گایدلاین‌های درمانی | امیر مسگران

▪️درمان علامتی: ✓ بهتره داروها سرکوب‌کننده‌ی علائم وستیبولار رو فقط برای تسکین دوره‌های حاد سرگیجه که حداقل چند ساعت یا چند روز طول می‌کشن استفاده کنیم. ✓ این داروها برای دوره‌های بسیار کوتاه سرگیجه، مثل BPPV، مفید نیستن، مگر در مواردی که تعداد حملات خیلی زیاد باشه. ✓ سه دسته کلی از داروها میتونن برای سرکوب سیستم وستیبولار و/یا کاهش تهوع و استفراغ مرتبط استفاده بشن. ۱) آنتی‌هیستامین‌های نسل یک: ~ داروی انتخابی در اکثر بیمارها. ~ مثال: دیمن‌هیدرینات، دیفن‌هیدرامین، سیناریزین و مکلزین (داروی انتخابی در بارداری، در ایران موجود نیست).

Dimenhydrinate 50 mg every 4 to 6 hours Diphenhydramine 25 to 50 mg every 4 to 6 hours (maximum daily dose 200 to 300 mg) Cinnarizine 25 to 75 mg every 8 hours

۲) بنزودیازپین‌ها: ~ معایب: سدیشن بیشتر نسبت به آنتی‌هیستامین‌ها. ~ زمانی استفاده میشن که بیمار به آنتی‌هیستامین‌ها خوب جواب نداده باشه. ~ از بنزودیازپین‌ها نباید بیشتر از ۲ تا ۳ روز برای درمان سرگیجه حاد استفاده کرد. ~ مثال: دیازپام، لورازپام، کلونازپام، آلپرازولام.

Alprazolam 0.5 mg immediate release every 8 hours Clonazepam 0.25 to 0.5 mg every 8 to 12 hours Diazepam 1 to 5 mg every 12 hours Lorazepam 1 to 2 mg every 8 hours

۳) ضدتهوع‌ها: ~ داروهای ضدتهوع‌ فنوتیازینی (مثل پروکلرپرازین و پرومتازین) هم از آنتی‌هیستامین‌ها سداتیوترن و معمولاً واسه بیماران با استفراغ شدید استفاده میشن. ~ اندانسترون، به‌ویژه فرم بازشونده در دهان، ممکنه برای تهوع و استفراغ مرتبط با سرگیجه حاد مفید باشه. ~ مثال: اندانسترون، پرومتازین، متوکلوپرامید، دومپریدون، پروکلرپرازین (در ایران موجود نیست).

Metoclopramide 5 to 10 mg every 6 hours Ondansetron 4 mg every 8 to 12 hours Promethazine 12.5 to 25 mg every 4 to 6 hours

✓ به جز عارضه‌ی سدیشن که میتونه دست ما رو برای تجویز با دوز توصیه‌شده ببنده، این داروها معمولاً عارضه جانبی خاصی ندارن. ✓ درمان‌های علامتی باید به محض توقف علائم شدید و استفراغ (معمولاً ظرف یک یا دو روز) متوقف بشن تا از اختلال در سازگاری بلندمدت مغز به فقدان وستیبولار جلوگیری بشه.

