Без полиса не приму

Инфообмен в сфере ОМС замыкают на федеральной ГИС ОМС Проект с такими поправками опубликовал Минздрав РФ. Планируется скорректировать ПП №1998 от 5 ноября 2022 года – правила персонифицированного учета в ОМС. Сквозная идея – обязать регионы передавать данные напрямую в ГИС ОМС, а если у региона есть своя РИИС, то параллельно через нее – в федеральную систему. Сейчас такой механизм не прописан в правилах, но в общем виде уже давно есть в №326-ФЗ «Об ОМС». О готовности сделать ГИС ОМС «ядром» цифрового контура системе здравоохранения глава ФФОМС Илья Баланин заявлял в октябре 2025 года. На развитие системы из федбюджета уходит по несколько млрд рублей ежегодно.

«Новый функционал ГИС ОМС позволит осуществить переход на централизованную модель информационного взаимодействия и унифицировать отдельные процессы, что, в свою очередь, предоставит доступ к статистике и аналитике на федеральном и субъектовом уровне в режиме реального времени, увеличит оперативность контроля и учета, в том числе по подушевому финансированию, позволит осуществлять более точное планирование программы госгарантий и средств, выделяемых на профилактику заболеваний», - цитировали Баланина в пресс-службе ФФОМС.

Кейсы по оплате зарплаты, премий, отпусков по ОМС. На что обращали внимание суды, юристы и эксперты в начале 2026 года 👩‍🎓 В Липецкой области детской больнице пришлось вернуть в ТФОМС 1,5 млн рублей зарплаты замглавврачу и заведующему отделением, у которых не было действующих сертификатов специалиста/свидетельства об аккредитации. Ранее суды неоднократно и четко говорили: неважно, как качественно и полноценно сотрудник выполнял свои обязанности: без разрешительных документов расходы ОМС на них незаконны. Аргументировать свои затраты липецкой больнице в суде также не удалось. 👷‍♂️ Нецелевку того же объема допустила кабардино-балкарская больница, которая доплатила сотрудникам из ОМС за работу в праздничные и нерабочие дни. ТФОМС и суд, с чем больница особо спорить не стала, напомнили, что средства ОМС на стимулирование работы в праздники использовать нельзя. 💪 Зато из бюджета ОМС можно платить за интенсивность работы, если это обосновано и укладывается в фонд оплаты труда больницы. Такой подход завизировал в одном из дел АС Северо-Западного округа. ⛔ Запрещены оказались доплаты из ОМС врачам за руководство производственной практикой в поликлинике, а также выплаты повышающего персонального коэффициента молодым специалистам. Подробнее эти кейсы разобрали юристы Консультанта. ✍️ Зарплату за счет ОМС, по мнению аудиторов и судов, нельзя выплачивать специалистам по соцработе в женской консультации, как и в целом соцпедагогам и соцработникам, даже несмотря на то, что в медучреждениях могут считать их труд критичным для оказания медпомощи и маршрутизации. ❌ Также нецелевым является выплата по ОМС неиспользованных отпусков работников, среднего заработка на время командировок медиков. В целом среди других категорий сотрудников, оплату труда которых территориальные фонды и суды ранее признали незаконной, – провизоры и сотрудники отдела экспертизы, статистики, психологи и методисты, патологоанатомы, пиар-специалисты и ряд других. Подробнее можно почитать здесь и здесь, а также в наших тематических подборках.

