Левое полушарие 🦉

On ne change pas Психическое заболевание никогда не принадлежит только одному человеку. Его носителю. Диагноз всегда разделяется с близкими, хочется нам того или нет. Пространство психики простирается далеко за ограниченность нашей мозголишенной черепной коробки. Я, несмотря на то, что всего лишь исполняю роль невролога, по долгу службы бываю зачатком психиатра, первым встречающая всю семью как объект всего медицинского вмешательства, даже если официально на карте написано имя одного несовершеннолетнего человечка. К сожалению, наклеить по всему городу рекламу по типу "цезарю - цезарево, а неврологу - невроложье", не получится: люди как приходили с психиатрией, так и будут приходить, и под их G-кодами так и будут скрываться истинные F-ки. Почему я подняла вновь разговор на неврологическом канале о психиатрии? Ну... от судьбы не убежишь, первое. А второе, все-таки мимо нейропсихиатрических расстройств я не могу пройти мимо, потому что, как минимум это часть меня, а как максимум то, с чем приходиться работать и разбираться детскому неврологу. Идея - кое-что написать - возникла из-за трека в плейлисте, который является частью катарсисной сцены в одной из моих любимых кинокартин, которую я вам и советую, если еще не, а если - да, то взглянуть под другим углом. "Мамочка" Ксавье Долана о проблемном подростке, проблемной маме, проблемном обществе. Главный герой с очевидно психиатрическим багажом, я бы даже сказала, что все его поведение - это пропускной билет в клуб пограничников: сдвгшная импульсивность, осложнившаяся агрессивным расстройством поведения с бурными вспышками злобливости и гнева, сменяющимися не менее яркими приступами нежности и тактильной ласковости. Мама главного героя, эх, и сложная, старающаяся на пике своих сил жить и свою жизнь, и не угробить жизнь проблемного подростка, от которого отворачивается так называемое "высокоморально-нравственное" общество. Почему я советую посмотреть этот фильм родителям и тем, кто планирует, потому что этот ролик на 100 минут - яркий пример того, как может работать (и не работать, если ее нет) поведенческая терапия, как родительские навыки то, что должно приобретаться в первую очередь, как четкие границы и рамки - это часть безопасности для ребенка, а их отсутствие и попустительско-дружеский стиль воспитания - это факторы усиления и хронификации расстройств ребенка. Таблетки, кстати, тоже упоминаются в кино, только их, нужно понимать, бОльший "ассортимент", чем у нас, в РФ, ну и лекарства - это не первичная терапия. Проблемное поведение ребенка - это патологический танец, и танцуют его несколько человек, где у каждого своя роль. Танец всегда очень хаотичный, эмоционально насыщенный, непредсказуемый. Мне нравится в "Мамочке" динамика отношений, преодоление, в некоторой степени собственной инфантильности, мамой героя, и в конечном итоге горькое принятие, разрыв и неизбежное взросление двух героев, что мамы, что сына. На приеме, слушая подобные истории, я словно уже перестала удивляться, но меня все так же трогают потускневшие от борьбы глаза мам и пам, и я бы мечтала решить все ваши проблемы всего лишь одной пилюлей, да только продажей воздуха не занимаюсь, и подозреваю, что всем известно, как на Руси поступали с гонцом, приносящим плохие вести.. А, так, Родители - Вы те родители, которые есть у вашего ребенка, других у него не будет, и все, что вы делаете уже валидно и достаточно. Приятного просмотра.

Hi Folks! Сейчас я благополучно в отпуске. Но временами вижу, что появляются новые люди в канале (откуда?!). И вот сегодня я решила устроить "вопрос-ответ". Пишите, если чего-то хотите спросить/узнать. Не желаете - не пишите. No pressure!

