Мне только спросить 🧘‍♀️

❗️ОСТОРОЖНО, МОШЕННИКИ!!!❗️ Коллеги, мне стало известно, что «Пособие для врача-терапевта 3.0» начали перепродавать третьи лица. Пожалуйста, не покупайте пособие у незнакомых людей, в чатах, группах и через сторонние объявления. Я не могу гарантировать, что вам пришлют после оплаты. Это может быть старая, неполная или изменённая версия пособия, а может быть вообще другой файл. Также неизвестно, кто стоит за такими объявлениями, какие ссылки вам пришлют после оплаты и куда они будут вести. Официально приобрести пособие можно только по ссылкам в моих личных социальных сетях и на моём сайте. Все остальные продавцы не имеют моего разрешения на продажу и распространение пособия. В создание этого пособия вложено огромное количество времени, сил и работы. Поэтому очень прошу не поддерживать людей, которые пытаются заработать на чужом труде. Давайте уважать труд друг друга 🤍 И, пожалуйста, будьте внимательны и берегите свои данные и деньги. Ссылки для покупки Пособия 3.0: Сайт: https://mne-ts-posobiye.ru Прямая ссылка на покупку: https://payform.ru/6ocmYlw/ Мой менеджер: @romanovskikh_s Мои официальные страницы: Telegram: https://t.me/mne_ts Instagram: https://www.instagram.com/dr.eliseeva_ev?stkn=dmZ1NWEyZnNnYWkz ВК: https://vk.ru/mne_ts *Instagram - сервис компании Meta, деятельность которой запрещена в России

📍3 самых частых вопроса о Пособии для врача-терапевта 3.0 🍃ЧТО ВХОДИТ В ПОСОБИЕ? 175 страниц и 54 нозологии: от жалоб и диагностики до конкретного лечения. Плюс: 🤩шаблоны анамнеза и объективного осмотра 🤩рецепты 🤩документы на столе врача-терапевта 🤩памятка по неотложным состояниям 🤩ведению беременных 🤩комбинированным и торговым названиям препаратов 🤩памятки для пациентов *содержание пособия оставила в картинках 🍃ЧЕМ 3.0 ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ПРЕДЫДУЩИХ ВЕРСИЙ? Главное изменение: раздел лечения теперь построен через КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ. Не просто список препаратов, а конкретная тактика: что назначить → в какой дозе → что делать, если не помогло → когда менять лечение или дообследовать. Плюс все нозологии актуализированы по действующим клиническим рекомендациям и добавлены новые практические разделы. 🍃ЗАЧЕМ ВРАЧУ ПОСОБИЕ? Чтобы чувствовать себя на приёме увереннее и спокойнее 🐸 Не тратить половину времени на поиск нужной информации и сомнения «а всё ли я учла?», а иметь понятный алгоритм действий под рукой. И главное, освободить время на самого пациента: нормально расспросить, осмотреть, объяснить лечение и ответить на вопросы, а не провести весь приём, глядя в экран. Когда пациент понимает, что и зачем мы делаем, доверия к врачу и приверженности к лечению становится больше ✔️Приобрести Пособие для врача-терапевта 3.0 можно на сайте: https://mne-ts-posobiye.ru 🔥 Для тех, кто покупал первую или вторую редакцию, действует специальная цена! Для приобретения напишите @romanovskikh_s

Всех причастных с 1 сентября! 🤎🍂 Моё 19 первое сентября…

ЧТО ЕЩЁ ИНТЕРЕСНОГО НА ESC 2026 В МЮНХЕНЕ ⬇️⬇️⬇️ 1️⃣СТАТИНЫ ПОСЛЕ 70 ЛЕТ STAREE дал убедительный аргумент в пользу первичной профилактики (здесь пост про первичную и вторичную профилактику) У людей старше 70 лет без сердечно-сосудистых заболеваний аторвастатин примерно на 30% снижал риск инфаркта, инсульта и других серьезных сердечно-сосудистых событий. Вывод: возраст 70+ не повод отказываться от статинов. 2️⃣МОЖНО ЛИ УБРАТЬ АСПИРИН СРАЗУ ПОСЛЕ STEMI? Нет 📍 В PREMIUM проверили. После первичного ЧКВ сравнили стандартную ДАТТ и прасугрел без аспирина. Не получилось. Отказ от аспирина сразу после STEMI не подтвердил свою безопасность. Здесь пока без революции. 3️⃣ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРИ ФП - ЧАСТЬ ЛЕЧЕНИЯ. Это уже не просто “больше двигайтесь”. В NEXAF индивидуально подобранная программа тренировок в течение года уменьшала общий объем фибрилляции предсердий. Физическая активность здесь уже выглядит не дополнением к лечению, а его полноценной частью. 4️⃣АБЛАЦИЯ ФП ПРОТИВ SHAM-ПРОЦЕДУРЫ А вот PVI-SHAM-AF заставил задуматься… Пациентам выполняли настоящую аблацию или имитацию процедуры. Качество жизни улучшилось в обеих группах, а значимого преимущества аблации не получили. Это не значит, что аблация не работает. Но если после процедуры пациенту стало лучше, ещё не значит, что дело именно в ней 🤔 5️⃣АГ ЛЕЧИМ ЕЩЁ И РАДИ МОЗГА Длительный интенсивный контроль АД показал снижение риска деменции. То есть мы лечим давление не только ради профилактики инфаркта и инсульта, но и чтобы снизить риск деменции 6️⃣ТРИГЛИЦЕРИДЫ МИНУС 80% Плозасиран в исследованиях SHASTA-3 и SHASTA-4 при тяжёлой гипертриглицеридемии снизил уровень ТГ примерно на 80% через год. Препарат вводили подкожно один раз в 3 месяца. 7️⃣И НЕМНОГО О МОЛОДЕЖИ 😶 В REACT искали атеросклероз в сосудах у людей без известных сердечно-сосудистых заболеваний. И нашли его уже примерно у 1 из 13 человек в возрасте 18-29 лет. А к 60-70 годам примерно у 9 из 10. Так что низкий риск по калькулятору ещё не значит, что атеросклероза нет. + 1 фобия В общем, ESC в этом году, мне нравится тем, что многие исследования отвечают на вполне обычные вопросы, которые возникают у нас каждый день: 🤩назначать ли статин пожилому пациенту 🤩какой P2Y12 выбрать после ОКС *здесь исследование про Прасугрел, я не вставила его в пост, потому что в России Прасугрел фактически отсутствует 🤩насколько рано можно убрать аспирин 🤩что реально даёт физическая активность при ФП 🤩насколько агрессивно лечить АГ.

