نکات

۳۲. مسمومیت همزمان متادون و متافتامین/آمفتامین نالوکسان نمیدیم، لازم باشه اینتوبه میکنیم.

۳۱. تشخیص افتراقی‌های ندول‌های متعدد دوطرفه ریه: solid tumor metastasis septic emboli Miliary TB disseminated fungal infection (Miliary pattern) Langerhans cell histocytosis

۳۰. بیماری که درگیری سینوس‌ها شامل خورندگی سپتوم بینی داره، مصرف کوکائین که HNE-ANCA مثبت میده رو قبل GPA در نظر میگیریم

۲۹. بیماری که درگیری کلیه و C-ANCA مثبت داره، تشخیص Goodpasture رو قبل رسیدن به GPA در نظر میگیریم.

۲۸. بیماری که C-ANCA مثبته و درگیری ریه مشابه داره تشخیص‌های بدخیمی و عفونی (هیستوپلاسما، لیشمانیا، رینواسکلروما) رو قبل رسیدن به GPA رد میکنیم.

۲۷. برای پیشگیری و درمان hemorrhagic cystitis ناشی از داروهای سایتوتوکسیک (ifosfamide و cyclofosmamide) داروی mesna میدیم.

۲۶. بیماری که بستری طولانی icu هست و آنمی داره، باید فولات بدیم. در کل بیماران همولیز شامل مزمن‌ها زود دچار کمبود فولات میشن.

۲۵. آقایی که خشکی چشم و مخاطات داره IgG4 disease رو در نظر میگیریم.

۲۴. خانمی که خشکی چشم و مخاطات داره، شوگرن رو در نظر میگیریم.

۲۳. DIC diagnostic criteria

۲۲. فسفر پایین اصلاح نشده چه تاثیری روی درمان DKA میزاره؟ هایپوفسفاتمی ناشی از درمان DKA رو با چه محلول و دوزی اصلاح میکنیم؟

