Дентальная имплантология

👉 Кисты Хочу вернуться к теме диагностики состояния верхнечелюстных пазух (в/ч п), так как операция по увеличению объема костной ткани в проекции дна пазухи является самой распространенной в имплантологии, а также в связи с тем, что среди имплантологов является распространенным мнение, что кисты не одонтогенного происхождения не являются противопоказанием к вмешательству в области нижнечелюстной стенки пазухи. Кисты, полипы и новообразования относятся к кистоподобным образованиям верхнечелюстных пазух и являются доброкачественными образованиями. Согласно статистическим данным, часто кисты являются случайной находкой при рентгенологических исследованиях, так как их наличие не сопровождается развитием какой-либо клинической симптоматики. Кисты классифицируют по содержимому, локализации и морфологическим признакам. 💡Согласно морфологическим признакам, различают ретенционные кисты (истинные), кистовидные растяжения (ложные), одонтогенные кисты, врожденные кисты. 💡Ретенционные кисты формируются из желез слизистой оболочки пазух: в результате воспаления нарушается мукоцилиарный клиренс, просвет протока и железы заполняется густым содержимым, что приводит к обтурации выводных протоков, железа растягивается и превращается в кисту. Встречаемость до 13%. 💡К ложным кистам относятся кистовидные растяжения, которые представляют собой полость. Киста может содержать слизь (мукоцеле), в случае присоединения инфекции — гной (пиоцеле) или воздух (пневматоцеле). До 98% ложных кист располагаются на нижней стенке пазухи. Встречаются до 87%. 💡Диагностировать тип кисты, как и новообразования различного генеза возможно ТОЛЬКО проведением гистологического исследования. 💡При планировании синус-лифтинга необходимо устранение патологически измененной слизистой в области нижней стенки верхнечелюстной пазухи. Посмотрите на снимки в/ч пазух с новообразованиями различной локализации у трех пациентов (не одонтогенные кисты), возможно определить — это ретенционная киста или кистоподобное растяжение?

👉 Послеоперационные осложнения - как себя вести с пациентом. Что делать и как себя вести, когда у пациента возникло осложнение после лечения? У любого практикующего врача есть пациенты с осложнениями после проведенного лечения, тем более в хирургии. Любое вмешательство имеет риски и об этом всегда нужно говорить с пациентами перед началом лечения и подписывать лист информированного согласия на вмешательство. Говорить об осложнениях нужно спокойно, разъясняя возможные причины и пути устранения осложнений. 💡 Не бойтесь говорить о том, что в медицине невозможно дать стопроцентной гарантии. 💡 Говорить всегда нужно четко, простым языком, не торопясь и не стесняясь. 💡 Рассказывая об осложнениях, мы не признаемся в своей несостоятельности или непрофессионализме, наоборот это разговор без лукавства и заигрывания! Самое распространенное осложнение в имплантологии - отторжение имплантата. Пожизненная гарантия на имплантаты дается компанией - производителем на изделие - имплантат, и в общем здесь тоже есть доля лукавства, так как имплантаты могут ломаться. Безусловно, устанавливая имплантат, мы планируем, что он прослужит десятилетия, но гарантировать это невозможно, так как человеческий организм подвержен изменениям и не только физиологическим. С увеличением сложности операции увеличивается процент осложнений (поэтому я настоятельно рекомендую начать оттачивать свое мастерство с простых клинических случаев). Тогда ошибку будет исправить проще. Начнем с самого простого осложнения - отторжение. Имплантаты отторгаются как в период остеоинтеграции, так и в позднем операционном периоде. Осложнение может случиться у пациента любого возраста. И об этом нужно говорить. В ИДС (информированное добровольное согласие) или в отдельном «дополнительном соглашении» на имплантацию, которое пациент подписывает до начала лечения прописываются возможные осложнения, обязанности и права пациента, а также гарантии со стороны клиники. Если документ подписан, то это облегчает разговор с пациентом. Также утраченный имплантат бесплатно меняет на новый (официальным дистрибьютером), и вы можете провести операцию без повторной оплаты. В случае, когда нужно провести увеличение объёма кости после отторжения имплантата, используйте материал, который не требует дополнительных финансовых затрат - используйте аутокость. Все эти факторы позволяют провести повторную операцию бесплатно для пациента. Искреннее и честное отношение врача к пациенту является залогом долгосрочного сотрудничества и доверия пациента к своему лечащему врачу! И нет ни одного практикующего хирурга, который не сталкивался бы с послеоперационными осложнениями или с осложнением интраоперационным, это, к сожалению, наша практика. Самое важно знать, как действовать, когда такое случается.

