Врач реабилитолог Георгий Темичев

😅

Реабилитация при боли в спине, ассоциированной с изменениями Modic I Изменения Modic I на МРТ нередко вызывают вопросы у специалистов: насколько они связаны с болью пациента, влияют ли на прогноз и нужно ли учитывать их при построении программы реабилитации? В субботу, 5 сентября, я проведу 4-х часовой вебинар, на котором расскажу - как оценивать пациента с болью в спине и изменениями Modic I, интерпретировать результаты обследований и принимать обоснованные клинические решения. Поговорим о принципах построения реабилитации, подборе и дозировании физической нагрузки, а также о том, как работать с пациентом последовательно - без необоснованных ограничений и универсальных протоколов. Формат вебинара: - 4 часа практико-ориентированного материала; - 2 перерыва по 10 минут; - стоимость участия - 8 000 рублей. Обратите внимание: записи вебинара не будет. Присоединиться к разбору темы и задать вопросы можно будет только во время прямого эфира. Количество мест ограничено. Регистрация

😅

Почему маленькая травма может ощущаться как сильная боль? Представьте эксперимент. Человеку подают электрический стимул одной и той же интенсивности. В одном случае он ожидает сильную боль, в другом слабую. Физическое воздействие не меняется, а оценка боли становится разной. Этот результат показывает важную вещь: интенсивность боли нельзя использовать как линейку для измерения повреждения тканей. Как мысли и эмоции меняют боль. Ноцицептивная информация от тканей составляет только часть данных, участвующих в формировании боли. Нервная система одновременно учитывает контекст: • насколько опасным кажется ощущение; • чего человек ожидает дальше; • связывает ли он боль с повреждением; • чувствует ли он контроль над ситуацией; • куда направлено его внимание; • какие эмоции сопровождают происходящее. Эта оценка влияет на обработку ноцицептивной информации, то есть головной мозг включает системы гашения или стимуляции ноцицепции, а так же выбирает, в какой степени ему нужно защищаться, в том числе, сколько боли нужно для выживания. Ожидание меняет боль ещё до воздействия В эксперименте Tsai участники сначала учились связывать цветовые подсказки со слабым, средним или сильным электрическим воздействием. Затем, после разных подсказок, им подавали один и тот же стимул средней интенсивности. Если цвет создавал ожидание сильной боли, участники оценивали воздействие как более болезненное и наоборот. Тревога и реакция на угрозу. Исследование Peters, 2015 показывает, что тревога может по-разному влиять на боль в зависимости от ситуации. Когда человек заранее ожидает боль или опасность, чувствительность обычно повышается, и одно и то же воздействие ощущается сильнее. Но в момент прямой и реальной угрозы организм может, наоборот, временно «приглушать» боль. Это защитный механизм: он помогает быстрее реагировать и выживать в опасной ситуации, даже если есть повреждение. При хронической боли чаще включается именно режим ожидания опасности. Человек начинает думать: «движение навредит», «боль значит ухудшение», «сейчас станет хуже». Это поддерживает постоянную настороженность, усиливает избегание и снижает уверенность в движении и собственном теле. Сознание помогает защищаться лучше «А что, если сознание перестрахуется и защитит нас вообще от всего. Я буду искать самые худшие исходы, диагнозы и прогнозы, предоставлять что они обязательно произойдут и действовать исходя из этого» Примерно такие мысли возникают в голове у некоторых пациентов, когда они принимаю решение о выборе тактики лечения, например операции, или ощущают что-то из старых симптомов. Подобные когнитивные стереотипы называются «Катастрофизацией» и усиливают как уровень боли, так и чувствительность. Как использовать это на практике? Оценивайте контекст боли. Помимо оценки от 0 до 10, важно выяснить, чего человек боится, как объясняет симптомы, какого ухудшения ожидает и насколько контролируемой считает ситуацию. Формируйте реалистичные ожидания. Пациенту нужна понятная информация о прогнозе, допустимой реакции на нагрузку и признаках, при которых требуется повторная диагностика. Проверяйте прогноз действием. Убедиться в том, что что-то действительно безопасно можно путем практики, слов часто недостаточно. Хорошо если все заранее объяснено, это делает ее предсказуемой и «безопасной». Снижайте постоянный контроль симптомов. Полезно переключать внимание на цель движения и окружающую среду. Внимание должно уходить вовне, а не быть сосредоточено на симптомах. Оценивайте результат не только по уровню боли. Важны сон, активность, переносимость нагрузки, уверенность в движении и участие в привычной жизни. Состояние тканей имеет значение и требует полноценной клинической оценки. При этом цифра боли не показывает объём повреждения. Боль остаётся реальным телесным переживанием, интенсивность которого меняется под влиянием ожиданий, внимания, эмоций, сна и чувства контроля.