💡سیناریزین (Cinnarizine) ❗️در آمریکا موجود نیست. ▪️طبقه‌بندی فارماکولوژیک: در دسته‌ی antivertigo و antiemetic قرار میگیره. ▪️مکانیسم عمل: ۱. کلسیم چنل بلاکر: با مهار ورود کلسیم به سلول‌های مویی دهلیزی، عمدتاً بر سیستم دهلیزی محیطی اثر میکنه و انتقال آوران دهلیزی رو تنظیم میکنه و باعث کاهش تحریک‌پذیری دهلیزی میشه. همچنین میکروسیرکولاسیون گوش داخلی رو بهبود میبخشه. ۲. آنتی‌هیستامین نسل یک. ۳. آنتاگونیست ضعیف گیرنده‌ی دوپامینی. ▪️کاربردهای درمانی: ۱. مدیریت علائم وستیبولار از جمله سرگیجه، تینیتوس، نیستاگموس، تهوع و استفراغ. ۲. پیشگیری از علائم بیماری حرکت. ۳. درمان کمکی در برای علائم بیماری عروقی محیطی. ۴. درمان پیشگیرانه میگرن در اطفال و میگرن وستیبولار. ▪️دوزاژ: ✓ سرگیجه‌ی دهلیزی: سیناریزین ۲۵ برای جزء محیطی در کنار دیمن‌هیدرانات ۵۰ میلی‌گرم برای جزء مرکزی، سه ‌بار در روز. ✓ بیماری حرکت: دوزهای منفرد ۲۵ تا ۵۰ میلی‌گرم خوراکی، ۱ تا ۲ ساعت پیش از شروع حرکت؛ در صورت نیاز هر ۶ تا ۸ ساعت تکرار. ✓ پیشگیری میگرن: دوزهای حدود ۵۰ تا ۷۵ میلی‌گرم در روز، به صورت منقسم یا یک دوز واحد آخر شب. ✓ میگرن وستیبولار: ۷۵ میلی‌گرم در روز به صورت منقسم یا یک دوز واحد آخر شب، که به‌دلیل نیمه‌عمر نسبتاً طولانی (حدود ۴ تا ۲۴ ساعت) میشه یک‌بار در شب داده بشه؛ با این حال اغلب نیازمند دوزبندی چندبار در روزه. ▪️عوارض جانبی: ۱. خواب‌آلودگی، سدیشن. ۲. عوارض آنتی‌کولینرژیک مانند خشکی دهان. ۳. عوارض آنتی‌دوپامینرژیک مانند پارکینسونیسم. ۴. ناراحتی گوارشی (تهوع، دیس‌پپسی، درد معده). ▪️نحوه‌ی مصرف: همراه یا بعد از غذا جهت کاهش ناراحتی گوارشی. ▪️فرم‌های موجود در ایران: قرص‌های ۲۵ و ۷۵ میلی‌گرمی. ❗️احتیاط: حواستون باشه که سیناریزین به علت آنتی‌دوپامینرژیک بودن ریسک ایجاد پارکینسونیسم دارویی داره و مثلاً در بیماران با «سرگیجه‌ی حاد» اگه بخوایم در کنارش متوکلوپرامید هم تجویز کنیم، این ریسک بالاتر میره. ❗️کنترااندیکاسیون: بیماری پارکینسون.

آفت در اطفال یک بیمار ۳ ساله داشتم، با شکایت ضایعات آفتوس شدید و متعدد در دهان و حلق. انقدر این ضایعات زیاد بود که بچه حتی نمیتونست دهانشو باز کنه و سه روز بود چیزی نخورده بود. یه شرح حال کوچیک گرفتم گفت یه بار دیگه هم همینطوری شده بود، هر وقت تب میکنه اینطوری میشه. پزشک اطفال بهش شربت دهانشویه جادویی داده بود ولی این بچه اصلا نمیتونست دهانشو باز کنه که استفاده‌ش کنه. من بهش شربت پردنیزولون دادم و گفتم باز پیش همون متخصص اطفال واسه بررسی PFAPA بره. شربت‌های پردنیزولون موجود در ایران که به تازگی تولید شدن در دوزهای ۱۵ و ۲۵ میلی‌گرم در ۵ میلی‌لیترن. پردنیزولون ۲-۱ میلی‌گرم/کیلوگرم تک دوز و در صورت نیاز، تکرار ۴۸ ساعت بعد.