25 июля канал праздновал три года, 1 августа я - три года работы неврологом. Вероятно, можно было словить звезду или вынести резолюцию по старту в "успешной" карьере, но я не я, если не упомяну, что с высоких мечт надо спускаться на землю прямиком в карьер добычи бесполезных приемов и назначений. Давайте поднимем пару бокалов за здравие канала (за мое - стопки уже перевернуты): Бокал первый: Избавиться от флешбеков с приема! Бокал второй: Сократить время консультативного приема! Бокал третий: Не очерстветь и не потерять человечность. Признаться честно, последний тост наиболее живой и насущный. До дна, товарищи, ура. ☕️🎉✨

(In a) nutshell С 12.08 я в отпуске, впервые в жизни куда-то поеду, с подругой, тупо путешествие. Пока продолжаю заниматься медициной, а вы можете посмотреть на плоды моей работы, в идеале хочу пройти курсы реставрации обуви для понимания, как работать с кожей, подошвой, с окраской. Круто б пройти стажировку как подмастерье. Свою обувь можете оставлять в комментариях 😀 Хорошей недели.

Диагноз - Несчастье Как-то с мужем, обсуждая клинические случаи за день, я нашла красивое название для поста (да, я так делаю), в целом, ловко подмеченное мужем состояние у моей маленькой пациентки с широкой, но чуток кривой улыбкой, которое ей ничуть не мешало радоваться, было закодировано по МКБ нашей семьи как Диагноз Счастье. В чем же была проблема, если вам интересно знать, а в недоразвитии мышцы опускающей угол рта, на фоне чего при плаче или смехе рот неестественно для человеческого глаза искривляется. Конечно же, мешает жить не ребенку, а - родителям. Но задача для врача: отдифференцировать и помочь, даже если состояние доброкачественное, ведь так? А ведь пугают другие врачи, может, где-то в кабинетах интернет не провели, ну да ладно, сарказм не к месту. Повезло, если твой диагноз Счастье. Плохо, когда наоборот, но лучше, чтоб хоть чем-то напугали врачи, нежели отсутствие оного. День миографии стал моим любим, как хорошо, что таких дней на рабочей неделе аж 2, минимум,  как хорошо, что заканчиваю трудовую пятидневку именно так. Походу, у меня тоже диагноз Счастье. Но в один из таких дней пришло Несчастье. Врачи направляют пациента на обследование всех нервов, благо хоть не всех мышц. Ни направительного диагноза, ни тебе ТЗ, ни даже бумажек этих, написанных на скорую руку (даже в частных!), с ручьем ноотропов и берегами грандаксина: "чтоб не нерчился". А как тут не нерчиться, когда тебя трясёт, буквально, и ты ходить не можешь из-за этой стойкой дрожи в теле. Меня начало трясти, фигурально, естественно, на минуте третьей истории пациента, когда диагностикой оказался удар кулаком "по хребту", а лечением - животворящий "бессмертник". У человека не было никакого диагноза, никаких обследований, ни даже осмотра нормального. Я не стала проводить ЭНМГ, не потому что умная или мне деньги не нужны, а потому что мне не насрать, как 4-5-ти предыдущим врачам (да-да, я именно так и считаю, когда бросают пациента на произвол судьбы). Не стыдно чего-то не знать, а кощунственно даже не пытаться: ни узнать, ни помочь. Мной был заподозрен диагноз Функциональное неврологическое расстройство (ФНР), в котором, кстати, диалог и разъяснения являются частью лечения. Есть исследования, что чем быстрее пациенту будет поставлен диагноз, тем благоприятнее прогноз на восстановление. ФНР - состояние, пока что, выявляемое клинически, диагностика - расспросом и осмотром, когда-то мы сдвинемся, и доступность функционального МРТ достигнет низов обычного мещанина, но пока, к сожалению, решают знания и насмотренность. Моя башка не умная и даже не разумная, но у меня хватило извилин за более чем два часа предположить, объяснить и составить алгоритм помощи, может, моя гипотеза и не подтвердится в будущем, но в моих руках пациент имеет вектор и набор рекомендаций, а не рулон туалетной бумаги. Где же учатся другие опытные бошки? Хочу обходить это заведение стороной. Не хочу заразиться опытом, где рефлекс «на всё забить» доведён до автоматизма. О, великий Гудвин, даруй мне к моей седине, не стать черствой. #сприема

