اینترنی

✳️ هایپوتیروئیدی : ✅️ توی هایپوتیروئیدی، TSH و free T4 رو چک می‌کنیم. میزان range نرمال TSH بین 0.5 تا 5 هستش. هروقت TSH بیشتر از 5 و free T4 پایین باشه، درمان رو شروع می‌کنیم. ✅️ برای درمان هایپوتیروئیدی از قرص لووتیروکسین 50 یا 100 استفاده می‌کنیم. Tab Levothyroxine 50-100 mcg N=40 و 6 هفته بعد، TSH و free T4 رو چک می‌کنیم ببینیم دوز دارو تنظیم هست یا نه و طبق مقدار TSH دوز دارو رو کم یا زیاد می‌کنیم. ❕️در صورت تغییر دوز دارو، سطح TSH رو 6 هفته بعد دوباره چک می‌کنیم. ❕️در صورت نیاز به افزایش دوز دارو، به میزان 12.5mcg یا 25mcg به دوز دارو اضافه می‌کنیم. ❕️لووتیروکسین باید صبح‌ها ناشتا مصرف بشه. ✅️ در مورد دوز اولیه‌ی شروع لووتیروکسین، نکات زیر رو باید بدونیم : ▫️توی بالغین زیر 50 سال سالم (که شواهدی از بیماری عروق کرونر ندارن)، با دوز اولیه‌ی 1.6 mcg/kg/day شروع می‌کنیم. ▫️توی بالغین بالای 50 سال سالم (که شواهدی از بیماری عروق کرونر ندارن)، با دوز 50 mcg/day شروع می‌کنیم. ▫️توی بالغینی که شواهد بیماری عروق کرونر دارن، با دوز اولیه‌ی 12.5 تا 25 mcg/day شروع می‌کنیم و در صورت نیاز هر 6 هفته یکبار به میزان 12.5 تا 25 میکروگرم، دوز دارو رو اضافه می‌کنیم. ✅️ در موارد زیر بیمار به فوق غدد ارجاع داده میشه : ▫️عدم پاسخ به درمان ▫️وجود علائم فشاری تیروئید ▫️کودکان ▫️خانم‌های باردار ▫️گواتر ساب استرنال و ایجاد علائم انسدادی

✳️ زخم پای دیابتی : ✅️ کلمه‌ی foot توی diabetic foot اشاره به این داره که زخم باید حتماً از مچ پا به پایین باشه (زخم های از مچ به بالا شامل diabetic foot نمیشه و اپروچ بهش با چیزی که اینجا گفته میشه فرق میکنه). ✅️ اگه زخم، فقط در حد اریتم یا پوسته پوسته شدن باشه و علائم سیستمیک مثل تب نداشته باشیم، درمان سرپایی می‌کنیم : (با یه سِپَر زخم رو clean می‌کنیم 👈 سپر : سیپروفلوکساسین و clean : کلیندامایسین) ▫️Tab Ciprofloxacin 500mg N=20 هر 12 ساعت یک عدد به مدت 10 روز ▫️Cap Clindamycin 300mg N=40 هر 6 ساعت یک عدد به مدت 10 روز ❕️آنتی بیوتیک موضعی توی درمان زخم پای دیابتی هیچ ارزشی نداره. ❕️استفاده از فلوروکینولون‌ها مثل سیپروفلوکساسین توی خانم‌های باردار ممنوعه. ❕️همچنین توی این بیماران برای رد جسم خارجی و استئومیلیت، رادیوگرافی درخواست می‌کنیم : Foot series x-ray (Lateral, AP, Oblique) ❕️بهترین روش برای ارزیابی استئومیلیت، MRI هستش. اما در صورت عدم امکان MRI میشه از رادیوگرافی ساده استفاده کرد. ✅️ اگه زخم، ترشح داشته باشه یا اطرافش نکروتیک شده باشه یا علائم سیستمیک مثل تب و لرز و هایپوتنشن داشته باشیم، نیاز به بستری و دریافت آنتی بیوتیک تزریقی داره 👈 به عنوان GP به بیمارستان ارجاع میدیم. ❕️به طور کلی 6 مداخله‌ی مهم توی زخم پای دیابتی شامل این موارد هستن : ▫️برداشتن وزن از روی زخم ▫️آنتی بیوتیک تراپی ▫️پانسمان زخم ▫️دبریدمان زخم ▫️رواسکولاریزاسیون ▫️آمپوتاسیون محدود

