Ведем наблюдение
Open in Telegram
2 140
Subscribers
-224 hours
-47 days
+1830 days
Data loading in progress...
Similar Channels
Tags Cloud
No data
Any problems? Please refresh the page or contact our support manager.
Incoming and Outgoing Mentions
---
---
---
---
---
---
Attracting Subscribers
December '24
December '24
+18
in 1 channels
November '24
+35
in 1 channels
Get PRO
October '24
+10
in 0 channels
Get PRO
September '24
+25
in 0 channels
Get PRO
August '24
+7
in 0 channels
Get PRO
July '240
in 2 channels
Get PRO
June '240
in 1 channels
Get PRO
May '240
in 0 channels
Get PRO
April '240
in 1 channels
Get PRO
March '240
in 0 channels
Get PRO
February '240
in 0 channels
Get PRO
January '240
in 0 channels
Get PRO
December '230
in 0 channels
Get PRO
November '230
in 0 channels
Get PRO
October '230
in 0 channels
Get PRO
September '23
+5
in 0 channels
Get PRO
August '23
+1
in 0 channels
Get PRO
July '23
+2
in 0 channels
Get PRO
June '23
+3
in 0 channels
Get PRO
May '23
+11
in 0 channels
Get PRO
April '23
+17
in 0 channels
Get PRO
March '23
+46
in 0 channels
Get PRO
February '230
in 0 channels
Get PRO
January '230
in 0 channels
Get PRO
December '220
in 0 channels
Get PRO
November '220
in 0 channels
Get PRO
October '220
in 0 channels
Get PRO
September '220
in 0 channels
Get PRO
August '220
in 0 channels
Get PRO
July '220
in 0 channels
Get PRO
June '220
in 0 channels
Get PRO
May '220
in 0 channels
Get PRO
April '220
in 0 channels
Get PRO
March '220
in 0 channels
Get PRO
February '220
in 0 channels
Get PRO
January '220
in 0 channels
Get PRO
December '210
in 0 channels
Get PRO
November '210
in 0 channels
Get PRO
October '210
in 0 channels
Get PRO
September '210
in 0 channels
Get PRO
August '21
+1
in 0 channels
Get PRO
July '21
+6
in 0 channels
Get PRO
June '21
+9
in 0 channels
Get PRO
May '21
+9
in 0 channels
Get PRO
April '21
+9
in 0 channels
Get PRO
March '21
+12
in 0 channels
Get PRO
February '21
+79
in 0 channels
Get PRO
January '21
+10
in 0 channels
Get PRO
December '20
+3 360
in 0 channels
| Date | Subscriber Growth | Mentions | Channels | |
| 21 December | 0 | |||
| 20 December | +2 | |||
| 19 December | +6 | |||
| 18 December | +10 | |||
| 17 December | 0 | |||
| 16 December | 0 | |||
| 15 December | 0 | |||
| 14 December | 0 | |||
| 13 December | 0 | |||
| 12 December | 0 | |||
| 11 December | 0 | |||
| 10 December | 0 | |||
| 09 December | 0 | |||
| 08 December | 0 | |||
| 07 December | 0 | |||
| 06 December | 0 | |||
| 05 December | 0 | |||
| 04 December | 0 | |||
| 03 December | 0 | |||
| 02 December | 0 | |||
| 01 December | 0 |
Channel Posts
О модальности ЗПТ при остром повреждении почек
Помимо времени начала заместительной почечной терапии у пациентов с ОПП, остается открытым вопрос выбора модальности стартовой процедуры.
Wald et al. ретроспективно сравнили продленные процедуры (CRRT) и интермиттирующий гемодиализ (IHD) в качестве начального метода ЗПТ у пациентов с острым почечным повреждением.
Для этого использовались данные из многоцентрового исследования STARRT-AKI.
