Репродуктолог Голичева

#ВМИ #внутриматочнаяинсеминация

Мой отпуск прошел великолепно! Я уже отработала полную рабочую неделю. Втягиваюсь. Три пункции, три переноса за прошлую неделю. Завтра до обеда в манипуляционной. Сегодня нашла время для нескольких слов про ВМИ.

Завтра отпуск!!!

Трубный фактор. Несколько лет бесплодия. Помню наш первый прием. Она не хотела ЭКО. Была окружена мифами. Но когда она подробно услышала о процедуре, сомнений не осталось. Еще женщина была очень замотивирована на беременность. Сбросила вес. Беременность с 1 попытки. На втором скрининге шейка была всего 9 (!!!) мм. Мария Андреевна Прокудина наложила шов. Пациентка доносила до срока и родила малыша хорошим весом. #растималыш

Как могла. Сократила. Перевела на понятный. Более научно- в картинках.

Все виды должны присутствовать. Но в старшем репродуктивном возрасте происходит сдвиг в сторону провоспалительных. Еще такой сдвиг бывает при хронических заболеваниях, ожирении, нарушении углеводного обмена, курении и т.д. Статистика. У женщин до 35 лет около 20-45% яйцеклеток имеет хромосомные аномалии. В 35-37 - 45%-65% В 38-41 - 65%-82% В 42 и старше более 82% К 45 годам 99% Выводы: ✅мы не можем улучшить процесс расхождения хромосом ✅мы не можем увеличить количество яйцеклеток ✅мы можем в течение жизни стараться максимально сохранить качество митохондриальной ДНК, чтобы передать её своим детям, внукам, правнукам ✅чем раньше выполнена репродуктивная функция - тем лучше ✅чем раньше при бесплодии вы пришли на ЭКО, тем больше шансов на получение эмбрионов хорошего качества и наступление беременности ✅если из зрелых клеток получилось 30-50% эмбрионов на 5 сутки- это норма. Естественный отбор. ✅если беременность не наступила после переноса 1 эмбриона- не стоит отчаиваться. Вероятно, попался эмбрион с неправильным хромосомным набором. И далеко не всегда требуется дополнительное обследование после 1 неудачи.

#качествояйцеклеток Первичные половые клетки развиваются на 14-16 день жизни эмбриона. Это период, когда женщина даже не знает о беременности или только начинает догадываться, потому что есть 1-2 дня задержки менструации. К 6-7 неделе беременности половые клетки организуются в яичники и происходит активное увеличение количества будущих яйцеклеток. К 20 неделям беременности число оогониев(предшественники яйцеклеток) достигает 7 миллионов. Всё. Дальше начинается запрограммированная гибель оогониев. К рождению девочки остается уже 1-2 миллиона предшественников яйцеклеток. (Вопросы для размышления. Как протекала беременность вами у вашей мамы? Были ли какие-то воздействия на нее в период от 4 недель беременности до 20 недель?Профессиональные вредности, курение, вирусные инфекции, аутоиммунные заболевания, лекарственные препараты и т.д.) То есть первый этап - размножение яйцеклеток, проходит внутриутробно. Поэтому мы никак не можем повлиять на количество. Новых не появится. Все заложились до 20 недель. АМГ не повысить. На этом этапе яйцеклетка содержит диплоидный набор хромосом(46). Каждая хромосома состоит из 4 хроматид(нитей). Обычный набор хромосом человека - 46. Каждая хромосома должна иметь 2 хроматиды. Значит, дальше яйцеклетка должна уменьшить вдвое количество своих хромосом и в 4 раза уменьшить количество нитей. Простая математика. 23 хромосомы из 1 нити от мамы+ столько же от папы=здоровый малыш. Продолжаем. До 20 недель клетки размножились. Дальше растут. Рост тоже внутриутробно. Дальше стоп до полового созревания. Ничего не происходит. Не растут, не делятся. Не созревают. Под действием половых гормонов яйцеклетки созревают, проходя этапы мейоза. Деления, в котором количество хроматид уменьшается до необходимых 23. К моменту овуляции мы в результате созревания получаем зрелую клетку на стадии МII( мейоз 2). Именно это пишут эмбриологи в день пункции, если планируется ИКСИ и они видят зрелую клетку. Такая яйцеклетка содержит уже 23 хромосомы. Но!!! Хроматид 46. Надо еще уменьшить вдвое количество этих нитей. И только когда сперматозоид поникнет внутрь яйцеклетки, завершается уменьшение количества хроматид до 23. Это происходит за счет расхождения хроматид в разные стороны. Вот именно процессы уменьшения количества хромосом и хроматид до нормы нарушен у женщин старшего репродуктивного возраста. Хроматиды расходятся неправильно на этапе созревания яйцеклетки. В итоге получается неправильный набор от матери - 21 или 24 и др. варианты. Поэтому и выше риск хромосомных аномалий, невынашивания. Вот на этот процесс мы не можем повлиять никак. Совершенно. На данном этапе развития медицины пока так. Еще один момент. Яйцеклетка содержит митохондрии. Это энергетические станции, которые обеспечивают деление эмбриона. Митохондрии яйцеклеток несут в себе тоже ДНК. С течением жизни во всех клетках происходят мелкие мутации. Скорость мутаций в ДНК митохондрий в 20 раз выше, чем мутации в ядре яйцеклетки. Во время деления клетки количество копий ДНК резко увеличивается. Зрелый ооцит содержит около 400 000 копий. С каждым годом жизни количество мутаций увеличивается. Мутации передаются от матери ребенку. ( Снова для размышлений информация- в каком возрасте вы родились у вашей мамы? А ваша мама у вашей бабушки?Сколько мутаций ваша мама получила от вашей бабушки?). Митохондрии передаются только от матери. От отца - нет. Сперматозоид отбрасывает свой хвост с митохондриями на этапе оплодотворения. Вот на этот процесс немного!!!! Мы можем повлиять. Здоровый образ жизни. Питание. Избегание токсического действия. Физические нагрузки. Антиоксиданты, витамины. Тогда мутаций в митохондриях будет меньше, энергии у яйцеклетки больше. После 27 лет снижается кровообращение в яичниках. Изменяется структура в сторону увеличения коллагена, фиброз стромы(замещение ткани, содержащей фолликулы, на соединительную ткань без фолликулов) Фолликулярная жидкость имеет большую роль в созревании ооцитов. Цитокиновый баланс. Это биологически активные вещества, способствующие ( провоспалительные) или подавляющие процессы воспаления.

