ПРО_ДЕРМАТИТ (PRO_DERMATIT)

Мой краш и бунтарь Michael Levin говорит о том, что эпидемия аллергии, возможно, связана с действиями врачей и лабораторий. Его статья о врачебной терминологии и общем языке врачей и пациентов Главная идея: неверное восприятие слов врача и тестов 🟠положительный тест на IgE воспринимается как подтверждение аллергии, 🟠слово «сенсибилизация» - как эквивалент слова аллергия. Майкл: «Аллерготесты воспринимаются как тест на беременность» Цитирую его дальше: “Однако тест на аллерген означает только то, что иммунная система образовала к нему антитела, но это требует клинической интерпретации. То, что иммунная система заметила белок еще не означает, что случилась аллергия. Сам по себе IgE «не токсичен»” ➡️Он предлагает поменять текст в тестах и нашу терминологию с отрицательно/положительно на «маловероятно» «высоко вероятно» Слово «перекрестно-реактивный» может иметь ✔️1 - иммунологический смысл «два белка схожи для иммунной системы», ✔️2 - лабораторный смысл «антитела в тесте связались с двумя белками» = 2 положительных результата к схожим белкам в анализе ✔️3 - клинический смысл = два схожих белка вызывают симптомы аллергии. Только в последнем случае нужно исключить оба белка. Возможно, нужны соответствующие 3 разных термина. 1 - кросс-связывание, 2 - кросс-сенсибилизация, 3 - кросс-реактивность (замените кросс на перекрестное) Финальное сообщение от Майкла: Как уменьшить гипердиагностику пищевой аллергии: что нужно изменить Лабораториям 🟢Лабораторные заключения должны отражать вероятность клинической значимости результата, а не создавать иллюзию готового диагноза. 🟢Отказаться от упрощённых формулировок «положительный» и «отрицательный». 🟢Использовать более информативные категории: «не определяется»; «выявлена реактивность»; «высокая прогностическая ценность». 🟢Добавлять к каждому аллергологическому исследованию комментарий о том, что результат требует клинической интерпретации и не может использоваться для постановки диагноза изолированно. Врачам 🟢Диагностика должна начинаться с клинического вопроса, а не с назначения панели анализов. 🟢Не проводить тестирование без чёткой диагностической цели. 🟢Использовать точечные исследования вместо широких скрининговых панелей. 🟢Объяснять пациентам, что сенсибилизация не равна аллергии. 🟢Не ставить пожизненный диагноз пищевой аллергии только на основании лабораторных тестов. 🟢По возможности подтверждать диагноз пищевой аллергии с помощью провокационной пробы. Пациентам 🟢Важно понимать ограничения лабораторных исследований. 🟢Положительный тест сам по себе не означает наличие аллергии. 🟢После получения результата стоит задавать вопрос: «У меня действительно аллергия или моя иммунная система просто распознаёт этот продукт?» 🟢Следует помнить, что исключение продуктов из рациона имеет последствия: пищевые и нутритивные; социальные; психологические. Поэтому длительные ограничения должны быть обоснованы подтверждённым диагнозом. Преподавателям и медицинским образовательным программам 🟢Необходимо менять подход к обучению врачей. 🟢Обучать навыкам объяснения вероятностей и неопределённости как одной из ключевых клинических компетенций. 🟢Учить врачей переводить сложные иммунологические и статистические концепции на понятный пациенту язык. 🟢Формировать понимание того, что результаты тестов являются частью диагностического процесса, а не самостоятельным диагнозом. Основной вывод 🟠Проблема современной аллергологии заключается не только в недостаточной диагностике пищевой аллергии, но и в её гипердиагностике. 🟠Для её решения необходимо изменить язык лабораторных заключений, подход к назначению тестов, обучение врачей и представления пациентов о том, что означает «положительный анализ». 🟠Пищевую аллергию следует диагностировать на основании клинической картины и подтверждающих исследований, а не только по факту наличия сенсибилизации.

В дискуссии Graham Roberts подчеркивает, что когда мы говорим про раннее введение смысл состоит в регулярном полноценном употреблении, а не хаотичном/разовом контакте

Havard Skjerven рассказывает про данные, полученные в ходе исследования PreventADALL. Он и его команда сосредоточились на вопросе: Почему одни дети формируют иммунную толерантность, а другие идут по пути атопии? Они анализируют: ранние иммунные сигнатуры; микробиом; барьерные функции кожи; питание и сроки введения аллергенов; инфекции; взаимодействие между этими факторами. Их общий вывод за последние годы можно сформулировать так: Аллергия не возникает из-за одного события Не существует одного «виновника»: 🟠не только микробиом; 🟠не только кожа; 🟠не только питание; 🟠не только инфекции. Риск формируется в результате взаимодействия нескольких систем в первые месяцы жизни.

