NEUROCAT: заметки нейрофизиолога

А это мы ездили в длительный отпуск домой, на юг❤️💔 Хорошо было, по родному дому скучала. Возвращаемся в рабочее русло и показываю клинические случаи👍🏻

Коллеги, интересно бы вам было обсуждать какие-то нетипичные случаи с ИОМ? Например, когда операция по тем или иным причинам заканчивается неудачно или когда в процессе самого мониторинга происходит что-то необычное, что то, может, не получается? Уверена, что таких случаев у нас с вами не много, гораздо больше положительных исходов, но все же они могут случаться. Ниже прикреплю анонимный опрос🔻

Обещала показать процесс, но получается, пошутила успела сфоткать ответы на прямой стимуляции только с лицевого нерва. Ну ничего, я расскажу. ⛔️Тот случай, когда не все операции заканчиваются удачно даже с мониторингом. • Очень хорошо откартировали на прямой стимуляции 7 нерв, потом 5 и потом 6 нерв (для глазодвигательных нервов я использую длинные изолированные иголки, они помогают четко дифференцировать ответы с 3, 6, 7 нервов, не происходит такого, что спонтанируют все нервы. С жевательной мышцей - similarly). Далее нашли 9, 10 нервы. • Что на freerun: была спонтанная активность (5, 6, 7, 9, 10, нервы). И были А-train с лицевого нерва, к сожалению. В процессе операции была довольно массивная кровопотеря, использовали Селл Сейвер, соответственно в такой момент возможно повреждение близлежащих нервных структур, что у нас и произошло. Резко и неожиданно. Повредили лицевой нерв. Это сопровождалось сначала очень сильными по амплитуде трейнами с последующим резким прекращением всей спонтанной активности. Провели пробу на прямой стимуляции, убедились, что это был именно лицевой нерв. • Транскраниальная стимуляция подтвердила данный факт разрыва нерва, амплитуда упала в ноль. Что касаемо остальных нервов, значительного снижения не было. Функциональный статус оценим через два часа после окончания операции, степень резекции - завтра, после контрольной МРТ. Кстати да, всем пациентам мы проводим МРТ до и после операции. Вот такая история, где наглядно мы видим, что не всё и не всегда идет гладко.

Операция, где пациент в сознании, отрезаем эпилептогенную зону в левой височной доле ✂️ Пациент не спит потому что нам нужно сохранить ему речь (он правша, речь локализована в головном мозге слева), а эпилептогенный очаг как раз в той зоне, где находится речь. На операции мы нашли область, где при тестировании возникали ошибки, соответственно, эту зону резецировать нельзя. Жалобы до операции на частые приступы, которые значительно ухудшают качество жизни пациента.

Сегодня задумалась о том, что мы-врачи часто трудимся в условиях повышенной нагрузки (прежде всего, наверное, эмоциональной), отдавая все силы на помощь пациентам. Мы с вами делаем свою работу ответственно, не ожидая похвалы, потому что, прежде всего, это же наш долг и мы именно доя этого и учились столько лет! 🫶 Однако, разговаривая с коллегами (из нейрохирургии и так же из других специальностей), пришла к выводу, что мы часто (возможно всегда🙃) игнорируем значимость нашей деятельности. Редко радуемся успешному лечению, потому что считаем это должным, редко думаем, что мы молодцы и умнички)) И, возможно, поэтому так подверженны выгоранию… Важно иногда делать паузу и признавать свои успехи, это может стать мощным стимулом и классной мотивацией. Это напоминает нам, насколько ценна наша работа🫶 И, возможно, если мы будем помнить, что наша работа кому-то продлила жизнь, кому-то улучшила функциональный статус, то будет меньше эмоционального перегруза, чуть меньше стресса, и чуть больше банальной радости ❤️

