بيقل ضعط cuff ويمكن يحصل تسريب ، ولو كان رأس المريض منحني للخلف يمكن يزيد ضغط cuff ويضغط على trachea لذلك ضروري نقيس الضغط عند تغيير وضعية المريض والتأكد انه مناسب . 😕طبعا للأسف عندنا الأغلب ما بيستخدموا ولا طريقة وبعتمدوا على الإحساس باليد وهذه طريقة غير دقيقة . .....

💡 *ETT Cuff Pressure*

🌟 Perfusion Index (PI) يعتبر من المؤشرات التي يجب مراقبتها اثناء العملية ويعبر عن نسبة تدفق الدم إلى الأطراف ويعتبر دليل على وجود تروية دموية جيدة او ضعيفة في الانسجه . ويقاس من pulse oximeter مع نسبة O2 و النبض PR او HR . ويقرأ النسبة من 0.02 _ 20% والتروية الطبيعية والجيدة تكون من 1 _ 10 % طبعا تختلف على حسب نوع الجهاز . < 0.5% Very weak perfusion تروية دموية ضعيفة جداً 0.5 – 2.0% Weak perfusion تروية ضعيفة 2 – 6% Moderate perfusion تروية طبيعية او متوسطة >6% Strong perfusion تروية قوية وتتأثر بالبرودة حيث يجب وضع pulse oximeter متجنبين بروده الطرف الي حاطينه فيه . وينقص PI في الحالات التالية : 1. Hypothermia يعني انخفاض الحرارة 2. Vasoconstriction مثل استخدام Epinephrine, norepinephrine 3. Movement or poor sensor contact الحركة او إذا ارتخاء من مكانه 4. Hypovolemia 5. Hypotension ويمكن يزيد عند استخدام ادوية التخدير التي تعمل vasodilation مثل propofol, sevoflurane . ويعتبر من المؤشرات التي تستخدم لتقييم كفاءة تعويض السوائل خصوصا في حالات hypovolemia . ولا يتم تقييم الحالة بأخده بعين الاعتبار لوحده وانما يؤخذ مع تقييم اشياء اخرى مثل BP, HR, capillary refill. وتنقص نسبة PI عند نقص cardiac output أو hypovolemia قبل ما يظهر على الضغط . ......

🌟 Perfusion Index (PI)

💢💢 اسئلة عملية للنقاش؟! * كم مقدار الاكسجين الي لازم نعطيه للمريض في هذي الحالات وكم ال maximum في حاله كنا بنستخدم face mask او nasel mask ؟ *وكم كل واحد منهن يوصل لنا بـ ٪ للمريض؟ *وماهي المضاعفات المحتمل حدوثها بسببهن؟

وفي اجهزة ثانية بيكون معها مكان على جنب الجهاز يشبه flowmeter نفس الصورة معانا نستخدمه بدل هذا من غير ما نفصل O2 عن circuit.

ولو استخدمناه بيظهر لنا نفس هذا.

معلومة 💫 هذا اسمه An auxiliary common gas outlet (ACGO) وهذا الذي بنركب فيه simple face mask او nasel mask عشان نعطي المريض O2 وهو صاحي وضروري نتأكد ان احنا نرجعه للجهاز نعمل switch عند التخدير عشان يرجع O2 لل breathing circuit .

وكذا نكون كملنا موضوع الجهاز كامل والحمد لله😍😍. كنت معاكم بالشرح انا الدكتوره احلام الغيل والشكر موصل كمان للدكتورة نوال نصر الله الي اجتهدت بالموضوع 🤍 إن شاء الله تكونوا استفدتوا 🥺💪🏻 خذو ماشئتم واتركو لنا دعوة ولاتنسوا اخواننا في غزة من الدعاء 🥺🌸💫