Липидный профиль кожи у детей с пищевой аллергией и без нее существенно отличается. Это может быть связано и с генетикой и с усваиванием жиров из пищи (и, возможно, с характером липидов пищи)

В исследовании (не опубликовано пока) ✔️у детей более старшего возраста с отсутствием пищевой аллергии ассоциировано большее пищевое разнообразие. ✔️У детей младшего возраста дети без пищевой аллергии имели больше пищевых волокон в рационе, оранжевых и темно-зеленых овощей

не фиксируйтесь на цвете, просто уделяйте больше внимания разноцветным овощам и пищевым волокнам

Carina Venter: Профилактика аллергии с помощью питания. Гайдлайны: не нужно избегать в профилактических целях пищевые аллергены из рациона беременной и кормящей мамы Рекомендованная диета для беременных - средиземноморская Употребление витамина D во время беременности может снизить риски астмы у мамы В печати систематический обзор EAACI по питанию детей для профилактики аллергии: ✔️готовить дома, ✔️следить, чтобы не было дефицита железа и цинка, ✔️давать витамин Д. ✔️раннее введение ✔️пищевое разнообразие Обновленный обзор по иммуномодулирующей роли питания 1. Нарушение иммунной толерантности Что происходит: уменьшается количество или функция Treg; усиливается Th2-воспаление; растут IL-4, IL-5, IL-13; активируются эозинофилы и В-клетки. Результат: ➡️ иммунная система начинает реагировать на безвредные вещества как на угрозу. 2. Нарушение кишечного барьера Что происходит: слизистый слой становится тоньше; эпителиальные контакты менее прочные; через кишечную стенку проходит больше антигенов. Результат: ➡️ иммунная система видит больше потенциальных аллергенов. 3. Дисбиоз Что происходит: уменьшается разнообразие микробиоты; снижается количество бактерий, производящих короткоцепочечные жирные кислоты (SCFA); уменьшается образование противовоспалительных метаболитов. Результат: ➡️ меньше сигналов, поддерживающих иммунную толерантность. 4. Нарушение кожного барьера Что происходит: меняется липидный состав кожи; меняется кожный микробиом; повышается проницаемость эпидермиса. Результат: ➡️ аллергены легче проникают через кожу. Это особенно важно для связки атопического дерматита и пищевой аллергии. 5. Иммуномодулирующая роль питания На иммунный ответ влияют: разнообразие рациона; клетчатка; аминокислоты; жирные кислоты. За счет них питание воздействует на: микробиом; кишечный барьер; иммунную толерантность.

Graham Roberts рассказывает про профилактику пищевой аллергии и наши возможности. Частота аллергии по данным исследования Mills у взрослвх 18-70 лет 5,4% (в процессе публикации). По данным 1994 года (Lancet) частота была 1,4% Что делать, чтобы снизить риски: 1) Раннее введение (в период 4-6 месяцев) Австралийское исследование 2025 снижается аллергия на яйцо Американское исследование 2026 снижается любая аллергия Сложности: родители опасаются вводить в этом возрасте, риски ожирения, сокращение ГВ Важно: одно профилактическое вмешательство не смогло снизить распространенность аллергии до уровня, близкого к нулю 2) Лечить атопический дерматит активно 3) Микробиота (негативно может влиять применение антибиотиков, ограничение контакта с животными) Пока мы только изучаем, как мы можем активно на него влиять. Какие направления мы только изучаем: Почему несмотря на раннее введение у части детей все равно развивается аллергия? Исследования старта аллергии у взрослых: как не утратить толерантность?

Еще детали: 🟠AGE образуются даже в нашем организме, когда мы едим много сладостей. 🟠много AGE в рационе спрсобствует размножению патогенных грамотрицательных бактерий Как убрать AGE и их последствия? ✔️Пищевые волокна связывают AGE ✔️Достаточное количество воды = выводится AGE почками ✔️Физ нагрузка - снижение активности про-воспалительных процессов в иммунной системе ✔️Витамин Д снижает то же самое (RAGE-активацию)

Что делать? Предпочтительно варка; приготовление на пару; тушение; томление; медленное приготовление при низкой температуре; маринование мяса в кислой среде (лимон, уксус); использование трав и специй, особенно розмарина. Нежелательно гриль; жарка; запекание до выраженной корочки; длительное сухое нагревание; очень высокие температуры. Интересно, что Роберто называет средиземноморскую диету «естественной низко-AGE диетой»: ✔️много овощей и бобовых; ✔️много тушеных блюд; ✔️оливковое масло; ✔️рыба чаще готовится щадящими методами; ✔️распространены кислые маринады; ✔️много трав и специй. Особенно выделяют розмарин как потенциальный ингибитор образования AGEs.

