💉🥼 HaloBy | هالوبای

یک فرصت ویژه برای پزشکان عزیز ❤️ همه ما میدونیم وضعیت پزشکی در کشور روزهای سختی را می‌گذراند. درآمدهای پایین، هزینه‌های بالای آموزش، و آینده‌ای که برای بسیاری از همکاران ما مبهم شده است. در چنین شرایطی، یادگیری مهارت‌های جدید می‌تواند یک تغییر اساسی در مسیر حرفه‌ای‌مان ایجاد کند. اما آیا همیشه باید برای یادگیری هزینه‌های سنگین پرداخت کرد؟ قطعا نه! به همین دلیل، تصمیم گرفتم یک دوره آموزش رایگان بوتاکس صورت برای شما عزیزان برگزار کنم تا بتوانید بدون پرداخت هیچ هزینه‌ای، یکی از کاربردی‌ترین مهارت‌های زیبایی را یاد بگیرید و مسیر حرفه‌ای خود را به سمت درآمد بهتر تغییر دهید. حالا سوال من از شما اینه : آیا موافقید که این دوره را برای شما به‌صورت کاملاً رایگان برگزار کنم؟ نظرتون را برای من بنویسید! اگر استقبال خوبی شود، همین روزها دوره را آغاز می‌کنیم.

این تبلیغاتی که تو کانال ما میبینید خود تلگرام میذاره ، ما دخیل نیستیم حواستون باشه اکثرشونم دزد و کلاهبردارن مثل همین کانالی که دوره های بقیه رو دزدیده و به شما میفروشه خلاصه حواستون جمع باشه

دو‌خانم مسن به دنبال سقوط از ارتفاع همسطح @halobyy

بیمار دو دوز رتپلاز گرفت و بعد از یکساعت این نوار قلب رو ازش گرفتیم و درد بیمار هم کم شد. همینطور که میبینید تغییرات STE بیمار کم شده ، درد بیمار کم شده که نشان دهنده پاسخ به رتپلاز است😎

این بیمار دچار Extensive MI شده بود ، و از اونجایی که شرایط PCI وجود نداشت باید فیبرینولیتیک رو واسش شروع کنیم ( کنترااندیکاسیونی جهت شروع نداشت ) بیمار دچار شوک بود که واسش مایع و نوراپی نفرین گذاشتیم که فشارش اوکی شد و بیمار از کانفیوژن هم خارج شد بعدش رتپلاز رو واسه بیمار شروع کردیم

بیمار خانم مسن با سابقه کلکسیونی از بیماری ها از جمله بیماری قلبی ساعت ۴ شب توسط EMS با شکایت درد قفسه سینه فشارنده با انتشار به دست چپ ، N/V و تعریق و حالت کانفیوژن با علائم حیانی زیر مراجعه کرد SBP : 45mmhg PR : 45 RR : 18 O2sat : 90% بلافاصله از بیمار نوار قلب گرفتیم😱 که مشاهده میکنید اقدامات شما به عنوان پزشک اورژانس برای این بیمار چیه؟

بیمار خانم مسن با کاهش سطح هوشیاری و فشار 20/10 توسط همراهان به اورژانس آورده شد @halobyy

مشارکتتون خیلی پایین بود😅 با تشکر از محمد مهدی عزیز بابت پاسخ درستشون شما میتونید نحوه تشخیص و درمان زونا رو در این تاپیک مرور کنید❤️👇 https://t.me/halobyy/66

امروز در درمانگاه یه آقای ۴۵ ساله مراجعه کردند با شکایت ضایعات دردناک به همراه سوزش از حدود ۳ روز پیش تشخیص شما چیه ؟ چطور به تشخیص برسیم ؟ و پلن درمانی چیه؟ @halobyy

تفاوت دوز acyclovir و valacyclovir در بیماری های مختلف @halobyy @halobyy

ثبت نام دوره " پزشک اورژانس " به مناسبت روز دانشجو 📚 و با تخفیف 70%🚦 فقط با هزینه 450 هزارتومان جهت ثبت نام هزینه را به شماره کارت زیر واریز کنید 6219861912245551 رضا تراویده | بانک سامان و سپس اطلاعات را جهت عضویت در دوره به آیدی زیر ارسال کنید👇 @Dr_taravideh