👉 Разберем ранее представленный клинический случай. Генерализованный пародонтит. Убыль костной ткани в области 17, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 26, 27, 33, 34, 35, 44, 45, 46, 47 составляет 50 процентов. В области имплантатов убыль костной ткани порядка 1-1,5 мм (имплантаты установлены более 10 лет тому назад). Оценка состояние кости в области зубов проводиться только по КТ. В полости рта, несмотря на выраженный дефицит костной ткани вокруг зубов, рецессия слизистой не более, чем 1,5 мм, слизистая плотная. И, важный момент, исходя из которого при данной клинической ситуации, мы будем составлять план лечения — патологическая подвижность зубов и имплантатов. У зубов 13 — 23 подвижность 2 степени. В области других зубов с такой же степенью резорбции кости патологической подвижности нет. Имплантаты неподвижны. Это означает, что зубы не подлежат удалению, за ними нужно наблюдать. Динамическое наблюдение совместно с консервативным пародонтологическим лечением (проф. гигиена, обработка пародонтальных карманов на аппарате «Вектор») может продлить ремиссюю на десятилетия. Во фронтальном отделе было проведено шинирование этих шести зубов: шина позволяет связать в единый блок подвижные зубы, тем самым убрав патологический фактор подвижности. Фото зубов в полости рта — это клиническая картина спустя год после проведения шинирования. Именно во фронтальном отделе подвижность зубов 2 степени в сочетание с выраженной резорбцией костной ткани - это всегда сложный выбор тактики лечения. Но есть определяющие параметры — обьем костной и мягкой ткани, но эту тему мы разберем в следующий раз.

👉 Пародонтит и имплантация. В каких случаях мы будем спасать зубы, а в каких нужно удалять, не ожидая усугубления ситуации? На что ориентироваться - на ситуацию в полости рта визуально или основанием для выбора плана лечения будет рентген - диагностика (пример в иллюстрациях к посту)? Прежде всего нужно определить - каков долгосрочный или краткосрочный прогноз сохранности зуба. Своевременное удаление пародонтитных зубов позволяет сохранить объём костной ткани и составить долгосрочный план реабилитации пациента. Генерализованный пародонтит — это заболевание, от которого невозможно излечиться (напомню, что причины развития пародонтита многогранны), но при грамотном лечение, ремиссия заболевания может стать пожизненной. Однако, тяжелая степень тяжести (три степени- легкая, средняя, тяжелая) - подвижность зубов 3 степени является прямым показанием для удаления зубов. До сих пор существует мнение, что пародонтит тяжелый степени тяжести является противопоказанием к установке имплантатов и прогноз выживаемости имплантатов при таком диагнозе негативный. Но только стадия обострения является противопоказанием к имплантации (острый период для всех хирургических манипуляций (в общей хирургии также) является противопоказанием к проведению любых пластических манипуляций). Подробное описание клинической ситуации, разбор рентгенологической картины проведу в следующем посте, а сейчас обращаю Ваше внимание на уровень костной ткани, особенно в области 17,16, 13-23, 24, 25, 33-43 зубов и состояние слизистой и зубов в полости рта.