Круговая бюрократия В предыдущих выпусках новостей мы писали, что медорганизациям справедливо снижают штрафы за формальные нарушения в системе ОМС, а также что все чаще в виду социального значения клиникам сокращают размер санкции (или хотя бы дают рассрочки на штрафы). Есть и много дел, где суды почти прямо говорят: клиники не кошмарим. Но есть и другие стороны этой луны. На портале «Право-мед.ру» был опубликован кейс городской больницы Екатеринбурга, которая попала на штраф от ТФОМС и СМО за задержку в лечении онкопациента. Произошло это потому, что поставщик, выбранный как единственный, задержал нужные лекарства. Несмотря на заявления медорганизации, что они сделали все, что могли, а именно: - отправили повторные заявки компании; - маршрутизировали пациентов в онкодиспансер; - не могли закупать препараты где-то еще по закону, суды не увидели подтверждения «активной претензионной работы с поставщиком», но подтвердили вину (ответственность) клиники за задержку в лечении. По мнению суда, клинике нужно было активнее решать проблему, а пациенты не могут просто так согласиться на лечение в стенах другой больницы. Более того, суд отметил: тот факт, что больница позже возместила пациентам расходы на покупку лекарств, не отменяет факта нарушения условий программы ОМС и выводов ЭКМП. Подобная категоричность ранее была замечена в сфере оборудования. Здесь, например, суды сказали, что внешние ограничения (западные санкции) не могут быть оправданием для задержек поставок. ____ Теперь вы можете писать нам в личные сообщения канала

Вчерашнее выступление Ильи Баланина в Госдуме характеризовалось легкой парадоксальностью Например, глава ФФОМС сообщил, что регионы – и это, по его мнению, хорошо – с годами сократили финансовую помощь из свих бюджетов в бюджеты ТФОМС. С 2021 по 2025 год сумма МБТ снизилась со 116 млрд рублей (5% от субвенции) до 84 млрд рублей (чуть более 2% от субвенции ФФОМС). Количество регионов, которые отправляют МБТ, снизилось с 34 до 30-ти. Это может говорить и о том, что система ОМС самодостаточна, наполнена деньгами и становится лучше, и о том, что регионы просто перестают снабжать ТФОМС деньгами, а фонды, как это происходило, например, с онкотерапией, вынужденно перегружают бюджет ОМС сверхзатратами, жертвуя другими направлениями. Несоответствие на заседании комитета попытался раскрыть депутат Федот Тумусов, но Баланин заверил, что дело именно в рекордном росте субвенции ФФОМС в последние годы. Также на мероприятии была озвучена актуальная структура просроченной задолженности госклиник.

Из текущих 12,3 млрд рублей 5,4 млрд рублей – за препараты, 3,5 млрд рублей – начисления на зарплату на социальные и страховые выплаты, 966 млн рублей – коммуналка.