В STARRT-AKI у трех тысяч пациентов с тяжелой ОПП сравнили две стратегии начала ЗПТ: ускоренную и стандартную. Ускоренная стратегия не привела к снижению 90-дневной летальности.Во вторичном анализе сопоставили 1590 пациентов с CRRT и 606 с IHD и оценили летальность или зависимость от диализа к 90-му дню в виде композитного (объединенного) исхода. Выявлена ассоциация СRRT с меньшим риском композитного исхода, преимущественно за счет снижения зависимости от ЗПТ. Кроме того, пациенты, получившие продленные методы, провели больше дней вне реанимации и вне стационара к 90-му дню. Авторы предполагают, что преморбидный статус и тяжесть состояния сыграли ключевую роль в 90-дневной летальности, в то время как модальность стартовой ЗПТ могла повлиять на восстановление функции почек и зависимость от диализа. Эта работа – одно из самых крупных сравнений IHD и CRRT на данный момент. Несмотря на ретроспективный дизайн с присущими ему ограничениями, можно предположить, что продленные методы в качестве стартовой терапии у пациентов с ОПП предпочтительны как с клинической, так и с экономической точки зрения.
| 2 |  Снова INCEPTION. О намерении лечить, приверженности протоколу и прагматизме
В исследовании INCEPTION оценили, влияет ли применение ЭКМО-СЛР на госпитальном этапе на частоту благоприятных неврологических исходов при внебольничной остановке кровообращения.
Работа названа прагматической, т. е. оценивающей эффективность метода лечения в близких к реальной практике условиях, порой в ущерб “экспериментальности”. Например, рандомизация осуществлялась на догоспитальном этапе – это упрощало подготовку команды ЭКМО, но иногда приводило к включению неподходящих пациентов и прочим нарушениям протокола, что могло “размыть” эффект вмешательства. Авторы это предусмотрели, и в дополнение к основной статье с анализом “по намерению” опубликовали заранее запланированный анализ “по протоколу”.
Анализ “по намерению лечить” (intention-to-treat, ITT) предпочтителен для РКИ. Исходы анализируются в соответствии с рандомизацией, независимо от полученного пациентом лечения впоследствии. Так сохраняется контроль над системными ошибками и повышается воспроизводимость исследования в реальных условиях, где существуют нарушения протоколов, неприверженность лечению и прочие несовершенства.
При анализе “по протоколу” (per protocol, PP) изучаются только те случаи, где соблюдался протокол исследования. Так можно показать эффект от вмешательства в идеальных условиях, но валидность результатов из-за ошибок отбора, вероятно, будет ниже.
В ITT-анализ попали 70 пациентов, рандомизированных для ЭКМО-СЛР, и 63 пациента – для обычной СЛР. Частота благоприятных исходов была схожей: 20% против 16%.
При PP-анализе в группах остались только 33 и 48 пациентов соответственно. Главными причинами исключения были восстановление спонтанной циркуляции по прибытии в стационар и канюляция спустя >60 минут после остановки кровообращения. В результате, частота благоприятных исходов – 15% против 9%. Разница незначима, однако сокращение выборки ограничивает интерпретацию результатов.
Возможно, на результаты могли повлиять чрезмерный прагматизм дизайна и вариабельность практик. Например, догоспитальные службы ничего не меняли в организации своей работы в рамках исследования, а участвовавшие центры использовали собственные локальные протоколы ЭКМО-СЛР.
Тем не менее, авторы утверждают, что их данные по времени low-flow и клиническим исходам соответствуют общемировой практике, что подтверждает воспроизводимость работы. | 778 |
| 3 |  Об экономике ЭКМО-СЛР
Вышла экономическая часть исследования INCEPTION с оценкой затрат и эффективности ЭКМО-СЛР (ECPR) в сравнении с обычной расширенной СЛР (CCPR) при рефрактерной внебольничной остановке кровообращения.
Клиническая часть не показала различий в благоприятных неврологических исходах.
В исследование вошло 134 пациента.
Учитывались расходы на ЭКМО, госпитальные затраты на лечение, другие прямые и непрямые расходы.
Показателем эффективности был год жизни с поправкой на качество (quality-adjusted life year, QALY). Качество жизни оценивалось при помощи шкалы EQ-5D-5L на нескольких промежутках до 1 года, результаты конвертировались в шкалу от 0 (смерть) до 1 (идеальное здоровье), и вычислялся QALY.
Используя отношение разницы в затратах и разницы в QALY между группами, вычислялся инкрементальный показатель “затраты-эффективность” (incremental cost-effectiveness ratio, ICER).