👉 Хочу поговорить с вами о различиях естественной и «искусственной» опоры ортопедических конструкций, а именно - в чем разница опоры в виде зуба и имплантата.   Зуб имеет иннервацию, физиологическую подвижность, рецепторную чувствительность. Зуб подвержен физиологическим и патологическим изменениям (физиологическая и патологическая стираемость; кариозный процесс; пародонтит; некариозные поражения эмали). Воспалительные процессы окружающих тканей зуба (периодонт, пародонт) являются причиной развития абсцессов, флегмон.   Имплантат не иннервируется, неподвижен, не имеет рецепторной чувствительности. Развитие воспаление окружающих тканей — периимплантит - в исключительных случаях (в мировой литературе описаны единичные случаи) становятся причиной развития абсцесса. Для чего это важно знать и помнить? 💡Для правильного планирования ортопедической конструкции на имплантатах и соответственно для выбора правильного положения имплантата. Зубы приспособлены к распределению нагрузки за счет связочного аппарата (пародонта), имплантаты не обладают таким свойством и в связи с этим максимальная нагрузка должна быть распределена и направлена по оси имплантата (при выраженной ангуляции имплантатов используются многокомпонентные абатменты с целью компенсации «непараллельности» ). Отсутствие рецепторной чувствительности — важный фактор, о котором должен быть осведомлен пациент при тотальном протезировании на имплантатах, так как это влияет на ощущение пациента при жевании, а именно получение информации о жесткости пищи, силе функцию смыкания.

👉 Отвечая на комментарий по поводу недостатка тканей под этим постом: «Недостаток» в 1 - 1,5 мм связан с атрофией кости после удаления, вследствие чего изменился «профиль» альвеолярного гребня. Вопрос влияет ли в данном случае недостаток на функцию, эстетику, долгосрочный прогноз? Нет, ни на что не влияет. Только имплантолог или ортопед может обратить на это внимание при пристальном осмотре и с помощью дентального зеркала. Увеличивать объём операции с целью устранения минимального дефицита тканей, согласовав с пациентом, не стали.

👉 Одномоментная имплантация с установкой формирователя десны (при условии получения высокого торка) позволяет не только избежать второго хирургического этапа, но и сохранив максимально объём костной ткани, сохранить уровень прикрепленной слизистой. Пример: проведено удаление 15 с одномоментной имплантацией и установкой формирователя десны. Перемещения мягкотканого лоскута не проводилось, трансплантат мягкотканый не использовался. Посмотрите на результат через 4 месяца.

👉 Еще один пост про использование коротких имплантатов и малоинвазивную хирургию, а именно проведение закрытого синус-лифтинга методом оссеоденсификации. Высота альвеолярного отростка в области отсутствующего 26 зуба - 2,57 мм. Установлен имплантат Astra EV 4,2 на 6 мм с торком 45 Н/см. По данным рандомизированных исследований применение коротких имплантатов продемонстрировало такие же результаты лечения, как и установка длинных имплантатов с одномоментной процедурой поднятия уровня дна верхнечелюстной пазухи, сохранив при этом ряд преимуществ: - упрощенный хирургический протокол; - сокращение сроков и стоимости лечения; - высокая удовлетворенность пациентов. (Thoma DS, Haas R, Sporniak-Tutak K, Garcia A, Taylor TD, Hammerle CHF. Randomized controlled multicentre study comparing short dental implants (6 mm) versus longer dental implants (11-15 mm) in combination with sinus floor elevation procedures: 5-Year data. J Clin Periodontol 2018;45(12):1465-74.)

👉 Рассмотрим идеальный клинический случай для проведения одномоментной имплантации: в результате травмы полная фрактура коронковой части зуба с повреждением корня ниже уровня альвеолярного гребня (так как зуб на верхней челюсти, то выше уровня альвеолярного гребня). Корень удален, установлен имплантат, заглублен на 1,5 мм, дефект между поверхностью имплантата и вестибулярной стенкой заполнен аутостружкой, полученной при формировании ложа для имплантатов на малой скорости без охлаждения - 100 об/мин, торк 30 Н/см, установлена заглушка. Заглушка перекрыта аутостружкой с добавлением ксеноматериала (пропорция 50 на 50), сверху уложена коллагеновая гемостатическая губка.