Под ковром

Внезапно обнаружила, что Юля Ярмоленко таскает старые тексты Тани Никоновой, переписывает на украинском и выдает за свои. Вот же тварь беспринципная, просто слов нет. Особенно горько, что Таня всегда к Юле хорошо относилась (и вообще ко всем), рекомендовала ее каждый раз когда ее спрашивали читательницы из Украины, не знает ли она кого-то тут. Вот тут например она рекомендует книгу, которую в 2018 рекомендовала Таня. И еще там же в треде жалуется, что после того как она в шведской книге про секс для мальчиков пыталась зацензурировать часть про анальный секс в принимающей роли (типа не надо мальчикам про такое знать), с ней не хотят работать издательства (это “книга “про морковку”). И что она по этому поводу “вдохновляется Роулинг” Книга Стюарт, между тем, ЛГБТК- и транс* инклюзивная, у меня она есть. Если ее дать Ярмоленко, она там треть повычеркивает со своей зашоренностью и цисгетеронормативностью. Омерзительно.

Какой прок от этого всего? Во-первых, сам факт осознавания, что я имею дело с частью и ее убеждениями создаёт определенную дистанцию и позволяет от этой части отделиться, unblend. То есть, меня этот стыд уже намного реже поглощает а головой, чаще я думаю, "о, часть с мешком стыда, привет". Во-вторых, с частями можно взаимодействовать, их убеждения и поведение могут меняться. Однажды, возможно, эта часть начнет мне доверять достаточно, чтобы я могла убедить ее выкинуть этот мешок к чертовой матери. Пока что не получилось.

Я люблю рисовать свои части (это термин из IFS терапии, можно думать о частях как о субличностях или как о состояниях). Вот нашла картинку про часть, которая везде таскает за собой мешок токсичного стыда. Эта часть верит, что она для всех является обузой, и что всем было бы лучше без нас (в смысле, меня и моих частей). Около мешка написано "изотоп стыд-9", потому что этот стыд такой ядовитый, что если из мешка высыпется наружу даже маленькая часть, все превратится в стыд. Как лед-9 в "Колыбели для кошки".

Из комментариев стало ясно, что вопрос из предыдущего поста может восприниматься очень по-разному. Поэтому необходимое, хоть и несколько запоздалое, уточнение: Речь совсем не о том, что клиент должен убедить терапевта, что ему на самом деле нужна терапия. Это действительно было бы странно. Вопрос (не обязательно в такой формулировке) нужен, чтобы прояснить ожидания, узнать, как ещё человек пробовал разрешить свои затруднения, обсудить, что из этого в принципе возможно в терапии, а что нет. Потому что если мы не понимаем контекста, который стоит за обращением в терапию, мы не можем достаточно хорошо работать, не можем соблюсти этический принцип прозрачности, - и - как указывает цитата - не можем говорить о соблюдении согласия. Потому что согласие само по себе требует прозрачности. И общее согласие на работу с конкретным специалистом не равно согласию на все что специалист предложит, нет, с точки зрения культуры согласия важна последовательная цепочка - согласие на работу с эт_ой терапевтк_ой в целом, согласие на определенный план работы*, согласие на обсуждение каждой отдельной темы внутри сессии, на то чтобы попробовать то или иное упражнение или домашнее задание. Как метафору могу предложить ужин с другом - если мы обсудили, что хотим сходить поужинать, то это не значит что мы готовы это делать в любой момент, в любом кафе, или что мы будем есть что угодно что наш друг выберет в меню для нас. Только в случае с другом у нас равные отношения, а в случае с терапевтом есть динамика власти - у терапевта ее больше. Там, где другу мы легко скажем "ты что, с дуба рухнул?", с терапевтом многие люди по умолчанию сочтут, что проблема в них, а терапевт лучше знает что делать. Поэтому эти вопросы должен адресовать именно терапевт, вот и все. (И это касается не только терапии, но и, например, преподавания. У преподавателя власти тоже больше, а значит именно преподаватель должен прояснять, все ли идёт хорошо, получает ли ученик желаемый результат и тд. То же самое верно для отношений начальник-подчиненный)

