Аллергия?

Сегодня коллега спросила меня, стоит ли пациентке с ощущением жжения во рту сдать анализ для выявления непереносимость стоматологических средств методом реакции торможения миграции лейкоцитов. Поделюсь своим ответом. ИНет, такой анализ для такого клинического случая не подходит. Пациенту можно объяснить по пунктам: 1. Изолированное жжение не является клиническим проявлением аллергии, термин "непереносимость" крайне размыт, его нормально использовать пациентам, но врачам (в том числе лабораторной диагностики) лучше придерживаться более точной терминологии. 2. Жжение можно считать неаллергическим побочным эффектом. В этом случае врач (в данном случае стоматолог той или иной специальности) совместно с пациентом принимает решение на основании того, насколько вероятна связь симптома с препаратом и если вероятна, то как дискомфорт от использования препарата/материала относится к пользе от продолжения его использования. принципе. 3. Данный анализ основан на старой авторской теории о торможении миграции лейкоцитов, которой уже более 50 лет. За это время научным методом (т.е. в разных местах и разными специалистами, с проверкой результата иным надёжным методом) не обнаружено доказательств того, что данный метод подходит для заявленных целей. 4. Использование материалов, которые принёс сам пациент означает, что данный анализ не проверяют на двух контрольных группах (тех, у кого точно есть реакция и тех, у кого точно нет), т.е. неизвестны чувствительность и специфичность метода именно с тем материалом, который принёс пациент. Это значит, что мы не знаем, как часто результат будет ошибочен в обе стороны (положителен при отсутствии реакции и отрицателен при наличии). Таким образом мы не можем принимать никаких клинических решений на основании данного метода. В качестве заключения скажу, что мне потребовалось несколько лет, чтобы научиться отвечать так, а не "этот анализ не работает, и вообще аллергии у Вас нет!".

Скоро наступит (а где-то уже наступил) сезон цветения трав. В основном под этим сезоном мы подразумеваем пыление дикорастущих злаков, т.к. они являются ветроопыляемыми (я рассказывала, почему они куда более аллергенны). Однако стоит помнить, что аллергены могут переноситься с помощью "носителей". Для злаков в России такой носитель - тополиный пух, который летит как раз во время их цветения и собирает на себя пыльцу. Собаки (а также кошки и люди, если они гуляют по траве) также могут собирать на себя пыльцу, причём не только ветроопыляемых растений, но и более крупную, предназначенную для насекомых. Если человек реагирует на такую пыльцу, то возможны как контактные (крапивница), так и респираторные (риноконъюнктивит, астма) реакции после контакта с носителем. Также возможен последующий перенос - с шерсти или одежды на предметы мебели, другую одежду, постельное бельё. Избежать подобных неприятностей можно сменой одежды по возвращении домой и смыванием пыльцы с шерсти питомца после прогулки.

Дорогие аллергики на берёзу, не пугайтесь, если сейчас видите "молодые" серёжки, как на первом фото. Это "женские" серёжки, из которых появятся семена, пыльцу они не распространяют. На том же дереве вероятно есть и "мужские" соцветия, как на втором фото, уже отпылившие и не опасные. Школьная ботаника может пригодиться во взрослой жизни в неожиданный момент)