Ориентируясь на ICER и порог готовности платить (willingness-to-pay, WTP), оценивалась вероятность ECPR быть обоснованной в плане затрат и эффективности.
При анализе intention-to-treat (в соответствии с рандомизацией) общие расходы в группе ECPR были выше в среднем на €5109 за 1 год.
Различия в средних значениях QALY между группами были небольшими (0.15 в группе ECPR и 0.11 в группе CCPR).
ICER составил €121.643/QALY.
При пороге WTP для Голландии в €80.000 вероятность целесообразности ECPR с точки зрения “затраты-эффективность” составила 36%.
Стоит учитывать, что экономический анализ групп по принципу intention-to-treat упускает факт, что не все пациенты в группе ECPR получили ЭКМО. Приближенный к реальности анализ “as-treated” показал более высокую разницу в затратах для ECPR (€12,497), меньшую разницу в QALY между группами (0.01). Такие показатели увеличили ICER до €1,055,732 с понижением вероятности экономической обоснованности ECPR до 1%.
Авторы считают, что, несмотря на возможно “слишком прагматичный” дизайн INCEPTION, результаты исследования обладают внешней валидностью для многих систем здравоохранения. | 5 461 |
| 4 |  Об антибиотиках при колонизации катетера
N. Buetti et al. в ретроспективном исследовании на основе базы данных OUTCOMEREA оценили роль системной антибиотикотерапии у пациентов с колонизированным кончиком внутрисосудистого катетера.
Было отобрано 300 пациентов с положительным посевом кончика центрального венозного, артериального или диализного катетера. Половина из отобранных получила целевые антибиотики в течение 48 часов после удаления девайса. Другой половине антимикробная терапия не назначалась.
Важным критерием исключения было наличие идентичной с посевом кончика положительной культуры крови в течение двух суток до и после удаления катетера.
В качестве первичной точки оценили риск развития инфекции, вызванной тем же микроорганизмом, что был получен с кончика катетера, в течение 30 дней после его удаления.
Оказалось, что в исследуемой популяции антибактериальная терапия не была ассоциирована с уменьшением риска инфекции (sHR 1.08, 95% CI [confidence interval] 0.62–1.89, p = 0.78).
Несмотря на ряд ограничений, исследование указывает на возможное отсутствие необходимости назначения антибиотиков в случае колонизации внутрисосудистого катетера.
https://doi.org/10.1007/s00134-024-07498-1 | 1 679 |
| 5 |  О "золотом часе" при сепсисе
Freund et al. оценили, влияет ли внедрение протокола “первого часа” на 28-дневную летальность у пациентов с подозрением на сепсис в сравнении с рутинной практикой.
В исследование 1BED вошло около 900 пациентов с подозрением на инфекцию и наличием хотя бы одного из критериев: лактат >2 mmol/l, qSOFA >2, систолическое АД < 90 mmHg, SOFA >2.
Интервенцией послужил 1-hour bundle: измерение лактата, взятие посевов, назначение антибиотиков, болюс жидкости при гипотензии или гиперлактатемии в течение часа после подозрения на сепсис.
Исследование было кластерным. В качестве кластеров выступили 23 отделения неотложной помощи из Франции и Испании. В первые 4 недели все отделения придерживались контрольного протокола (рутинной практики в соответствии с рекомендациями SSC 2021 года), затем каждые 4 недели в случайном порядке 2 центра переходили на 1-часовой протокол до конца исследования.
Протокол “первого часа” не был ассоциирован с уменьшением 28-дневной летальности: 12.1% в группе интервенции против 12.6% в группе контроля.
Некоторые ограничения работы:
- Возможно, исследование недостаточно мощное. Набрано на четверть меньше пациентов, чем планировалось, из-за особенностей дизайна;
- Отмечены трудности при внедрении 1-часового протокола (в интервенционной группе только 63% пациентов получили антибиотики в течение первого часа);
- У значительной части пациентов диагноз сепсиса впоследствии был исключен. Вероятно, сказались широкие критерии включения. Это может объяснять и относительно низкую 28-дневную летальность в сравнении с другими крупными исследованиями по сепсису.
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-024-07509-1 | 1 546 |
| 6 |  О НИВЛ для преоксигенации
На прошлой неделе были опубликованы результаты многоцентрового исследования PREOXY.