نکاتی که این مدت به صورت تجربی و عملی یاد گرفتم: ۱. بیمار آنمی مگالوبلاستیک در دادن پک سل خیلی احتیاط میکنیم چون اگر ادم ریه بدن به راحتی و با لازیکس در نمیاد و ممکنه ارست کنه. ۲. بیمار ناپایدار قلبی ریوی هموگلوبین زیر ۹ ، در حالت معمول زیر ۷ و در کل هموگلوبین زیر ۵ با حیات منافات دارد و در هر شرایطی حتما باید پک سل بگیرد. ۳. پک‌سل کم لکوسیت واکنش‌های ایمونولوژیک خیلی کمتری میده. ۴. مریض دیالیزی حین دیالیز میتونه پک‌سل بگیره. ۵. مریضی که از DKA خارج نمیشه با وجود درمان درست مواردی مثل عفونت، منشاء نامشخص، و اسیدوز لاکتیک ناشی از متفورمین (MALA) رو در نظر می‌گیریم. ۶. موارد مثل آنمی شدید به تنهایی، یا سپسیس بدون درگیری واضح ریه، ساچوریشن زیر ۹۰ درصد رو توجیه نمیکنه. ۷. بیمار دیابتی سن بالا و قند بالا که vbg تق یبا نرماله به HHS شک میکنیم و serum osmolality رو با فرمول حساب کنیم که بالا نباشه. ۸. مریض AKI که با هیدریشن مناسب و سه دوز لازیکس ۴۰ از آنوری یا الیگوری در نیاد کاندید دیالیز هست. ۹. مریض CKD و آنمی در شرایط عفونت یا sepsis آمپول eprex (erythropoietin) نمیدیم. ۱۰. در بیماری که به علت دریچه قلبی وارفارین میخوره و دچار warfarin toxicity شده، اگر خونریزی نداره INR رو اصلاح نمیکنیم فقط وارفارین رو hold میکنیم. ۱۱. در بیماران اونکو اگر tumor lysis syndrome به آلوپورینول جواب ندهد میتوانیم در صورت کراتینین زیر ۲ پروپنسید اضافه کنیم. ۱۲. بیمار متاستاز مغزی علائم حاد مغزی مثل افزایش icp و سردرد با آمپول دگزامتازون موقتا بهتر میشه. ۱۳. بیماری داشتیم با شکایت تنها دیسفاژی، آقای مسن، که نهایتا دایسکشن آئورت و فشار روی مری دراومد. ۱۴. بیمار حمله حاد نقرس در صورت بیماری کلیوی پردنیزون میدیم. ۱۵. بیماران AML در WBC بالای ۱۰۰ هزار و بیماران ALL بالای ۳۰۰ هزار ممکنه دچار Leukostasis در مویرگ‌هایی مثل مغز و ریه و اندتم بشن علایمی مثل سردرد و تاری دید و سرگیجه و تنگی نفس و سرفه و گزگز انگشتان بدن، بهترین درمان leukopheresis است، اگر نبود در بزرگسال hydroxyurea با دوز بالا میزاریم. ۱۶. برای تبدیل VBG به ABG از pco2 پنج تا کم، و به PH پنج‌صدم اضافه، و از Hco3 یکی کم میکنیم. ۱۷. بیمار Asthma attack اگر بیمار دیسترس داره و ABG آلکالوز تنفسی نداشت (pco2 نرمال یا بالا) مریض impending respiratory failure هست و نیاز به انتوباسیون داره. ۱۸. برایانتوباسیون بیماران آسم و copd قبل انتوباسیون اتومیدیت و فنتانیل و بعد ونیلاتور انفوزیون ketofol (ترکیب کتامین و پروپوفول) داروی خوبیه. در صورت نبود کنتراندیکاسیون مثل هایپرکالمی و combative بودن بیمار میتونیم انفوزیون سوکسینیل‌کولین بزاریم. ۱۹. تنظیمات اولیه ونتیلاتور بیمار آسم یا COPD که انتوبه شده: مد SIMV و ریت تنفسی (F) ۱۲ (پایین میزاریم که فرصت بازدم طولانی بدیم), و tidal volume یا VT رو ۶-۸ ml/kg میزاریم میشه حدود ۴۰۰ الی ۵۰۰ ، و PEEP اولیه ۳ الی ۵ و pressure support یا PSV روی ۱۵ الی ۲۰ و FiO2 رو از ۱۰۰ شروع و با توجه به ساچوریشن در حد ۹۴ پایین میاریم. ۳۰. بیمار آسم و copd روی ونتیلاتور فشارش بیفته، ممکنه دچار dynamic hyperinflation شده باشه، یعنی هر نفسی که دستگاه میده قبل از تموم شدن بازدم قبلی سروع میشه و در نتیجه به مرور فشار هوا توی زیه جمع و به قلب و عروق بزرگ فسار و بازگشت وریدی رو کم میکنه. راه تشخیص: روی منحنی ونتیلاتور منحی flow نگاه میکنیم قبل اینکه فاز بازدمی که منفیه به صفر برگرده تنفس بعدی مثبت داده میشه. درمان: دکمه expiratory hold رو میگیریم تا flow بازدمی به صفر برکرده، و تنظیمات رو اصلاح میکنیم مثل کاهش ریت تنفسی F همراه با افزایش tidal volume در صورت نیاز.