✳️ ادامه‌ی درمان DKA : ✅️ بعد از شروع سرم، به پتاسیم مریض نگاه می‌کنیم. اگه پتاسیمش کمتر از 3.3 بود حق شروع انسولین نداریم (چون انسولین باعث شیفت پتاسیم به داخل سلول و تشدید هایپوکالمی میشه و در نهایت میتونه باعث ارست قلبی بشه) میزان normal range پتاسیم حدودا بین 3.5 تا 5.5 هستش. ▫️اگه پتاسیم زیر 3.5 بود : 20cc KCl 15% inf in 1lit N/S ▫️اگه پتاسیم بین 3.5 تا 4.5 بود : 10cc KCl 15% inf in 1lit N/S ▫️اگه پتاسیم بین 4.5 تا 5.5 بود : 5cc KCl 15% inf in 1lit N/S ❕️علت اینکه توی پتاسیم نرمال (بین 3.5 تا 5.5) هم به بیمار پتاسیم میدیم اینه که در ادامه میخوای برای بیمار انسولین شروع کنیم و انسولین باعث شیفت پتاسیم به داخل سلول میشه؛ برای همین از قبل به بیمار پتاسیم میدیم تا بعد از تجویز انسولین، بیمار دچار هایپوکالمی نشه. ✅️ انسولین رو بعد از اینکه مطمئن شدیم پتاسیم بیمار بالای 3.3 هست شروع می‌کنیم. انسولین رو با دوز 0.1 U/kg شروع می‌کنیم : Insulin Regular 0.1 U/kg stat then 0.1 U/kg/h drip ✅️ در طی درمان هم BS رو هر یک‌ساعت و VBG و الکترولیت‌هارو هر 4 ساعت چک می‌کنیم. ✅ در مواقعی که امکان چک آزمایشگاهی سطح پتاسیم وجود نداره، از بیمار نوار قلب می‌گیریم. درصورتی که شواهد هایپوکالمی وجود داشته باشه (مثل QT طولانی، T صاف، T invert، موج U و... دریپ انسولین رو قطع می‌کنیم. ✅ درصورتی که علی‌رغم درمان کافی (سرم تراپی، انسولین و‌...) میزان pH بیمار کمتر از 7 باشه، بیکربنات هم تجویز می‌کنیم : ▫️اگه pH بین 6.9 تا 7 باشه : 1 vial sodium bicarbonate in 200cc DW5% or N/S + 10cc KCl ▫️اگه pH کمتر از 6.9 باشه : 2 vial sodium bicarbonate in 200cc DW5% or N/S + 20cc KCl ✅ موارد بالا رو تا زمانی که قند خون بیمار به 250 برسه ادامه میدیم. با رسیدن قند خون بیمار به 250 باید 2 تا کار انجام بدیم : 1⃣ دوز انسولین دریپ رو به میزان ½ تا ⅕ کم می‌کنیم‌ (باتوجه به شرایط بیمار). 2⃣ سرم قندی هم به سرم maintenance بیمار اضافه کنیم تا BS بیمار بین 150 تا 250 باقی بمونه (ترجیحاً بالای 200). Serum DW 5% 100cc/h