___ Обратная связь/вопросы/предложения: bez.polisa@mail.ru

Программа госгарантий на 2026 год. Резюмируя новации и смыслы Акценты Государства 👩‍⚕️ Среди политически важных новинок ПГГ, например, стало появление «центров активного долголетия». В них будут профилактировать преждевременное старение и возраст-ассоциированные заболевания. Тематические осмотры поручено оплачивать по отдельным дифференцированным тарифам вне подушевика. Все ближе 2030 год, и ожидаемая продолжительность жизни, по планам государства, должна расти примерно на 1 год в ближайшие 4 года. В том числе для старта работы данных центров государство оптимизирует расходы на традиционную диспансеризацию: согласно ПГГ, с 2026 года размер оплаты профилактического осмотра или диспансеризации уменьшается на стоимость уже проведенных ранее пациенту анализов и исследований. Подробнее о формальных новациях в способах оплаты первичной медпомощи можно почитать в обзорах, например, Гаранта, Vademecum. 🪆 С точки зрения демографии Правительство акцентировало, что теперь по ОМС можно будет оплачивать забор и направление материала для проведения предымплантационного генетического тестирования и на структурные хромосомные перестройки. Для этого переформатировали линейку КСГ при ЭКО, подробности применения ждем в методрекомендациях. Тарифы ОМС 🧮 Невыдающуюся динамику бюджета ФФОМС и федбюджета в Минздраве пытались сгладить более позитивной информацией, например, о том, что общее финансирование базовой программы ОМС увеличено на более чем 460 млрд рублей, а средний подушевой норматив финансирования ОМС вырос на рекордные 10,6% (с 22 543,7 рублей в 2025 году до 24 922,9 рублей в 2026 году). Подробнее о новых нормативах можно почитать здесь. 🔍 Менее позитивным настрой становится, если приглядеться к коэффициентам затратоемкости (КЗ) некоторых КСГ. Так, снизились КЗ на почти всю противоопухолевую терапию как солидных опухолей, так и онкогематологических заболеваний. Процесс, стоит отметить, начался даже не позавчера. Та же участь в 2026 году постигла тарифы на применение ГИБП и СИ в дневном и круглосуточном стационаре. В ЦЭККМП это снижение аккуратно назвали «актуализацией стоимости КСГ». С учетом актуальной ситуации с бюджетом споров формулировка не вызывает. Оптимизация расходов ОМС 💊 Так и не вступил (пока что) в силу обещанный тотальный контроль лекарственных назначений онкопациентам, зато появилась другая, так же нацеленная на экономию средств, идея: с 1 января 2027 года ТФОМС обяжут возвращать остатки годовой субвенции, если эти деньги не подтверждены счетами и реальными расходами на медпомощь. ⚠️ Специально в ПГГ прописали, что средства ОМС нельзя использовать на: – оплату простоя коечного фонда. Норма была и в 2025 году, теперь ее расширили и конкретизировали исключения; – разработку, внедрение, развитие, модернизацию и техническое обслуживание ГИСЗ субъектов. 🛏 Регуляторы взялись и за среднюю стоимость госпитализации на койки. Предписано сокращать предоперационный период, который оплачивается по ОМС: теперь по ПГГ «госпитализация пациента в медицинскую организацию осуществляется не ранее чем за сутки до начала хирургического лечения». ВМП Хоть в списки ВМП-2026 и не попало анонсированное CAR-T, в них оказались критические для многих клиник изменения. ✏️ Так, при поддержке бариатров, НМИЦ эндокринологии и сторонников хирургии ожирения в ВМП-I все-таки попали популярные бариатрические операции. В сегменте трансплантации также изменения: пересадку почки теперь будут делать за счет ОМС (ранее этот метод был доступен только в ВМП-II). ✏️ С другой стороны, продолжается вымывание методов из ВМП: сразу 6 групп ВМП-I, по которым делали стентирование коронарных артерий, покинули список и конвертировались в КСГ. ✏️ Среди других заметных новаций – 4 новые группы ВМП-II для терапии лейкозов, лимфом и миелом стоимостью до 4 млн рублей за случай. Верхнеуровневый разбор изменений ВМП на карточках сделали коллеги из ЦЭККМП в двух частях. ___ Обратная связь/вопросы/предложения: bez.polisa@mail.ru

СМО пока не отменяют, но их работой по-прежнему довольны не все В Самарской области в конце 2025 года завершился принципиальный, как кажется, судебный спор между местным терфондом и страховой медицинской компанией «Астрамед-МС». Речь о случае с пациентом, который еще в 2024 году не смог записаться на ряд обследований в самарский диагностический центр и тогда же обратился за помощью к страховщику. СМО отработала заявку и выяснила у больницы, что ситуация действительно плохая: квот нет, очередь на услугу большая, о чем доложила пациенту и предложила выбрать другую клинику. Искренний ответ СМО сыграл против нее. ТФОМС, куда позже пришел пациент, оперативно нашел слоты в другой больнице и почти так же оперативно подал на страховую в суд, потребовав выплатить штраф 6 тысяч рублей за нарушение условий договора о работе. Сумма небольшая, но спор, с учетом недавно отклоненной инициативы депутатов, федерального значения: должна ли страховая идти до конца и выбивать квоты для пациента? Или это может эффективно (как в данном случае) делать сам ТФОМС? Изначально суд первой инстанции иск отклонил, посчитав, что СМО вряд ли могут объективно влиять на положение дел в госклинике, где закончились объемы ОМС. Ответственность по решению проблемы в суде частично возложили на главврача медорганизации. Однако в апелляции и кассации в итоге решили, что проинформировать застрахованного мало, нужно проинформировать его так, чтобы проблема решилась, и это прописано в договоре о работе СМО. В материалах суда указывается, что сотрудники «Астрамед-МС» недоработали и не оказали «содействие в восстановлении нарушенных прав»:

«СМО обладают широким перечнем полномочий, опосредующих и необходимых для защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, и получают вознаграждение за выполнение условий, предусмотренных договором о финобеспечении ОМС».

