Заметки гемостазиолога

ТОП-5 ошибок при диагностике АФС: 1️⃣ Определение только суммарных антифосфолипидных антител, которые не являются критерием диагноза Формулировка «суммарные антифосфолипидные антитела» не позволяет понять, какие именно антитела обнаружены и насколько это клинически значимо. В лабораторной оценке АФС ключевыми являются три исследования: 🔹волчаночный антикоагулянт (ВА); 🔹антитела к кардиолипину IgG/IgM; 🔹антитела к β2-гликопротеину I IgG/IgM. 2️⃣ Определение волчаночного антикоагулянта с использованием только одной тест-системы 🐺Волчаночный антикоагулянт — не одно конкретное антитело, которое можно определить одним анализом. Это функциональный феномен, который выявляют с помощью фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов. В рекомендациях ISTH для диагностики волчаночного антикоагулянта регламентировано использование как минимум двух тест-систем. 3️⃣ Определение волчаночного антикоагулянта на фоне терапии антикоагулянтами 💊 Варфарин, нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины и прямые оральные антикоагулянты способны влиять на тесты для определения волчаночного антикоагулянта. В результате возможны как «ложноположительные», так и «ложноотрицательные»результаты. 4️⃣ Утверждение, что однократный положительный результат = антифосфолипидный синдром Для лабораторного подтверждения важна стойкость антифосфолипидных антител во времени: положительный результат должен быть подтвержден повторным исследованием через 12 недель. 5️⃣ Интерпретация результатов анализов без учета клинической картины заболевания и анамнеза Один и тот же лабораторный результат у двух пациентов может иметь совершенно разное значение. Поэтому важно знать: 🔹был ли тромбоз и какой именно; 🔹была ли потеря беременности и на каком сроке; 🔹были ли другие акушерские осложнения; 🔹есть ли аутоиммунное заболевание; 🔹какие препараты принимает пациент; 🔹когда и при каких обстоятельствах выполнялся анализ; 🔹были ли антитела выявлены ранее. Заметки гемостазиолога

🩸Множественный дефицит факторов внутреннего пути, которого не было Как лаборатория доказала, что снижение активности факторов было ложным 🔬 Иногда ключевой диагностический момент разворачивается не у постели пациента, а у анализатора. Коллеги поделились интересным лабораторным случаем. 👩‍⚕️ Пациентка. 25 лет, беременность 35 недель. С 2022 года — спонтанные экхимозы на ногах, носовые кровотечения. Осенью 2024 года впервые зафиксированы удлинение АЧТВ и положительный волчаночный антикоагулянт (ВА). В настоящую беременность обследована в специализированном гем. центре, и результат выглядел тревожно: АЧТВ 71 сек, АЧТВ-микс отрицательный и ВА положительный, также было назначено тестирования всех факторов внутреннего пути, по результатам которого обнаружили «дефицит» сразу трёх факторов внутреннего пути — IX (32%), XI (19%), XII (27%). ⚠️ Первый настораживающий признак: так истинные дефициты себя не ведут. Наследственный дефицит — почти всегда история про один фактор. Одновременное снижение IX, XI и XII плохо укладывается в генетику и куда больше похоже на интерференцию — помеху самому тесту, а не на реальную нехватку белка. Вероятный источник помехи — ВА. Одностадийные тесты на факторы VIII, IX, XI, XII построены на базе АЧТВ, а ВА удлиняет любой фосфолипид-зависимый тест. Анализатор корректно фиксирует удлинение и добросовестно пересчитывает его в «сниженную активность» — вот только фактор здесь ни при чём, антитело просто связывает фосфолипиды реагента. Отсюда правило: одновременное снижение нескольких факторов внутреннего пути у пациента с ВА — повод заподозрить артефакт, а не дефицит. 🧪 Как это доказали: использовали функцию фактор-параллелизм на коагулометре ACL TOP. Активность фактора измеряют в нескольких разведениях плазмы. При истинном дефиците активность после пересчёта от разведения не меняется — кривые параллельны. При интерференции ВА разведение снижает концентрацию антитела, помеха ослабевает, и активность «растёт», параллелизм теряется. Именно это получили на ACL TOP в режиме фактор-параллелизма: Разведение плазмы Активность фактора IX (после пересчёта) без разведения 37,8% 1:2 (× 2) 79% 1:4 (× 4) 94,8% 📈 Чем сильнее разведение (до определенного предела) — тем выше «активность». При истинном дефиците такого не бывает: рост с 37,8% почти до 95% — влияние ВА, а не дефицит FIX. Фактор всё это время был в норме — его маскировал ВА. 🧭 Чем ещё можно подтвердить артефакт. Хромогенные тесты на факторы (VIII/IX) почти нечувствительны к ВА за счёт большого разведения и обхода контактной фазы, но доступны для единичных факторов свертывания. 🔎 Зачем вообще исследовали факторы. Причина — геморрагический анамнез: сам по себе ВА ассоциирован с тромбозами, а не с кровотечениями. И здесь важна деталь, работающая против диагноза «дефицит факторов»: сама клиника кровоточивости не факторная. Экхимозы и носовые кровотечения — кожно-слизистый тип, более характерный для нарушений первичного гемостаза (тромбоциты, фактор Виллебранда), но данных за БВ у этой пациентки обнаружено не было. При этом фенотип обязывает исключить состояния, которые сопутствуют ВА и дают реальные кровотечения: ВА-гипопротромбинемический синдром (антитела к протромбину с дефицитом фактора II) и приобретённую гемофилию (ингибитор к фактору VIII). ✅ Вывод. Если у пациента с ВА одновременно «снижаются» несколько факторов внутреннего пути — используйте фактор-параллелизм при разведении плазмы пациента. Истинный дефицит от разведения не изменится, а артефакт ВА проявит себя ростом активности — как здесь, где фактор IX «вырос» с 37,8% до 94,8%.