✳️ درمان DKA : ✅️ درمان DKA خیلی تخصصی و مربوط به فوق غدد هستش اما کاری که ما به عنوان GP توی اورژانس باید انجام بدیم رو با رمز SKI 🏂 حفظ می‌کنیم : S سرم K پتاسیم وریدی I انسولین ✅️ ترتیبش مهمه! یعنی اول سرم تراپی می‌کنیم بعد پتاسیم میدیم و بعد انسولین. ✅️ مریض DKA مثل کسیه که توی شوک هایپوولمیکه! چون مخاطاتش به شدت خشک و دهیدره هستش. پس سرم تراپی رو خیلی سریع براش شروع می‌کنیم. برای سرم تراپی از سرم ایزوتونیک مثل نرمال سالین یا رینگر لاکتات استفاده می‌کنیم، به مقدار 20 cc/kg/h یا حدودی میشه گفت 1 لیتر سرم در طی یک ساعت‌. ❕باتوجه به شرایط بالینی بیمار، درصورتی که سرم اولیه کافی نبود و بیمار همچنان دهیدره و دارای مخاطات خشک بود، میشه تا 2 بار دیگه هم سرم تراپی رو تکرار کرد. ❕بعد از تجویز سرم اولیه، و برطرف شدن دهیدریشن اولیه و برقراری برون ده ادراری، سرم maintenance رو باتوجه به سدیم اصلاح شده تجویز می‌کنیم : ▫️اگه سدیم اصلاح شده بیشتر از 135 بود 👈🏻 سرم هاف سالین به میزان 250 تا 500 سی سی در ساعت میدیم ▫️اگه سدیم اصلاح شده کمتر از 135 بود 👈🏻 سرم نرمال سالین به میزان 250 تا 500 سی سی در ساعت میدیم. ❕برای اصلاح سدیم، به ازای هر 100mg/dl افزایش قند خون از عدد 100، به مقدار سدیم، 2meq اضافه می‌کنیم. مثلا اگه فردی قندش 600 و سدیم 130 داشت، چون قندش 500 تا بیشتر از 100 هست، پس 2×5 تا به سدیم اضافه می‌کنیم. پس سدیم حقیقیش میشه 140. (500÷100) × 2 = 10 10 + 130 = 140

✳️ DKA : ✅️ با 3 تا کرایتریا مشخص میشه که با رمز DKA حفظش می‌کنیم : D : دیابت (قند بیشتر از 250) K : کتونمی یا کتونوری A : اسیدوز ❕️اسیدوز متابولیک توی DKA توی ABG با pH کمتر از 7.3 یا بی‌کربنات (HCO3) کمتر از 18 مشخص میشه. (بین pH و بی‌کربنات، هرکدومش که مختل باشه، برای تشخیص DKA کافیه و لازم نیست حتماً هردوتاش مختل باشه) ❕️کتونوری توی DKA معمولاً +3 هستش اما اگه توی U/A کتونوری نداشتیم، رد کننده‌ی DKA نیست. ❕️کتون مثبت، میتونه با افزایش بتاهیدروکسی بوتیرات سرم هم مشخص بشه. ✅️ علائم DKA عموماً گوارشی هستن (مثل شکم درد، N/V و...). ✅️ علت ایجاد DKA : ▫️استرس (عفونت، MI یا CVA) ▫️عدم دریافت انسولین کافی ✅️ توی بیماری که DKA داره، باید براش حتماً عفونت‌ها رو بررسی کنیم، درنتیجه 👈 برای بیمار sepsis work up انجام میدیم و موارد زیر رو درخواست می‌کنیم : ▫️Blood Culture ×2 ▫️U/A, U/C ▫️S/E, S/C ▫️CXR 👉🏻 برای رد عفونت‌های ریوی ✅️ باتوجه به اینکه یکی از علت‌های ایجاد DKA میتونه MI باشه 👈 از بیمار DKA حتماً یه ECG هم می‌گیریم. ✅ باتوجه به اینکه بیماران DKA با شکم درد مراجعه می‌کنن، برای رد پانکراتیت، آمیلاز هم درخواست می‌کنیم.