ЗАМЕТКИ С ESC 2026 В МЮНХЕНЕ ✍🏻 Один из главных кардиологических конгрессов года. интересное: 1️⃣ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ) Привычных типов ИМ 1, 2, 3, 4 и 5 больше нет. Теперь ИМ делят на 3 клинические категории: 🤩Первичный ИМ - причина в коронарной артерии. Разрыв или эрозия бляшки с тромбозом, спазм, диссекция, коронарная эмболия. 🤩Вторичный ИМ - причина не в первичном коронарном событии. Ишемия возникает на фоне другого состояния: тяжелой анемии, гипоксемии, шока, выраженной тахиаритмии и т.д. 🤩Процедурный ИМ - развивается в связи с ЧКВ или АКШ. Сюда объединили прежние типы ИМ 4 и 5. ИМ типа 3 больше нет. 2️⃣ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Здесь изменений много. Убрали ХСН с умеренно сниженной ФВ. Категории 41-49% больше нет. Теперь: • ХСН с сохраненной ФВ ≥50% • ХСН со сниженной ФВ <50% Причина правки: достаточно данных, что пациенты с ФВ 41-49% по течению и ответу на терапию ближе к группе со сниженной ФВ. 3️⃣ «Острая СН» теперь «декомпенсированная СН» Термин «острая» решили убрать, потому что декомпенсация не всегда развивается остро. Застой, отеки и одышка могут нарастать днями. 4️⃣АМКР теперь класс I при ХСН независимо от ФВ При ХСН со сниженной ФВ остаются стероидные АМКР: спиронолактон, эплеренон. При ХСН с сохраненной ФВ могут использоваться стероидные и нестероидные АМКР, в частности финеренон. 5️⃣Дигоксин и дигитоксин Сердечные гликозиды усиливают сократимость миокарда. В базовую квадритерапию не входят, но могут быть дополнительной опцией у отдельных симптомных пациентов с ХСН со сниженной ФВ. 6️⃣ Ингибиторы НГЛТ2 и СКФ Стартовать можно при СКФ ≥20 мл/мин/1,73 м². Если пациент уже получает препарат и СКФ снижается <20, автоматически отменять его не нужно. При хорошей переносимости можно продолжать терапию вплоть до начала диализа. 7️⃣ ХСН + ожирение Семаглутид и тирзепатид. При симптомной ХСН с сохраненной ФВ и ИМТ ≥30 кг/м² их можно рассматривать непосредственно как часть терапии ХСН. Класс IIa. Мне показалось это важным сдвигом: ожирение при ХСНсФВ теперь лечим в контексте самой сердечной недостаточности. 8️⃣ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ SINGLE-AF У пациентов с ФП и промежуточным риском инсульта антикоагуляция снизила комбинированный риск инсульта, системной эмболии, крупных кровотечений и сердечно-сосудистой смерти на 69%. Основной выигрыш - меньше ишемических инсультов, без значимого увеличения крупных кровотечений. 9️⃣ AIR-STEMI Сейчас при STEMI с многососудистым поражением мы открываем инфаркт-связанную артерию, а затем стремимся к полной реваскуляризации значимых стенозов в других артериях. Как понять, какие из них действительно значимы? Обычно ориентируемся на КАГ, а при пограничных стенозах можем дополнительно оценить их функциональную значимость с помощью ФРК. В AIR-STEMI функциональную значимость нецелевых стенозов рассчитывали прямо по изображениям КАГ с помощью специального ПО, без отдельного ФРК-проводника. В итоге стентировали только функционально значимые стенозы и получили снижение крупных сердечно-сосудистых событий на 38%. Такая технология в России есть, но пока доступна не во всех центрах. 1️⃣0️⃣ AMUNDSEN Здесь попробовали начать Эволокумаб максимально рано, еще до ЧКВ при остром ИМ. Результат по ЛПНП: 82% пациентов достигли целевого ХС-ЛНП через год против 40% при стандартной тактике. Причем до цели доходили примерно в 2 раза быстрее. Итог: У меня после начала ESC осталось ощущение, что мы все больше уходим от формального подхода.

Это было не затишье…ЭТО БЫЛ РАЗГОН! 😎🚀 🩺 Пособие для врача-терапевта 3.0 сделано и уже доступно! Не справочник, не учебник, а рабочий инструмент. ГЛАВНОЕ! В 3-м издании я сделала раздел лечении не просто перечислением препаратов, а написала КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ с конкретной ТАКТИКОЙ и ЛЕЧЕНИЕМ! То есть теперь не надо думать «если эта схема/препарат/дообследование не подошло - что делать?» Там уже написано, что делать! Это по-моему гениально! А ТАКЖЕ! У МЕНЯ. ТЕПЕРЬ. ЕСТЬ. СВОЙ. САЙТ 😶 и он РАБОТАЕТ! А вот это уже по-моему круто! Что изменилось по сравнению с Пособием 2.0? 2 и 3 издание - это две капли разной воды! 😳 Версия 3.0 полностью переработана.  Первое - клинические ситуации! Второе - я добавила: 1) неотложные состояния 🆘 Причем не алгоритм «обстановка безопасна», а ЗОВИ НА ПОМОЩЬ, ЧЕМПИОН. Реальные ситуации, реальные действия! 2) ведение беременных🤍 Да, говорят они тоже есть среди нас (среди терапевтов). Два листа назначений для беременных: орви, цистит, пиелонефрит, запор, аг, изжога. При этом я сохранила главный принцип: максимум практической информации и минимум лишнего текста. Стоимость: 6950 5750 ₽ 🌐 Подробнее о пособии: mne-ts-posobiye.ru 💳 Купить пособие: перейти к оплате Р.S. Если вы купили предыдущую версию и сейчас расстроились, спешу вас успокоить: 💡 Для тех, кто покупал первую или вторую редакцию, действует специальная цена! Для приобретения напишите @romanovskikh_s … и в сумме это выйдет ровно как одна 3 редакция, а на руках останется 2 версии! Ура! ❤️ Это второй лучший день в жизни, первый был, когда я решила сделать клинические ситуации вместо перечисления препаратов 🥹

Оценочные мероприятия перед работой терапевта в Москве Я сдавала этот экзамен несколько лет назад, спустя полгода работы участковым терапевтом, и суть экзамена трактовалась как «понять слабые места, чтобы понимать, чему учить».