Друзья! Приглашаю вас на конференцию «ТБС без проблем», которая пройдет онлайн 11 сентября. Я собрал эту конференцию, чтобы за один день дать специалистам целостное представление о работе с пациентами с остеоартритом тазобедренного сустава. Вместе с коллегами мы разберём весь путь пациента: от диагностики и выбора тактики до реабилитации, возвращения к активности и определения момента, когда консервативного лечения уже недостаточно. Я хочу, чтобы после конференции у вас остались не разрозненные знания, а понятная система принятия решений в реальной практике. Если вам интересна тема ТБС - присоединяйтесь! Регистрация Запись будет доступна 6 месяцев после конференции. Расписание докладов в слайдах.

Кальций и витамин D многие принимают годами, чтобы снизить риск переломов. Но действительно ли этого достаточно? Крупный метаанализ, объединивший результаты 69 клинических исследований и данные почти 150 тысяч человек, показал: ни кальций отдельно, ни витамин D отдельно заметно не снижали риск переломов у пожилых людей. Совместный прием тоже показал очень небольшой эффект, который для большинства пациентов может не иметь существенного клинического значения. Если задача - действительно снизить риск переломов, важно воздействовать на основные факторы риска. В первую очередь это: * регулярная физическая активность и упражнения, которые помогают сохранять силу и равновесие * профилактика падений * диагностика остеопороза * при наличии показаний - медикаментозное лечение, в том числе препаратами из группы бисфосфонатов Это не значит, что кальций и витамин D никому не нужны. Они могут быть необходимы при дефиците или по конкретным медицинским показаниям. Но рассчитывать только на них как на основную профилактику переломов - не лучшая стратегия. Если вы годами принимаете кальций и витамин D именно с этой целью, возможно, стоит обсудить с врачом, действительно ли такой подход подходит именно вам.