♥️Товарищи, я и Мария Александровна Макарова (педиатр из Вологды) желаем провести небольшую беседу по нейроразвитию. ⛹Начнем с моторного и сенсорного развития. Затрагивать будем не только инфантильный (до 1 года) и тоддлеровский возраст (1-4/5 лет), но акцент на эти возраста. ☝️ Актуальность: для родителей планирующих, имеющих уже детей, тревожных и просто для тех, кому интересно. Если наберется народ - супер, не зря живем. 🗺 Место проведения (ориентировочно): Альтернатива (кофейня и ее зал) Ниже будет опрос.

Сгинул в море твой бедный кораблик… Покатавшись по городам золотого кольца РФ, понасмотревшись на нормотипичных детей, рассказывая родителям про развитие типичное и атипичное, про траектории развития, про регрессы и красные флаги, я ретроспективно оценила, да уже давно оцениваю, когорту родителей, которые посещают мои приемы для оценки развития или второго мнения. Люди мало знают про типичное развитие, хоть моторное взять, но уже могут прочитать книги по воспитанию и психологии воспитания, которые применимы либо не сразу, либо вообще не под конкретного (их) ребенка. Люди тревожные, а значит - избегающие. Вижу рилс - пропускаю. Вижу сторис с красными флажками РАС - пишу гневный комментарий "а разве не все дети так делают?!". Вижу аккаунт мамы особенного ребенка - перестаю делать прививки. Люди не слышат и не слушают. Загоняю про психиатра - говно-врач. Советую генетика - аффилированность. Решаю психологические проблемы - недовольны отсутствием таблетки. Назначаю таблетки - страшно-побочки. Даю памятки - не открывают. Расписываю маршрут помощи - выбирают витамин С. Ааааааааааааааааааааааааааааа. Чиво надо-то! И нет, это не единичные случаи, это каждый день на приеме, буквально каждый имеет хоть один аксессуар из набора "Суровый вологодский менталитет и процветающее мракобесие". Я считаю, у людей нет подготовленности, потому что мало на гос.уровне просвещения, информирования и профилактических действий. Что говорить, если посылая в одно учреждение Вологды на букву П, я получаю ответ: "ждите до трех лет", хотя помощь нужна сейчас, когда сенситивный период сейчас, хотя развитие сворачивает вниз СЕЙЧАС в 9,12,18,20 и иные до трех лет месяца жизни. Когда я открываю о дивный новый мир родителям, где есть специалисты ранней помощи с 3 мес, на меня как на дурочку смотрят, а когда сетую, что в Вологде туго с ранним вмешательством, возражают мне: "ведь парафиновые сапожки делали!". Чиво надо-то! Писать посты здесь - у меня не всегда есть силы, да и много врачей-просветителей. На приемах вещать - шум отрицания застилает разум. Кричать с трибун - пыталась, я желала прочитать лекцию в Вологде про развитие от 0 до 3х лет, но не нашла заинтересованной площадки. Как помогать не знаю, как обогащать информацией - не понимаю. Слава Богу, есть довольные пациенты - это семьи с нейроотличными детьми, постарше, лет от 5-6, когда уже в точке принятия, и вот они-то взирают голодными до знаний глазами, чтоб не совершать ошибок прошлых обращений. Что нужно? Каков запрос? Такие пациенты рады рекомендациям и реально их выполняют. Трудно людям в неравной борьбе. Но, я верю, по капле, по капле... Доктор Кучи. #рас #сдвг #нейроотличие #речьиязык #рир