Не уволить, не посмеяться, а помочь.

Алгоритм проведения: 1) В отделе кадров записывают на оценочные процедуры. 2) На почту приходит время и день экзамена, за день звонят и напоминают. 3) В назначенный день приходите в Кадровый центр ДЗМ. 4) Регистрируетесь, получаете бейдж. 5) Первый этап - тест (100 вопросов, 3 часа). Вопросы теста не пересекаются с банком аккредитации после 6 курса, вопросы объективно и субъективно нормальные. Сдать - набрать больше 60%. 6) Второй этап - 2 задачи, на каждую по 20 минут. Сдать - набрать больше 60%. Как было раньше: Если не получилось сдать с первого раза тест или задачи - ничего страшного, идем дальше сдавать станции, а тест и задачи в другой раз. Работодатель идет навстречу. И это никак не влияет на трудоустройство. Как сейчас: Вчера в запрещенной соцсети под рилсом мы обсуждали обстоятельства сдачи на сегодняшний день. Выяснили, что сейчас, если не сдал один из этапов - идешь домой. Пересдача через 1 месяц. Без экзамена не принимают на работу. Здесь я сомневаюсь, нужны комментарии сдающих. 7) 3 этап - станции. Всего 6 станций: 1 - аускультация легких. Отличается от аккредитации. Здесь надо представиться, прочитать на столе карточку с вводными данными и ответить на вопросы из карточки, произнести вслух все точки аускультации и то, что слышите. 2 - аускультация сердца. Заранее посмотрите дома видео. 3 - сбор жалоб и анамнеза. Здесь надо поздороваться, предложить пациенту сесть на стул и обязательно взять информированное добровольное согласие. Расспросить, предварительно поставить диагноз, обосновать его и провести дифдиагностику. 4 - пальпация молочных желез. Молочные железы пальпируют от периферии к центру. Женщина поднимает правую руку за голову, и от правой подмышечной впадины мы аккуратно круговыми движениями пальпируем по кругу молочную железу. В молочной железе: верхний/нижний, внутренний/наружный квадранты. 5 - осмотр живота. Есть задача с жалобами, нужно выполнить пальпацию живота во всех отделах, печени, селезенки и поставить предварительный диагноз. Шаблон осмотра есть на ФМЗА (как и аускультация сердца, легких, экстренная медпомощь). 6 - экстренная медпомощь. Перед входом написана ситуация (введен антибиотик, случился анафилактический шок). 7 - сдать бейджик администратору, результаты в течение 2 рабочих дней. На каждом этапе нужно набрать больше 60%. Если меньше 60% - пересдача через 1 месяц (раньше было через 3 месяца). Я до сих пор не знаю свои оценки и проценты. Если у Вас есть опыт сдачи данных оценочных процедур, пожалуйста, поделитесь им в комментариях. Так мы станем ближе к истине, а многим сдающим станет хоть немного легче.

Анонимные вопросы! Спасибо за вопросы, спасибо за интерес 🤍 💡

Здравствуйте. Хочу узнать, в какой поликлинике в Москве вы работали?

Здравствуйте! Напишите, пожалуйста, в личные сообщения. В комментариях оставлю личный аккаунт. 💡

Хотелось бы узнать про работу дежурным терапевтом в приёмном отделении, в Москве, если есть информация. Подрабатывала на этой должности в ЦРБ в др. области - это было ужасно, когда я тебе привозят умирающую бабушку, а ты одна во всей больнице врач и т.п...

Здравствуйте! У меня не было опыта работы дежурным терапевтом в приемном отделении. Если у кого-то был такой опыт, напишите, пожалуйста в комментариях. 💡

Добрый вечер! Хотела узнать, у вас было эмоциональное выгорание на этой работе? Я работаю уже год в поликлинике, у меня целевое от ДЗМ, и стабильно раз в 2 месяца кто-нибудь меня доводит до слез так, что о медицине хочется забыть…

Здравствуйте! Для меня выгорание - это начать вредить и, как следствие, уйти из медицины. Такого не было. Тяжелые периоды точно были, я брала больничный 1 раз в год на 3-4 дня, когда чувствовала, что всё, больше нет сил. Мне очень хочется вас поддержать ❤️. Работа с людьми - это всегда эмоциональные качели, никогда не знаешь кто зайдет, как будет разговаривать и что скажет. Может попробовать как-то сублимировать эти моменты? 💡

А как в начале убрать сильный страх работать терапевтом? И успевать совмещать с ординатурой?

Здравствуйте! По поводу страха в начале работы терапевтом: 1) принять факт «нельзя знать все», главное не пропустить красные флаги (инфаркт, инсульт, тэла, острый живот и тд.) 2) использовать шпаргалки - это профессионально, несмотря на разные мнения. Использовать калькуляторы, убедиться в дозировке - это нормально 3) брать паузу - нормально. Я в начале говорила (если проблема не острая) «мне нужно детально изучить вашу карту и анализы, я вам перезвоню и назначу повторную дату консультации. И пациенты такой подход ценили, хотя казалось бы.. 4) не бойтесь спрашивать у коллег и заведующей Как совмещать с ординатурой: 1) заранее согласовать график с поликлиникой. Например, работа с 16:00 до 20:00 или в выходные, или один день в неделю полный день + выходные 2) отказаться от перфекционизма. Делать «достаточно хорошо», а не идеально. Чтобы добиться синергии ординатуры и работы, а не выгорания __ Здесь можно задать анонимный вопрос по работе участковым терапевтом в Москве и Санкт-Петербурге, по ординатуре в кардиологии @AnonAskBot