Врач слышит не само ощущение. Он слышит его интерпретацию «Сердце бьётся слишком сильно». «Мне не хватает воздуха». «В колене что-то разрушается». Нам кажется, что такими словами мы просто описываем происходящее в теле. Но между самим ощущением и рассказом о нём есть ещё один этап: мозг должен понять, что это ощущение означает. На эту оценку влияют предыдущий опыт, внимание, тревога, ожидания и знания человека о здоровье. Поэтому то, что пациент рассказывает врачу, это не само ощущение, а уже его объяснение. Недавнее исследование хорошо показало эту разницу. Участникам предлагали выполнить два задания. В первом нужно было почувствовать частоту собственного сердцебиения и сравнить её со звуковым ритмом. Во втором определить, при каком вдохе дышать было труднее. Так исследователи проверяли, насколько точно человек замечает реальные изменения внутри тела. После этого участников просили рассказать, насколько хорошо они чувствуют своё тело, доверяют ли ему, беспокоятся ли из-за необычных ощущений и могут ли управлять своим вниманием. Оказалось, что способность распознавать изменения сердцебиения и дыхания почти не была связана с тревогой, стрессом, депрессивными и другими психологическими симптомами. А вот ответы людей о собственном теле были связаны с ними гораздо сильнее. Чем хуже было эмоциональное состояние, тем чаще человек сообщал, что не доверяет своему телу, тревожится из-за ощущений и не может перестать за ними следить. Получается интересная ситуация. Два человека могут примерно одинаково замечать учащение сердцебиения. Но один подумает: «Я поднялся по лестнице, поэтому сердце работает быстрее». Другой решит: «С сердцем что-то не так, это опасно». Физиологическое изменение может быть похожим. Описание и переживание будут совершенно разными, потому что люди придадут ему разное значение. То же самое происходит с болью и другими симптомами. Человек может ощущать жжение, давление, покалывание, скованность или щелчок. Но фразы «у меня воспаление», «нерв пережат», «сустав нестабилен» или «там всё стирается» уже не являются описанием ощущения. Это выводы о его причине. И эти выводы не обязательно правильные. Это не означает, что пациент придумывает симптомы. Ощущение реально. Тревога из-за него тоже реальна. Но объяснение, которое человек дал этому ощущению, не является прямым измерением состояния тканей или работы внутренних органов. Именно поэтому врачу важно услышать не только жалобу, но и понять, как пациент её объясняет. Иногда основную проблему создаёт не само ощущение, а значение, которое оно получило. Если человек уверен, что движение разрушает сустав, он начнёт меньше двигаться. Если считает учащённое сердцебиение опасным, будет избегать нагрузки. Если воспринимает любой дискомфорт как признак повреждения, начнёт постоянно проверять тело и искать новые обследования. Так интерпретация постепенно меняет поведение, а поведение может усиливать проблему. При появлении симптома полезно разделить три вещи: 1. Что я действительно ощущаю? Например: жжение, давление, покалывание, сердцебиение или нехватку воздуха. 2. Как я это объясняю? Например: «нерв повреждён», «сердце не справляется», «сустав разрушается». 3. Какие факты подтверждают это объяснение? Само ощущение подтверждает только то, что вы его испытываете. Причину определяют по совокупности симптомов, осмотра, истории заболевания и, когда это действительно необходимо, обследований. Пациенту не нужно сомневаться в собственных ощущениях. Врачу не нужно их обесценивать. Но обоим важно помнить: ощущение и объяснение ощущения не одно и то же. Изменение ошибочного объяснения иногда становится такой же важной частью лечения, как упражнения или лекарства.

Друзья и коллеги! Я никому не пишу в личку, не предлагаю услуги и тайные продукты. Будьте внимательны, мошенники не дремлют! Если есть сомнения, переспросите в общем чате. Администратор, который может ответить на все ваши вопросы @physiosapiens_ru

А как вы тренируетесь? Любите рекорды? Тяжёлые тренировки каждый день? Многие думают: для того, чтобы быстрее прийти к цели, нужно тренироваться каждый день - быстрее, выше, сильнее! А потом удивляются, почему боль и травмы? Проблема в том, что мышцы и сухожилия восстанавливаются с разной скоростью. Мышцам обычно требуется меньше времени, а сухожилиям - значительно больше. Поэтому не нужно каждый день пытаться устанавливать рекорды, даже если по плану сегодня тяжелая тренировка. Иногда лучший способ прогрессировать - дать тканям время адаптироваться к той работе, которую вы уже сделали. Сухожилия становятся сильнее не во время нагрузки. Они становятся сильнее во время восстановления после адекватной нагрузки.