Финальным аккордом стало то, что пациенту, в другом судебном процессе, назначили выплату моральной компенсации из-за «неосуществления информационного сопровождения». Разбирательство парадоксально помогло одновременно как сторонникам СМО, так и их противникам. Первым – поддержать идею, что у страховщиков действительно должно быть больше серьезных полномочий, вторым – доказать, что функции СМО более успешно заместил ТФОМС. Тут, как и во многом, осталось лишь выбрать сторону.

📝 Делимся программой госгарантий файлами по разделам

⚡ Выпущена программа госгарантий на 2026 год Карточка постановления Правительства – по ссылке Документ в формате pdf – по ссылке

Как менялся бюджет ФФОМС в 2022-2025 годах и что ждать от 2026-го Уже совсем скоро правительство выпустит финальный вариант программы госгарантий на 2026 год и, конечно, методические рекомендации. Это позволит регионам уместить свои тарифные соглашение в уже сформированные бюджеты ТФОМС. Пока, как нам кажется, можно оглянуться и всмотреться в историю развития бюджета ФФОМС в 2022-2025 годах и прикинуть его параметры на будущий 2026-й. В галерее – динамика субвенции в ТФОМС, затрат на онкологию, на оказание медпомощи ОМС в федеральных клиниках, а также объем помощи федерального бюджета для ФФОМС. Что можно заметить, изучив финансовые параметры бюджета и его проектов: ✍️ Субвенция ФФОМС в 2023-2025 годах аномально прирастала, однако такого же роста в 2026 году регуляторы не заложили. Публично двукратное замедление динамики власти не комментировали. В 2024 году министр и глава фонда акцентировали внимание на росте бюджета, теперь в пресс-релизе ФФОМС аккуратно говорится: «бюджет обеспечит сбалансированное финансирование системы». ✍️ Бюджет ОМС федеральных клиник растет быстрее, чем субвенция, особенно это должно быть заметно в грядущем 2026 году. ФФОМС сообщал, что новые объемы нужны для наращивания оборотов в региональных федклиниках. Впрочем, бюджет ВМП-II для федеральных клиник уже много лет остается примерно в одних значениях с поправкой на инфляционный рост тарифов. ✍️ Онкобюджет в системе ОМС, с учетом разгона в 2019-2022 годах, в последние годы выглядит стагнирующим. Регуляторы, как мы знаем, активно оптимизируют расходы страховой системы по этому направлению для региональных клиник, что увеличивает нагрузку в свою очередь на бюджеты региональные. ✍️ Помощь федбюджета для ФФОМС, куда входят расходы на ВМП-II, апробацию новых методов, реабилитацию и другие цели, с годами ослабевает. На фоне общих приоритетов федбюджета это выглядит логично. Карточки – в соседнем сообщении 👇🏻

Нецелевые расходы средств ОМС. Некоторые из последних показательных дел 👩🏻‍💻 Расходы на цифровизацию. ТФОМС Адыгеи не смог взыскать 2 млн рублей за незаконное, как фонд посчитал, построение единого цифрового контура в местной больнице. По мнению ревизоров, эти расходы ложатся на региональный субсидируемый бюджет. Однако вновь суды разрешили оплату, поскольку без цифрового контура нормальная работа больницы – а именно оплата счетов, ведение учета застрахованных, меддокументации – невозможна. ⚠️ Эксперты «Гаранта» в тематическом разборе выяснили, что рентгеновские трубки в КТ и ангиографах можно заменить за счет ОМС, но с нюансом: за счет непосредственно тарифа ОМС это возможно только на бумаге, а лучше воспользоваться заявкой на закупку из НСЗ ТФОМС. 🏥 И вновь о пропорциональности расходов. В октябре Верховный суд вынес решение против НМИЦ «ЛРЦ» Минздрава. ТФОМС Московской области потребовал 11 млн рублей за нецелевую оплату коммунальных расходов. Почему расходы оказались незаконными? Выяснилось, что в общей структуре доходов ОМС медцентра объем финансирования от ТФОМС МО не превысил 1%, тогда как средствами фонда было оплачено почти треть коммуналки. 🎥 Видеонаблюдение в больнице нельзя оплатить по ОМС, это решили суды трех инстанций. Речь о деле одной из ЦРБ в Новосибирской области. Логично выяснилось, что видеофиксация не нужна для нормальной работы клиники. Последняя, впрочем, попробует оспорить требование аудиторов теперь в Верховном суде. Напомним, в ноябре 2024 года выходил обзор Верховного суда по некоторым типовым решениям относительно нецелевых расходов. Краткий разбор таких дел можно почитать в обзоре ЦНИИОИЗ.