Все-таки решила ответить. Что ж. Ужасно - это всего лишь субъективная оценка моего приема, пущай так, чем я буду молчать или назначать "cortexин" в попу. Хочу поразмышлять о терминах, о которых говорю на приеме, когда оцениваю развитие 6,12,18-месячного ребенка, и нет, это не про туалетные навыки или "ходит или не ходит", хотя и это важно. Так вот речь, тавтологично, про доречевое развитие. Это и будет ответом на Вашу публичную прожарку меня, потому что аудитория странички у меня большая, а значит, многие мамы и папы это прочитают, задумаются и решат: идти или не идти к этому ужасному доктору, на которого Вы "малек приукрасили" в виду нахождения на ступеньке отрицания, а, может, уже и гнева. Доречевое, доязыковое развитие Это этап до появления первых слов — когда малыш еще не говорит, но уже общается: - кричит, когда голодный - гулит и лепечет - смотрит в глаза - указывает пальцем - показывает игрушку и ждет, что вы посмотрите Это всё — основа будущих слов, предложений, монологов и диалогов. Ребенок учится, что с людьми можно взаимодействовать что жест, взгляд, звук — это способ договориться, как делиться вниманием с другим человеком. Дети с аутизмом ведут себя иначе: используют родителя как функцию (указывают рукой родителя, ведут родителя за руку), визуальное внимание на объекте, не на субъекте, используют странные звуки в речи, словно щебечут или чирикают, не вовлекаются полностью или частично в игру, в которой требуется разделение внимания, эмоции, понимания контекста. Допустим вы рассматриваете картинки с животными, и ребенок всех показывает, даже некоторое звукоподражание есть, но! - повторяет и тыкает на одного и того же животного, - просите показать одного, а ребенок настырно тыкает на полюбившегося зверя, - самое главное ребенок не поворачивает голову в вашу сторону - вы функция, вы проводник для его интереса. Тони Эттвуд в одном видео дал собственное определение аутизма: - "кому-то в этом мире больше нравится что-то другое, чем социализация, и это заметно с самых ранних месяцев". Нет ничего более притягательного для ребенка, чем человеческое лицо. Для аутиста - поиска паттернов. Плохой ли я диагност или плохой человек - решайте сами. Но одно я усвоила наверняка: Страдают аутисты не от аутизма, а от других людей.

Ночь в музее Раз у матросов нет вопросов, а статистика падает на этом канале (к чему я отношусь нейтрально), так как я не пишу регулярно, да собственно и тем не могу подобрать. Точнее так: я могу писать, и каждый день появляются идеи, но писать как-то шаблонно и не от души, что ли - не мой стиль. В последнее время много у меня пациентов: А) с радикулопатиями (спойлер: это всего лишь направительный диагноз для миографии) В) с туннельными синдромами (карпальный, кубитальный..) Что я и сама стала испытывать проявления СКК, о котором околоподробно описала в посте повыше. Онемение кистей по ночам у меня в течение долгого периода времени, в среднем, скажем, лет 5. В последние 1,5 года ухудшение, а глобально меня это стало беспокоить весной - летом данного года. Я ношу ортез, делаю упражнения для скольжения нерва, принимаю таблетки - мне разительно легче, но ловкость правой кисти теряется. (я даже сама себе ЭНМГ провела, изменения есть, эх..) Мне представляется, что так рано начался синдром карпального канала на фоне моего нахождения в спектре гипермобильности, так как мои "ручки динозавра" не покидают меня каждую ночь (raptor hands - будет фото), и да, уснуть в иной не скрученной позиции нет возможности (так просто удобно и приятно). А также я стала замечать за собой, что с разительной регулярностью я стукнусь, запнусь, задену, не впишусь и так далее, что на кистях у меня по несколько суток немеют пальцы в конкретных участках, где пробегают дактильные (пальцевые) нервные веточки. И вот он очередной раз, что сподвигло меня написать пару строк. Давайте расскажу про аббревиатуру HNPP. На русском звучит как невропатия со склонностью к параличам от сдавления, штука вроде как редкая, во всяком случае заявляется так, но по анамнезу своей работы я могу сказать, что нет, ну а вы сами решайте: 16-20 на 100000 населения - много или мало. Штука связана с ген.поломкой, нарушающей работу периферического белке миелина, толстой изолирующей оболочки нервных волокон - Рeripheral myelin protein 22 (PMP22) gene, что при определенных условиях: уснул на руке, сидела на корточках и т.д приводит к слабости конечности и онемению, как я называю "ручка или ножка повисла". Пару клинических случаев (все истории выдуманы, но за основу реальные кейсы). Случай раз: Пациент: молодой мужчина, 26 лет. Жалобы: внезапная слабость и онемение в правой руке. Клиническая картина: типичная компрессия локтевого нерва в области локтя. Диагностика: электромиография (ЭМГ) показала замедление проводимости, молекулярно-генетический анализ выявил делецию гена PMP22 Итог: диагноз HNPP установлен, рекомендовано избегать нагрузок на локтевую область, ношения тяжестей и длительных упоров на руки. Случай двас: Пациент: студент, участвовал в туристическом походе. Жалобы: слабость в правой кисти после ношения тяжёлого рюкзака и опоры на локти во время отдыха. Причина: компрессия локтевого нерва на фоне физического переутомления. Диагностика: типичная картина мононейропатии, подтверждена делеция PMP22. Итог: HNPP проявилась на фоне активного отдыха, возможно, не привычной нагрузки, важна профилактика и ношение разгружающего снаряжения. Случай трис: Заснул с девушкой — проснулся с парезом Пациент: мужчина, 30 лет. Ситуация: уснул, когда его девушка лежала на его плече. Жалобы: проснулся с выраженной слабостью и онемением правой руки. Диагностика: выявлена компрессия плечевого сплетения, ЭМГ показала множественные зоны замедления проводимости, генетический тест подтвердил делецию PMP22. Итог: HNPP — даже короткое давление (всего 30–60 минут) может вызвать паралич при генетической предрасположенности. HNPP — наследственное заболевание, при котором даже повседневные нагрузки могут привести к нарушению функции периферических нервов. Болеют вообще молодые люди, поэтому человекам со внезапной слабостью в конечности без травмы, особенно при повторении эпизодов стоит думать за невропатию со склонностью к параличам от давления. Вывод: А нет его. #докторкучи