Почему медитация не всегда работает при хронической боли Не всегда понятно, кому предлагать медитации и как сделать это так, чтобы пациент не услышал, что его боль только в голове. У части пациентов практики вызывают трудности. Одним тяжело сидеть неподвижно. Других раздражает голос из приложения. У третьих концентрация на теле усиливает тревогу. А кто-то не понимает, зачем практиковать, если боль не уменьшается. Майндфулнесс не универсален. В исследованиях он помогает части пациентов, но его средний эффект умеренный и не превосходит другие психологические методы. Поэтому нужно ориентироваться на конкретную проблему. Кому подойдут медитации? Тем, кто контролирует симптомы, застревает в мыслях о боли, тяжело переносит обострения, замечает связь боли со стрессом и сном, может наблюдать ощущения без резкого усиления тревоги и готов практиковать. Цель не убрать боль после каждой практики, а замечать ощущения и мысли без автоматического вовлечения, а затем возвращаться к текущей деятельности. Если медитации не нравятся, навязывать их не нужно. Когнитивно поведенческая терапия подходит тем, кому нужна структура. Она помогает проверить убеждения, изменить поведение и восстановить активность. Особенно если человек считает боль признаком повреждения, боится нагрузки или катастрофически воспринимает симптомы. Терапия принятия и ответственности подходит, если жизнь сузилась до контроля боли, а важные дела отложены до исчезновения симптомов. ACT помогает возвращаться к значимым целям без ожидания идеального самочувствия. Формальные медитации не обязательны. Дыхательные техники, мышечная релаксация и биологическая обратная связь полезнее при мышечном напряжении и проблемах со сном. При тревоге и ощущении режима угрозы чаще уместен майндфулнесс. Если основной проблемой стал страх движения, важно постепенно возвращаться к тому, чего пациент избегает. Повторный опыт показывает, что движение возможно, а симптомы не всегда означают повреждение. Если тяжело сидеть или следить за дыханием, можно использовать осознанную ходьбу, адаптированную йогу, тай чи или упражнения с внешним фокусом. Как проверить метод? Сначала нужно определить цель. Например, легче возвращаться к работе после обострения, меньше избегать движения, улучшить сон или снизить влияние боли на жизнь. Затем выбрать одну практику на 5 или 10 минут и связать ее с конкретной ситуацией, например с упражнениями, сном или возвращением к деятельности после боли. Двухнедельный тест показывает не эффективность, а переносимость и готовность продолжать. Если метод подходит, можно переходить к программе примерно на восемь недель. Эффект лучше оценивать через 8 или 10 недель, учитывая боль, функцию, сон, активность, эмоциональное состояние и индивидуальную цель. Значимым результатом можно считать улучшение примерно на 30 процентов или достижение функциональной цели. Если пациент практиковал регулярно, но изменений нет, не нужно убеждать его медитировать правильнее. Возможно, ему подходит другой метод.

«У меня артроз колена. Может быть, сустав нужно вытянуть, чтобы кости встали на место?» Так думают многие пациенты, особенно когда боль усиливается, колено становится менее подвижным, а привычная нагрузка даётся всё тяжелее. Но если бы артроз колена лечился вытяжением, ортопеды давно остались бы без работы. Проблема артроза не в том, что кости куда-то съехали и сустав теперь находится «не на своём месте». В суставе развиваются сложные изменения: возникает воспаление, страдают хрящ, мениск и кости, меняется работа кровообращения и нервной системы. Поэтому со временем боль может становиться более устойчивой и выраженной. Если форма костей уже изменилась, никакая тракция не сможет вернуть их в прежнее состояние. Что действительно может помочь? Снижение массы тела, если есть лишний вес, помогает уменьшить нагрузку на колено и выраженность симптомов. Важны регулярное движение, сохранение подвижности сустава и грамотно подобранная физическая нагрузка. Полностью «отменить» артроз, к сожалению, нельзя. Но можно уменьшить боль, улучшить функцию колена и сохранить активность.