Общение с пациентами 😶 В июне у нас был курс по общению с пациентами. В основе, Калгари-Кембриджская модель - это протокол, «золотой стандарт» общения врача и пациента во всем мире. Сначала кратко откуда взялась эта модель общения. До 1980-х годов медицина строилась на основе непререкаемого авторитета «слушайте, что говорю и пейте таблетки». Позже стало ясно: 50% пациентов не выполняют рекомендации. Почему? «нужно лучше доносить смысл лечения до пациента» 😂 На основе 1800 аудио и видеозаписей реальных приемов родился Калгари-Кембриджский документ (1998г.) Его структура: 1) начало приема 2) сбор информации 3) осмотр 4) объяснение и партнерство 5) завершение консультации Я подумала:

каждый врач на приеме в той или иной форме применяет этот протокол общения. У каждого он разный. Какой у меня? Что можно сделать лучше?

У всех была ситуация на приеме, когда приходишь к врачу и думаешь «уже можно начинать говорить?» 🌚 Иногда я тоже пациент и: 🤩для меня доверительный контакт устанавливается в первые 10-15 секунд 🤩у меня всегда есть 3-х минутная заготовленная речь Что делала/делаю я на своих приемах в рамках «начала консультации» ⤵️ 1) закрыть информацию по прошлому пациенту и сделать маленький ритуал: - помыть руки - отложить листок с назначениями - закрыть талон - ответить в телефоне (если срочно) - протереть стол, тонометр 2) посмотреть ФИО, возраст следующего пациента и того, кто после него 3) выйти в коридор, посмотреть кто подходит по описанию (пол, возраст) и пригласить в кабинет Какие плюсы? ✔️Снижается тревожность очереди, люди понимают что им не нужно стучаться, заглядывать, прислушиваться в ожидании приглашения. За ними выйдут. ✔️Физическая активность врача даже на приеме «Слушаю Вас» - выделила для себя эту универсальную фразу, чтобы понимать причину обращения, повестку дня. Какие минусы фразы? Пациент может ответить «это я вас слушаю», но бывает редко. Мое непопулярное мнение. У вас может быть другое мнение - это нормально.

Человеку всегда будет на что пожаловаться, даже если он только что вышел от профильного специалиста. Представим вам надо принять 10 человек, 5 за справками , которые оформляются 5 минут, а другие 5 по заболеваниям, на которые нужно 25 минут. Эти 25 минут можно «найти», если пациентам по справкам задавать меньше вопросов, которые их в данную консультацию НЕ БЕСПОКОЯТ. Меньше вопросов. Цель - решить повестку дня, конкретную задачу.

4) дать пациенту рассказать заготовленную историю. Если не дать проговорить то, что человек приготовил дома, высока вероятность «синдрома дверной ручки» - когда выходя, человек вспомнит ту самую, «главную» жалобу, по поводу которой пришел. Нужно дать возможность завершить рассказ, хотя бы до логичной точки. Можно записывать себе на листок вопросы, но не перебивать. 5) Закрепить повестку: мы сегодня разбираем это, правильно? ✅ Тогда пациент выйдет с приема с чувством «я сделал то, ради чего пришел». Безусловно! Параллельно нужно напомнить про диспансеризацию, вакцинацию, но сейчас в поликлиниках постепенно приходят к оптимизации и у нас были кабинеты диспансеризации, медсестры на приемах, которые очень хорошо помогали в этом вопросе. Все, спасибо ❤. Есть ли у вас «фишки», которые вы используете на приемах?

Размышления о 1 годе ординатуры врачом-кардиологом 🔒 Начать хочу с того, что в моей жизни не было большей уверенности ни в чем, кроме своей принадлежности к терапевтическим специальностям. Выпускаясь 3 года назад из медицинского университета, своим главным достижением я считала определенность «точно терапевт, а не хирург». Ирония заключалась в том, что я никогда не работала в хирургическом отделении. Я не полюбила хирургию ни после первой операции, ни после ведения пациентов после операций, нет, это было по-другому. Первая мысль о том, что со мной происходит что-то новое появилось в апреле в отделении реанимации. Я поймала себя на мысли, что мне нравится делать минимальные манипуляции руками. Поставить кислород - вызывало у меня восторг. Мне хотелось оставаться в реанимации долго, мне нравилось наблюдать за тем, как работают анестезиологи-реаниматологи. Тогда я подошла к куратору в ординатуре и попросила отправить меня повторно в отделение реанимации. Мне пошли навстречу. - Евгения, мне казалось вы сильный теоретик, вы меня удивили - Может я просто сорняк, который приживается и хочет остаться везде? Далее было отделение реабилитации, где одним из самых запоминающихся моментов стала пункция плевральной полости, мне показали и рассказали подробно как это происходит. Затем отделение, в котором мне в очередной раз очень понравилось, особенно удаление центрального венозного катетера. Также на протяжении полугода я часто говорила о процедуре TAVI, которую делают в отделении рентгенэндоваскулярной хирургии (РЭХ). Летом меня отправили на 2 недели туда. Меня отправили в хирургию! Наверное этого поста бы не было, если в стенах РЭХа я столкнулась с маскулинностью, равнодушием и суровостью, но все оказалось полярно иначе. Я столкнулась с добротой, вниманием, желанием рассказывать, учить и помогать. Я не знаю, что будет дальше, но опыт приобретенный в стенах хирургического отделения мне трудно игнорировать. Я очень благодарна каждому человеку, с которым мне довелось работать/познакомиться в этом году 🤍

Часть 2. Когда назначение Аспирина (АСК) дискутабельно 💡 В предыдущем посте разобрали, когда Аспирин нужен строго, обязательно. Напомню, при вторичной профилактике ССЗ (ИБС, ПИКС, ОКС, ЧКВ, ишемический ОНМК, ТИА, стенозы БЦА больше 50%, симптомный атеросклероз артерий н/к). Сегодня о первичной профилактике, когда назначение Аспирина имеет определенные правила и ограничения. Цель первичной профилактики предотвратить первую сердечно-сосудистую катастрофу у клинически здоровых людей. ❗️Назначение АСК рутинно НЕ РЕКОМЕНДОВАНО при первичной профилактике ССЗ (на основании клинических рекомендаций РФ от 2022-2023г.)❗️ Крупные исследования последних лет (ASCEND, ARRIVE, ASPREE) доказали:

«у бессимптомных пациентов без доказанного атеросклероза, риск тяжелых кровотечений перевешивает пользу от предотвращения ишемических событий»

❗️Кому можно рассмотреть назначение АСК в рамках первичной профилактики? Назначение АСК (75–100 мг/сут) может быть рассмотрено (класс рекомендации IIb) только при сочетании трех условий: 1️⃣Возраст 40–59 лет. У пациентов ≥ 60 лет АСК для первичной профилактики противопоказан. 2️⃣Экстремально высокий сердечно-сосудистый риск 🤩10-летний риск событий ≥ 10% по шкале SCORE2/SCORE2-OP 🤩или наличие сахарного диабета очень высокого риска с поражением органов-мишеней/длительностью >20 лет 3️⃣Низкий риск кровотечений Факторы риска кровотечений: 🤩возраст >65 лет 🤩язвенная болезнь ЖКТ в анамнезе 🤩тромбоцитопения 🤩неконтролируемая артериальная гипертензия 🤩сопутствующий прием пероральных антикоагулянтов, НПВП или системных ГКС

Из недавнего - диалог в кабинете врача-стоматолога: 💁: с зубами все достаточно просто, проводишь полноценный ежедневный уход - проблем нет; в кардиологии ведь не так? 💁🏻‍♀️: то есть регулярный уход = отсутствие проблем с зубами? Так просто?! 🤷‍♂️: ну да Я всегда за профилактику и регулярный контроль здоровья - в том числе зубов. Потому что состояние полости рта напрямую влияет не только на зубы, но и на здоровье в целом. *большая плановая кардиохирургия всегда проводится только после разрешения стоматолога И да, стоматологов многие не любят...Раньше из-за звука бормашины, сейчас - из-за цен. Но с возрастом понимаешь:

или ты занимаешься зубами вовремя - или потом не выходишь от стоматолога!

Я ценю врачей, которые умеют нормально и честно рассказывать про профилактику без запугивания и навязывания лишнего. Хочу поделиться каналом Натальи - Дневники стоматолога. Спокойный, адекватный и очень живой контент. 🤩объясняет, где действительно есть проблема, а где можно не переплачивать. 🤩показывает, как ухаживать за зубами детей и взрослых без фанатизма. 🤩рассказывает о стоматологии простым человеческим языком. Если вам близок подход доказательной и спокойной медицины - сохраняйте канал ❤️ https://t.me/nataly_stom_msk Реклама ИНН 774316180216 Варлакова Наталья Александровна erid: CQH36pWzJqNCAvetQzFqWzfUwoMv7hVrhxk4PF2iuPNtPv

Часть 1. Обязательное применение Аспирина (АСК). Да, вопреки мифам, Аспирин (он же Ацетилсалициловая кислота, ТромбоАсс, Кардиомагнил и тд., не показан рутинно всем пациентам старше 40 лет). Подробнее🔽 В кардиологии существует два понятия: первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Разница между ними проста: 🚩 Первичная профилактика = у пациента НЕТ установленного ССЗ, и наша цель - предотвратить его появление (например, первый инфаркт или инсульт). 🚩 Вторичная профилактика = заболевание УЖЕ ЕСТЬ (был инфаркт, инсульт или диагностированы значимые стенозы коронарных, брахиоцефальных (шейных) артерий или артерий нижних конечностей), и наша задача - защитить пациента от повторной катастрофы. В этом посте подробно разберем ситуации вторичной профилактики, то есть когда заболевание уже есть и прием АСК является обязательным. 1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 🤩хронический коронарный синдром: Все пациенты с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий или перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) должны ежедневно принимать либо АСК (75–100 мг/сут), либо Клопидогрел (75 мг/сут). 🤩острый коронарный синдром (ОКС / подозрение на инфаркт): При первых симптомах ОКС пациент должен как можно быстрее разжевать «насыщающую» дозу Аспирина 150–300 мг. 💡

Даже если пациент уже принимает АСК ежедневно, при подозрении на ИМ нужно дать дополнительную дозу для максимально быстрого и полного эффекта.

🤩после стентирования (ЧКВ): Для предотвращения тромбоза стента, пациент должен принимать ДАТТ (двойную антитромбоцитарную терапию): АСК 75–100 мг/сут + второй препарат (Клопидогрел, Прасугрел или Тикагрелор). По длительности: Если стент установлен во время острого состояния (ОКС/инфаркта) - длительность ДАТТ 12 месяцев. Если стент установлен в плановом порядке - длительность ДАТТ обычно 6 месяцев. • После окончания этого срока пациент переходит на пожизненный прием только АСК. 🤩после аортокоронарного шунтирования (АКШ): Пожизненный прием АСК 75–100 мг/сут начинается в первые 24 часа после операции. 2. Атеросклеротические бляшки в сосудах шеи (Стеноз брахиоцефальных артерий - БЦА) Брахиоцефальные артерии (БЦА) несут кровь к головному мозгу. Тактика приема АСК здесь зависит от того, были ли у пациента симптомы нарушения мозгового кровообращения: ➡️ симптомный пациент (была угроза инсульта): Если у человека в течение последних 6 месяцев были транзиторная ишемическая атака (ТИА) или ишемический инсульт в бассейне БЦА, Аспирин (75–100 мг/сут) обязателен при любом проценте стеноза артерий шеи (даже если бляшка незначительная). В первые сутки ишемического инсульта/ТИА (только после КТ) назначается АСК 160–325 мг/сут (если проводился тромболизис, то не ранее, чем через 24 часа после КТ-контроля отсутствия кровоизлияния). В первые 21–90 дней после инсульта/ТИА неврологи часто назначают ДАТТ (АСК + Клопидогрел), а затем переводят на пожизненную монотерапию АСК. ➡️ бессимптомный пациент (бляшка в БЦА - случайная находка на УЗИ/КТ): 🤩стеноз БЦА 50% и более: АСК 75–100 мг/сут рекомендован для снижения риска инсульта. 🤩стеноз БЦА < 50% (малые бляшки): рутинное назначение АСК не рекомендуется. 💡

Исключение: если бляшка «опасная» по данным УЗИ (изъязвленная, гетерогенная, с липидным ядром) или у пациента имеется экстремально высокий общий сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE2.