✳️ درمان اورژانسی هایپوگلایسمی : ✅️ توی بیمارانی که قادر به خوردن هستن، میشه از مایعات یا مواد غذایی حاوی گلوکز و شیرینی استفاده کرد. (مثلا میشه چند حبه قند رو توی یک لیوان آب حل کنیم و بدیم بیمار بخوره، یا می‌تونیم شکلات بدیم) بعدش یک ربع بعد دوباره BS بیمار رو چک می‌کنیم و اگه بازهم زیر 70 بود دوباره همین سیکل رو تکرار می‌کنیم. تا 3 نوبت میشه این کار رو انجام داد و اگه باز هم قند بیمار زیر 70 بازش میذاریمش روی درمان تزریقی که در ادامه گفته میشه. ولی اگه قندش به بالای 70 رسید، کربوهیدرات طولانی اثر (مثل نان) میدیم یا در صورت تمایل میتونه 1 وعده‌ی غذایی مصرف کنه. ✅️ اگه بیمار به علت Neuroglycopenia توانایی خوردن نداشته باشه، باید درمان تزریقی دریافت کنه : Stat : Vial Dextrose 50% 50cc IV stat آهسته و طی 2 دقیقه تزریق شود. ❕درصورتی که IV line نداشته باشیم، می‌تونیم 1mg گلوکاگون به صورت عضلانی یا زیرجلدی تزریق کنیم. Maintenance : Serum DW 10% 100cc/h IV inf بعدش چک BS هر 1 ساعت انجام میدیم و هروقت BS بیمار به بالای 200 رسید، سرم رو به روش زیر تغییر میدیم : ▫️Serum DW 5% 100 cc/h اگه 1 ساعت بعد باز هم BS بیمار بیشتر از 200 بود، سرم رو به روش زیر تغییر میدیم : ▫️Serum DW 5% 50 cc/h بعدش که علائم بیمار از بین رفت و حال عمومی بیمار بهتر شد و توانایی خوردن بدست آورد، سرم رو قطع می‌کنیم و میگیم که بیمار مواد غذایی مصرف کنه. ✅️ اگه توی شرح حال بیمار متوجه بشیم که بیمار به علت مصرف داروهای کاهنده‌ی قند خون دچار هایپوگلایسمی شده، باید حداقل 72 ساعت توی بیمارستان بستری و تحت نظر باشه (چون نیمه عمر این قرص‌ها 48 تا 72 ساعته) ولی بیماری که فقط انسولین مصرف میکرده رو فقط 1 روز بستری می‌کنیم و تحت نظر می‌گیریم. ✅️ به طور کلی توی هر فردی که با افت سطح هوشیاری میاد اورژانس، و اتیولوژی اون مشخص نیست، میتونیم TNG بدیم! T : تیامین N : نالوکسان G : گلوکز (دکستروز)

✳️ هایپوگلایسمی: ✅️ توی افراد غیر دیابتی اگه BS کمتر از 50 باشه میگیم هایپوگلایسمی اتفاق افتاده، اما توی افراد دیابتی 2 حالت برای هایپوگلایسمی داریم : ▫️اگه BS کمتر از 70 باشه و فرد بدون علامت باشه ▫️اگه BS کمتر از 55 باشه و فرد علامتدار باشه ✅️ به طور کلی توی هر فردی که دچار تغییرات حاد mental status یا کما میشه باید ارزیابی سریع سطح گلوکز خون براش انجام بشه. ✅️ علائم هایپوگلایسمی : ◀️ علائم اتونوم : ▫️تعریق▫️ضعف و بی‌حالی▫️تاکی کاردی▫️palpitation (تپش قلب)▫️ترمور▫️احساس گرسنگی▫️پارستزی ◀️ علائم Neuroglycopenia : (به علت کاهش گلوکز در CNS رخ میده) ▫️تحریک پذیری (irritability)▫️تشنج▫️کانفیوژن▫️افت سطح هوشیاری▫️visual disturbance ✅️ ریسک فاکتورهای ایجاد هایپوگلایسمی : ▫️افزایش دوز انسولین یا داروهای محرک ترشح انسولین ▫️کاهش گلوکز ورودی به بدن مثلاً طی گرسنگی شبانه ▫️افزایش مصرف گلوکز در بدن مثلاً در زمان ورزش ▫️کاهش تولید اندوژن گلوکز مثلاً متعاقب نوشیدن الکل ▫️کاهش کلیرانس انسولین در جریان نارسایی کلیه

✅ نحوه‌ی تنظیم دوز انسولین NPH و رگولار : ▫️کنترل FBS با NPH شب قبل ▫️کنترل BS بعد از صبحانه با رگولار صبح ▫️کنترل BS عصر با NPH صبح ▫️کنترل BS شب قبل خواب با رگولار شب ✅ به‌ ازای هر 50 عدد قندخون بالاتر از 150، به میزان 1 واحد به انسولین اضافه میشه. ✅ به طور کلی 2 نوع سرنگ انسولین داریم : ▫️سرنگ 50 واحدی 👈🏻 که هر درجه برابر 1 واحد انسولین هستش. ▫️سرنگ 100 واحدی 👈🏻 که هر درجه برابر 2 واحد انسولین هستش. ✅ اگه بخوایم فقط با 1 سرنگ، انسولین NPH و رگولار رو بکشیم، اول انسولین رگولار و بعد انسولین NPH رو می‌کشیم. ✅ محل مناسب برای تزریق انسولین : دور ناف، لترال بازو، لترال ران، لترال باسن ✅ محل تزریق باید به طور مداوم عوض بشه و محل هر تزریق باید اندازه‌ی 1 بند انگشت با محل تزریق قبلی فاصله داشته باشه.