ثبت نام دوره " پزشک اورژانس " به مناسبت روز دانشجو 📚 و با تخفیف 70%🚦 فقط با هزینه 450 هزارتومان جهت ثبت نام هزینه را به شماره کارت زیر واریز کنید 6219861912245551 رضا تراویده | بانک سامان و سپس اطلاعات را جهت عضویت در دوره به آیدی زیر ارسال کنید👇 @Dr_taravideh

قرص NAC

🟪 چه زمانی دیگه NAC رو ادامه نمیدیم ؟ زمانیکه طی 20 تا 24 ساعت حداقل 300mg/kg ان استیل سیستئین به بیمار داده باشیم به همراه کرایتریای های زیر 👇 ▪️ Serum acetaminophen concentration <10 mcg/mL غلظت سرمی استامینوفن < 10 mcg/ml ▪️ INR < 2 ▪️ ALT and AST are normal (or at baseline if chronically abnormal) or, if elevated, these have decreased 25 to 50 percent from the peak آنزیم های کبدی نرمال شده باشند ، و اگه دچتر رایز شده بودند ، 25 تا 50% از میزان پیکشون کاهش پیدا کنند. ▪️ Patient is clinically well بیمار تهوع و استفراغ و درد شکم ، زردی و... نداشته باشه. ➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖ 🚦 اگه بعد از 20 تا 24h و تجویز دوز 300mg/kg کرایتریاهای بالا رو نداشتیم چیکار کنیم ؟😱 ▪️ باید NAC رو ادامه بدیم 👇 با دوز 70mg/kg هر 4h به صورت خوراکی یا 6.25mg/kg در هر ساعت به صورت انفوزیون وریدی ادامه میدیم. ▪️ سپس هر 12 ساعت بیمار رو از نظر علائم بالینی بررسی میکنیم و آزمایشات AST , ALT , INR و غلظت سطح سرمی استامینوفن رو درخواست میدیم.

تا زمانیه که کرایتریاهای بالا رو ببینیم باید درمان رو ادامه داد.

➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖

درمان در خانم های باردار تفاوتی با بقیه نداره و‌میتونیم از هر دو پروتکل خوراکی و وریدی استفاده کنیم ، ولی بهتره از فرم IV استفاده کنید ، بخاطر اینکه سریع تر به گردش خون جنینی میرسه و حالت تهوع و استفراغ ناشی از فرم خوراکی رو نداره.

حالا بریم سراغ مدیریت و درمان مسمومیت با استامینوفن 🩸💉 1⃣ در تمام بیماران مسمومیت ، ابتدا ABC بیمار رو بررسی کنید. ( اساس درمان در موارد مسمومیت شدید برقراری راههای هوایی مناسب و تهویه کافی ، اینتوبیشن ، کاردیاک مانیتورینگ ، تجویز آنتی دوت و مکانیکال ونتیلیشن است. ) 2⃣ واسه بیمار IV line برقرار کنید ، نمونه خون واسه آزمایشات بگیرید.🧪 3⃣ اگه بیمار در 4h اول پس از مصرف مراجعه کرده بود ، شارکول جهت شستشوی معده استفاده کنید. ▪️ Activated Charcol 1gr/kg ( max= 50gr )

اگه بیمار دچار کاهش سطح هوشیاری بود یا انسداد گوارشی داشت ، شارکول نباید استفاده بشه.

اگه بیمار از فرم آهسته رهش استامینوفن استفاده کرده باشه ، بیشتر از 4h از مصرف هم میشه شارکول استفاده کرد.

3⃣ از بیمار با گلوکومتر BS چک کنید.🩸 4⃣ نوار قلب ( ECG ) بگیرید.🫀 5⃣ جهت بیمار سرم تراپی انجام بدید .🚰 6⃣ اگه بیمار استفراغ داشته باشه ، اندانسترون یا متوکلوپرامید تجویز کنید.🤮 7⃣ آنتی‌ دوت استامینوفن 👈 NAC ➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖ 🟥 ان استیل سیستئین ( NAC ) آنتی دوت استامینوفن , ان استیل سیستئینه که هرچی زودتر شروع بشه بهتره و بهترین حالتش در 8 ساعت اوله ، ولی بیمار هروقت بیمار شما باید NAC رو بدید که به دو فرم خوراکی و تزریقی میتونید تجویزش کنید.