К последнему посту моя коллега Мари написала: “Мне очень не нравится то что слово "доказательный" применяют чтобы вводить в заблуждение клиентов: ведь это создаёт ощущение, что раз терапия обладает доказанной эффективностью, что она точно поможет мне. А ведь это перенос, который никак потом, скорее всего, исследоваться не будет”. И я сразу вспомнила недавний пост Инги Адмиральской с цитатой из Марселы Поланко: “Спросить у клиента «Почему вы решили, что терапия - это решение?» означает подвергнуть сомнению идеи, что терапия - универсальный ответ на любую проблему, самый адекватный выбор, проявление зрелой личности etc, которые транслируются культурой. Такие трансляции вменяют человеку терапию, уводя в тень остальные способы. Огромные силы вложились в то, чтобы именно такая мифология окутывала терапию, и нам важно не присоединяться к ним, уважая и поддерживая ситуацию выбора. Чтобы обратиться к терапии было именно решением, обращением и выбором среди других опций” В общем, проблема конфликта между прозрачностью и наилучшим ответом на запрос клиента и задачей продвижения услуг куда шире, чем проблема использования ярлыка “доказательный” - который, к слову, проблематичен сам по себе, а не только тем, что в случае терапии это практически всегда неправда. Дело в том, что деление на “доказательные” методы и все остальные создает ощущение, что доказательность это какая-то бинарная характеристика, которая или есть, или нет. В то время как на самом деле для любой практики и любого подхода есть какие-то свидетельства за и против, и у этих свидетельств есть какая-то сила. Сила свидетельств в пользу метода - это количественная характеристика.

Меня часто спрашивают, за что я так не люблю ДБТ - я все никак не соберусь написать нормальную статью, но вот очередной пример. В одном чате посоветовали программу групповой терапии кПТСР, который делают ДБТ терапевты. ДБТ позиционирует себя как доказательный подход*, и на лендинге указаны источники, и даже есть ссылка на одно исследование. Поскольку я злая сука, у меня есть привычка в таких случаях идти по ссылке читать исследование. А исследование это (на охуительной выборке в 10 человек) исследует протокол для лечения ПТСР у ветеранов. Проблема в том, что кПТСР и ПТСР - это разные вещи, несмотря на похожие названия. кПТСР - это не подвид ПТСР, а самостоятельное расстройство. И методика работы с ним заметно отличается. А еще методики работы с группой с общим опытом, как у ветеранов, значительно отличается от методики работы с группой людей, у которых травматический опыт разный, у каждого свой. Переносить методику работы с ПТСР у ветеранов на кПТСР у группы с несвязанным опытом - это не просто не является доказательным подходом к вопросу, а несет риски для участников, потому что никто не исследовал эту методику для кПТСР. Так-то в целом брать методики работы с одними вещами и адаптировать их к другим - это нормальная практика, если подходить к этому с умом, ничего лучше все равно не придумали. Но у нее есть свои ограничения, а именно - это всегда эксперимент, у которого всегда есть риски, что что-то пойдет не так и навредит вместо того, чтобы помочь. Проблема не в том, что кто-то экспериментирует в терапии - это все делают так или иначе - а в том, что при этом клиента не предупреждают о том, что это эксперимент на коленке со всеми сопутствующими рисками, и не адресуют их, а намеренно врут про доказательность, ссылаясь на нерелеватное РКИ. С моей точки зрения, это серьезное нарушение профессиональной этики, а именно принципа осознанного согласия и прозрачности терапии. К сожалению, это супер типично для ДБТ, вот например тезис о том что ДБТ более эффективно для ПРЛ чем другие модальности проверки пабмедом тоже не выдерживает. * Тема с доказательностью в психотерапии вообще проблемная, потому что доказательность на сегодняшний день полностью базируется на концепции двойного слепого исследования, а реализовать двойное слепое исследование для психотерапии невозможно технически. Какие-то данные у нас есть, безусловно, но они слабые, противоречивые и на крошечных выборках. Кроме того, есть огромное количество публикаций низкого качества, в которых результаты получены на некачественной выборке или не имеют статистической значимости, но чтобы об этом узнать, нужно быть злой сукой и читать дальше заголовка. Если вам просто нужно каких-то ссылок накидать чтобы лендинг был убедительнее - в принципе можно найти публикации с подходящими заголовками, чтобы обосновать вообще что угодно. Что и происходит регулярно. Это если вообще человек ставит ссылки, как правило терапевты которые говорят о "доказательности", вообще ни на что не ссылаются.