Диметилсульфоксид: первая линия терапии из прошлого века Меня, если честно, уже задолбало, когда пациенты приходят и сообщают, что диметилсульфоксид им назначили как первую линию терапии. Ушиб, растяжение связок, боль в сухожилии или суставе: «Делайте компрессы. Они снимут воспаление и ускорят заживление». Вопрос не в обязательной бесполезности или чрезмерной опасности диметилсульфоксида; куда важнее то, что уверенности в его эффективности значительно больше, чем клинических данных. Диметилсульфоксид быстро проникает через кожу и увеличивает её проницаемость для других веществ. Ему приписывают местное обезболивающее, противовоспалительное и противоотёчное действие. Механизм выглядит правдоподобно, но правдоподобный механизм ещё не означает клинически значимого эффекта [8]. Большинство исследований диметилсульфоксида при ушибах, растяжениях, бурситах и проблемах с сухожилиями были опубликованы в 1960–1970-х годах [1, 2]. По современным требованиям в них недостаточно качественно описаны рандомизация, ослепление, функциональные исходы и статистический анализ. Современных исследований, подтверждающих эти результаты, практически нет. Даже при остеоартрите, где данных больше, результаты неубедительны [3]. В метаанализе преимущество диметилсульфоксида составило всего 6,34 мм по 100-мм шкале боли. Различие не было ни статистически значимым, ни клинически важным [4]. Особенно показательные результаты получены в исследованиях местного раствора диклофенака, в котором диметилсульфоксид использовался как проводник. Комбинация уменьшала симптомы, но раствор с диметилсульфоксидом без диклофенака не превосходил плацебо [5, 6]. Поэтому эффективность такой комбинации нельзя приписывать самому диметилсульфоксиду. Нет и качественных данных о том, что он: • ускоряет восстановление мышц, связок или сухожилий; • сокращает сроки возвращения к нагрузке; • улучшает структурное заживление тканей; • снижает риск осложнений после травмы. При этом диметилсульфоксид нельзя считать полностью безобидным. Он может вызывать жжение, зуд, сухость кожи, эритему и контактный дерматит. Возможны неприятный привкус, характерный запах и тошнота. Редко возникают реакции гиперчувствительности и бронхоспазм [7, 8]. Отдельный вопрос касается его способности усиливать проникновение других веществ через кожу. Поэтому самодельные смеси с диклофенаком, местными анестетиками, глюкокортикостероидами и другими препаратами особенно сомнительны. Их реальная трансдермальная доза, эффективность и безопасность обычно не изучены [8]. Даже российская инструкция указывает диметилсульфоксид только в составе комплексной терапии. Не как основу лечения и не как доказанный способ ускорить заживление [8]. Можно ли его применять вообще? Индивидуальная кратковременная проба допустима, если пациент не переносит более обоснованные варианты или ранее отмечал выраженный субъективный эффект. Но это должно называться эмпирическим симптоматическим применением. Рутинно назначать диметилсульфоксид как первую линию терапии при травмах опорно-двигательного аппарата оснований нет. Для контроля острой боли современные рекомендации отдают предпочтение местным НПВП [9]. А результат лечения следует оценивать не по факту сделанного компресса, а по уменьшению боли, восстановлению функции и возвращению человека к необходимой нагрузке.

Согласны?

Киберхондрия. Почему поиск симптомов в интернете может усиливать тревогу. Наверное, каждый хоть раз делал это. Заболела голова - открыли поисковик, заболело колено - начали читать форумы, появилось покалывание в руке - через десять минут уже изучаете симптомы рассеянного склероза. Тут некоторые скажут: «А чего тут такого, я же просто пытаюсь убедиться, что ничего серьезного со мной не случилось, интернет все знает, найду нужный симптом, посмотрю какие анализы сдать и какое лечение подходит и буду здоров!» Так и начинается Киберхондрия. Данный термин появился в начале 2000-х годов и образовался из двух слов: cyber (цифровая среда, интернет) и hypochondria (ипохондрия). Им стали называтьповторяющийся цикл: появляется симптом или беспокойство о здоровье, человек начинает искать информацию, сталкивается с большим количеством противоречивых или пугающих данных, тревога возрастает, после чего возникает желание искать еще больше информации. Почему так происходит? Когда вы ищете информацию в интернете, то находите сразу все возможные варианты. Рядом с безобидной причиной боли в спине вы увидите опухоль, тяжелую инфекцию, аутоиммунное заболевание и десятки других причин. Наша психика устроена так, что потенциально опасная информация привлекает внимание гораздо сильнее безопасной. Поэтому именно самые страшные сценарии будут на первом месте. После этого мозг начинает играть против нас. Мы перестаем искать информацию объективно и начинаем собирать только те факты, которые подтверждают самый страшный вариант. Любой симптом кажется еще одним доказательством болезни. Исследования показывают, что киберхондрия связана с усилением воспринимаемых симптомов, снижением качества жизни и более высокой тревожностью. Одни люди начинают бесконечно ходить по врачам, другие, наоборот, избегают приема, боясь услышать плохие новости. Особенно часто это происходит при хронической боли. Человек ищет объяснение каждому ощущению, сравнивает себя с историями других людей, интерпретирует любые изменения как признак ухудшения. Вместо того чтобы снизить неопределенность, интернет делает ее еще больше. Это не означает, что искать медицинскую информацию нельзя. Наоборот, информированный пациент обычно принимает более взвешенные решения. Но есть большая разница между поиском знаний и бесконечным поиском подтверждения своим страхам. Если в результате такого поиска тревога становится сильнее и желание искать информацию только растет - проблема появилась. В этот момент попробуйте поймать себя на мысли: если предыдущие двадцать минут поиска не помогли разобраться в ситуации, то, скорее всего, следующие тоже не помогут. Закройте поисковик, запишите вопросы, которые действительно вас беспокоят, чтобы потом обсудить их с врачом. Работа врача заключается не в том, чтобы найти как можно больше диагнозов. Наоборот, его задача исключить десятки вариантов и оставить тот, который действительно объясняет ваши симптомы. Именно поэтому диагностика начинается не с поисковика, а с клинического мышления.  