ان استیل سیستئین خوراکی بدیم یا وریدی ؟ تفاوت خاصی بین دو روش نیست ، ولی در بیماران باردار ، کسی که خطر آسیپره داره ، دارای مشکلات گوارشی مثل ایلئوس ، پانکراتیت و نارسایی کبدی بهتره فرم IV تجویز شود.

در فرم IV ، در حدود 20% از بیماران احتمال حساسیت و واکنش آنافیلاکسی وجود داره ، پس هنگام تزریق NAC حواستون بیمار باشه و در صورت واکنش اقدامات لازم رو انجام بدید.

🟥 پروتکل وریدی NAC 💉 جهت تزریق وریدی آپتودیت دو پروتکل ذکر کرده 👇 🟩 21-hour intravenous protocol این پروتکل رایج ترین روشیه که واسه مسمومیت با استامینوفن استفاده میکنن. ▪️ طبق این پروتکل ، باید طی 21 ساعت ، 300mg/kg ان استیل سیستئین رو به صورت زیر تجویز کنید. 1⃣ دوز اول 👈 150mg/kg طی یک ساعت Administer an initial loading dose of 150 mg/kg IV over 60 minutes. 2⃣ دوز دوم 👈 50mg/kg طی چهار ساعت administer a dose of 50 mg/kg over four hours (ie, infusion at 12.5 mg/kg per hour IV for four hours). 3⃣ دوز سوم 👈 100mg/kg طی 16 ساعت administer a dose of 100 mg/kg over 16 hours (ie, infusion at 6.25 mg/kg per hour IV for 16 hours). 🟪 Simplified 20-hour intravenous protocol 1⃣ دوز اول 👈 200mg/kg طی 4 ساعت که در هر ساعت 50mg/kg انفوزیون شود. First, administer a four-hour infusion at 50 mg/kg per hour IV (ie, total of 200 mg/kg over four hours). 2⃣ دوز دوم 👈 100mg/kg طی 16 ساعت که در هر ساعت 6.25mg/kg انفوزیون شود. Next, administer a 16-hour infusion at 6.25 mg/kg per hour IV (ie, total of 100 mg/kg over 16 hours).

آپتودیت میگه طبق مطالعات تاثیر پروتکل 20 ساعته بهتر از 21 ساعته بوده ، ولی خب شما همون پروتکل مرسوم 21h رو تجویز کنید.

➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖ 🟦 پروتکل خوراکی NAC 💊 1⃣ لودینگ دوز 👈 140mg/kg که لودینگ دوزه 2⃣ دوز های بعدی 👈 بعدش هر 4h یکبار ، 70mg/kg به بیمار میدید.

تا کی باید NAC خوراکی بگیره ؟ تا 72 ساعت ، یعنی مجموعا 18 دوز.

اگه به بیمار NAC خوراکی دادی و استفراغ کرد ، مجددا دوز رو تکرار کن.

➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖ 🟨 حساسیت به NAC ممکنه هنگام تزریق وریدی NAC دچار واکنش آنافیلاکسی بشه که اقدامات زیر رو باید انجام بدی 👇 ▪️ بیمار دچار فقط فلاشینگ شده ( بدون کهیر و خارش ) 👈 15 تا 30 دقیقه انفوزیون NAC رو قطع کن ، سپس مجددا انفوزیون رو آغاز کن ▪️ بیمار دچار کهیر شده 👈 انفوزیون رو قطع کن ، به بیمار اپی نفرین عضلانی ، دیفن هیدرامین و گلوکوکورتیکوئید بزن ، سپس وقتی کهیرها محو‌ شدن مجددا انفوزیون رو ادامه بده. ▪️ بیمار دچار آنژیوادم و علائم تنفسی شده 👈 انفوزیون رو قطع کن ، به بیمار اپی نفرین عضلانی ، دیفن هیدرامین و گلوکوکورتیکوئید و اسپری سالبوتامول بده ، سپس وقتی علائم برطرف شدن میتونی بعد یک ساعت پس از تزریق اپی نفرین انفوزیون رو ادامه بدی. ▪️ بیمار دچار هایپوتنشن و علائم سیستمیک و مداوم آنافیلاکسی شده 👈 انفوزیون رو قطع کن ، به بیمار اپی نفرین عضلانی ، دیفن هیدرامین و گلوکوکورتیکوئید و اسپری سالبوتامول بده . حتی ممکنه بیمار نیاز به انفوزیون اپی نفرین داشته باشه و اینتوبه بشه. در صورت برطرف شدن علایم‌ دیگه NAC وریدی نمیدیم و‌ پروتکل خوراکی رو تجویز‌ میکنیم.