Пациентам отделений неотложной помощи и отделений интенсивной терапии в США проводили преоксигенацию либо с помощью НИВЛ(645 человек), либо с помощью кислородной маски (656 человек).
Прежде всего сравнивали частоту гипоксемии (снижение сатурации <85%) в период между стартом индукции и истечением двух минут после интубации трахеи.
Вторичным исходом была выбрана минимальная сатурация в указанный временной промежуток.
В качестве точек безопасности были выбраны клинические, лабораторные и рентгенологические признаки орофарингеальной и желудочной аспирации во время интубации.
Частота гипоксемии была ниже в группе НИВЛ (absolute risk difference, −9.4%; 95% CI, −13.2 to −5.6; P<0.001), а медиана худшей сатурации ниже в группе преоксигенации кислородной маской (median difference, 2%; 95% CI, 1 to 3).
Частота аспираций была схожей в обоих группах (absolute risk difference, −0.4 percentage points; 95% CI, −1.6 to 0.7).
Исходя из результатов, применение НИВЛ было ассоциировано с меньшим риском гипоксемии во время интубации в сравнении с масочной преоксигенацией у реанимационных пациентов.
Учитывая, что потенциальная аспирация является распространенной причиной избегания НИВЛ для преоксигенации, интересно отсутствие разницы в риске аспирации между группами. Стоит отметить, что около 400 пациентов (примерно 10% от общего числа от исключенных) не попали в исследование ввиду наличия рвоты или высокого риска аспирации, и результаты работы неприменимы для такой категории больных. | 2 120 |
| 7 |  О доле смертей от ОРДС при разных фенотипах сепсиса
Гиповоспалительный и гипервоспалительный фенотипы выявлены как при ОРДС, так и при сепсисе. Вероятно, схожие фенотипы этих двух патологий связаны и являются проявлениями фенотипов критического состояния в целом.
Evrard et al. посчитали дополнительную долю в популяции (population attributable fraction, PAF) смертей от ОРДС (PAF_ARDS) у пациентов с гипо- и гипервоспалительным фенотипами сепсиса, а также оценили ведущую причину смерти в обеих группах.
PAF можно интерпретировать как долю, на которую может снизиться риск смерти в популяции при исключении определенного воздействия.
В конкретном случае PAF_ARDS – доля смертей, которую можно предотвратить в популяции пациентов с сепсисом, исключив ОРДС.
Для оценки использовались вторичные данные из двух исследований, в которых уже был определен фенотип сепсиса. Из обеих когорт было отобрано 1737 пациентов.
При гиповоспалительном фенотипе PAF_ARDS составила 19%, при гипервоспалительном – 14%. В первом случае ведущей причиной смерти была дыхательная недостаточность, а во втором – циркуляторная. Погибшие от гиповоспалительного сепсиса были коморбиднее погибших из противоположной группы.
Более низкая дополнительная доля смертей от ОРДС при гипервоспалительном фенотипе, вероятно, объясняется тем, что легкие – только один из многих органов, повреждающихся при гипервоспалении, и устранение дыхательной недостаточности с меньшей вероятностью снизит риск смерти.
Несмотря на ряд ограничений, результаты работы указывают на проблемы, которые стоят перед исследователями в поисках стратегий по снижению летальности от сепсис-индуцированного ОРДС: нужны либо большие выборки для выявления эффекта лечения, либо строгие критерии отбора пациентов ввиду гетерогенности сепсиса.
Поиски лечения могут быть затруднены по разным причинам в зависимости от фенотипа – при гипервоспалительном они могут быть связаны с большой превалентностью полиорганной недостаточности, при гиповоспалительном – с выраженной коморбидностью пациентов. | 1 664 |
| 8 |  Летальность при гематологическом сепсисе: данные ANZICS-APD*
В когортном исследовании MacPhail et al. собрали информацию о пациентах, поступивших с сепсисом в 216 отделений реанимации Австралии и Новой Зеландии с 2000 по 2022 годы.
Проанализированы 280 тысяч уникальных поступлений, из них 17 тысяч – с онкогематологическим диагнозом.
Авторы оценили исходы в зависимости от наличия гематологического заболевания.