❗️При небольших бляшках (20–49%) статины и целевой уровень холестерина гораздо важнее Аспирина! 3. Заболевания периферических артерий Симптомный атеросклероз артерий нижних конечностей (когда при ходьбе появляются боль, онемение или слабость в мышцах ног - перемежающаяся хромота): показан пожизненный прием АСК 75–100 мг/сут. После операций на сосудах ног (шунтирование, баллонная ангиопластика) часто назначают комбинацию: АСК 100 мг + низкая доза антикоагулянта Ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день (на основании исследования COMPASS)

Правило 3-2-1 для селезенки 🦆 Недавно увидела видео в запрещенной соц сети про вышеупомянутое правило. Стало интересно, тем более селезенка - орган, про который клинически я знаю, наверное, меньше всего. Про образования селезенки: бОльшая часть «случайных образований селезенки» - доброкачественные (80-90%). Это могут быть: 1) доброкачественные непаразитарные кисты - жидкостные очаги 🤩По УЗИ выглядит как: анаэхогенный очаг с ровными тонкими стенками. Часто имеют плотные фиброзные стенки, нередко с кальцинозом. Кисты бывают: а) истинные (врожденные) б) ложные (вторичные/посттравматические). Появляются после травм, даже небольших или мелких инфарктов селезенки. 2) паразитарные кисты Эхинококкоз любит селезенку. Это 3-е по распространенности место после печени и легких. 🤩На УЗИ: двухконтурная (двойная) стенка, внутри могут быть дочерние цисты (перегородки). Категорически нельзя брать биопсию из этих кист. 3) сосудистые доброкачественные образования - тканевые очаги Разновидности: а) гемангиома селезенки 🤩На УЗИ: яркое, однородное гиперэхогенное (белое) округлое образование с четкими контурами б) лимфангиома - доброобразование из лимфатических сосудов 🤩На УЗИ: может быть многокамерным и выглядеть как скопление мелких кист. в) гамартома - доброкачественная опухоль, которая состоит из аномально смешанных здоровых тканей селезенки. 4) последствия инфекций - кальцинаты (после туберкулеза, саркоидоза, гистоплазмоза, зашившего абсцесса). Не требуют лечения. 🤩На УЗИ: мелкие (5-10 мм) гиперэхогенные очаги с акустической (черной) тенью. 5) инфаркты селезенки Возникают из-за тромбоэмболии селезеночной артерии (часто у пациентов с фибрилляцией предсердий или инфекционным эндокардитом) 🤩По УЗИ (в острой фазе): клиновидный треугольный гипоэхогенный (темный) очаг, обращенный к капсуле. 🤩По УЗИ (в дальнейшем): ложная киста или рубец на капсуле. 6) злокачественные образования Селезенка - орган иммунной системы. а) Лимфома (Ходжкина и неходжкинские) 🤩По УЗИ: может быть как крупный гипоэхогенный (темный) очаг, так и множественные очаги + спленомегалия. б) метастазы - редко, но могут быть в) ангиосаркома - агрессивная раковая опухоль селезенки. Быстро растет, метастазирует, склонна к разрывам. Теперь к правилу 3-2-1 Он относится к размерам найденного образования. Что было сказано в видео из запрещенной сети? 3 см очаг: удаление или, как минимум, активное обсуждение с хирургами. 1-2 см очаг: контроль через 6-8 недель (киста и гемангиома не изменятся), (онкология, метастаз, абсцесс, паразитарная киста увеличатся) В этом есть доля истины, нужно лишь немного дополнить. 🤩Про 3 см: если по УЗИ/МРТ это типичная простая доброкачественная киста (тонкая стенка, внутри чистая вода, нет перегородок, не копит контраст) - ее удаляют, только если есть симптомы. Даже если она больше 3 см. Просим пациента избегать контактного спорта и наблюдаем за кистой 1 раз в год по УЗИ. 🤩Про 2 см: если у пациента сепсис, эндокардит или лихорадка: очаг 2 см - это,возможно, формирующийся абсцесс. Здесь нельзя просто наблюдать 6–8 недель. Пациента нужно госпитализировать, брать посевы крови, начинать антибиотикотерапию и тд. 🤩Про 1 см: если у пациента в анамнезе есть рак (особенно меланома, рак легкого, груди или подозрение на лимфому) - мы не ждем 6–8 недель. Дообследование проводят немедленно. Если на УЗИ мы видим яркую белую точку размером 0,5 см с четкой черной тенью позади нее (петрификат/кальцинат) - мы вообще не назначаем контроль через 6–8 недель. Он никогда не превратится в рак и не лопнет. Забываем про него и не пугаем пациента. Если Вам есть, что добавить, напишите в комментариях

Терапевты, у меня для вас две новости! 🔊 Начну с хорошей: Наверняка у каждого из вас возникал момент в работе, особенно в начале пути, когда казалось, что всё, что учил в меде как будто не помогает. Сталкиваешься с конкретным пациентом, его симптомами и жалобами, а в голове - каша 🤯 Вроде бы по симптомам всё очевидно, но начинаешь смотреть анализы, расспрашивать о реакции на те или иные препараты, и сомнений в первоначальном диагнозе всё больше. Чувствуешь себя в такие моменты мягко скажем неуютно. Учился много лет, а толку для конкретного пациента — ноль 😖 Чтобы справляться с такими ситуациями, нужно постоянно тренировать клиническое мышление всеми возможными способами. Помимо своей собственной практики, разбирать  клин. случаи коллег, участвовать в консилиумах. Как раз такая возможность будет у нас буквально на днях, ведь 🤩22 июля в 19:00 мск пройдет онлайн-практикум "9 критических ошибок терапевта: как не упустить важное"🤩 - это эфир, где под руководством опытного терапевта мы сможем разобрать достаточно сложный и неоднозначный клинический случай, с которым при этом точно сталкивается каждый из нас в практике. Будет возможность проверить себя и посмотреть, как мыслят и действуют коллеги в подобной ситуации - это полезная практика! 👉🏻РЕГИСТРИРУЕМСЯ ТУТ👈🏻 Новость плохая: К сожалению, это будет последний эфир для терапевтов от школы МедикУм, реалии доп.образования для медиков не позволяют ребятам продолжать работу, очень жаль, потому что они делают действительно качественные обучающие продукты и даже бесплатно дают столько пользы, сколько еще попробуйте унести! В общем, пропустить эфир никак нельзя, больше такого не будет 😪 Даже если не сможете быть онлайн, всё равно регистрируйтесь, чтобы посмотреть в записи!