پس وقتی NAC وریدی واسه بیمار گذاشتی ، حتما اکسیژن ، اپی نفرین 1.1000 , آنتی هیستامین تزریق مثل دیفن هیدرامین یا کلرفنیرامین ، گلوکورتیکوئید تزریقی ، اسپری سالبوتامول و وسایل اینتوبه بر بالین بیمار آماده باشه‌

حالا بریم سراغ تشخیص این مسمومیت 👨‍⚕ ▪️ در ابتدا باید بدونیم که چه دوزی از استامینوفن باعث مسمومیت میشه؟ 🟩 دوز درمانی استامینوفن ➕ ماکزیمم دوز درمانی روزانه در اطفال 👇 ➖ 80mg/kg ➕ ماکزیمم دوز درمانی روزانه در بزرگسالان 👇 ➖ 4gr بزرگسالان میتونن هر 4 تا 6 ساعت 325 تا 1000 میلی گرم و اطفال 10 تا 15mg/kg از استامینوفن استفاده کنند. 🟥 دوز توکسیسیتی استامینوفن ➕ در بزرگسالان 👈 7.5 تا 10gr در روز ➕ در اطفال 👈 150mg/kg در روز

اگه بیمار مقدار 350mg/kg یا بیشتر استامینوفن خورده باشد ، سمیت کبدی شدیدی خواهد داشت و AST و ALT بالای 1000 دارند.

➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖ 🟧 تظاهرات بالینی مسمومیت با استامینوفن مسمومیت با استامینوفن 4 استیج داره که در هر مرحله یکسری علائم وجود داره👇 1⃣ Stage I ( 0.5 to 24 hours ) ▪️ حالت تهوع ▪️ استفراغ ▪️رنگ پریدگی ▪️بی حالی و ضعف

ممکنه برخی از بیماران در 24h اول بدون علامت باشن.

در این مرحله آزمایشات معمولا طبیعیه ، اما اگه بیمار بیشتر از 30gr مصرف کرده باشه ، ممکنه دچار CNS Depression و اسیدوز بشه .اگه مسمومیت خیلی شدید باشه ممکنه آنزیم های کبدی , 8 تا 12 ساعت پس از مصرف بالا بره و گرنه در روز اول بالا نمیرن.

➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖ 2⃣ Stage II (24 to 72 hours) ▪️ علائم مرحله I برطرف میشن انگار که بیمار بهبود پیدا کرده ولی امان از دل غافل که بیمار دچار هپاتوتوکسیسیتی و نفروتوکسیسیتی شده. ▪️بیمار دچار درد در RUQ میشه و در معاینه بزرگی کبد و تندرنس در اون ناحیه دیده میشه. ▪️ افزایش آنزیم های کبدی ( AST , ALT ) در 36h اول در تمام بیمارانی که دچار آسیب کبدی شدن دیده میشه. ▪️ افزایش PT , INR و Total Bilirubin ▪️ اختلال عملکرد کلیه و الیگوری که به صورت رایز اوره و کراتینین ، پروتئینوری و هماچوری دیده میشه. ➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖ 3⃣ Stage III (72 to 96 hours) ▪️ آنزیم های کبدی در این مرحله به بالاترین مقدار میرسند ( 10,000 < IU/L ) ▪️ عود مجدد علائم مراحل اول به همراه زردی ▪️ گیجی ( آنسفالوپاتی کبدی ) ▪️ هایپوگلایسمی ، اسیدوز لاکتیک و ... ▪️ در این مرحله PT و INR خیلی طولانی میشه و اختلالات خونریزی دهنده بروز پیدا میکنن. ▪️ مقدار Bilirubin Total هم بیشتر از 4 میشه. ▪️ مرگ بیمار به علت نارسایی مولتی ارگان معمولا در این مرحله اتفاق میفته. ➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖ 4⃣ Stage IV (4 days to two weeks) ▪️ اگه بیمار از مرحله 3 عبور‌کنه بسلامت ، وارد فاز ریکاوری میشه که براساس شدت مسمومیت از 4 روز تا 14 روز متغیره. ▪️ علائم و آزمایشات ممکنه چندین هفته طول بکشه که نرمال بشن. ▪️ وقتی بیمار وارد فاز ریکاوری شد ، یعنی وارد فاز بهبودی شده. ▪️ مسمومیت با استامینوفن باعث عارضه اختلال عملکرد مزمن کبدی نمیشه. ▪️اختلال عملکرد کلیوی به صورت خودبخود طی 1 تا 4 هفته به حالت قبلش برمیگرده ، هرچند ممکنه بیمار طی فاز حاد مسمومیت نیاز به دیالیز داشته باشه. ➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖ 🚦جذب استامینوفن در روده سریعه و حدود 4 ساعت طول میکشه که سطح سرمی استامینوفن به حداکثر مقدار برسه. 🚦 ▪️ در بیماری که استامینوفن خورده باید سوالات زیر رو بپرسید 👇 ➖ دوز مصرفی استامیوفن رو بپرسید. ➖ قصد بیمار چی بوده؟ خودکشی یا درمانی ؟ ➖ داروهای دیگری هم خورده؟ ➖ از چه ترکیب استامینوفنی استفاده کرده ،‌مثلا استامینوفن کدئین ، ترکیبات بروفن و کافئین دار ، یاصرفا استامینوفن ساده بوده؟ ➖ به صورت یکجا مصرف کرده یا طی چند بار در یک روز مصرف کرده؟ ➖ در مورد مصرف الکل یا مصرف داروی ضد تشنج بپرسید ، چون ممکنه باعث تشدید آسیب کبدی بشن. ➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖ 🟪 آزمایشات ▪️ CBC diff ▪️ AST , ALT , Alkp ▪️ PT , INR ▪️ Bili Total & Direct ▪️ BUN , Cr ▪️ U/A ▪️ Na , K , Ca , Mg ▪️ ABG ▪️ Amylase ▪️ Lactate ▪️ Beta-hcg (در خانم های در سن باروری) ▪️serum acetaminophen concentration

حداقل چهار ساعت بعد از مصرف باید سطح سرمی استامینوفن رو اندازه گیری کرد ، که البته این آزمایش در هربیمارستانی پیدا نمیشه.

➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖ 🚦 یکسری افراد از استامینوفن واسه تسکین درداشون زیاده روی میکنن که اگه ویژگی های زیر رو داشته باشه ممکنه باعث آسیب کبدی شه و باید آنتی دوت استامینوفن ( NAC ) رو بگیرن👇 ▪️ مصرف بیشتر از 6gr در روز ( 150mg/kg ) اگه طول‌درمان 24 تا 48 ساعت بود. ▪️ مصرف بیشتر از 4gr در روز ( 100mg/kg ) اگه طول‌درمان بیشتر از 48 ساعت بود. ▪️ اگه بیمار دچار درد شکم ، تندرس RUQ , تهوع و استفراغ ، زردی ، ظاهر ill و تغییرات وضعیت منتال بود.

در این کیس به مسمومیت با استامینوفن میپردازیم 🚨 بیمار دختر 18 ساله ای که 2 ساعت پیش به قصد خودکشی 40 عدد قرص استامینوفن 500 مصرف کرده است و اکنون توسط اعضای خانواده‌ش با شکایت ضعف و بی حالی و تهوع و استفراغ به اورژانس مراجعه کرده است. در حال حاضر بیمار هوشیار است و ذکر میکنه فقط قرص استامینوفن مصرف کرده است . علائم حیاتی 👇 BP : 100/65 PR : 90 RR : 16 T : 36.6 °C O2sat : 99% مردمک ها بیمار نرموسایز و ری اکت به نور است. اسکلرای بیمار ایکتریک نیست. در معاینه شکم تندرنس ندارد.