Раз я уже влезла на табуреточку по поводу антисуицидальных контрактов, то скажу еще - по-моему, в самой концепции такого контракта заложено отвержение и некоторый газлайтинг. Потому что эта концепция предполагает, что не может быть веских причин совершить суицид, что это заведомо какая-то поломка, которую нужно контролировать силой воли, а вопрос о том, почему у человека возникло такое намерение, остается за кадром. как и вопросы разных взглядов на смерть и суицид в разных культурах и религиях. Когда я проходила собеседование чтобы ходить в ДБТ-группу, меня в числе прочего спросили ли есть ли у меня планы покончить с собой при каких-то условиях. Я честно ответила, что есть - деменция, Альцгеймер, неинкурабельный метастазирующий рак - для меня причина уйти быстро и безболезненно. И мне немедленно навалили что такие планы - это _симптом_ расстройства личности, и что здоровый человек такого хотеть не может. но ничего, они меня вылечат. группу я бросила через полтора месяца в итоге (даже мой духовник христианских времен таких глупостей не говорил - хотя христианство не признает практику суицида, желание безболезненной легкой смерти считается нормальным, более того, такая просьба входит и в ежедневные личные молитвы, и в литургические)

“Концепция зависимости как заболевания, предполагает, что отрицание является характерной чертой этой «болезни». Но она упирается в идею болезни как таинственной, непостижимой сущности, которую можно лишь контролировать. Психоаналитический подход предлагает более амбициозную модель. Он предполагает, что мы можем проникнуть внутрь этой «болезни», расшифровать смыслы, которые она в себе несет, и найти более глубокое и конструктивное их объяснение. Я говорю своим клиентам, что нам важно докопаться до сути желания, толкающего их к употреблению, чтобы понять множественные личностные смыслы, заключенные в нем. Это побуждает нас задуматься о том, почему эти скрытые смыслы может быть трудно удерживать в сознании, и почему они могут нести эмоциональную или психологическую угрозу. Как они могут создавать внутренний конфликт? Какая может быть выгода от пребывания в неведении относительно самих себя? Насколько может быть больно или страшно узнать правду о себе?”

Занятно, что Эндрю - психоаналитик, и книжка психоаналитическая. Опять психоанализ неожиданно оказывается в десять раз прогрессивнее более современных подходов. Еще я сразу подумала про антисуицидальные контракты - почему-то их у нас очень любят, особенно в поведенческих подходах. Поклянись что не совершишь суицид, иначе не возьму в терапию. В DBT вообще могут отказать в сессии или исключить из программы за попытку суицида или селф-харм. Абсолютно та же идея, лишенная всякой логики, но при этом почему-то очень популярная. (Что бывает вместо этих контрактов, можно почитать вот тут)