Вопросы по работе участковым терапевтом 🥰

На что ориентироваться при выборе поликлиники? (Вакансий много, куда именно податься) По каким материалам готовиться к оценке квалификации в кадровом центре ДЗМ?

Конкретно эти вопросы были заданы по работе терапевтом в поликлиниках г. Москвы На что ориентироваться при выборе поликлиники? 1) территориальная близость к вашему дому Особенно если дело касается Москвы. У меня было так: в 2023 году я приехала к жениху в Москву, а точнее в Московскую область. На следующий день поехала разбираться с военкоматом и устраиваться в областную поликлинику. В областной поликлинике мне сказали, что молодые врачи им не нужны, но мне (возможно) перезвонят. Тогда я решила попытать удачу в ближайшей поликлинике Москвы. Суммарный путь до нее был такой: 35 минут пешком до станции, затем 20 минут на электричке и еще 15 минут пешком. В московской поликлинике настрой на молодого врача был полярно другой. Меня сразу отвели к зам главного врача, где рассказали все подробности работы, зарплаты, приказов, внутреннего распорядка, ФИО всех ключевых для моего будущего работников,объяснили по мед осмотру и военкомату (куда идти, что предъявлять). Затем познакомили с заведующими и врачами. Далее неделя в качестве стажера, параллельно проходя мед осмотр.

пишу этот текст и понимаю сколько сил в зеленого врача было вложено! Безумно благодарна 🥹❤️

Р.S. Я не отвечала на вакансии, не звонила, ходила в поликлиники лично. Может я хотела застать кого-то врасплох? 🙄 P.S. [2] из областной поликлиники все-таки перезвонили, но я уже была в другом городе трудоустроена 2) опыт знакомых Наверное сейчас я бы не хотела узнавать на собственной шкур(к)е тонкости работы и характеры коллег в коллективе. Проще спросить у того, кто уже работает/работал в конкретной поликлинике и понять подходит или нет. Я считаю себя то ли удачливым человеком, то ли терпеливо-благодарным, но мне, честное слово, повезло с поликлиниками и я не скрываю их номеров в личных сообщениях, поэтому, пожалуйста, пишите! Не стесняйтесь 😏 По каким материалам готовиться к сдаче экзамена ДЗМ? Здесь есть пост https://t.me/mne_ts/552 по горячим следам 2024 года Расскажу как было у меня с экзаменом ДЗМ. Во-первых, материалов для подготовки либо нет, либо их от меня до сих пор скрывают 😄 Во-вторых, я сдавала экзамен спустя полгода работы. Экзамен позиционируется как «подсветить слабые места», то есть по результатам сформировать лекции, практические занятия для повышения уровня знаний врачей. Я так и отнеслась к этому. К слову, не слышала ни одной истории, чтоб кого-то уволили или не приняли на работу по результатам этого экзамена🚩 У меня в начале работы было много вопросов к тем, кто работает/работал терапевтом. Теперь я сама готова ответить на Ваши вопросы: t.me/anonaskbot?start=0iw1ztp

Один из самых востребованных и, к сожалению, редких врачей в поликлинике - реабилитолог. На “излете” моей карьеры участковым терапевтом, у нас в поликлинике появилось целое отделение реабилитации. Это был глоток воздуха!🚩 Тогда я увидела, как пациенты: 🤩с болями в спине и шее 🤩нарушениями осанки, сколиозом, плоскостопием 🤩последствия травм и операций 🤩потерей функции мышц и суставов… ...начали получать не только медикаментозную помощь и это приносило поразительный, устойчивый успех. С тех пор контакты врачей-реабилитологов, с которыми работала или про которых довелось узнать, я храню. Хочу поделиться одним из таких специалистов - это врач ЛФК и спортивной медицины, реабилитолог Дарья Кавуненко. Даша ведет свой канал, где очень доступно делится проверенными методами восстановления и личным опытом. Вот лишь часть тем, про которые можно прочитать в ее телеграм-канале: 🤩Почему сколиоз - не приговор и не противопоказание к занятию спортом? 🤩Какие упражнения действительно помогают при сколиозе. 🤩Как уменьшить или совсем убрать сутулость. 🤩Сколиоз и как не пропустить его на ранних этапах. 🤩Сутулость и гиперкифоз: в чем принципиальная разница? Тг-канал Дарьи📌 Не просто советы, а практические упражнения, четкие объяснения и честные ответы, основанные на профессиональном опыте💗

Уважаемые кардиологи, дорогие учителя ❤️ От всего сердца поздравляю Вас с Днём Кардиолога! Мне понравилась цитата:

закаленные временем, а не сломленные им

И она - про нас всех. Про людей, которые среди ночных дежурств, тяжелых операций, колоссальной ответственности сохраняют безупречную точность ума и тепло рук. Я пока только прохожу этот сложный, но красивый путь ординатуры и для меня огромная честь - расти рядом с Вами, перенимать Ваш опыт. Пусть Ваше личное сердце бьется в правильном ритме, фракция выброса жизненных сил будет максимальной, а время только закаляет, принося новые победы!🫀