Пациент с таким ⬆️ объемным образованием при поступлении уже имел неврологический дефицит в виде гепестезии по ветвям тройничного нерва (V1, V2) и легкое снижение слуха. Цель нашей операции: не вызвать дефицит по прилегающим к опухоли нервам и максимально радикально удалить опухоль (что нам и удалось). Какие нервы мониторили: 5, 6, 7. 📎 Про модальности: • Транскраниальная стимуляция для 5, 7 нервов, по понятным причинам на транскранах 6 нерв не смотрим (в течение и в конце конце операции - без значительного снижения амплитуды и без удлиннения латентности). • Использовали прямую стимуляцию, накартировали все нервы (5, 6, 7). • Естественно freerun, без него никуда! Без угрожающих паттернов в течение всей операции. Как итог: хорошо проведенная работа, пациент без нового дефицита, слух остался на исходном уровне 🔥 #клинический_случай

Как из такого (фото 1 сверху) сделать такое (фото 2 снизу) и не получить неврологический дефицит? Сейчас расскажу😏⏬

Кстати да: наши доктора из НМХЦ недавно вернулись из Пекина, где смотрели, как китайские коллеги делают лазерную абляцию (LiTT) при эпилепсии. Посмотрели много разного. Вот, например: — томограф, который въезжает прямо в операционную, — электрод, установленный с точностью до миллиметра, — и врач, который шепчет коллеге: «Вы тоже так делаете?..» А вся поездка, включая нюансы, сравнение с нашей практикой, и неожиданные выводы — разобрана подробно в канале VERY ICTAL. Это канал эпилептолога Утяшева Никиты (он же один из участников поездки), где: — без прикрас о хирургии эпилепсии, — с иронией — о системах и системности, — и с уважением — к тем, кто в теме. В ближайших постах — много разных клинических случаев🔥, наблюдения из отделения, и да, немножко профессиональной дисфории. Подписывайтесь, если вам интересно, как это всё выглядит изнутри.

Про модальности кратко: • Транскраниальная стимуляция для обеих сторон (право/лево) • Транскортикальная стимуляция только для левых конечностей ❗️ • Прямая моторная стимуляция - с двух сторон были ответы с рук и ног. Подошли слева к тракту на 10мА, справа - на 4мА. Что снизилось в конце операции и почему, объяснила тут ⤵️

Проверка видимости бикоронарного доступа – золотого стандарта лечения переломов верхней трети лица и скуловой дуги. Стоит помнить, что каким бы «агрессивным» этот доступ ни казался, он способствует минимальному повреждению эстетики лица пациента, поскольку шрам скрыт в области кожи головы.

Так выглядит ответ при прямой стимуляции от глазодвигательного и отводящего нервов 🙃. Подробная инструкция о том, какие электроды мы используем, и как устанавливаем - здесь. • На прямой стимуляции нашли все нервы, не только III, VI. • На free run - была спонтанная активность от всех нервов, без угрожающих паттернов (А-train не было). • МВП лицевой группы нервов - без падения амплитуды и удлинения латентности. • МВП конечностей - без изменений. После операции у пациента парез взора в вертикальной плоскости, особенно при приведении, что свидетельствует о повреждении IV (блокового) нерва. Его, к сожалению, невозможно откартировать. В остальном - без дефицита. #клинический_случай

Вчерашний клинический случай, объемное образование левой сфенопетрокливальной области, распространяющееся в кавернозный синус, Меккелеву полость, внутренний слуховой проход, глазничную щель. Напомню, что из жалоб у пациента было только снижение слуха на левое ухо. 📌 Какие нервы мониторим? Глазодвигательный 3️⃣, отводящий 6️⃣ нервы (кавернозный синус), тройничный 5️⃣ нерв (кавернозный синус, Меккелева полость), лицевой нерв (внутренний слуховой проход). 📎 Теперь про модальности. • Ствол был достаточно сильно компримирован опухолью, поэтому мы регистрировали МВП с конечностей, использовали транскраниальную стимуляцию. • Для оценки целостности 5, 7 нервов так же использовали транскраниальную стимуляцию для лицевой группы нервов. • Для картирования нервов в операционном поле используется прямая стимуляция. • Для предотвращения повреждения нервов во время манипуляций - free run. #клинический_случай

Сегодня петрокливальная область, а это значит, что будем мониторится🌚🤌🏻 📌 До операции пациент жаловался на периодическую головную боль и снижение слуха на левое ухо. Неврологический статус - без дефицитов. *Обязательно подробно опишу наш сегодняшний мониторинг, какие модальности использовали, и что в неврологическом статусе у пациента