یک استاد روانپزشکی داشتیم به نقل از اوسلر میگفت: «یک پزشک خوب آخرین کسیه که داروی جدیدی رو امتحان میکنه و اولین کسیه که یه داروی قدیمی و ناکارآمد رو کنار میذاره.» اگر در پزشکی زیبایی فعالیت میکنید، این جمله رو همیشه یادتون باشه. چون سرعت تغییرات ترندهای این حوزه خیلی زیاده و بیشتر از اینکه محصولات و پروسیژرها تابع شواهد باشن، تابع قوانین بازارن. شما ممکنه با حس اینکه دارید از بازار عقب میمونید هر چیز جدیدی که میاد رو امتحان کنید، در صورتی که میتونید حداقل یک سال به اون محصول فرصت بدید که خودشو اثبات کنه. این موضوع در حال حاضر داره در مورد محصولاتی تحت عنوان جوانساز، بایواستیمولاتور و غیره اتفاق میفته. استفاده از کلسیم هیدروکسی آپاتیت و PLLA در درجه‌ی اول نیازمند تجربه، مهارت و علم کافی پزشک در مورد تزریقات پایه با هیالورونیک اسید و شاخت درست آناتومی صورته. همچنین که در نظر بگیرید ممکنه کیفیت محصولاتی که در ایران تولید میشه، با محصولات اصلی یعنی ریدیس و اسکالپرا مشابه نباشه و همین موضوع باعث افزایش بروز عارضه و لطمه به اعتبار شما بشه. در صورتی که مثلاً مشکل اصلی ناشی از کیفیت تولید موارد ایرانی باشه. این محصولات ماندگاری بالاتری دارن، ریسک عارضه‌ی بیشتری دارن و همچنین حلال مخصوصی ندارن. من نمیدونم چرا آدمی همیشه دنبال یه چیز جدیده، وقتی فیلرهای هیالورونیک اسیدی سال‌هاست داره به خوبی جواب پس میدن و روشون بیشترین مطالعه است. چرا همیشه از چیزهای خوبی که برامون تکراری شدن فراری‌ایم؟ در نهایت اینکه اگر میخواید بایواستیمولاتوری رو شروع کنید در پرکتیستون، از کلسیم‌ هیدروکسی آپاتیت شروع کنید، چون ریسک عوارض طولانی‌مدتش مثل گرانولوم ایناش خیلی کمتره، برخلاف PLLA.

حالا چطور تشخیص بدیم یه CXR از چه نمایی گرفته شده؟

در این موارد صرف گرفتن یه PA CXR کفایت میکنه چون ما بیشتر به دنبال رد عوارض شکستگی دنده مثل نوموتوراکس، هموتوراکس و flail chest هستیم، تا اثبات خود شکستگی دنده. علتش هم اینه که اثبات شکستگی دنده خیلی تفاوتی در مدیریت بیمار ایجاد نمیکنه تا وقتی عارضه‌ای در کار باشه. بنابراین درخواست سی‌تی یا گرافی Ribs series اطلاعات بیشتری بهمون نمیده که مسیر درمانیمون رو عوض کنه. مدیریت شکستگی‌های ساده‌ی دنده هم با مسکن و اسپیرومتری تشویقیه. یک نکته‌ی درآمدزا هم در این زمینه واسه کسایی که اورژانس کار میکنن اینه که در این کیس‌ها میتونید به صورت خصوصی بلاک اینترکوستال برای کاهش درد انجام بدید.

خیلی‌ها تو اورژانس با شکایت تروما به چست مراجعه میکنن که شکایتشون چست پین حین نفس کشیدنه. برای تشخیص شکستگی دنده، چه تصویری درخواست میکنید؟