Президент утвердил поправки в №326-ФЗ «Об ОМС» Без нормы о потенциальной отмене страховых медорганизаций корректировки выглядят не так сенсационно, но некоторые из них все же повлияют на участников системы ОМС: – Возможность ТФОМС замещать функции СМО в тексте закона осталась, но пока что только для случаев, когда на территории нет этих самых СМО, то есть для новых регионов; – Увеличен срок страхового стажа для трудовых мигрантов, которые претендуют на получение полиса ОМС. Теперь полис они будут получать, если страховые взносы за них работодатель уплачивал в течение пяти лет (а не трех, как ранее). Это значит, что первые такие полисы мигранты в теории смогут получить только в 2028 году –спустя пять лет после принятия нормы; – Уточнены условия использования клиникой остатков средств ОМС после окончания финансового года. Так, теперь учредитель клиники определяет размеры и порядок использование остатка (ранее формулировка была «размер и направления» расходования), а отчитываться о таком использовании надо перед учредителем (ранее – перед региональным минздравом). Условия и направления расходования средств, однако, по сравнению с действующей версией закона, не меняются. В последний раз №326-ФЗ заметно корректировали с 1 сентября этого года, когда появился особый порядок входа частных клиник в систему ОМС. Документ: ФЗ от 28.11.2025 №430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Отмена отмены, или как почти запретили страховщиков в ОМС Госдума сегодня приняла во втором чтении проект поправок в №326-ФЗ «Об ОМС» – без одного важного и резонансного уточнения – о возможности регионов самостоятельно упразднять страховые медорганизации и отдавать их функции терфондам. Поправку внезапно, за день до второго чтения, внесли и поддержали депутаты от трех ключевых фракций (кроме КПРФ), и на заседании Думы ее приняли большинством голосов. Ранее в Минздраве и в депутатском корпусе единогласно заявляли, что прожить можно и без страховщиков. Как пояснил глава комитета по охране здоровья Сергей Леонов, новация вызвала «обширные дискуссии» на различных уровнях, поэтому нужно ее обязательно хорошенько еще раз обдумать. Не хотелось бы рассуждать о том, важны страховщики для системы ОМС или нет. Ключевой посыл спорной новации, в действительности, в другом: государство прощупывает новые пути оптимизации расходов системы ОМС. На том же заседании 18 ноября принят, по сути окончательно, закон о бюджете ФФОМС на 2026 год. Прошло без живой дискуссии, потому что обсуждать особо нечего: положительная динамика расходов ФФОМС сократилась, по сравнению с текущим годом, вдвое и не покрыла официальную мединфляцию. Для регионов это означает, что денег станет еще меньше. В Курской области, видимо, поняв это, после масштабного аудита с участием институтов Минздрава и ДЗМ решили в 2026 году сокращать управленческий персонал больниц, вернуть в регион 500 млн рублей, которые ежегодно уходят по межтерам в другие регионы, и увеличить на 5% эффективность закупок лекарств. Отмена СМО – пока одна из наиболее радикальных попыток сократить расходы системы ОМС, но не единственная и не первая. В последние четыре года на этот процесс наметился устойчивый тренд. Сюда входит запрет на сверхобъемы, на оплату иногородней медпомощи без справки 057у из родного региона, пересмотр маржинальности тарифов на одно из наиболее затратных направлений ОМС – химиотерапию, мониторинг просроченных задолженностей больниц через федеральный инцидент, отмена лизинга тяжелой техники по ОМС и многое другое. И если раньше об экономии говорили точечно и в медицинских кругах, то теперь мысли обретают тотальный характер. 2025-й стал примечателен еще и тем, что к теме поиска утраченных средств ОМС подключились мэр Москвы Сергей Собянин и спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко. Оба заметили, что работодатели столицы недоплачивают страховые взносы в ОМС. По расчетам Матвиенко, только одна Москва в год теряет до 31,5 млрд рублей из-за взрослых официально неработающих граждан, а это 7,2% от бюджета МГФОМС. Пройдет ли куда-то дальше идея первых лиц все-таки внедрить подобие системы «ОМС+», пока неизвестно. Попытки оптимизировать расходы системы ОМС становятся все более смелыми, и их все труднее внедрить тематические новации незаметно (как это делалось на постоянной основе в течение предыдущих лет). И хотя идея с отменой СМО не прошла (или пока не прошла), мы узнали, что официальные регуляторы могут внезапно изменить привычные паттерны и добавить в цепочку оптимизации новые сильные звенья.