Иду домой, без зонта (Яндекс.Погода: "предупреждение о грозе"). Налог на РДВГ: промокнуть, потому что забыл зонт. Поэтому мокрая в винных черевичках жду ваши вопросы, чтоб отвечать в пережидании дождя. 🍓❤️💆‍♀️

ВНИМАНИЕ! Прошу ознакомиться с последними постами Психиатра Степана Краснощекова: Раз Два Три Четыре Тексты о том, как потерять то, что еще не найдено (я об инклюзии). После прочтения возьмитесь за перо и украдите у себя 20-30 мин, чтоб подарить их тем, кто не имеет голоса. 💔

Ну что ж, ЛЕЧЕНИЕ! От стадии к стадии разнится. Начальные проявления, честно, могут проходить и сами: ночью рукой потрясли, и все прошло. Далее самый важный подход - это Физическая реабилитация, иммобилизация запястья, укрепление мышц кисти и предплечья. Отдельное внимание уделяется эргономичности рабочей среды: подбор мышки и клавиатуры, ротация специалистов на работе, сокращение времени работы за вибрационными устройствами. Под иммобилизацией понимают ношение специальных жестких, полужестких ортезов на лучезапястный сустав, конкретного варианта нет, подбирается индивидуально. Пользу на первых порах могут принести упражнения по типу скольжения нерва в канале. В идеале упражнения подбирает врач-реабилитолог. Про стойких чувствительных и болевых нарушениях рекомендовано все выше плюс блокада с глюкокортикостеройдами и с местными анестетиками под навигацией УЗИ и без. Эффективна, помогает до 3 мес. После двух инъекций и при сохранении жалоб рекомендовано хирургическое лечение. Данными видами лечения занимаются кистевые хирурги и нейрохирурги. На сегодняшний день существуют минимально инвазивные методики по типу эндоскопической декомпрессии нерва. Ух, много получилось! Нужно помнить, что не все то, что невропатия срединного нерва - это синдром карпального канала. Нужно включать всегда клиническое мышление. Ваши вопросы можно оставлять внизу, в комментариях. #скк #карпальныйканал #докторкучи ☕️🌿🍓