🔱🔰 *Safety Features of Modern Anesthetic Machines* *طبعا قد تم ذكرهم وشرحهم في المنشورات السابقة لكن لجل التسلسل بهذه الطريقة اسهل للحفظ والتذكر* كل جزء في جهاز التخدير يحتوي على خصائص سلامة للحفاظ على المريض وهذه تشمل : 1️⃣ *Safety features of medical gas supply:* 1. Color coded of cylinder and pipeline 🤍💙💛 2. Pressure regulator valve of cylinder and pipeline 3. Pressure relief valve of cylinder and pipeline 4. PISS of *cylinders* 5. DISS of *Pipeline* 6. O2 failure safety devices of popeline 7. Filing ratio of cylinder 2️⃣ *Safety features of pressure reducing devices.* 3️⃣ *Safety features of flowmeters:* 1-methods to avoid Sticking وهذا عن طريق المادة الذي بيصنع منها flowmeter وشكل bobbin 2-methods to increase accuracy وهذا عن طريق Two flowmeter واحد للتدفق المنخفض بml و الثاني للتدفق العالي ب L -3 Position of flowmeter وهذا بالنسبة لمكان O2 Flowmeter 4-O2/N2O ratio Controller 5-Color Coded 6-Touch Coded _Safety features of O₂ flush valves_ وهذا انه بيكون في rim حول الزر لكي لا ينضغط بالخطأ. وايضاً وجوده يعتبر من safety features. _Safety features of O2, supply (O₂ supply failure devices):_ O2 supply failure alarm O2 failure safety valve (fail-safe valve) 4️⃣ *Safety features of vaporizers:* 1. Agent‑Specific Keyed Filling 2.  Interlock 3. Thermal Compensation 4. check valve 5. push‑to‑turn، lid sensors 5️⃣ *Safety features of breathing systems:* 1. Breathing tubes : وقد تكلمنا كيف المفروض يكون شكله ومن ايش يكون مصنوع وكم حجمه . 2. Adjustable pressure-limiting valve (APL valve) 3. Reservoir bag (breathing bag) 4. A bag/ventilator switch should be present. 5. The canister (the absorber) should have: وهذا ضروري تكون الحاوية شفافة لكي نقدر نشوف تغير لون الحبيبات. *Transparent walls to allow clear inspection of the color of the indicator dye.* 6️⃣ *Safety features of anesthetic machine ventilators:* 1- The ascending bellows. 2- Pure O₂ . وهذا يعني إن الغاز لو كان O2 نقي بدون air بيكون أكثر أمان للمريض لو حصل تسريب leak . 3- A bag/ventilator switch. وهذا لكي نتجنب مشاكل leak من APL valve. 4- Presence of alarms . 7️⃣ *Safety features of scavenging systems:* 1- An active disposal system (vacuum system) should have: ▪️A positive pressure relief valve. ▪️A negative pressure relief valve. ▪️A 5-liter reservoir bag. 2- A passive disposal system should have: ▪️A positive pressure relief valve. ......

وهذا يستخدم نظام تكييف غرفة العمليات non-recirculating نفسه للتخلص من الغازات ويتم توصيل الانبوب الى شبكة مخرج نظام تكييف الهواء non-recirculating. نظام التكييف يسبب low negative pressure للتخلص من هذه الغازات الى الخارج. وهذا بيكون تمام إذا كان نظام التهوية لا يعيد تدوير الهواء مرة ثانية وإذا كان flow rate مناسب ايضاً للتخلص من هذه الغازات. ✅ *Safety Features of Scavenging Systems:* 1- An active disposal system (vacuum system) should have: ▪️A positive pressure relief valve. ▪️A negative pressure relief valve. ▪️A 5-liter reservoir bag. 2- A passive disposal system should have: ▪️A positive pressure relief valve. *وفي النهاية* ملخص بسيط لما ذكر : وظيفة scavenging هي التخلص من الغازات الزائدة أثناء التخدير وبذلك حماية المريض و الطاقم و غرفة العمليات. يتكون من 5 اجزاء رئيسية : 1. Gas collection assembly يجمع الغازات الخارجة من APL valve & ventilator 2. Transfer tubing ينقل الغازات (قطر 30mm، غالبًا أصفر) 3. Receiving system (interface) أهم جزء يحمي من الضغط الزائد سوى negative او positive . وانواعه open او closed . 4. Disposal tubing أنابيب تنقل الغازات إلى الخارج 5. Disposal system يخرج الغازات خارج OR بأحد الطرق التالية : ( active / passive / assisted passive ) .......