نکاتی که این مدت به صورت تجربی و عملی یاد گرفتم: ۱. بیمار آنمی مگالوبلاستیک در دادن پک سل خیلی احتیاط میکنیم چون اگر ادم ریه بدن به راحتی و با لازیکس در نمیاد و ممکنه ارست کنه. ۲. بیمار ناپایدار قلبی ریوی هموگلوبین زیر ۹ ، در حالت معمول زیر ۷ و در کل هموگلوبین زیر ۵ با حیات منافات دارد و در هر شرایطی حتما باید پک سل بگیرد. ۳. پک‌سل کم لکوسیت واکنش‌های ایمونولوژیک خیلی کمتری میده. ۴. مریض دیالیزی حین دیالیز میتونه پک‌سل بگیره. ۵. مریضی که از DKA خارج نمیشه با وجود درمان درست مواردی مثل عفونت، منشاء نامشخص، و اسیدوز لاکتیک ناشی از متفورمین (MALA) رو در نظر می‌گیریم. ۶. موارد مثل آنمی شدید به تنهایی، یا سپسیس بدون درگیری واضح ریه، ساچوریشن زیر ۹۰ درصد رو توجیه نمیکنه. ۷. بیمار دیابتی سن بالا و قند بالا که vbg تق یبا نرماله به HHS شک میکنیم و serum osmolality رو با فرمول حساب کنیم که بالا نباشه. ۸. مریض AKI که با هیدریشن مناسب و سه دوز لازیکس ۴۰ از آنوری یا الیگوری در نیاد کاندید دیالیز هست. ۹. مریض CKD و آنمی در شرایط عفونت یا sepsis آمپول eprex (erythropoietin) نمیدیم. ۱۰. در بیماری که به علت دریچه قلبی وارفارین میخوره و دچار warfarin toxicity شده، اگر خونریزی نداره INR رو اصلاح نمیکنیم فقط وارفارین رو hold میکنیم. ۱۱. در بیماران اونکو اگر tumor lysis syndrome به آلوپورینول جواب ندهد میتوانیم در صورت کراتینین زیر ۲ پروپنسید اضافه کنیم. ۱۲. بیمار متاستاز مغزی علائم حاد مغزی مثل افزایش icp و سردرد با آمپول دگزامتازون موقتا بهتر میشه. ۱۳. بیماری داشتیم با شکایت تنها دیسفاژی، آقای مسن، که نهایتا دایسکشن آئورت و فشار روی مری دراومد. ۱۴. بیمار حمله حاد نقرس در صورت بیماری کلیوی پردنیزون میدیم. ۱۵. بیماران AML در WBC بالای ۱۰۰ هزار و بیماران ALL بالای ۳۰۰ هزار ممکنه دچار Leukostasis در مویرگ‌هایی مثل مغز و ریه و اندتم بشن علایمی مثل سردرد و تاری دید و سرگیجه و تنگی نفس و سرفه و گزگز انگشتان بدن، بهترین درمان leukopheresis است، اگر نبود در بزرگسال hydroxyurea با دوز بالا میزاریم. ۱۶. برای تبدیل VBG به ABG از pco2 پنج تا کم، و به PH پنج‌صدم اضافه، و از Hco3 یکی کم میکنیم. ۱۷. بیمار Asthma attack اگر بیمار دیسترس داره و ABG آلکالوز تنفسی نداشت (pco2 نرمال یا بالا) مریض impending respiratory failure هست و نیاز به انتوباسیون داره. ۱۸. برایانتوباسیون بیماران آسم و copd قبل انتوباسیون اتومیدیت و فنتانیل و بعد ونیلاتور انفوزیون ketofol (ترکیب کتامین و پروپوفول) داروی خوبیه. در صورت نبود کنتراندیکاسیون مثل هایپرکالمی و combative بودن بیمار میتونیم انفوزیون سوکسینیل‌کولین بزاریم. ۱۹. تنظیمات اولیه ونتیلاتور بیمار آسم یا COPD که انتوبه شده: مد SIMV و ریت تنفسی (F) ۱۲ (پایین میزاریم که فرصت بازدم طولانی بدیم), و tidal volume یا VT رو ۶-۸ ml/kg میزاریم میشه حدود ۴۰۰ الی ۵۰۰ ، و PEEP اولیه ۳ الی ۵ و pressure support یا PSV روی ۱۵ الی ۲۰ و FiO2 رو از ۱۰۰ شروع و با توجه به ساچوریشن در حد ۹۴ پایین میاریم. ۳۰. بیمار آسم و copd روی ونتیلاتور فشارش بیفته، ممکنه دچار dynamic hyperinflation شده باشه، یعنی هر نفسی که دستگاه میده قبل از تموم شدن بازدم قبلی سروع میشه و در نتیجه به مرور فشار هوا توی زیه جمع و به قلب و عروق بزرگ فسار و بازگشت وریدی رو کم میکنه. راه تشخیص: روی منحنی ونتیلاتور منحی flow نگاه میکنیم قبل اینکه فاز بازدمی که منفیه به صفر برگرده تنفس بعدی مثبت داده میشه. درمان: دکمه expiratory hold رو میگیریم تا flow بازدمی به صفر برکرده، و تنظیمات رو اصلاح میکنیم مثل کاهش ریت تنفسی F همراه با افزایش tidal volume در صورت نیاز.

opioid withdrawal management in hospitalized patients for other reasons (medical, surgical) #Tintinalli

Loperamide intoxication

Tramadol intoxication

methadone: drug interactions

opioid intoxication: false positive urine screen موارد مثبت کاذب اسکرین ادرار مسمویت با اوپیوییدها موارد مثبت اصولا باید با تست تکمیلی () تایید بشن. تست ادراری تا حدود ۳ روز بعد مصرف مثبت میاد. در موارد مصرف طی چند ساعت اخیر قبل تست، ممکنه منفی کاذب بشه. #Tintinalli

opioid intoxication DDx تشخیص‌افتراقی‌های سندرم بالینی مسمویت با اپیوییدها که شامل میوز مردمک، کاهش هوشیاری و سرکوب تنفسی هست. ▫️در اورژانس حواسمون به این موارد هم باشه. #Tintinalli