Немеют руки, или синдром карпального канала. Одно из самых распространенных нервно-мышечных заболеваний, а можно даже сказать профессиональных, которым страдает каждый 20 человек на планете - Синдром карпального канала (СКК). Можно говорить запястного канала, то есть области перехода предплечья в кисть: не переживайте - картинки будут. В целом, СКК - это невропатия срединного нерва, где нерв по определенным причина страдает, сдавливается, воспаляется, и постепенно разные слои нерва исчезают, что отражает разные стадии данного состояния. На самом деле выделить конкретную причину сложно, потому что есть провокаторы и есть предрасполагающие факторы. Если Вы, женщина, то в 3 раза чаще у Вас СКК, а если Вы находитесь в беременности, страдаете сниженной функцией щитовидной железы (гипотиреоз), принимаете КОК (оральные контрацептивы), то все это потенциально вызывает отеки и повышает давление в запястном канале. Также срединный нерв в группе риска у тех, кто офисный работник, кассир или человек, работающий с вибрацией - эти работы приводят к микротравмам в карпальном канале на фоне частых сгибаний/разгибаний в запястье. Интересный факт: в карпальном канале давление от 2 - 10 мм.рт.ст, а сгибание приводит к повышению давления в 8 раз, а разгибание в 10 раз, ну и вот, сколько раз за день на работе Вы совершаете движений туда-сюда. Часто старт с доминантном руки, но в целом, процесс симметричный, бывает, что жалобы сразу возникают с двух сторон, тогда мы, врачи, должны искать системные нарушения: диабет, ревматойдный артрит, амилоидоз и др. Поговорим о симптомах и проявлениях СКК. На первой стадии могут быть легкие преходящие, но беспокоящие человека, чувствительные нарушения по типу онемения и ползания мурашек, иголочек, затрагивающие 1-3 пальцы и частично 4 палец. Такие жалобы часто возникают ночью и нарушают сон. На второй стадии нарушения возникают и днем, во время работы, могут присоединятся боли в кисти, онемение может стать постоянным, и постепенно нарастает неловкость и слабость в кисти. Третья, тяжелая, стадия - чувствительные нарушения исчезают, на первый план выходят атрофия (уменьшение в объеме мышцы) тенара (можно прощупать у себя мясцо под большим пальцем) и снижение силы в кисти (общий хват, застегивание, письмо и др). Разобрались с причинами и с симптомами, переходим к диагностике. Все просто: опрос, осмотр, лабораторные и инструментальные обследования. При сборе жалоб и истории заболевания обращаем внимание на другие жалобы, прорабатываем другие версии, что может идти вместе с СКК. В оценке неврологического статуса проводим провокационные пробы: тест Фалена (провокация жалоб длительным сгибанием кистей), тест Тиннеля (постукивание по каналу) Тест Дуркана (сдавление запястного канала). Проверяем чувствительность: иголочки, ваточки, буловочки и камертоны Обязательна оценка силы мелких мышц кисти, особенно возвышения большого пальца. Анализы: зависит от пациента и диагностической гипотезы, грубо говоря, общий анализ крови, ревмопробы, функция щитовидной железы и сахар крови. Отдельно идет инструментальная диагностика. Единого стандарта нет, но согласно Клиническим рекомендациям РФ по лечению мононевропатий и с опорой на тексты международных сообществ по лечению нервно-мышечных заболеваний (EAN/EFNS/ENS и AANEM, европейской и американской, соответственно) выполняются ЭНМГ/ЭМГ (стиммуляционная и игольчатая миографии), УЗИ нервного ствола, МРТ запястья с его структурами. Первым делом ЭНМГ/ЭМГ позволяет оценить остроту и степень выраженности поражения, а также отдифференцировать другие состояния. Особенно стоит помнить, что миография не ограничивается простым наложением электродов на кожу, обязательно проводится игольчатый этап, где нейрофизиолог оценивает ту самую стадию и прогноз, которые влияют в конечном счете и на тактику лечения. УЗИ нерва, конечно, пока не всегда доступная вещь, но она очень важна. УЗ-исследование выявляет аномалии хода артерий, кисты, образования, в том числе отек нерва и его структурные аномалии, перед операций строго выполняется. ⬇️ Продолжение ⤵️