ما در مورد خیلی از داروهای تولیدیمون داده‌های شفاف بین‌المللی نداریم، اما میشه تا حدی اینو قابل‌قبول دونست. چون تا وقتی ماده‌ی موثره یکسان باشه، سایر مواد موجود در دارو و تکنولوژی ساختش، خیلی تفاوتی در نتیجه‌ی درمانی ایجاد نمیکنه. اما این موضوع در مورد محصولات زیبایی صدق نمیکنه و انتخاب نوع محصول دقیقا به ویژگی‌های هر محصول و تکنولوژی تولیدشون بستگی داره. اطلاعاتی که تو ایران به هیچ‌وجه در دسترس عموم قرار نداره. مثلاً نوع دقیقاً مولکول بوتولینوم توکسین روی توکسین‌های تولیدی و بروشورشون زده نشده. یا هیچکدوم از فیلرهای تولیدی ایران که لیبل وزارت بهداشت دارن، به جز غلظتشون، هیچ اطلاعات دیگه‌ای از روند تولیدشون و خواص رئولوژیکشون در دسترس نیست. در صورتی که صرف دونستن غلظت باعث نمیشه یک فیلر مناسب یک اندیکاسیون خاص بشه. مهمتر از اون خواص رئولوژیکش، فرآیند تولیدش، نوع تکنولوژی کراس‌لینک و ... است. از طرفی هزینه‌ی برندهای خارجی معروف برای مصرف‌کننده‌ی ایرانی خیلی گزاف درمیاد و از اون مهمتر، چون به صورت رسمی وارد نمیشه و لیبل نداره، اقلام تقلبی و فاسد توشون زیاده. این شرکت‌ها کلی ایونت‌های مجلل برگزار میکنن، اما هیچ‌کدوم یک توضیح در مورد این موارد نمیدن و تنها چراغ راهنمای ما برای انتخاب محصول میشه شنیده‌های سینه به سینه از بقیه و در نهایت تجربه‌ی خودمون. حالا جالبه که حتی مواد اولیه‌ی یک برند واحد هم در طول زمان ممکنه تغییر کنه و یکسان نباشه. از دوستان داروسازی که در صنعت فعالیت دارن خواهشمندم بیشتر در مورد این فرآیند‌ها در کامنت توضیح بدن و روشن‌سازی کنن که ما هم آگاه‌تر بشیم در مورد فرآیند‌های ساخت دارو.

تشخیص عفونت ادراری علامت‌دار مرتبط با سوند (symptomatic CAUTI) از روی کشت: ≥۱۰³ CFU/mL از حداقل یک گونه باکتریایی، به شرط وجود علائم یا نشانه‌های منتسب به دستگاه ادراری و نبود منبع دیگری برای عفونت.



💡جمع‌آوری نمونه‌ی ادرار در بیماران با سوند ✓ نمونه‌ی ادراری که مستقیماً از یورین بگ گرفته بشه، ارزش بالینی نداره، به‌ویژه واسه کشت ادرار. ✓ ادراری که تو بگ یا حتی لوله‌ی رابط جمع میشه، دچار رسوب، رشد باکتری و آلودگیه و بازتاب وضعیت واقعی مثانه نیست. ✓ روش صحیح جمع‌آوری نمونه بر اساس زمان سوندگذاری و شرایط بیمار، متفاوته. ▪️در بیمار با سوند ثابت (indwelling) و شک به عفونت ادراری:

ترجیح اول در سوند کوتاه‌مدت (کمتر از چند روز): آسپیراسیون نمونه‌ی تازه از پورت نمونه‌گیری (needleless sampling port) با سرنگ استریل، بعد از تمیز کردن پورت با ماده‌ی ضدعفونی‌کننده. ⚡️در جمع‌آوری نمونه‌ی ادرار باید سعی بشه که سیستم «درناژِ بسته» همیشه حفظ بشه. ❗کاتترها و رابط‌هایی که تو ایران داریم، این پورت مخصوص رو ندارن🌝.

در سوند طولانی‌مدت یا سوندی که بیشتر از حدود ۴۸ ساعت (و به‌ویژه بیشتر از ۲ هفته) کار گذاشته شده باشه: بهترین کار تعویض سوند و گرفتن نمونه از سوند تازه‌گذاشته‌شده است. بعد از خروج سوند، نمونه یا با midstream یا از طریق سوند جدید گرفته میشه. ابتدا مقداری ادرار (اولین ادرار خروجی که در حین گذاشتن کاتتر تخلیه میشه) دور ریخته میشه و بعد نمونه از انتهای کاتتر تازه گرفته میشه. علت اینه که بیوفیلم به‌سرعت روی سطح سوند تشکیل میشه و باکتری‌های کولونیزه‌کننده لزوماً نشون‌دهنده‌ی عفونت نیستن.

