МКБес

В праздники выдалась свободная минутка написать о важном. Диагностика и лечение фибромиалгии - вопрос очень сложный и однозначно требует освещения в профессиональном сообществе психиатров. У коллег-психиатров я таких постов не видел нигде и никогда, поэтому решил, что буду первым. Само собой, только авторитеные источники и проверенные данные. Очень прошу максимальный репост❗️ Приятного прочтения ❗️

Мир! Труд! Май! Понятно, что в списке лишь малая часть того, что я хотел бы написать: так, набросок. НО! Чтобы прийти к этому недостаточно читать литературу "на инопланетном языке", здесь думать головой приходится. Вот в этом, мне кажется, и заключается хороший специалист. Думать головой не в противовес литературе, а вместе со знаниями, полученными из современных источников. Оффтоп: Заканчивается 2 год ординатуры. И вот что хочу сказать. У меня было 2 года, чтобы оценить тех, кто вступил вместе со мной на путь психиатрии, молодых докторов, старших коллег - посмотреть на ситуацию в специальности "со стороны". Никого не хочу обидеть, но складывается впечатление, что яростные фанаты «отечественной школы» и концепции «нужно думать своей головой» не пришли к этому выводу самостоятельно, а просто не владеют современными данными. В силу отсутствия владения языком, загруженности личной жизни, получением второй специализации и т.д. В моих глазах это выглядит как оправдание некое ... (перед самим собой). Подытоживая длинный пост хотелось бы сказать: Если вы в курсе последних данных, держите руку на пульсе и сознательно В КОНКРЕТНЫХ СЛУЧАЯХ отказываетесь от международных стандартов - я только за! Если есть аргументы в пользу другой позиции - я готов у вас учиться! А теперь продолжаем работать - «Мир! Труд! Май!».

Мир! Труд! Май! Доказательный подход - это: ⁃ Спрашивать о суицидальных намерениях и попытках НА ЛЮБОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ (даже если пациент зашел «уколоть пролонг»). ⁃ НЕ ПЕРЕБИВАТЬ пациента своими уточняющими вопросами, а сначала полностью выслушать его, затем направить его мысли в нужную сторону и только потом уточнять необходимую информацию. ⁃ Не назначить сразу атаракс, бензодиазепины или буспирон для прикрытия антидепрессантов, а сначала работать с ПСИХООБРАЗОВАНИЕМ. ⁃ Не назначать бипериден за одно с антипсихотиком - «на всякий случай», а РАССКАЗЫВАТЬ ПРО ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Если они случились сперва пытаться справиться другими методами. Помнить, что для этих опций есть другие лекарства. ⁃ Помнить, что препараты одного класса иногда существенно различаются по своим свойствам. ВЫБИРАТЬ ЛЕКАРСТВО ИНДИВИДУАЛЬНО, но в рамках гайдлайнов. ⁃ В своих диагностических умозаключениях ПОЛЬЗОВАТЬСЯ КРИТЕРИЯМИ международных классификаций и помнить, что, при шизофрении, негативная симптоматика - отнюдь не обязательный критерий. Нельзя обосновать диагноз фразой "изменен по эндогенному типу", "выхолощен", "эмоционально уплощен". Мы ведь не сочинение в школе пишем, правда? ⁃ При расстройствах сна У ЛЮБОГО ПАЦИЕНТА в непсихотическом состоянии рассказывать ПРО ГИГИЕНУ СНА И ДРУГИЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ, а не добавлять 25 мг Хлорпротиксена н/н. ⁃ Научить пациентов в возрасте 60+ лет концепции «Shared decision-making in medicine», которые, вообще-то привыкли совсем к другой модели медицинской консультации. В буквальном смысле НАУЧИТЬ РАЗДЕЛЯТЬ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ за свое здоровье, а не перекладывать ее на врача. ⁃ ПРОВЕРЯТЬ СОВМЕСТИМОСТЬ ВСЕХ лекарственных средств, помня, что на метаболизм влияют разные препараты. ⁃ Не бояться сказать «я уточню информацию», вместо некачественных рекомендаций «на скорую руку». ⁃ Владеть базовыми знаниями из других специальностей, а не говорить «это функциональная диспепсия, здесь хеликобактер не при чем». Понятно, что в списке лишь малая часть того, что я хотел бы написать: так, набросок. НО! Чтобы прийти к этому недостаточно читать литературу "на инопланетном языке", здесь думать головой приходится. Вот в этом, мне кажется, и заключается хороший специалист. Думать головой не в противовес литературе, а вместе со знаниями, полученными из современных источников. Оффтоп: Заканчивается 2 год ординатуры. И вот что хочу сказать. У меня было 2 года, чтобы оценить тех, кто вступил вместе со мной на путь психиатрии, молодых докторов, старших коллег - посмотреть на ситуацию в специальности "со стороны". Никого не хочу обидеть, но складывается впечатление, что яростные фанаты «отечественной школы» и концепции «нужно думать своей головой» не пришли к этому выводу самостоятельно, а просто не владеют современными данными. В силу отсутствия владения языком, загруженности личной жизни, получением второй специализации и т.д. В моих глазах это выглядит как оправдание некое ... (перед самим собой). Подытоживая длинный пост хотелось бы сказать: Если вы в курсе последних данных, держите руку на пульсе и сознательно В КОНКРЕТНЫХ СЛУЧАЯХ отказываетесь от международных стандартов - я только за! Если есть аргументы в пользу другой позиции - я готов у вас учиться! А теперь продолжаем работать - «Мир! Труд! Май!».