Как снизить AGE: медленное нагревание, варка, приготовление на пару, маринад. Высокий уровень AGE: быстрое нагревание=обжаривание, разогревание в микроволновке. AGE спонтанно образуется даже при комнатной температуре в продуктах, где сладкое контактирует с белком или жиром (кексики и т д) Фруктоза более реактивная, чем глюкоза в контексте AGE.

Фрукты - очень хорошая еда. Фруктовые соки - значительно менее полезны.

🟠AGE повышает риск возникновения атопического дерматита и их употребление повышает его тяжесть (данные пока не опубликованы). 🟠избыточное употребление AGE может усиливать воспалительные процессы в тканях дыхательной системы 🟠Возможна связь возникновения проктоколита вызванного пищей у детей на ГВ, если мама употребляет много AGE.

Проф. Roberto Berni Canani рассказывает про механизмы влияния UPF на наш организм. Снижается разнообразие микробиоты При избыточном употреблении UPF чаще находят: ⬇️ меньше бактерий, которые производят короткоцепочечные жирные кислоты (SCFA): Roseburia Faecalibacterium Ruminococcaceae А именно SCFA (особенно бутират) считаются важными для питания эпителия кишечника и поддержания барьера. Одновременно чаще выявляют: ⬆️ больше бактерий, ассоциированных с воспалением: Bilophila Alistipes некоторые виды Bacteroides Качество диеты имеет значение То есть проблема может быть не только в UPF, а в том, что они вытесняют овощи, фрукты, бобовые и цельнозерновые продукты. Рацион, в котором значительная часть калорий приходится на ультраобработанную пищу, ассоциирован с менее разнообразным микробиомом, меньшим количеством бактерий-продуцентов бутирата и более высоким риском ряда хронических заболеваний. ≥3 порций пищи, богатой AGE в неделю ассоциировано с изменением структуры микробиома и потерей более 1400 «здоровых» бактериальных штаммов у детей, снижением SCFA и других полезных метаболитов (статья в печати) Сравнивали рацион с низким уровнем AGE и высоким уровнем AGE - есть эпигенетический эффект в отношении Т2-воспаления и эозинофилии, что лежит в основе аллергических заболеваний и эозинофильных заболеваний жкт, включая эозинофильный эзофагит (статья в печати)

Я на секции про влияние ультрапереработанной пищи (UPF) на иммунную систему. Тема злободневная, пропустить никак нельзя было. Cansin Sackesen из Турции рассказывает о том, какие именно виды UPF наиболее важны в плане рисков для здоровья. Что понимают под UPF: Это продукты, созданные промышленно с использованием: ✔️эмульгаторов, ✔️ароматизаторов, ✔️красителей, ✔️усилителей вкуса, ✔️стабилизаторов, ✔️искусственных подсластителей, ✔️текстурирующих агентов. 🟠Примеры UPF: Напитки сладкая газировка энергетики молочные напитки с добавками фруктовые напитки Сладости шоколадные батончики конфеты мороженое Выпечка хлеб в упаковке булочки печенье торты кексы Готовая еда замороженные полуфабрикаты готовые блюда пицца паста быстрого приготовления Мясные продукты сосиски хот-доги копчености бургеры наггетсы Детское питание некоторые смеси follow-on formula готовые детские продукты «Здоровое питание» meal replacement shakes порошковые заменители питания некоторые продукты для похудения Cansin говорит, что очень много данных о негативном влиянии мясных UPF Кто больше ест UPF? 🟠Часто любят подростки 🟠Много употребляют люди с низким уровнем дохода Эффект коктейля: Эффект от группы добавок в UPF выше, чем от одного в отдельности Большой систематический обзор с мета-анализом исследований о влиянии UPF на здоровье показал, что чем больше мы едим такой еды, там выше риск для здоровья: ⬆️риск 🟠ожирения 🟠Сердечно-сосудистых заболеваний 🟠Церебро-васкулярных заболеваний 🟠Артериальной гипертензии 🟠Депрессии 🟠Опухолевые заболевания 🟠Болезнь Крона Наиболее убедительные данные: UPF влияют на ожирение, диабет 2 типа, сердечно-сосудистые данные, общая смертность Данные о негативном влиянии эмульгаторов на микробиоту: при избыточном употреблении они ✔️повреждают плотные контакты ✔️Снижают разнообразие микробиоты ✔️Ассоциированы со снижением SCFA Аналогичные данные получены о подсластителях (аспартам, сукралоза, ацесульфам) AGE (продукты глубокого гликирования) ассоциированны с развитием РАС. Есть данные и по поводу аллергических заболеваний (ниже) AGEs (advanced glycation end-products) это вещества, которые образуются, когда белки или жиры соединяются с сахарами и подвергаются нагреванию. Именно AGEs помогают создавать ту самую золотистую корочку: 🥩 на жареном мясе 🍟 на картофеле фри 🍪 на печенье 🍞 на подрумяненном хлебе Чем выше температура и дольше приготовление, тем больше образуется AGЕ.