در بیماران با مثانه‌ی نوروژنیک: بعد از تعویض سوند، سوند موقتاً کلمپ (plug) بشه تا ادرار جمع شه، بعد نمونه گرفته شه. ❗نمونه‌ی ادرار رو نباید از لوله‌ی رابط یا بگ گرفت.

⚡️نوک سوند (catheter tip) هم برای کشت بی‌ارزشه و نباید فرستاده بشه. ⚡️ برای حجم زیاد (مثل جمع‌آوری ادرار ۲۴ ساعته برای آنالیزهای غیرمیکروبی)، گرفتن از کیسه به‌صورت آسپتیک قابل قبوله.

👈خلاصه اینکه بهترین نمونه، ادرار تازه از پورت نمونه‌گیری سوند (در سوند نوگذاشته) یا از سوند تازه‌تعویض‌شده است، نه از یورین بگ.

حالا که سوندهای تو ایران پورت سمپلینگ ندارن، بهترین روش جایگزین چیه؟ اگر سوند، پورت نمونه‌گیری نداره، بهترین کار تعویض سوند و گرفتن نمونه از سوند تازه‌گذاشته‌شده است، نه سوراخ کردن لوله یا گرفتن نمونه از بگ.

⚡️نکته‌ی مهم: آسپیراسیون با سوزن از خودِ تنه‌ی سوند بدون پورت توصیه نمیشه: این کار سیستم درناژ بسته رو نقض میکنه و علاوه بر آلودگی، نمونه از کاتتر قدیمی همچنان بازتاب بیوفیلمه، نه خود مثانه.

نمونه‌ی ادرار از بیماری که سوند داره چطوری باید انجام بشه؟

من هر چند وقت یکبار دچار یک حس تنفر فراگیر از پزشکی و طبابت میشم که مدت دوره‌های تشدیش هم متغیر بوده. تو این دوره‌ها از هر نشانه‌ای که کوچکترین یادآوری برای من از این رشته و بیمارها داشته باشه، مثل جرقه‌ایه که کل روزمو بهم بزنه. البته قطعا من خصومت شخصی‌ای با این رشته و شغل ندارم، اما شرایطی که درش قرار گرفتیم باعث شده من ازش متنفر باشم. در نتیجه از هر چیزی که یادآور این رشته و در نتیجه رنج من باشه هم همینطور و از هر کسی که بخواد این رشته رو گلوریفای کنه هم همینطور. امروز هم با دیدن تبریک‌ها و کلیپ‌های اینستاگرام و غیره مجدداً این حس تنفر من برانگیخته شده. تنها راه حل این موضوع هم مدتی فاصله گرفتن از طبابت، بیمار دیدن و هر گونه فعالیت در این زمینه است، چون ساده‌ترین حرفی از بیمار میتونه به شدت منو بهم بریزه و شیفت دادن شده مثل یه کار اجباری که صرفاً میخوام ساعتشو پر کنم. در نهایت اینکه امیدوارم هر جا هستید، اول از همه، دلتون شاد باشه 🌱🥀.

قبلاً در مورد تشدید IPF نوشتم. بیماری ریوی در اسکلرودمی هم یک نوع ILD عه و میشه تقریباً به همین صورت مدیریتش کرد. این بیمار علاوه بر تنگی نفس، سرفه‌های شدید و حلق کاملاً اریتماتو هم داشت. در سمع ریه هم رال داشت.

برای بیمار کیس اسکلرودرمی که با تشدید تنگی نفس اومده و SpO2 75 داره، چیکار میکنید؟

خدایا من نمیدونم کجای راهو اشتباه رفتم که یه علوم پایه‌ای که فرق آزیگوس و همی‌آزیگوس رو نمیدونه میاد واسه من کامنت پند و اندرز میذاره :)) البته من راهی رو اشتباه نرفتم، اونا احمقن که تو کانالی هستن که بهشون یه درصد هم مربوط نمیشه.