Летальность за весь период у гематологических пациентов была выше, чем у остальных. Закономерность сохранилась после поправки на возраст, тяжесть состояния, послеоперационный статус и год поступления (OR 2.29; 95% CI 2.02–2.60, p<0.001).
Возраст, высокий балл по SOFA, коморбидность и нахождение на ИВЛ в день поступления были ассоциированы с неблагоприятным исходом в обеих группах.
Интересно, что лейкопения послужила предиктором летальности только у негематологических пациентов.
При оценке динамики, летальность по когорте за 23 года значимо снизилась: у пациентов с онкогематологией с 55.6% до 23.1%, у остальных – с 33.1% до 14.4%. Тренд к снижению летальности наблюдался и после поправки на факторы риска.
Относительную вспышку летальности в 2021-2022 годах авторы связывают с пандемией COVID-19.
* Australian and New Zealand Intensive Care Society Adult Patient Database | 1 651 |
| 9 | Old but gold.
В посте о кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода @intensivegram упомянули одну из работ в пользу ограничительного подхода к гемотрансфузиям при циррозе печени.
В рандомизированном исследовании на базе клиники в Барселоне сравнили рестриктивный и либеральный подходы к трансфузии эритроцитов при активных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.
900 пациентов с признаками активного кровотечения распределили в две равные группы. В первой группе эритроциты переливали при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и поддерживали его в пределах 70-90 г/л. Во втором случае триггером для трансфузии была отметка ниже 90 г/л с целевым диапазоном 90-110 г/л.
Во всех случаях было проведено эндоскопическое исследование в течение 6 часов с момента поступления в стационар.
Оценивали в первую очередь 45-дневную летальность, которая оказалась ниже при рестриктивной тактике (HR, 0.55; 95% CI, 0.33 to 0.92; P=0.02).
Частота повторных кровотечений и госпитальных осложнений также была ниже в группе рестриктивной тактики.
При подгрупповом анализе, значимое снижение риска смерти при рестриктивной тактике наблюдалось у пациентов с циррозом класса А или В по Чайлд-Пью. В большинстве других подгрупп летальность была ниже, но не в пределах статистической значимости.
Выраженная польза от ограничительного подхода у пациентов с циррозом объясняется возможным усугублением портальной гипертензии на фоне трансфузий. Авторы описывают, что они наблюдали значимое увеличение внутрипеченочного градиента давления у пациентов с варикозными кровотечениями из либеральной группы.
Стоит отметить, что исследование не включало пациентов с массивным кровотечением и пациентов с низким риском повторного кровотечения.
Результаты работы говорят о том, что при доступности ранних эндоскопических методов гемостаза рестриктивная стратегия переливания эритроцитов видится выигрышной при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, особенно у пациентов с циррозом печени.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211801 | 2 092 |
| 10 | Об инфузионной терапии и динамике лактата при септическом шоке
Уровень лактата на ранних стадиях септического шока ассоциирован с летальностью, однако данные о его ценности для принятия решений противоречивы в связи с комплексностью причин повышения этого показателя.
Часто на выведение лактата ориентируются при выборе инфузионной стратегии, что может привести к перегрузке жидкостью.
C. Ahlstedt el al. оценили, как стратегия инфузионной терапии влияет на динамику лактата при септическом шоке.
Они провели вторичный анализ уровня лактата в суб-когорте пациентов из исследования CLASSIC.
В международном исследовании CLASSIC (Conservative versus Liberal Approach to Fluid Therapy of Septic Shock in Intensive Care) сравнивали рестриктивный и либеральный подходы к инфузионной терапии при септическом шоке. Различий в исходах между подходами выявлено не было (первичная точка – 90-дневная летальность).
В анализ вошло 777 пациентов из оригинальной работы. Авторы оценили время до первого снижения лактата (меньше 2 ммоль/л) в течение 72 часов после рандомизации в группах рестриктивного и либерального подхода к инфузии.
Рестриктивная тактика не повлияла на вероятность разрешения гиперлактатемии в установленных временных точках (1,2,3 день).
Ограничения работы связаны с его ретроспективным характером и ограничениями основного исследования, в числе которых неослепленность, большое количество нарушений протокола, близкие значения гидробаланса в обеих группах.