📍 Дозировки Дозы фиксированы, что очень удобно. 🤩Дапаглифлозин (Форсига): 10 мг 1 раз в день утром (при СКФ ≥ 25 мл/мин/1,73м²) 🤩Эмпаглифлозин (Джардинс): 10 мг 1 раз в день утром (при СКФ ≥ 20 мл/мин/1,73м²) При сахарном диабете 2 типа для лучшего контроля гликемии доза может быть увеличена до 25 мг 1 раз в день, но стандартная кардиопротективная доза для обоих препаратов - 10 мг. Предостережения 😡 ❗В первые 2–4 недели от начала приема СКФ может снизиться до 30% от исходной. Это связано с сужением приносящей артериолы: она сужается - снижается внутриклубочковая гипертензия - временно снижается СКФ. ❗Глюкоза в моче - рай для бактерий, поэтому нужна гигиена наружных мочеполовых органов. ❗Глифлозины отменяют за 48–72 часа до любых оперативных вмешательств и коронарографии в частности. Для профилактики развития эугликемического кетоацидоза. 📚

Эугликемический кетоацидоз - это редкое опасное состояние при котором в организме накапливается большое количество кетоновых тел, но глюкоза при этом держится в пределах нормы или чуть выше нормы. Почему? Глюкоза уходит с мочой, организм думает, что наступил голод. Чтобы выжить, печень начинает экстренно растворять жиры, один из продуктов расщепления - кетоны. Глифлозины чуть снижают выработку инсулина и повышают уровень глюкагона. Организм переходит в режим активного кетогенеза, кетонов становится много, рН крови падает, но глюкоза предательски остается в норме. Симптомы: рвота, тошнота, боль в животе, резкая слабость. Что делать? Отменить глифлозин. Инфузия 500-1000 физраствора 0,9% в/в капельно. Контроль калия. Если калий меньше 3,3 ммоль/л - коррекция калия и только потом инсулин. Если калий 3,3-5,2 ммоль/л, то добавить KCl в инфузию физраствора 500-1000 мл в/в капельно. В/в капельно 5–10% глюкоза (декстроза) одновременно с инсулином короткого действия (через инфузомат 0,05–0,1 ед/кг/ч) для подавления кетогенеза под контролем гликемии (держать сахар в районе 8–10 ммоль/л)

Ингибиторы SGLT2📍 Что за препараты, когда уместно назначить, как работают 🤔 Речь пойдет про Дапаглифлозин (Форсига) и Эмпаглифлозин (Джардинс) 🤩SGLT2 (натрий-глюкозный котранспортер 2 типа) - это специфический транспортный белок, расположенный в мембране клеток проксимальных канальцев почек. Физиологическая роль🚩 В норме этот белок из первичной мочи всасывает (реабсорбирует) примерно 90% всей глюкозы и связанного с ней натрия обратно в кровь. Ингибиторы SGLT2 (иSGLT2 или далее в тексте «глифлозины») блокируют этот замок, глюкоза и натрий выходят из организма, что дает нам снижение глюкозы в крови, выведение лишней жидкости из интерстиция (межклеточного пространства), мягкое снижение АД и защиту почек. Далее конкретнее за счет чего это реализуется ⤵️ Когда и при каких обстоятельствах эти препараты будут работать идеально: 1️⃣ Первое: ХСН с низкой ФВ (фракция выброса меньше или равна 40%). Глифлозины - обязательный компонент квадротерапии при ХСН с низкой ФВ. В исследованиях DAPA-HF и EMPEROR-Reduced эти лекарственные препараты (ЛП) доказали свою эффективность, снизив частоту повторных госпитализаций из-за одышки и отеков и уменьшив сердечно-сосудистую смертность на 18–20%. 🤩Квадротерапия: АРНИ или иАПФ/БРА, Б-АБ, АМКР, иSGLT2. 2️⃣ Второе: ХСН с сохранной ФВ (ФВ больше или равна 50%) Отлично работающие препараты у пациентов с сохраненной фракцией выброса, ожирением, одышкой и гипертонической болезнью. Эффективность доказана исследованиями EMPEROR-Preserved и DELIVER, где глифлозины снижали конечную комбинированную точку (ухудшение ХСН, смерть от сердечно-сосудистых причин) на 18–21%. 🤩Долгое время у нас не было препаратов с доказанной эффективностью при ХСН с сохранной ФВ, SGLT2 в этом плане осуществили настоящий прорыв. 3️⃣ Третье: хроническая болезнь почек. Глифлозины мощно тормозят прогрессирование ХБП (исследования DAPA-CKD и EMPA-KIDNEY). За счет чего? В проксимальном канальце почек в норме должно произойти обратное всасывание натрия и глюкозы. За счет иSGLT2 этого не происходит и глюкоза с натрием благополучно доходят до дистального канальца. Почка думает, что началась гиперфильтрация, и при помощи аденозина медленно, мягко сужает приносящую артериолу, тем самым снижая внутриклубочковую гипертензию и защищая почку от склерозирования. 4️⃣ Четвертое: сахарный диабет. Тут все проще, глюкоза выводится с мочой. 📍 Уникальность иSGLT2 Кроме, согласитесь, красивого снижения внутриклубочковой гипертензии (сужение приносящей артериолы), глифлозины обладают способностью мягко выводить избыток жидкости не только из сосудистого русла, но и из интерстиция (межклеточное пространство). Это можно объяснить на примере разницы между «насосом» (Фуросемид) и «естественным испарением» (глифлозины): 😡 Фуросемид работает так: он как насос выкачивает всю жидкость из колодца (сосуда), и грунтовые воды (межклеточное пространство) не успевают восполнить запас жидкости. Это приводит к падению давления и застоям в тканях при «пустых сосудах». То есть вода в окружающих тканях еще осталась, но в сосуде ее уже нет. 🤷‍♂️ иSGLT2 работают так: они создают условия для плавного выведения жидкости из интерстиция. То есть происходит естественное быстрое испарение и вода из окружающих тканей («грунтовых вод») успевает наполнить сосуд («колодец»). Благодаря чему АД резко не падает, жидкость успевает выйти из межклеточного пространства. Плюс в условиях легкого выведения глюкозы печень начинает вырабатывать кетоновые тела. Уставший миокард с удовольствием переходит на питание кетонами - это энергетически более выгодный субстрат, требующий меньше кислорода для сокращения. + за счет выведения натрия снижается жесткость сосудистой стенки, уменьшается постнагрузка, снижается систолическое АД.