📑 На оценку профсообщества опубликован проект программы госгарантий на 2026 год Сам проект размещен здесь. Базовый разбор основных его параметров можно почитать в пояснительной записке, а также материалах коллег из Vademecum, «Медвестника» и телеграм-канала «Право на здоровье». ЦЭККМП в дополнение к списку КСГ публикует предварительную расшифровку схем по солидной онкологии для взрослых, ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, а также ГИБП. ✍️ Некоторые из принципиальных, на наш взгляд, новаций (помимо перелопаченных средних нормативов объемов и финансовых затрат): – Из текста ПГГ исчезло резонансное положение об оплате с 2026 года онкопрепаратов по их фактическом использованию. Вместо этого Минздрав РФ «рекомендует» региональным клиникам делать совместные закупки одних и тех же онкопрепаратов, подразумевая, что таким образом можно хоть как-то сэкономить почти не растущий бюджет ФФОМС; – Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями получат специальные «льготные» сроки ожидания медпомощи и диагностики, как и онкопациенты; – Продолжится отправка групп ВМП-I по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в более массовую систему КСГ. Так, из списка ВМП-I собираются исключить 6 групп, связанных с коронарным стентированием при ишемической болезни сердца; – Впервые трансплантацию почки регуляторы будут оплачивать по отдельному тарифу из списка ВМП-I стоимостью 1,3 млн рублей – ранее метод был в составе общей группы ВМП-II; – Микро-сенсацией стало появление группы ВМП для применения CAR-T у взрослых стоимостью 6,7 млн рублей за случай. Сейчас такой терапии в ПГГ и бюджетной системе здравоохранения нет. Группу смогут применять только федеральные клиники, вероятней всего первые квоты по ней получит НМИЦ гематологии, который активно проводит КИ своего CAR-T продукта Утжефра; – В списке ВМП, вероятно, впервые появится и спектр бариатрических операций – продольная резекция желудка, гастрошунтирование при наличии у пациента ИМТ больше 50 и при сопутствующих заболеваниях. Пока бариатрия за счет государства возможна только пациентам с сахарным диабетом 2 типа и ИМТ больше 40, либо на платной основе. На расширении возможностей хирургии лечения ожирения в ПГГ неоднократно настаивали профильные хирургические сообщества и федеральные клиники; – Вносятся важные уточнения насчет структуры тарифа ОМС. Так, тратить страховые средства на развитие информсистем клиникам разрешат только при наличии исключительных прав на систему, остальные случаи – через региональный бюджет. Кроме того, по ОМС можно будет оплачивать беспилотники для транспортировки биоматериалов, лекарственных препаратов и иных медицинских грузов; – Исходя из проекта ПГГ-2026, пока обошлось без заметных изменений в списках КСГ и коэффициентах затратоемкости.