Иногда боль усиливает не сама проблема, а ожидание, что станет хуже. Это и есть эффект ноцебо: слова, страх и тревога могут реально влиять на самочувствие.

Почему одинаковые изменения на МРТ могут вызывать совершенно разную боль? Долгое время считалось, что чем сильнее повреждены ткани, тем сильнее должна быть боль. Но исследования последних десятилетий показывают, что эта связь далеко не всегда работает. Представьте двух пациентов. У обоих одинаковая грыжа диска. Один занимается спортом, работает и почти не вспоминает о спине. Второй не может спокойно надеть носки. Как такое возможно? Причина в том, что боль зависит не только от состояния тканей. У одного нервная система реагирует спокойно. У другого мозг бьет тревогу, включая все возможные защиты в разумных и нет пределах. Почему второму так не повезло? На это влияет множество факторов: особенности работы нервной системы (врожденные), перенесенные травмы (история жизни), длительность боли, уровень стресса, качество сна, тревога, ожидания исхода заболевания. Все это определяет, насколько чувствительно организм будет реагировать на одно и то же состояние. Именно поэтому невозможно предсказать силу боли только по снимку. Но есть еще одна особенность, о которой говорят значительно реже. МРТ - это не только информация для врача. Это еще и информация, которую получает пациент. Если после исследования человек слышит: «Позвоночник полностью изношен», «Грыжа вот-вот защемит нерв» или «Теперь вам нельзя наклоняться», мозг начинает воспринимать эту область как более опасную. Некоторым достаточно будет страшных слов из заключения, остальное мозг добавит самостоятельно. Начав расценивать ситуацию как опасную, мозг начнет защищаться. Одной из защит будет боль. Получается интересный парадокс. Одно и то же МРТ может успокоить одного пациента и напугать другого. Не потому, что снимки разные, а потому, что разным оказался смысл, который человек в них увидел. Именно поэтому заключение МРТ нельзя читать отдельно от консультации врача. На консультации вам объяснят, какие из измененийдействительно связаны с симптомами, а какие являются случайной находкой и вообще не требуют лечения. В идеале, вся информация должна быть подана таким образом что бы помочь человеку. Что стоит помнить? • Не оценивайте тяжесть проблемы только по описанию МРТ. • Не пытайтесь сравнивать свои снимки со снимками других людей. Даже одинаковые изменения могут сопровождаться совершенно разной болью. • Если что-то в заключении вас испугало, не ищите ответы на форумах. Попросите врача объяснить, какое значение эта находка имеет именно в вашем случае. Современная наука рассматривает боль как результат взаимодействия состояния тканей и работы нервной системы. Именно поэтому мы лечим не снимок и не заключение МРТ. Мы лечим человека, который испытывает боль.  

Для особо любознательных коллег есть полная версия статьи про боль и травму тканей https://kinesiopro.ru/blog/individualnye-razlichiya-v-vospriyatii-boli/