Почему я не рекомендую "уезжать от берёзы"? Если меня спрашивают, куда и когда я рекомендую уехать на время цветения берёзы, я отвечаю, что не могу рекомендовать подобный способ как медицинскую меру борьбы с аллергией. Этому у меня есть как рациональные объяснения, так и субъективные ощущения. Этот год демонстрирует, что сроки максимального цветения берёзы могут заметно отличаться. "Среднестатистический" пик концентрации пыльцы берёзы приходится в средней полосе на майские праздники, но в конкретный год может оказаться и в середине апреля, и во второй половине мая. Поэтому, если наша задача - точно "уехать от берёзы", то нужно учитывать не среднее значение, а весь возможный спектр. В таком случае для выполнения задачи нужно учитывать ещё и более ранние деревья, ольху и орешник, ведь они пару раз за десятилетие дают ощутимую большинством реагирующих на берёзу концентрацию пыльцы ранней весной. Итого - уезжать надо с конца февраля по конец мая, как можно дальше от регионов с берёзовами, ольхой и орешником, т.к. пыльца может переноситься на тысячу километров. В остальных случаях отъезд не отвечает цели "избежать контакта с пыльцой и симптомов". Это рациональное объяснение. На практике попытки "уехать от берёзы" часто имеют под собой иную причину. Чаще с таким способом немедикаментозного лечения я сталкиваюсь у детей, поэтому буду говорить о них, но и на взрослых это распространяется в той же мере. Например молодые родители считают, что не уехав, они ухудшат состояние здоровья ребёнка и всеми силами ищут ресурсы для путешествия. В таком случае, скорее всего, у них нет возможности уехать на 3 месяца куда-нибудь в ОАЭ, а речь идёт о месяце в субтропиках европейского континента. Море ещё холодное, туристический сезон не открыт, есть риск не угадать со сроками и или лететь с ребёнком, уже испытывающим симптомы, или заболеть по возвращении. Часто из такого "должны уехать" получается сплошное разочарование - не отдохнули нормально, аллергии избежать не удалось и появилось ощущение, что бесполезно что-то делать в принципе. Иногда я сталкиваюсь с вариантом, когда аллергия становится способом манипуляции. Например родители просят справку в школу, что ребёнок не может посещать занятия или сдавать экзамены, или родители в разводе и хотят таким образом принудить бывшего партнёра оплатить поездку "по медицинской необходимости". Если удаётся, я предпочитаю в таких ситуациях показать, что для решения вопроса об аллергии есть другой выход (медикаментозное лечение), но о причине манипуляции стоит задуматься. В целом уезжать или не уезжать весной в другой регион - вопрос комплексный и в малой мере медицинский. Каких-то данных о том, что это помогает снизить сенсибилизацию, избежать развития астмы или наносит иную пользу здоровью нет. Однако использовать это как дополнительный аргумент в выборе места и времени отдыха можно, при условии, что, если этот аргумент не сыграет, то отдых не будет испорчен.

Мажорные и минорные аллергены берёзы. Когда учёные говорят об аллергии на пыльцу растений, они понимают (я надеюсь), что речь идёт не об аллергии на всё пыльцевое зерно целиком, а о реакции на конкретный белок в составе этого пыльцевого зерна. Немного ботаники. Пыльца нужна растениям для размножения - она содержит мужские половые клетки, которые, попав на женский репродуктивный орган цветка образуют зачатки новых растений. Если подумать, у пыльцы ветроопыляемых растений довольно сложная задача - им надо быть достаточно маленькими и лёгкими, чтобы перемещаться с воздушными массами, при этом устойчивыми к солнечному свету, различной влажности и температуре, а также каким-то образом "понять" или "показать", что попали на нужное растение и "активироваться". Поэтому пыльцевые зёрна это не только половые клетки, но и набор вспомогательных элементов, значительное число которых составляют различные белки. Некоторые из этих белков оказались аллергенными, т.е. иммунные клетки человека достаточно часто "узнают" в них подозрительные структуры и защищаются от них, что приводит к аллергической реакции. Белок, который мы знаем под названием главный аллерген берёзы (bet v 1) назван так потому, что именно он вызывает большую часть случаев аллергии на пыльцу берёзы. Цифры колеблются где-то на уровне 90% реагирующих на берёзу. Считается, что концентрация этого белка в препаратах для АСИТ высокая, поэтому, если аллергия вызвана этим белком, то АСИТ эффективен (т.к. пациент получает много нужного белка в процессе лечения). 5-10% пациентов реагируют на другие белки пыльцевого зерна, главным образом на bet v 2, bet v 4. Считается, что в этом случае АСИТ менее эффективен, т.к. этих белков в препарате меньше. На мой взгляд здесь достаточно тонкое место. Во-первых реальный процент сенсибилизированных к мажорным и минорным белкам сложно считать, т.к. результат очень сильно зависит от выборки и у меня складывается впечатление, что хорошо собранным анамнезом можно достичь значений куда выше 90% для главного аллергена. Во-вторых мне не попадалось исходных данных о количественном соотношении аллергенных белков в лечебных аллергенах и стабильности этого показателя в разных партиях. В-третьих есть вопросы по тому, действительно ли АСИТ в целом не эффективен при сенсибилизации к минорным аллергенам или речь о неэффективности конкретных препаратов и доз. Поэтому моё личное мнение относительно минорных и мажорных аллергенов такое: понимание конкретных аллергенных белков очень полезно и объясняет многие механизмы, например перекрёстную активность. Эти анализы точны и у меня нет оснований не доверять результатам, я с удовольствием использую в их работе. Но, особенно если ресурсы ограничены, я не настаиваю на необходимости сдавать эти анализы всем перед проведением АСИТ, во многих ситуациях это "бантик", без которого можно обойтись.