✳️ انسولین های قدیمی ✳️ ✅️ NPH : ▫️انسولین طولانی اثر ▫️انسولین کدر رنگ ✅️ Regular : ▫️انسولین سریع اثر ▫️انسولین شفاف ❕️❕️❕️ کل انسولینی که بیمار باید در طی یک روز بگیره، 0.3 U/kg هستش که توی 2 نوبت تزریق میشه (صبح و شب)‌. ❕️از کل انسولینی که بیمار باید در طی یک روز بگیره، ⅔ رو صبح و ⅓ رو شب تزریق می‌کنیم. ❕️از انسولین صبح 👈 ⅔ رو NPH و ⅓ رو رگولار میدیم. ❕️از انسولین شب 👈 ½ رو NPH و ½ رو رگولار میدیم. ❕️مثلا یه فرد 60 کیلویی، باید در طول یک روز 18 واحد (0.3×60) انسولین بگیره. که از این میزان باید ⅔ رو (12 واحد) صبح و ⅓ رو (6 واحد) شب بگیره. از انسولین صبح 👈 ⅔ رو (8 واحد) NPH میدیم و ⅓ رو (4 واحد) رگولار میدیم. از انسولین شب 👈 ½ رو (3 واحد) NPH میدیم و ½ رو (3 واحد) رگولار میدیم.

✳️ انسولین های جدید ✳️ ✅️ انسولین Lantus : ▫️همون انسولین Glargine هستش که یه انسولین طولانی اثره. ▫️طوسی رنگه (طوس آخر Lantus نشون میده طوسی رنگه). ▫️با دوز 0.2 U/kg شروع می‌کنیم. ▫️فقط 1 نوبت شب‌ها تزریق میشه. ▫️برای بررسی اثر و تنظیم دوز، FBS رو چک می‌کنیم که باید زیر 130 باشه. اگه FBS زیر 130 نبود می‌تونیم 2 واحد بهش اضافه کنیم و دوباره FBS رو چک کنیم. ❕️اگه دیدیم خیلی قند رو انداخته، مثلا اگه FBS زیر 100 بود، میتونیم بین 2 تا 4 واحد ازش کم کنیم. ✅️ انسولین Novorapid : ▫️همون انسولین آسپارت هستش که یه انسولین سریع اثره (rapid عه). ▫️نارنجی رنگه. ▫️با دوز 0.1 U/kg شروع می‌کنیم. ▫️روزی 3 بار تزریق میشه (صبح، ظهر و شب) ▫️برای بررسی اثر و تنظیم دوز، BS رو چک می‌کنیم.