Авторы признают, что их данные являются лишь субстратом гипотез для проспективных исследований. Тем не менее, результаты могут противоречить убеждению, что гиперлактатемия является ориентиром для инфузионной нагрузки при септическом шоке.
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-024-07385-9 | 1 917 |
| 11 | Об интубации трахеи при коме, вызванной интоксикацией
Необходимость интубации у пациентов с острым отравлением и уровнем сознания меньше 9 баллов по шкале комы Глазго является предметом дискуссий. С одной стороны, эта манипуляция призвана защитить дыхательные пути от аспирации желудочным содержимым. В то же время, интубация чревата развитием осложнений, в том числе аспирационных.
В статье Freund et al. описаны результаты рандомизированного исследования NICO, в которое вошло 225 пациентов в коме после предполагаемого отравления. Сравнивали две стратегии – отказ от немедленной интубации и рутинную практику. Первичная конечная точка была комбинированной и состояла из летальности и длительности нахождения в реанимации и стационаре.
После рандомизации в первой группе интубация не проводилась при отсутствии экстренных показаний (судороги, десатурация, рвота, шок). В контрольной группе решение об интубации было оставлено на усмотрение курирующего врача. По истечении 4 часов мониторинга интервенция считалась завершенной, и далее все участники получали лечение в соответствии со стандартной практикой.
В первую группу попали 116 пациентов, из них 21 был переведен на ИВЛ. В контрольной группе интубация трахеи была выполнена у 65 пациентов из 109. Наиболее частыми причинами интоксикации в обеих группах были алкоголь и бензодиазепины.
Летальных случаев не было. В группе ограниченной интубации сроки нахождения в реанимации и в стационаре были ниже, что сказалось на лучшем первичном исходе (win ratio,1.85: 95% CI, 1.33-2.58; P < .001). Частота любых осложнений была ниже в первой группе (6% vs 14.7%; absolute risk difference, -8.6% [95% CI, −16.6% to −0.7%]), как и частота развития пневмонии (6.9% vs.14%, absolute risk difference, -7.8% [95% CI, −15.9% to 0.3%]).
Исходя из результатов этого исследования, ограниченный подход к интубации трахеи у коматозных пациентов с острым отравлением ассоциирован с лучшими клиническими исходами. | 2 978 |
| 12 | О цефтриаксоне и профилактике ВАП
В многоцентровом исследовании PROPHY-VAP оценили эффект однократного введения 2 грамм цефтриаксона на частоту ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) при повреждении мозга.
330 пациентов с угнетением сознания на фоне черепно-мозговой травмы, инсульта или субарахноидального кровоизлияния рандомизированно получили антибиотик или плацебо в течение 12 часов после интубации трахеи.
Главной конечной точкой была доля пациентов с ранней ВАП (через 2-7 дней после интубации), которая оказалась ниже в группе лечения (14% против 32%; HR 0·60 (0·38–0·95), р = 0,03). По частоте поздних и всех случаев ВАП группы не отличались. Ранняя ВАП случалась чаще в обеих группах, что может быть связано с аспирацией содержимого ротоглотки перед интубацией.
У получивших цефтриаксон было больше дней без ИВЛ и дней без антибиотиков к 28 дню, также к этой временной отметке у них была ниже летальность и лучше неврологические исходы. Сроки нахождения в реанимации и стационаре были выше в группе плацебо.
Несмотря на спорный выбор первичной точки ввиду проблем с объективностью существующих критериев ВАП, результаты исследования говорят о возможной пользе профилактического применения цефтриаксона у пациентов в коматозном состоянии вследствие повреждения мозга. | 4 607 |
| 13 | О дозе адреналина при внегоспитальной асистолии и причинах смерти
Применение эпинефрина увеличивает шансы восстановления кровообращения при внебольничной остановке сердца в случаях, когда неприменима дефибрилляция. Тем не менее, госпитальная летальность среди таких пациентов высока.
Применение эпинефрина в высоких дозах ассоциировано с дисфункцией миокарда, развитием аритмий и снижением церебральной микроциркуляции, что осложняет течение постреанимационной болезни.