Мир! Труд! Май! Дорогие коллеги! Поздравляю вас с праздником всех трудящихся - 1 мая! Желаю никогда не терять мотивации и продолжать работать на благо наших пациентов! По случаю праздника хотел бы осветить свой взгляд по одному вопросу. Совсем недавно в очередной раз столкнулся с критикой в духе: Вот, поначитаются всяких книжек на иностранном языке, а потом назначают лекарства 1-ой, 2-ой, 3-ей линии терапии вместо того, чтобы ДУМАТЬ СВОЕЙ ГОЛОВОЙ. Да, протоколы это хорошо, но лечите-то вы ЧЕЛОВЕКА, А НЕ ПРОТОКОЛ. По этому случаю хотелось бы пояснить следующее: Когда меня представляют коллегам или пациентам я всегда против фразы «доказательный доктор». Мне кажется, что назначать медикаментозную терапию, основываясь на качественных выверенных данных - само собой разумеющееся. Это не должно быть каким-то уникальным явлением, это БАЗА! Что касается «нужно думать своей головой», здесь все тоже достаточно понятно. Друзья, доказательный подход распространяется не только на медикаментозную терапию, это понятие значительно шире. Мало того, доказательный подход отнюдь не отрицает индивидуального подхода! Процесс ведения консультации, диагностика, лечение - все это требует тщательного анализа и адаптации для конкретного пациента. И это совсем не громкие слова. Ниже постараюсь привести несколько примеров.

P.S. относительно мемантина и этанола Этанолподобный эффект Мемантин вызывал умеренный, но статистически достоверный дозозависимый этанолподобный эффект у больных алкоголизмом в ремиссии, как показано в визуальной аналоговой шкале схожести с алкоголем, шкале оценки количества алкоголя, визуальной аналоговой шкале эйфории, а также в обеих подшкалах двухфазной шкалы действия алкоголя, причем депрессивные этанолподобные эффекты более выражены, чем стимулирующие, хотя последние были продолжительнее. Влечение к алкоголю Мемантин в дозе 40 мг продемонстрировал умеренную, но статистически значимую способность снижать индуцированное патологическое влечение к алкоголю (там есть специальная методика по Satel et al (1995) с помощью которой дразнят участников . Их инструктируют о том, что они получат предпочитаемый ими алкогольный напиток, затем в течение 3 мин смогут держать его в руках, нюхать, но не пробовать на вкус. При этом рекомендуют вспомнить ощущения и переживания, связанные с употреблением алкоголя. Затем они получают предпочитаемый алкогольный напиток. Через 2 мин после завершения процедуры индукции оценивают состояние по шкалам и опросникам влечения) Как пишет Е.М. Крупицкий во введении: "Антагонисты NMDA-глутаматных рецепторов могут подавлять патологическое влечение к алкоголю за счет формирования «сигнала интоксикации», снижающего побуждение к употреблению алкоголя.", что по сути подтверждает мой предыдущий тейк относительно того, что мемантин скорее дополнение, а в случае алкоголя — замещение наркотика, а не лечебная опция. Противорецедивный эффект заключается в том, что мы просто обманываем мозг, сообщая ему: "ты уже слегка пьян, зачем тебе еще?!"

Расстройства интеллектуального развития включают группу этиологически гетерогенных состояний, возникающих в ходе индивидуального развития. Они характеризуются значительно сниженным уровнем интеллектуального функционирования и адаптивного поведения, что примерно на два или более стандартных отклонения ниже средних популяционных значений (приблизительно менее 2,3-го процентиля) по результатам нормированных индивидуально проводимых стандартизированных тестов. При отсутствии возможности использования таких тестов, диагностика нарушений интеллектуального развития должна опираться на клинические суждения, основанные на соответствующей оценке сопоставимых поведенческих показателей. Читать далее диагностическое руководство МКБ-11 по расстройствам интеллектуального развития