Сегодня расскажу о том, как выполняется пыльцевой мониторинг и как его можно использовать. Пыльца разных растений хорошо поддаётся идентификации и под микроскопом можно понять, к какому виду на принадлежит. Этим очень давно пользуются специалисты по растениям и среди них есть специалисты именно по пыльце - палинологи. Аллергики больше всего страдают от находящейся в воздухе пыльца, поэтому данные из пыльцевых ловушек (специальных устройств, пропускающих через себя воздух и удерживающих пыльцу) оказались полезны не только учёным, но и пациентам. Данные из подобных "аналоговых" ловушек - золотой стандарт мониторинга, т.к. они считают непосредственно пыльцевые зёрна. Поскольку фильтровать воздух можно весьма разнообразно, а без стандартизации серьёзной науки не сделаешь, методику придумал ещё в середине XX века Джон Хирст. Сейчас используют несколько видов ловушек Хирст-типа. Покупка подобной ловушки требует вложений, а кроме того её надо ежедневно обслуживать. Это основная проблема подобного типа ловушек - стоимость покупки и обслуживания. В России на сегодня такие данные доступны только для Москвы на сайте Аллерготоп Естественно процесс хочется упростить и удешевить, поэтому прогнозы количества пыльцы в воздухе пытаются строить по данным погоды. По-хорошему подобные алгоритмы надо создавать, постоянно сверяясь с данными пыльцевых ловушек (т.к. только так можно убедиться в их реальности). Ну или действовать по принципу "и так сойдёт". Я сейчас открыла прогноз пыльцы на Гисметео - он обещает, что к 1 мая цветение берёзы будет на нулевом уровне. Посмотрим, как оно будет в реальности. Третий вариант - получить данные от самих аллергиков. Если много людей, которые отметили, что у них аллергия на берёзу, говорят о том, что у них есть симптомы аллергии - вероятно виновата берёза. Это основной принцип работы приложений вроде Поллинклаб. У подобного подхода тоже есть ряд недостатков. Основные я вижу в следующем: люди с сезонной аллергией (поллинозом) склонны списывать свои симптомы, похожие на поллиноз (например орви), на цветение аллергенного растения, поэтому как правило по таким данным сезон начинается раньше и заканчивается позже. Также "опытные" аллергики часто ориентируются на дату на календаре, начинают тщательнее прислушиваться к себе (или своему ребёнку) в этот период и придавать больше значения мелким симптомам. Менее значимый, но тоже важный недостаток подобного подхода - мы не знаем, чем руководствуются пользователи, отметившие у себя тот или иной аллерген и действительно ли это так. На мой взгляд основная цель мониторинга пыльцы у аллергиков - успокоит их и внести некую ясность в происходящее, а не запугивать дополнительно. Если этого требуется (напомню, что "накопительного эффекта" у антигистаминных нет и речь не про них), то мы можем начинать лечение симптомов аллергии, когда в воздухе появляются первые пыльцевые зёрна, а симптомов ещё нет и не бросать лечение, пока сохраняются высокие уровни пыления. Строить прогнозы, можно ли выйти погулять на основании любого мониторинга я бы не рекомендовала, это лучше обсуждать индивидуально с лечащим врачом, а не ориентируясь на средние ощущения множества людей или прогноза погоды, который может и не оправдаться.

Многие считают, что вот такие разводы на лужах - свидетельство пика цветения берёзы. На самом деле их создаёт пыльца хвойных растений, которая тоже может быть аллергеном, но имеет гораздо более крупные размеры, а значит её лучше видно, но за многие километры она не улетит. Прямой контакт с хвойными может спровоцировать острую реакцию, но не подходить к ним близко - хорошая тактика. С берёзой такое не работает. У неё пыльца мельче и переносится на многие километры от дерева. В берёзовой роще, если не трогать серёжки, гулять не более опасно, чем по асфальтированной улице - концентрация пыльцы будет зависеть от рельефа, розы ветров, а не от количества деревьев в непосредственной близости. Кстати, аллергия куда чаще развивается на ветроопыляемые деревья - их пыльцу легко вдохнуть. Растения с цветами и ароматом привлекают насекомых, их пыльца прилипает к ним и переносится на следующий цветок, в воздухе её нет. Но такие растения заметнее, и, если они цветут вместе с ветроопыляемыми - обвиняют именно их.