Однако не паникуйте, пожалуйста. Проблема не в одной корочке на котлетке, а в балансе и общем стиле питания!

Отчет EAACI про UPF и влиянии на аллергические заболевания показал: употребление в детстве большого количества фруктозы, фруктовых соков, подслащенных сахаром напитков, высокоуглеводных UPF, UPF c глутаматом натрия, а также конечных продуктов гликирования (AGEs) было ассоциировано с возникновением аллергических заболеваний. Нужно больше данных для оценки этой взаимосвязи, но уже сейчас понятно, что сокращать такой тип еды очень важно. ➡️Употребление UPF в большом количестве ассоциировано с рядом хронических воспалительных заболеваний и потенциально может влиять на барьерные ткани, микробиоту и иммунный ответ.

Доктор Monika Raulf с очень большим выступлением о внутридомовых аллергенах. Много исследований об аллергенах животных в офисах, школах и детских садах, которые туда приносят заводчики. Пока у нас нет информации о порогах: какая концентрация уже критическая. Из интересного: минусы разных способов регуляции микроклимата и очистки воздуха (перевела табличку и прикрепила вам). В сухом остатке, контроль уровня аллергенов в помещении возможен лишь частично, гораздо важнее контролировать качество среды в помещении, чем концентрироваться на одном аллергене или одном способе его устранения.

Cezmi Akdis: cовременный экспозом как атака на эпителий На эпителий одновременно действуют десятки факторов: Бытовая химия стиральные порошки; ополаскиватели; средства для посудомоечных машин; шампуни; гели для душа; бытовые чистящие средства. Пищевые воздействия эмульгаторы; ферменты; пищевые добавки; подсластители; усилители вкуса; красители. Загрязнение среды сигаретный дым; дизельный выхлоп; озон; твердые частицы; микро- и нанопластик. Поверхностно-активные вещества SDS SDBS Что происходит дальше Все эти воздействия одновременно: 1. Повреждают межклеточные контакты ↓ 2. Повышают проницаемость барьера ↓ 3. Позволяют бактериям и антигенам проникать глубже ↓ 4. Активируют врождённый иммунитет Проблема не в одном факторе, а в их сумме. Cezmi Akdis говорит: аллергия возникает не только потому, что человек встретил аллерген, а потому что аллерген встречает уже повреждённый эпителий. Это важное смещение акцента. Akdis предлагает рассматривать аллергию как древнюю защитную программу и называет эпителиит «болезнью изгнания». Воспаление - это попытка организма очистить эпителий. Но когда эпителий хронически повреждён, система изгнания включается снова и снова. Повреждённый барьер ↓ дисбиоз ↓ транслокация микробов ↓ алармины ↓ воспаление ↓ ещё большее повреждение барьера ↓ ещё больше аларминов Формируется порочный круг. Akdis всё сильнее двигается к модели: повреждение эпителия➡️иммунная система➡️болезнь. Это очень привлекательная концепция, но пока она объясняет далеко не всё. Например, она хуже объясняет: 🟠аллергенную специфичность IgE; 🟠почему один пациент реагирует на арахис, а другой нет; 🟠почему развивается конкретный молекулярный профиль сенсибилизации. Поэтому сейчас эпителиальная гипотеза объясняет, почему возникает готовность к аллергии, а аллерген-специфический адаптивный иммунитет формирует, против чего эта аллергия будет направлена.

Еще немного из выступления Cezmi Akdis: Некоторые пищевые добавки (подсластители, каррагинины, эмульгаторы) напрямую влияют на микробиоту и повреждают барьер. Работы Ogulur были вчера, здесь можно посмотреть работы Hussein Babayev на эту тему

Cezmi Akdis развивает свою любимую тему повреждения эпителиального барьера. В известной статье, одном из соавторов которой он является, описано взаимодействие повреждения барьера с широким спектром заболеваний: от аллергии до рассеянного склероза. Он напоминает про роль эмульгаторов, подсластителей, красителей в пище, детергентов, пестицидов, загрязнителей воздуха, воды и почвы.

Надо понимать, что эти компоненты пищи не токсичные в том количестве, в котором они оказываются в еде, но их роль в повреждении барьера на микроуровне только в процессе изучения. Как и детергенты и ПАВ. Наша задача - сократить контакт с ними там, где можно, но не сходить с ума.

Поэтому появляется новый вектор профилактики: Можно ли выявить детей высокого риска до первых высыпаний? Например по: 🟠липидному профилю кожи 🟠TARC 🟠TSLP 🟠микробиому 🟠S. aureus. Это пока вектор исследований.