Интенсивграмм

Прошедший год был насыщен новыми, непризнанными исследованиями и открытиями на стыке физиологии и клинической медицины от моих коллег с которыми приходилось усердно бороться. Вот самые топовые из них: - Снижение уровня креатинина внутривенным введение хлористого кальция - Влияние гипокалиемии на частоту паралитической тонкокишечной непроходимости - Разница между внутрикишечным и системным уровнем калия и его влияние на исход у пациентов с операциям на брюшной полости - Негативное влияние гипоальбуминемии на целостность межкишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде - Безопасность и обоснованность интратекального введения диоксидина Видимо коллеги придерживались принципов классика: „Если я что-то утверждаю, я не обязан представлять доказательства. Если вы утверждаете обратное, опровергая меня, это вы должны доказательства представлять.“

КТ снимки одного и того же пациента в ясном сознании. Что «ненормального» вы видите и как это можно объяснить?

Пример сыпи

Препараты наиболее часто вызывающие DRESS синдром

У пациента 70 лет с тяжелым повреждением головного мозга (FOUR 7 баллов), на 4 неделе нахождения в отделении интенсивной терапии возникает лихорадка, генерализованная макуло-папулезная сыпь. Неврологически пациент не ухудшается. Из лабораторных маркеров отреагировали повышением только креатинин и мочевина. Лейкоцитоза нет. Уровень СРБ - 20. НА УЗИ ОБП, почек, рентгенографии ОГК - данных за очаг инфекции не обнаружено. В микробиологических исследованиях крови - роста нет. В мокроте - те же грамотрицательные микроорганизмы, на которые пациент уже получается антимикробные препараты. Уровни маннана и антиманнана не повышены. Что за...🤬 У данного пациента очень вероятно наличие DRESS syndrome (Drug Reaction With Eosinophilia and Systemic Symptoms) - это отложенная реакция гиперчувстительности на какой либо-препарат Для начала вспомним какие бывают реакции гиперчувствительности. - 1 тип: вызываются IgE, тучными клетками, базофилами. Возникают немедленно после контакта с провоцирующим агентом. Наиболее частая реакция - анафилаксия - 2 тип: возникают при связывании IgM, IgG с внутриклеточными или внеклеточными антигенами матрикса. Реакции отсроченные и возникают в среднем через 5-8 дней после контакта с провоцирующим агентом. Примеры: лекарственно-опосредованная гемолитическая анемия при приеме цефалоспоринов, тромбоцитопения при приеме гепарина - 3 тип: обусловлены иммунными комплексами и активацией системы комплемента. Как и предыдущий тип реакций, отсрочены по времени на несколько недель. Примеры: васкулит при приеме пенициллинов, цефалоспоринов. - 4 тип: вызываются Т клетками и также отсрочены по времени на несколько недель. Примеры : синдром Стивенса-Джонсона, DRESS syndrome Нет убедительных данных, что риск развития DRESS синдрома является дозозависимым Для данного состояния характерно начало через 2-8 недель от контакта с провоцирующим агентом. Характерными признаками DRESS синдрома являются: - распространенная макуло-папулезная сыпь. У 80% пациентов сыпь занимает более 50% поверхности тела. - лихорадка (Т тела выше 38.5С) - лимфаденопатия - эозинофилия - лимфоцитоз - органная дисфункция. У 90% пациентов имеются признаки вовлечения как минимум одного органа. Наиболее часто обрануживается поражение печени в виде повышения билирубина (чаще всего), повышения трансаминаз. Характерно десятикратное повышение трансаминаз. Поражение почек может варьироваться от протеинурии до почечной недостаточности. Вовлечение легких может проявляться в виде одышки, сухого кашля. КТ ОГК выявляет интерстициальные изменения, плевральный выпот. Вовлечение сердца в патологический процесс является плохим прогностическим признаком. Проявления: гипотония, тахикардия, одышка, боль в груди. В диагностике данного синдрома может помочь шкала RegiSCAR ( есть в калькуляторе MDCalc) К сожалению качественных рекомендаций касательно лечения данной патологии нет. Авторы статьи, на которую я ссылаюсь предлагают следующее: - отмена провоцирующего препарата - при вовлечении органов (легкие, почки) предлагают использовать преднизолон 0.5-1мг/кг сутки до улучшения состояния последующей постепенной отменой. Процесс может затянуться на 8-12 недель. - при неэффективности ГКС можно рассмотреть циклоспорин, в/в иммуноглобуллины. Прогноз как правило хороший. P.S. dress переводится как платье 👗