С идеей, что в терапию можно брать только человека, который “соблюдает трезвость”, я столкнулась неожиданно пару лет назад когда мне взбрело в голову поискать в Украине PAT-терапевта. Некоторые участники сообщества решили, что я ищу специалиста по работе с зависимостями, и стали мне настойчиво рекламировать свои услуги - с непременным условием “трезвости” минимум в течении трех месяцев до начала терапии. Мне это показалось глубоко нелогичным - ну, кроме того что у меня был вообще другой запрос, но предположим, я бы искала помощи с зависимостью. Если я могу три месяца не употреблять, то зачем мне терапия, я и сама молодец, лол. Кроме того, с моей точки зрения такой подход противоречит основополагающим идеям гуманистической терапии - субъектности и агентности клиента в первую очередь Вот что пишет Эндрю в предисловии к книге: “Каждая история позволяет рассмотреть уникальность взаимодействия между клиентом и клиницистом, характерного для любой хорошей психотерапии. Мы становимся свидетелями того, как создаются успешные терапевтические отношения, и по мере прояснения проблем рождаются цели. Мы обнаруживаем, что общие ингредиенты успешной психотерапии с наркопотребителями мало чем отличаются от эффективной психотерапии с другими клиентами. […] На мой взгляд, основные принципы и ингредиенты успешной психотерапии с клиентами с алкогольной и наркотической зависимостью, по сути, те же, что и в работе с другими группами людей. Можно сказать, что термин «снижение вреда» на самом деле возрождает применение основных принципов хорошей клинической практики в области, в которой они зачастую отсутствуют”

Совсем недавно писала, что мне не нравится модель “зависимость это болезнь”, и вот канал “выход не туда” принес мне прекрасную книгу доктора Эндрю Татарского - я только начала читать, но все время хочу пойти поплакать от того, что обнаружила единомышленника. Перевод на русский сделал фонд ”Гуманитарное действие”, выложен в открытый доступ вот тут: https://haf-spb.org/integrative-harm-reduction-psychotherapy/

“Несмотря на то, что на все эти результаты влияет комплексность проблем, лежащих в основе наркозависимости, я пришел к выводу, что настолько низкая эффективность является следствием преобладающей предпосылки, которая составляет основу большинства программ [лечения алкогольной и наркотической зависимости]. Речь идет о «полном воздержании» от употребления. Согласно этой модели, воздержание от употребления любых психоактивных веществ – это единственная приемлемая цель для людей, компульсивно употребляющих наркотики. Чтобы получить доступ к лечению, клиент должен согласиться с этой целью, а также быстро достигнуть и придерживаться ее, чтобы оставаться в программе. Воздержание считается критерием успеха как для клиента, так и для учреждения, предоставляющего лечение, а также необходимым условием для дальнейшего оказания помощи. Людям, которые хотят начать с решения других проблем, прежде чем заняться вопросом своей наркозависимости, как правило, говорят, что они рационализируют и отрицают наличие «болезни». […] Эта модель базируется на представлении о том, что если проблемные потребители не готовы соблюдать полное воздержание от всех наркотиков и алкоголя, то они не отвечают требованиям программы: предполагается, что у активных потребителей настолько нарушены восприятие и здравомыслие, что они не могут значимым образом участвовать в программе лечения или психотерапии. Общепринятая точка зрения заключается в том, что потребитель должен «достичь дна», то есть пострадать от предполагаемых негативных последствий своего употребления еще больше, чтобы его мотивация к воздержанию усилилась. В результате этих требований люди оказываются заложниками Уловки-224, и лишаются возможности получить лечение. […] Подобное отношение не только останавливает многих людей от обращения за помощью, в которой они нуждаются, оно часто деморализует и вредит людям, которые приходят в состоянии наибольшей уязвимости и готовности к изменениям. Эти представления базируются на неоднозначной «концепции заболевания», согласно которой компульсивное употребление ПАВ обусловлено наличием у человека гипотетической «болезни зависимости». Считается, что эта болезнь живет своей жизнью, и что ее можно отделить от комплекса проблем, влияющих на жизнь наркопотребителя. Болезнь признается перманентным, пожизненным состоянием, она дремлет даже в те моменты, когда человек не употребляет вещества. Эта гипотетическая болезнь неизбежно приводит к утрате контроля над употреблением. Кроме того, она считается смертельной, если ее вовремя не остановить, то есть если потребитель не будет придерживаться полного воздержания. По сути, эта модель изолирует поведение, связанное с употреблением наркотиков, от остальных аспектов человеческой личности и утверждает, что сначала необходимо работать с этим поведением, а уже потом со всем остальным”