✅️ متفورمین باید نیم ساعت تا 1 ساعت بعد از غذا خورده بشه. ✅️ ما برای شروع درمان وقتی به بیمار متفورمین روزی 1 عدد میدیم، بهش میگیم که قندهاشو چارت کنه، و goal درمانیمون اینه که BS به زیر 180 و FBS به زیر 130 برسه. چارت کردن قندخون روی برگه‌های SMBG هستش و به این صورته که بیمار قند ناشتا، قند 2 ساعت بعد صبحانه، قند 2 ساعت بعد نهار و قند 2 ساعت بعد شام رو در طول یک هفته می‌نویسه و بعد میاره نشون میده. توی قندهایی که بیمار می‌نویسه، باید BS ها همه زیر 180 و FBS ها همه زیر 130 باشه. اگه اینطوری نبود متفورمین رو می‌کنیم روزی 2 عدد و میگیم برای هفته‌ی دوم دوباره قندهاشو چارت کنه. ✅️ وقتی متفورمین رو به ماکزیمم دوز رسوندیم (روزی 2g معادل 4 تا قرص 500mg) ولی بازم قند بیمار کنترل نبود، میتونیم داروی دوم رو اضافه کنیم. ▫️به عنوان داروی دوم میتونیم از سولفونیل اوره‌ها استفاده کنیم‌ : Tab Glibenclamide 5mg N=30 نیم ساعت قبل از صبحانه یک عدد Tab Gliclazide 30mg N=30 نیم ساعت قبل از صبحانه یک عدد ❕️گلی بنکلامید و گلی کلازید رو میتونیم ماکزیمم 4 عدد در روز بدیم. ❕️داروهای سولفونیل اوره قند رو میندازن (هیپوگلایسمی میدن) برای همین میگیم ‌که نیم ساعت قبل از غذا مصرف کنن. ▫️همچنین به عنوان داروی دوم، اگه فقط قند بعد از غذا بالا باشه و FBS نرمال باشه، می‌تونیم از آکاربوز یا رپاگلینید استفاده کنیم : Tab Acarbose 50mg N=30 نصف قرص قبل از وعده‌ی غذایی Tab Repaglinide 0.5mg N=30 یک عدد قبل از وعده‌ی غذایی ▫️توی افراد دارای نارسایی کلیه و GFR های پایین میشه از لیناگلیپتین استفاده کرد : Tab Linagliptin 5mg N=30 روزی یک عدد

✳️ درمان دیابت تیپ 2 ✳️ ✅️ همیشه begining ما برای شروع درمان دیابت با biguanide هاست. بی گوانیدها مثل متفورمین. Tab Metformin 500mg N=60 شروع با روزی 1 عدد هراه با نهار و درصورت کنترل نبودن قندخون، میشه از هفته‌ی دوم، روزی 1 عدد به نهار یا شام اضافه کرد. (حداکثر دوز : 2000mg در یک روز) ✅️ کنترااندیکاسیون‌های متفورمین : ▫️میزان GFR کمتر از 30 یا کراتینین بیشتر از 1.4 ▫️بیماران قلبی مثل CHF ▫️COPD شدید ▫️اسیدوز ▫️آنمی مگالوبلاستیک ▫️بیماران NPO ▫️بیماران بستری ▫️بیماران بدحال ✅️ بیمار باید 3 ماه بعد از شروع متفورمین برای پیگیری مراجعه کنه تا براش HbA1C رو چک کنیم. (HbA1C نشون دهنده‌ی میزان کنترل بودن قندخون توی 3 ماه گذشته هستش و معیار مناسبی برای پیگیری بیمار دیابتیه) ✅️ هدف درمانیمون هم اینه که HbA1C به زیر 7 برسه (البته توی افراد مسن یا افراد دارای بیماری قلبی عروقی یا امید به زندگی زیر 10 سال، هدف درمانیمون اینه که HbA1C به زیر 8.5 برسه) ❕️اگه HbA1C زیر 7 بود، درمان با همان دوز متفورمین رو ادامه میدیم و 3 ماه بعد دوباره HbA1C رو چک می‌کنیم. ❕️اگه HbA1C زیر 7 نبود داروی دوم یا انسولین رو بهش اضافه می‌کنیم. (ترجیحاً به متخصص ارجاع میدیم) ✅️ مواردی که بیمار نیاز به درمان با انسولین پیدا میکنه : ▫️میزان HbA1C بیشتر از 10 ▫️میزان BS بیشتر از 300 میزان GFR کمتر از 30 ▫️افرادی که دچار کاهش وزن شدید شدن ▫️افرادی که قادر به خوردن داروی خوراکی نیستن ▫️بیماران بستری (توی بیماران بستری در بیمارستان، هر داروی کنترل قندی که میخورده رو قطع می‌کنیم و میذاریمش روی انسولین) ▫️بیماران بدحال

▫️غدد▫️

✅✅✅ داخلی ✅✅✅

▫️عفونی ▫️طب اورژانس ▫️قلب ▫️مسمومیت ▫️ارتوپدی ▫️جراحی ▫️چشم ▫️بهداشت ▫️نورولوژی ▫️زنان ▫️روان ▫️گوش و حلق و بینی ▫️ارولوژی ▫️اطفال .

✅ اطفال : ▫️قلب ▫️نوزادان ▫️اورژانس .

💊💉 #اوردر #FC

💊💉 #اوردر #FC

💊💉 #اوردر #FC