Поможет ли мемантин в борьбе с синдромом отмены ? Какие предпосылки есть к такой опции? Ну конечно же бесчисленное количество "экспертов" из разных чатов, которые будут заваливать тебя теорией о том, что сейчас у тебя гиперглутаматергическое состояние, которое требует коррекции. Транслируя реальное гиперглутаматергическое состояние, например, при белой горячке на другие схожие состояния, вплоть до синдрома отмены опиоидов происходит примитивная песня аналогий. При этом, никто не уточняет, что другие состояния отмены, например кокаина или никотина, сопровождаются гипоглутаматергическим статусом. Следующей проблемой таких горе советчиков является селективная слепота к клиническим наблюдениям и предпочтения человеческим мозгам крысиные, ниже прикреплю инфографику по доклинике. Дело в том, что в отношении мемантина это крайне выражено: в хитроумных моделях на животных мем снижает подкрепляющий эффект наркотиков, а в клинике оказывается, что мем усиливает субъективные эффекты алкоголя, кокаина и никотина. Ничего не напоминает? Очередное самолечение с целью достижения субъективного high под наукоёмким соусом из цитат из Шталя и Шацберга в PubMed обёртке. Идём далее. Мем транспортируется в межушный ганглий при помощи транспортёра органических катионов (OCT) в концентраций-зависимой манере и может очень быстро подстегнуть его работу. Это чётко коррелирует с тем фактом, что совместный приём наркоты, транспортируемый через OCT (никотин, кодеин, оксикодон, трамадол, катиноны), с мемантином увеличивает эффект первой. Кому интересно, можете почитать работы Volkow о силе подкрепляющих свойств веществ в зависимости от скорости проникновения в мозг. Мочим дальше. Мем как нейропротектор и средство, снижающее нейровоспаление. Да, некоторые данные на крысах по отдельно взятым цитокинам есть, но когда такое начинают проворачивать на людях оказывается, что это никак не коррелирует с количеством ложных тестов на наркотики у зависимых. Это еще одно доказательство того, что не на маркерах нейровоспаления держится поведения аддикта, а на более сложных вещах. Теперь пройдемся по клинике. Мем не помогает при никотиновой зависимости, вообще, никак. Мем не помогает при зависимости от кокаина и даже на высоких дозах в 20 и 60 мг может усугублять кардиоваскулярные побочные эффекты. При этом также усиливает субъективные ощущения. Кстати обезьянки тоже подтарчивают на стимах с мемом сильнее, а они то поближе к человеку, чем крысы. Мем не помогает бороться с зависимостью от опиоидов и данные клинисследований противоречивые, но, присутствует тенденция, что мем снижает налоксон/налтрексон/бупренорфин-индуцированный синдром отмены. В связи с чем имел частичный успех (статистически не значимый, но отмечаемый некоторыми испытуемыми) в снижении выраженности ЖКТ-симптомов отмены, мышечных спазмов и общей разбитости. Мем демонстрирует противоречивый успех в борьбе с крейвингом алкоголя, но в дозе 40 мг у Крупицкого давал хороший результат в ранней фазе абстиненции. К этому учёному надо относится с уважением и по правде говоря в его исследовании у пациентов была достигнута абстиненция, а в других — нет. Резюме: доклиника обманчива в своих замысловатых тестах, а клиника может содержать прямо противоположные результаты - фокус на неё; мемантин не помогает в лечении большинства или даже всех зависимостей, кроме ограниченной опции для алкоголиков (дань уважения данным Крупицкого) в ранней фазе абстиненции и полностью экспериментально-авантюрной опции для опи-аддиктов в комбинации с другими средствами типа клофелина. Теоретики от нейровоспаления уже совсем запутались в причинно-следственных связях и идут лесом. Совместный приём мемантина с наркотиками только усиливает субъективные ощущения и как итог: это не средство борьбы с нейропроблемами, а очередной способ апгрейда упорки.

Ранее бытовало мнение, что синдром дефицита внимания с гиперактивностью встречается только у детей Но уже давно стало понятно: во многих случаях проявления СДВГ сохраняются и у взрослых. Мало того, что во взрослом возрасте проявления СДВГ вполне возможны, так это ещё и весьма распространенное состояние (3-5% взрослых имеют проявления СДВГ) Если вам психиатр "старой закалки" говорит, что СДВГ это "детское заболевание" - не верьте. СДВГ отнесено к нарушениям нейропсихического развития и если есть "ошибка развития нервной системы", то даже по названию можно предположить, что оно не исчезает с возрастом. Скорее, в части случаев человек учится жить со своими особенностями и неплохо к ним адаптируется. Но далеко не всегда А мы планируем (в конце мая) провести семинар для специалистов про особенности СДВГ у детей и взрослых и возможности терапии этого состояния. Полноценный анонс будет после праздников

Очередные гениальные сторисы из клиники ALVI! Остальным клиникам у них бы поучиться! 🔝 🔝 🔝