Замечено, как только начинаю думать о сложных пациентах, начинают прилетать хорошие вести. Третья беременность, первые роды. Был поздний выкидыш в анамнезе. В этот раз наблюдалась у меня, во 2 триместре до 20 недель снова укорочение шейки. Вовремя выявили. Наложили шов. Доносила. #растималыш

Загляните в обсуждения. Там продолжение философских мыслей. Как сюда продублировать 🤷‍♀️. Это я еще не умею)

Готовлю пост про качество яйцеклеток. Портрет основной категории моих пациенток- несколько неудачных попыток ЭКО, и/или низкий овариальный резерв, и/или поздний репродуктивный возраст. И, конечно, часто в моем кабинете звучит вопрос: «Как улучшить качество яйцеклеток?». У меня есть короткий ответ. Никак. Вы родились с ними. На них УЖЕ повлияла вся ваша жизнь, жизнь вашей мамы, когда она была вами беременна. Ваш возраст. У женщин старше 35 снижается качество яйцеклеток. Мы не можем это исправить на данном этапе развития медицины. Это запрограммировано природой. Организм стареет. Это неизбежно. И яйцеклетки тоже. Мы можем только стараться не усугубить ситуацию. Для этого важно соблюдать здоровый образ жизни, нормализовать вес, отказаться от вредных привычек. Но этого объяснения бывает мало. Это понятно. Трудно принять тот факт, что есть вещи, на которые мы не можем повлиять. Поэтому я решила подробно написать о том, как формируется ооцит, расходятся хромосомы и т.д. И вы тоже всё поймете.

Акушеры: Конунникова Олеся Игоревна Морозова Юлия Александровна Колесникова Ирина Николаевна Котиков Владимир Алексеевич Эмирханова Саида Рагимовна Коломна: Полякова Наталья Юрьевна Малыгина Елена Николаевна Драгунова Анна Владимировна Сасово: Чамкина Юлия Викторовна

Это командная работа. И в канун праздника я хочу поблагодарить докторов, которые всегда мне помогают. Помогли и в этот раз. Прокудина Мария Андреевна( РОКПЦ. Акушер-гинеколог. Роды. Лапароскопия. Гистероскопия) Гришков Алексей Евгеньевич (Центр здоровья. Уролог) А еще люблю всей душой и доверяю, как себе Головина Анастасия Сергеевна( гинеколог, сексолог, специалист по патологии вульвы, шейки матки и всему остальному. Гистероскопия. Пластика. Надежда. Центр Швальба) Ручкина Екатерина Николаевна ( гинеколог. Лапароскопия. Гистероскопия. Еламед) Колесникова Елена Олеговна( гинеколог. УЗИ. Медицинский Центр на Бирюзова.) Зыкина Наталья Алексеевна. Котикова Екатерина Вячеславовна ( гинекологи. Ведение беременности. Ниармедик) Катречко Светлана Леонидовна( эндокринолог. Надежда) Чадина Дарья Андреевна(Слава Богу, редко приходится обращаться. Онколог. Онкологический диспансер)

Та пара, что ругались перед переносом) Уверена, что это была последняя их крупная ссора. Понятное дело, уровень напряжения растёт, когда понимаешь, что вот-вот твоя жизнь изменится кардинально. Что в семье точно появится еще один человек. Всё не просто так. Они чувствовали, что этот перенос победный. К нему они долго шли. Три неудачных попытки в анамнезе. Ко мне пришли в октябре прошлого года. Дообследование. Лапароскопия, гистероскопия. Подготовка эндометрия, лечение мужа. Да, небыстро. Но оно того стоило.