Внезапно твиттер принес мне критику Ван Дер Колка - оказывается, ”Тело помнит все” начинается с описания ПТСР у американских военных, которые воевали во Вьетнаме и теперь им снятся изнасилованые женщины и убитые дети. Без всяких триггер ворнингов или рефлексии о колониализме. я так охренела, что пошла проверить - и правда, прямо с этого и начинается. хорошо, что я в прошлом месяце выбрала читать Дану Амир про коллективные травмы на примере Холокоста, а то контекст, знаете, немного не располагает к сочувствию солдатам, которые пришли в чужую страну насиловать и убивать. Кроме отсутствия TW, развернутых описаний насилия и колониальной оптики, книга использует исследования Надин Бурке Харрис (темнокожей женщины, для контекста), но ее работы ни разу не цитируются и сама она не упоминается. И сам Ван дер Колк довольно спорная личность, в частности, его уволили из центра который он возглавлял за многолетний буллинг коллег (преимущественно женщин), после чего всплыли разные неприятные истории когда он буллил учеников и коллег. -_- Все это очень грустно. “Тело помнит все” довольно фундаментальная работа, но если вам не подходит оптика белого цисгендерного мужчины или вы не можете сочувствовать солдатам которые приперлись в чужую страну убивать, то там же в твиттере советуют другие книги о травме. Менее известные - уж не потому ли, что они написаны женщинами, в.т.ч. небелыми? - Dr. Nadine Burke Harris, ‘The Deepest Well’ - Resmaa Menakem ‘My Grandmother’s Hands’ - Stephanie Foo ‘What My Bones Know’ - Babette Rothschild’s ‘The Body Remembers’ - Judith L. Herman ‘Trauma and Recovery’ Из этого списка Джудит Герман точно переведена и на русский, и на украинский (“Психологічна травма та шлях до видужання”, ВСЛ), остальные не знаю. Треды с обсуждениями: https://twitter.com/fkamorena/status/1612049658528018432 https://twitter.com/jsparkblog/status/1612844700951580673

fuck

Вообще осознание своего аутизма - это такая штука, про которую сначала думаешь “да не может быть”, а потом “как я раньше не догадалась, это же очевидно”. И это забавным образом общий опыт для большинства аутистов которые диагностировались взрослыми. Сомневаться в том, а не аутист ли ты - тоже характерная черта аутистов. как мне написали в одной группе - “если вы двадцать лет читаете про аутизм, думаете что у вас может быть аутизм и проходите тесты на аутизм, то у вас точно аутизм. нейротипичные люди таким не страдают”

К предыдущему посту многие насписали комментарии в духе “да у всех так” или там “тогда у меня тоже аутизм”. Имею про это сказать вот что: - Очень возможно, что у вас правда тоже аутизм. В конце концов вы почему-то меня читаете, а у аутистов есть свойство притягиваться к другим нейроотличным людям. - Бывают люди, у которых аутичные черты выражены недостаточно сильно чтобы соответствовать формальным критериям, но достаточно для того, чтобы опыт аутичных людей был relatable. Это называется “субклинический аутизм”, кстати - Есть разница между разовым опытом и паттерном. Да, все перечисленное в списке по отдельности может присутствовать и в опыте нейротипичного человека, особенно на постсоветском пространстве. Но вряд ли у средний НТ человек столкнется со всем перечисленным, вдобавок не один раз. Хотя, конечно, такой опыт - именно в повторяемом формате - может быть обусловлен и не РАС, а чем-то еще