Казалось бы, при чем тут медицина ? 🤔

История со снимком ОГК выложена, голоса отданы. Читаем и смотрим пояснения https://teletype.in/@intensivegramm/_6VKyisBIx_

Только что закончил писать текст с пояснениями к ЭХОКГ, опубликованой недавно в истории на канале. По ссылке ниже постарался все подробно рассказать и показать на примерах. Если будут вопросы - обязательно спрашивайте в комментариях. https://teletype.in/@intensivegramm/COco0gcMfsU Update: Немного накосячил с подписями к картинкам, сейчас все должно корректно отображаться

Уверен, что всем приходится пользоваться в работе разными медицинскими калькуляторами. Мне очень нравится MDCalc. Присылайте в комментах скриншоты последних использованных формул.

Ингибиторы протонной помпы являются одними из самых часто назначемых препаратов в отделениях интенсивной терапии. Одним из поводов для их назначения является - профилактика кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Однако широкое применение этих препаратов ставит под сомнение их безопасность у критически больных пациентов находящихся на ИВЛ, по причине потенциально высокого развития риска вентилятор-ассоцированной пневмонии и клостридиального колита. По ссылке полная статья в журнале NEJM и короткое видео с описанием исследования на данную тему и его результатами. Если коротко: прием 40мг пантопразола в сутки по сравнению с плацебо у пациентов на ИВЛ на протяжении 90 дней или до полного отлучения от ИВЛ, статистически значимо снижал риск ЖКК из верхних отделов и не приводил к росту вентилятор-ассоциированной пневмонии и клостридиального колита. Еще один плюсик к и без того широкому назначению ингибиторов протонной помпы у пациентов в реанимации на ИВЛ.

Если вы считаете мой канал интересным, а посты полезными, то поддержите канал свои голосом 🫶 Спасибо, что читаете, оставляете комментарии и реакции 🫰 https://t.me/boost/intensivegramm

Нашел для вас отличные обои, но жаль что низкого разрешения. Кристаллы мочевой кислоты в моче при поляризационной микроскопии. Какие состояния могут вызвать такое значительное повышение уровня мочевой кислоты?

⚠️ Почему важно вовремя лечить варикоз: взгляд с точки зрения врача Как врач, работающий в сфере интенсивной терапии, я регулярно сталкиваюсь с жизнеугрожающими осложнениями, включая тромбозы вен и тромбоэмболии легочной артерии. Эти состояния представляют собой серьёзную угрозу, часто требующую неотложного вмешательства. ⏱️ Недавно мне на глаза попалась история, которой в своём канале поделилась врач-флеболог Татьяна. Она рассказала о пациенте с варикозом, который откладывал лечение до тех пор, пока не появилась острая боль в голени. Врачу удалось быстро диагностировать опасный тромбоз, назначить лечение и провести лазерную операцию, чтобы предотвратить развитие серьёзных осложнений. 💉✨ В её канале вы не найдёте сложных историй из отделений реанимации, но зато получите простое и доступное объяснение, как минимизировать риски и не доводить ситуацию до критической стадии. Варикоз и его осложнения требуют серьёзного внимания, и информация, которой делится Татьяна, может быть крайне полезной для понимания профилактики и современных методов лечения. 🩺🔍 Если вас интересует, как выглядит лазерная операция, или вы хотите узнать больше об уходе за здоровьем вен, рекомендую посмотреть её публикации. Профилактика и своевременное лечение могут предотвратить более серьёзные проблемы, и этот канал — отличный источник полезных знаний. 🦵💡

Сводная таблица по побочным эффектам перечисленных препаратов. Оригинальная таблица включает намного больше прапаратов и если кому-то нужна, пишите - скину

Ритуксимаб: описаны случаи боли в животе, перфорации, кишечной непроходимости (как правило начинается на 6 день). Описаны случаи инфицирования полиомавирусом человека (JCV) с развитием прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Среднее время до постановки диагноза 16 месяцев. Винкристин: может поражать ЧМН с развитием диплопии, пареза лицевой мускулатуры. Может возникнуть парестезия в стопах и кистях через несколько недель после начала. Может потребоваться несколько месяцев для разрешения парестезии. Описаны случаи развития кишечной непроходимости через несколько дней после начала лечения. Характерно развитие гипонатриемии вплоть до генерализованных судорог.