В статье F.Javaudin говорится о результатах регистрового исследования, в котором оценивали ассоциацию между суммарной дозой адреналина во время внегоспитальной сердечно-легочной реанимации при ритме, не подлежащим дефибрилляции, и причиной смерти в стационаре. Авторы предположили, что оценка влияния дозы препарата на различные причины смерти могла бы способствовать персонализированному подходу к лечению таких пациетов в постреанимационном периоде.
Использовались данные регистра Sudden Death Expertise Center, в котором содержатся записи о внебольничных остановках кровообращения в Париже и окрестностях.
Было отобрано три тысячи случаев за 2011-2021 годы. Только 8.7% пациентов выжили и выписались из стационара. Смерть чаще всего наступала от неврологических и сердечно-сосудистых причин (44.2% и 35.9% от общего числа включенных в исследование). Доля погибших от кардиальных причин возрастала пропорционально суммарной дозе эпинефрина во время сердечно-легочной реанимации – 17.7% у тех, кто не получал этот препарат вовсе и 62.5% у тех, кому было введено более 10 мг. Многофакторный анализ также показал сильную взаимосвязь между кумулятивной дозой эпинефрина и кардиальной причиной смерти, в том числе после поправки на длительность сердечно-легочной реанимации.
Несмотря на то, что высокая суммарная доза эпинефрина ассоциирована с кардиальной смертью, ретроспективный дизайн исследования не позволяет судить о наличии причинно-следственной связи в полученных результатах.
Ожидаются данные рандомизированных клинических исследований по ограничению дозы эпинефрина во время СЛР. Авторы упоминают исследования EpiDOSE и LowerEPI: в первом сравнят низкую и стандартную кумулятивную дозу препарата при внебольничной остановке кровообращения, во втором будут использоваться уменьшенные и стандартные (0.5 мг и 1 мг) болюсы эпинефрина в ходе реанимационных мероприятий. | 2 535 |
| 14 | Снижает ли профилактическое переливание концентрата тромбоцитов частоту катетер-ассоциированных кровотечений при тромбоцитопении?
Пороговый уровень тромбоцитов для коррекции перед установкой центрального венозного катетера дискутабелен. Риск серьезных кровотечений при тромбоцитопении снизился с внедрением УЗИ. Переливание компонентов крови чревато развитием трансфузионных осложнений. Кроме того, тромбоциты дороги и дефицитны.
Пороговый уровень тромбоцитов для коррекции перед установкой центрального венозного катетера дискутабелен. Риск серьезных кровотечений при тромбоцитопении снизился с внедрением с УЗИ. Переливание компонентов крови чревато развитием трансфузионных осложнений. Кроме того, тромбоциты дороги и дефицитны.
В рандомизированном клиническом исследовании PACER на базе 10 центров в Голландии оценили, влияет ли пропуск профилактического переливания тромбоцитов перед установкой центрального венозного катетера у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией (10-50 тыс./мкл) на частоту постманипуляционных кровотечений.
400 запланированных процедур пациентам из отделений гематологии и интенсивной терапии случайным образом распределили в две группы. В половине случаев пациенты получали одну дозу тромбоцитов перед установкой катетера, в другой группе обходились без трансфузии. Прежде всего, смотрели на частоту геморрагических осложнений 2-4 степени (по шкале, где 2 степень – кровотечение, потребовавшее 20 минут мануальной компрессии, 4 степень – геморрагический шок). Манипуляции проводились под ультразвуковым контролем опытным врачом. Исход оценивали сразу после,через час и через сутки после процедуры.
Без профилактической трансфузии риск значимого кровотечения оказался выше (relative risk 2.45; 90% CI 1.27 to 4.70). Также в этой группе чаще требовалось переливание тромбоцитов в течение суток после манипуляции.
По результатам вторичного анализа, риск кровотечения увеличивался со снижением количества тромбоцитов в обеих группах.
При оценке подгрупп, значимый риск геморрагических осложнений без предварительной трансфузии отмечался у пациентов из отделений гематологии, в отличие от пациентов отделений интенсивной терапии. Результат объясняется гипопролиферативным, а не потребительным, характером тромбоцитопении при заболеваниях кроветворной системы.