Всего 31 год. Но уже 7 программ ЭКО за плечами. Это восьмая. Перед переносом она сказала «Всё. Это последний раз.». #Растималыш

39 лет. Мужской фактор. И сниженный ответ на стимуляцию. Всего 3 зрелых клетки. Из них только две оплодотворились правильно. Из обеих клеток к 5 суткам выросли эмбрионы. Решили переносить двоих. Возраст все-таки. Расчет был на то, что хоть кто-то из них прикрепится. Но оба эмбриона прикрепились. Выносим ❤️

Давно хотела рассказать про ЭКО в естественном цикле. Плюсы: ✅без гормональной стимуляции. Нет риска гиперстимуляции ✅пункцию можно проводить без анестезии ✅эмбрион всего один, не нужно решать, что делать с остальными Минусы: ✅низкая эффективность ✅не проводится за счет средств ОМС Кому показано: ✅крайне низкий овариальный резерв, когда нет смысла стимулировать, все равно не вырастет больше одного фолликула ✅тем, кому противопоказана стимуляция ✅пациентам, для которых по религиозным или любым другим убеждениям неприемлима криоконсервация и/или утилизации эмбрионов. Как проводится: ✅В обычном менструальном цикле мониторируем рост фолликула. ✅При достижении преовуляторного размера фолликула назначается триггер(один укол, способствующий созреванию яйцеклетки). ✅Пункция. Так как фолликул всего один, то необходим всего один прокол стенки влагалища. Игла толщиной как обычная игла от шприца для внутримышечной инъекции. Длительность такой пункции - 1-2 минуты. Боль кратковременная - несколько секунд в момент вкола. По ощущениям сравнимо с менструальными тянущими болями внизу живота. Поэтому предлагаю пациенткам без анестезии. Но можно и с ней, если страшно. ✅культивация эмбриона до 3-5 суток. ✅перенос эмбриона Почему низкая эфффективность? Всё просто. Законы природы. Здоровой женщине до 35 лет не зря дается год на самостоятельную беременность. Потому что не каждой яйцеклетке суждено стать эмбрионом. Это же происходит и в программе ЭКО: ✅фолликул может оказаться пустым ✅яйцеклетка может быть непригодной к оплодотворению (незрелая, аномальная) ✅может случиться аномальное оплодотворение ✅эмбрион может остановиться в развитии на 3-5 сутки ✅эмбрион может быть (как и в любом цикле) с аномальным хромосомным набором и не дать беременность ✅после 35 лет у женщин с бесплодием шанс на наступление беременности с помощью ЭКО в естественном цикле еще более низкий, после 40- менее 5%, после 45 равно чуду. Знали о таком протоколе? Остались вопросы?

Впереди у многих длинные выходные. Что рассказать?

Мой репродуктивный день: ✅двух пациенток посмотрела - запланированы инсеминации ✅пятерых в стимуляции - из них в воскресенье, понедельник трое уже на пункцию ✅два переноса эмбрионов состоялись!!! Все тихо, спокойно. В том числе и у пары из вчерашней истории ✅пайпель-биопсия ✅два повторных приема- пока еще определяемся с тактикой, скорее всего инсеминация ✅прием после родов ✅прием беременной малого срока после моей гистероскопии, 35 лет, низкий резерв, самостоятельная беременность ✅прием пациентки после двух неудач в другой клинике ✅прием после самостоятельно наступившей, но неразвивающейся беременности. Тут все будет хорошо. К сожалению, так бывает. Случайность. Ошибка природы. Но повториться не должно. ✅и пациентка, создавшая положительный настрой с самого утра! Просто гинекологический прием после трех самопроизвольных родов. Длительно кормила грудью. 1 год и 8 месяцев. Завершила, а менструации все нет. Я посмотрела- все ок. Это просто было действие пролактина, так как прикладываний было миллион в день. Теперь уже овуляция случилась, и мое заключение: «менструация скоро начнется. У вас вторая фаза цикла. Овуляция была. Так что в течение двух недель ждите…… Если вы не забеременели снова.» Она: «Доктор, простите. ТИПУН ВАМ НА ЯЗЫК!». Мы рассмеялись обе. Ох, как я её понимаю 🤣