Карбоплатин: частота аллергических реакций возрастает при повторных использованиях. С 1% до 27% у женщин с раком яичников, получивших 7 и более курсов ХТ Цисплатин: обратимая задняя лейкоэнцефалопатия (головная боль, сонливость, судороги, гипертензия). Дозозависимая ОПП с нарастанием тяжести при повторных дозах. Спазмы поперечно-полосатой мускулатуры связанные с гипомагниемией или гипокальциемией. Частота анафилактических реакций возрастает с увеличением количества циклов ХТ (пик после 6 цикла) Бортезомиб: ухудшение ХСН, пневмонит, легочная гипертензия. О.печеночная недостаточность и обратимая задняя лейкоэнцефалопия - редкие случаи. При терапии данным препаратом нужна профилактика HSV/VZV из-за риска реактивации Цитарабин: дозы более 3г/м2 каждые 12ч вызывают острый церебеллярный синдром у 10-25% пациентов. Также факторы риска: возраст более 40лет + печеночная или почечная дисфункция, неврологические дефициты и общая доза более 30г Доксорубицин: кардиотоксичный эффект может возникать в течение первого года после приема препарата или сроком до 10 лет. Факторы риска повышающие вероятность этого побочного эффекта: пожилой возраст, большие дозы, болезни сердца, радиотерапия на область средостения, назначение других кардиотоксичных препаратов: паклитаксел, трастузумаб. Риски от 1 до 20% Иринотекан: легочная токсичность чаще чем у топотекана. Факторы риска: предшествующие болезни легких, лучевая терапия по грудную клетку, использование других токсичных для легких препаратов и стимуляторов лейкопоэза. Может возникать тяжелая диарея. Ранняя диарея (в течение 24ч) сопровождается антихолинергическим синдромом. Описаны случаи мегаколона и перфорации кишки Бевацизумаб: обратимая задняя лейкоэнцефалопатия может возникать в сроки от 1ч до 1г после первой дозы. Плохое заживление ран: если возможно следует подождать 4 недели между введением препарата и оперативным вмешательством. Рекомендуют не вводить препарат 4 недели после операции и до полного заживления ран. Описаны случаи тяжелых легочных кровотечений у пациентов с немелкоклеточным раком легкого Блеомицин: может вызвать пневмонит, с прогрессированием до легочного фиброза. Факторы риска: возраст более 70л, лучевая терапия, ОПП, воздействие доп. О2, курение, применение стимуляторов лейкопоэза Циклофосфамид: риск кардиотоксичности. Факторы риска: пожилой возраст, лучевая терапия на область сердца, прием других кардиотоксичных препаратов. Проявления кардиотоксичности: ФП, ТП, желудочковые аритмии, сердечная недостаточность, АВ блокада, миокардит, перикардит, перикардиальный выпот. Эверолимус: пневмонит, пневмоцистная пневмония, инвазивный кандидоз, вирусные инфекции. Профилактика пневмоцистной пневмонии целесообразна при одновременном приеме с ГКС или другими иммуносупрессантами Гемцитабин: легочная токсичность - пневмонит, некардиогенный отек легких, легочной фиброз. Может возникать через 2 недели после последнего введения. ТМА (ГУС) с потребностью в ЗПТ. Описаны случаи обратимой задней лейкоэнцефалопатии. Леналидомид: целесообразно назначение профилактики тромбозов, если пациент получает леналидомид в комбинации с химиотерапией и/или дексаметазоном Метотрексат: интратекальный метотрексат часто связан с асептическим менингитом, который может проявляться головной болью, лихорадкой, тошнотой и рвотой. Описаны случаи фокальных и генерализованных судорог. Метотрексат повышает риски развития тяжелых опортунистических инфекций. Ниволумаб: может вызывать тяжелые иммуноопосредованные побочные эффекты: пневмонит (среднее время начала 1.6-3.5 мес), нефрит (2.7-4.6 мес), гепатит (2.1-3.3 мес), колит (1.6-5.3 мес), надпочечниковая недостаточность (3-4.3 мес), гипертироидизм (23 дн - 1.5 мес), гипотироидизм (2-3 мес), гипофизит (4.9 мес). Может ухудшать течение сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Ведение осложнений включает: прекращение приема ниволумаба, ГКС и возможно назначение дополнительного иммуносупрессанта (инфликсимаб, микофенолат). Рассмотрите профилактику пневмоцистной пневмонии, у пациентов получающих адьювантные ГКС.

В этой объемной книге заинтересовала глава про побочные эффекты химиотерапевтических препаратов. Ниже краткая выжимка лишь по некоторым препаратам.

Отличный мемчик. Но при какой клинической ситуации, данное сочетание лекарств точно оправдано? Точно оправдано, даже в рекомендациях есть и не только российских 💯