Таким образом, профилактическое переливание тромбоцитов в этом исследовании ассоциировано с меньшими рисками кровотечения при тяжелой тромбоцитопении. Авторы предлагают профилактическую трансфузию перед установкой катетера при уровне тромбоцитов менее 30 тыс./мкл, особенно в отделениях гематологии, поскольку таким пациентам все равно потребуется переливание концентрата в дальнейшем, и трансфузия перед манипуляцией выглядит разумной. | 3 465 |
| 15 | О гормонах при внебольничной пневмонии
Согласно обновлению от SCCM, кортикостероиды рекомендованы при тяжелой внебольничной пневмонии.
В мета-анализе, проведенном составителями рекомендаций, только в двух публикациях применение гормонов было ассоциировано со снижением летальности – в одноцентровом исследовании из Египта (с сомнительной валидностью) и французском СAPE COD. Авторы обновления признают, что именно последняя работа поспособствовала формированию рекомендательного пункта.
Результаты исследования Community-Acquired Pneumonia: Evaluation of Corticosteroids (CAPE COD) опубликованы в NEJM в 2023 году.
В нем оценивалось влияние ранней терапии гидрокортизоном при тяжелой внебольничной пневмонии на 28-дневную летальность в сравнении с плацебо.
Критерием тяжелой пневмонии было соответствие хотя бы одному из следующих условий: нахождение на ИВЛ или НИВЛ, Pulmonary Severity Index > 130, нахождение на ВПНК или rebreathing mask с P/F <300.
795 отобранных пациентов из 31 центра во Франции были распределены в две равные группы. Пациенты в группе вмешательства получили 200 мг гидрокортизона внутривенно курсом от 4 до 7 дней с последующим снижением дозы. Помимо вмешательства или плацебо, в обеих группах проводилось стандартное лечение пневмонии.
28-дневная летальность в группе гидрокортизона была ниже, чем у получавших плацебо (разница рисков −5.6%; 95% ДИ, −9.6 to −1.7; P=0.006).
Из вторичных точек исследования можно отметить меньшую летальность к 90-му дню, а также меньшую частоту перевода на ИВЛ и начала вазопрессорной поддержки к 28-му дню при применении глюкокортикоидов.
При анализе нежелательных реакций отмечена большая потребность в инсулине к 7-му дню у получавших гидрокортизон. Частота развития внутрибольничной инфекции и желудочно-кишечных кровотечений была схожей в обеих группах.
В ограничениях авторы отмечают, что летальность в контрольной группе оказалась вдвое ниже, чем предполагалось. Это может указывать на меньшую тяжесть пневмонии у набранных пациентов в сравнении с ожидаемой, несмотря на отбор по критериям тяжелой пневмонии. Возможно, это результат исключения пациентов с септическим шоком на момент селекции – пятая часть от общего количества рассматриваемых участников попала под этот критерий.
Итак, в CAPE COD применение гидрокортизона при тяжелой внебольничной пневмонии ассоциировано с меньшим риском летального исхода к 28-му дню в сравнении с плацебо. Это самое крупное исследование на данный момент, говорящее о пользе глюкокортикоидов в контексте обсуждаемой патологии. | 3 885 |
| 16 |  +2Некоторые моменты из мартовской публикации по острой фибрилляции предсердий от Американской кардиологической ассоциации.
Термин «острая фибрилляция предсердий» вводится впервые и подразумевает фибрилляцию предсердий, выявленную во время острого заболевания – например, во время неотложной госпитализации по поводу другого состояния.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001133#d1e526 | 2 901 |
| 17 | https://youtu.be/lJ3mmRpmR6M | 3 010 |
| 18 | Экспериментальный формат:
https://youtu.be/KOj9DfMV5UU | 1 071 |
| 19 | «Результаты нашего и трех предыдущих исследований позволяют предположить, что выбор целевой SpO2 в диапазоне 90-98% не влияет на исходы у широкой популяции взрослых критических пациентов».
Однако, как мы знаем, гетерогенность — наше все.
Ждем результатов MEGA-ROX.
https://telegra.ph/O-rezultatah-issledovaniya-PILOT-11-29 | 1 879 |
| 20 | Выжимка из чек-листа по получению изображения при FOCUS из статьи в ATS Scholar, дополненная изображениями из онлайн-атласа УЗИ и адаптированными иллюстрациями.
https://telegra.ph/Focused-Echo-osnovnye-vizualizacionnye-dostupy-02-18 | 6 484 |