Написала пост для клиники, где работаю, но вышло длинно, сто пудов сократят, так что подумала, выложу сюда. 😌

Лавкрафтовский ужас На приеме достаточно много разнообразных ситуаций, забавно лишь то, что рутинные консультации не перестают удивлять и пугать. Базовый прием детского невролога начинается с фразы, буквально застрявшей в дверях, запыхавшегося нервного родителя: "он/она у нас не говорит". Мне всегда тяжело, но мои представления об идеальном приеме мы оставим, так же, как и мысли, что за таким высказыванием скрывается аутизм, не об этом речь А о нарушениях речи и языка. Нужно все же понимать, в моих фантазиях невролог не ключевой специалист в этом вопросе, и, прости Госпади, не единственный (!). Думаю, центральный в команде помощи - это специалист по патологии речи и языка, но кто это, ау? (пожалуйста, логопеды, не обижайтесь и не ущемляйтесь). А я, скрепя зубы, начинаю свой сумбурный неврологический прием: собираем анамнез беременности, родов, развития, сопутствующих состояний, операций, о приеме препаратов, изучаем историю семьи. Раздеваем, осматриваем, щупаем, меряем, бъем молоточком, лезем в рот и играем, играем, играем (иногда я просто наблюдаю за поведением маленького человека). Диагноз я обычно формулирую с учетом всего образа человека для составления маршрута помощи. Диагнозы - это не очень благодарное дело, на мой взгляд, особенно в расстройствах развития, раз, а особенно, во вторичных расстройствах развития, два Вот допустим: гипертрофия аденоидов и отсутствие фраз в три года - это первичное или вторичное нарушение речи и языка. А если тугоухость и общение в виде мычания в три года, конечно же, никто не проверял до этого слух, это тоже нарушение речи и языка? А эти явления параллельно возникли? Ладно, давайте так, нет стройности в произношении звуков в 5 лет, да еще и после операции по удалению аденоидов, после которой ребенок стал говорить в нос - ну это ведь точно вторичные нарушения речи, так? А если Церебральный паралич? Кстати, а если аутизм, первичное ли нарушение развития языка или это вторичное по отношению к РАС? Или просто всем ставить "Расстройство развития речи и языка..." (далее можно продолжить разными нюансам индивидуальными). А, может, просто давайте ППЦНС до 4 лет ставить, ну чтоб наверняка, какая разница, что у человека маршрута помощи нет, когда первичны для бюджета койко-дни. Сейчас будет грубость: создаётся впечатление, что многие клиническим мышлением не пользуются, забыли или не умеют, не важно; многие врачи стали винтиками - "все так делают, и я так делаю"; врачи не образовываются, адекватно и запросу современного пациента, и с точки зрения современных воззрений, и, может, сегодняшняя наука херь, которая устареет через 5-7 лет, но это херь помогает сейчас. Зачем использовать херь из прошлого века? Мой регион "славен" суровой северной медициной: раз в три месяца сапожки с парафином, магниты на шею, ожидание речи к трем годам, осмотром сурдолога только внешнего уха, двумя с половиной генетиками, которые зашиваются в здании конца 19 века и, безусловно, "речевыми курсами кортексина", так активно продвигающимися мамами здоровых детей. Жаль детей в этой одиссее безумия и невежества. Все мы чего-то боимся. Кто-то — РАС. Кто-то — ДЦП. Кто-то — "он не говорит". А я боюсь, что никому не будет дела. Потому что, кажется, безразличие — это единственное, что у нас стабильно работает, но никого не ужасает. #докторкучи