Сегодня я расскажу вам о чудо-средстве, которое избавляет от крапивницы, пищевой аллергии, бронхиальной астмы, аллергического ринита, при этом обладает минимумом побочных эффектов и принимается раз в месяц! Нет, меня не взломали и не заплатили за рекламу, просто за последнюю неделю от меня несколько раз хотели получить лечение по аватарке и я решила написать пост, в который можно посылать всех желающих. Занудная часть для тех, кому интересны механизмы и принципы работы. Кому про чудо-лекарство - переходите в последний абзац. Итак, в арсенале аллергологов действительно есть секретное оружие, которое реже, чем мне хотелось бы, назначают пациентам. Это моноклональное антитело против IgE. Нобелевская премия за технологию синтеза была получена Кёлером и Мильштейном ещё в 1984 году, так что эту группу лекарств уже можно называть проверенными временем. Принцип действия препарата прост и иммунологически красив. У любого из нас есть иммуноглобулины класса G (IgG) - специфические белковые молекулы, у которых есть участок, распознающий определённую последовательность другой молекулы. Вспомните детскую игрушку - сортировщик, в которой нужно кубик поместить в квадратное отверстие, а полусферу в круглое. Принцип работы иммуноглобулина такой же, только кроме формы он учитывает ещё слабые химические взаимодействия, поэтому точность соответствия куда выше. Так вот, в препарате содержится IgG, соответствующий стандартной для всех IgE последовательности и это "выключает" IgE, т.е. действует как намордник у собаки. Связанный IgE больше не кусается, т.е. не запускает аллергической реакции при контакте с аллергеном. Механизм выключения одних антител другими - естественный механизм регуляции в иммунной системе, т.е. он ежедневно происходит в нашем организме, образовавшиеся комплексы разрушаются в штатном порядке, не накапливаются и не вызывают каких-то необычных для человеческого тела процессов. Исходно препарат разрабатывался для лечения атопической бронхиальной астмы, в том числе у детей, но по мере использования показания расширялись. Выяснилось, что даже при неаллергической хронической крапивнице удаётся достигнуть значительного улучшения у многих пациентов. IgE перестают связываться с тучными клетками и тучные клетки "успокаиваются" и перестают избыточно реагировать на раздражители. Также препарат избавляет от "младшего брата" атопической астмы - аллергического риноконъюнктивита. Недавно добавилось новое показание - лечение пищевой аллергии. Так 68% детей перестали испытывать реакции средней и тяжелой степени на арахис (в группе плацебо таких было 6%), что является хорошим результатом для этой проблемы. В российскую инструкцию это показание ещё не внесено (для этого требуется провести исследование на территории РФ). Ок, про эффективность понятно, а что с безопасностью? У многих моноклональных антител есть проблема с тем, что вещество, которое они "выключают" присутствует и в патологических, и в естетственных процессах. Но и тут с препаратом всё хорошо. IgE у здоровых людей без аллергии содержится в крови в очень небольших количествах и снижение его у аллергиков не приводит к негативным последствиям. Правда, как и у любого другого лекарства, есть риск анафилаксии, но он существует у всех лекарств. Итак, в чём же подводные камни? Ну, во-первых, это всё-таки укол и его следует делать в медицинском учреждении. Во-вторых, раствор требует правильного хранения и соблюдения холодовой цепи, поэтому его нельзя просто так достать из сумочки и попросить ввести в процедурном кабинете. В-третьих, исходя из механизма действия понятно, что антитела постепенно выводятся из организма и препарат действует около месяца, потом его надо вводить снова. Ну и в-четвёртых одна доза для лечения крапивницы (дозы для астмы рассчитываются индивидуально) сейчас стоит чуть больше 40 тысяч рублей. И продается препарат в 20 аптеках Москвы, доступность в других городах вряд ли выше. Существуют программы, в которых этот препарат, при наличии описанных в инструкции показаний, вводят бесплатно, но определить наличие показаний можно только после консультации.

Уважаемые коллеги! Во вторник, 5 марта, я проведу семинар для врачей всех специальностей по практическим вопросам лекарственной аллергии. Если Вам интересно и Вы готовы заполнить небольшую анкету, напишите мне сообщение в аккаунт @lgkhludova. Планирую, что удастся не только запись, но и прямой эфир. Ну а пациенты могут задать вопрос про аллергию на лекарства в комментариях.

Коллеги, в клинике Рассвет во вторник, 5 марта, в 17 часов состоится встреча для врачей всех специальностей по вопросам аллергии на лекарства. Аллергологи Людмила Хлудова и Ирина Манто расскажут о своём представлении об этой проблеме и обсудят вопросы, которые волнуют коллег. Мы будем благодарны, если Вы заранее ответите на несколько вопросов. Опрос является анонимным и нужен для оценки актуальности проблемы. Ждём коллег всех специальностей. Онлайн-трансляция и запись планируются.