💎Криоглобулинемия – синдром, обусловленный присутствием в плазме крови патологических белков (криоглобулинов), способных к выпадению в осадок при температуре ниже 37 °С. 🌡️ Стандартная температура доставки в лабораторию образцов цельной крови для исследования системы гемостаза составляет 20-24 °C, что значимо ниже температуры, допустимой при криоглобулинемии. ❄️ В результате нарушения температурных условий доставки крови происходит кристаллизация плазмы с образованием желеобразной массы (см. фото). 📊 В кристаллизованной плазме не всегда удается определить отдельные параметры гемостаза. Также результаты часто бывают некорректными, демонстрируя тяжелую патологию, вызывающую сильное удивление врачей и негодование пациентов. Что же делать в этой ситуации? ☀️Единственный рабочий вариант - нагреть плазму в термостате до 37 °С для растворения кристаллов и максимально быстро выполнить исследование. В большинстве случаев удается получить адекватный результат. 👨🏻‍🔬Важно сдавать кровь в лаборатории, где персонал владеет всеми нюансами диагностики нарушений гемостаза и может найти выход из нестандартных ситуаций. Криоглобулины образуются при: 🔹хронических вирусных инфекциях; 🔹аутоиммунных заболеваниях; 🔹хронических воспалительных заболеваниях; 🔹лимфопролиферативных заболеваниях (множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема); 🔹опухолевых новообразованиях. С каждым годом все чаще встречаю таких пациентов в повседневной практике! Заметки гемостазиолога

Почему так важно учитывать возможные физиологические изменения гемостаза во время беременности?! 🙎‍♀️Пациентка Р., 28 лет, на 12-й нед. беременности сдала по м/ж скрининговую коагулограмму: 🔹АЧТВ - 38,1 сек. (норма: 28-40 сек.) 🔹ПТИ - 78% (норма: 70-130%) 🔹Фибриноген - 2,1 г/л (норма: 2,0 - 4,0 г/л) 🤔Все на первый взгляд вполне прилично, не поспоришь. 🩸Во время родов - тяжелое кровотечение. Через месяц после родов обратилась для дообследования, и вот что я посмотрел: 🔹АЧТВ - 33,4 сек. (норма: 25-37 сек.) 🔹ПТИ - 98% (норма: 70-130%) 🔹Фибриноген - 1,14 г/л (норма: 2,0 - 4,0 г/л)❗️ 🔹Активность FVIII - 117% (норма: 50-150%) 🔹vWF:Ag - 124% (норма: 42-176%) 🔹vWF:RCo - 112% (норма: 48,2 - 240%) Дополнительно был определен антиген фибриногена (Fib:Ag - полезная опция для выявления типа патологии фибриногена): 🔹Fib:Ag - 1,21 г/л (норма: 2,3 - 3,9 г/л)❗️ 🔹Fib Clauss / Fib Ag > 0,7 🕵️Я, естественно, запросил коагулограмму пациентки до беременности (она была 10-летней давности), и что вы думаете: 🔹Фибриноген был < 1,5 г/л. На это никто не обратил внимания! ☝️Физиологическое повышение фибриногена во время беременности «маскировало» истинный дефицит фибриногена. В итоге у пациентки диагностирована наследственная гипофибриногенемия (назначено генетическое исследование + обследование родственников). Заметки гемостазиолога

Лекция в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России: «Лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза» Особый акцент был сделан на диагностике нарушений гемостаза у беременных. Сессия наглядно продемонстрировала, что беременность — это не просто физиологическое состояние, а сложнейший динамический процесс, где система свертывания крови работает на пределе своих возможностей! Не менее эмоциональной и насыщенной стала часть лекции, посвященная пациентам с редкими нарушениями гемостаза. Для таких людей точная лабораторная диагностика — это не просто медицинская процедура, а единственный путь к качественной жизни!

Коагулологический «портрет» беременной женщины 🤰Во время беременности происходят значительные изменения в системе гемостаза, направленные на подготовку организма женщины к родоразрешению. Развивается физиологическая гиперкоагуляция, направленная на предотвращение возможного кровотечения. Основные изменения параметров коагулограммы, которые могут регистрироваться во время беременности: 1️⃣ Укорочение АЧТВ происходит в основном из-за кратного увеличения активности FVIII + vWF. 2️⃣ Увеличение протромбина по Квику возникает преимущественно за счет стремительного нарастания активности FVII. 3️⃣ Увеличение фибриногена по Клаусу как основного компонента свертывающей системы крови, обеспечивающего адекватный гемостаз. Может значимо увеличиваться к III триместру беременности. 4️⃣ Снижение активности FXIII, которое достигает минимума к концу III триместра. Может снижаться более чем на 30%. 5️⃣ Снижение протеина S - более чем на 50% от исходных значений. При этом протеин С и антитромбин могут оставаться неизменными. 6️⃣ Увеличение уровня Д-димера, который нарастает с каждым триместром беременности и может достигать нескольких тысяч нг/мл. 7️⃣ Увеличение плазминогена - основного компонента фибринолитической системы. Его активная форма разрушает фибриновые сети, препятствуя образованию тромбов. 8️⃣ Увеличение агрегационной способности тромбоцитов (спонтанной и индуцированной) за счет синтеза эндотелием сосудов факторов, активирующих склеивание клеток. 9️⃣ Снижение количества тромбоцитов из-за физиологического увеличения объема плазмы и их избыточного потребления, а также временной адаптации тромбоцитопоэза. 🔟 Тромбодинамика демонстрирует ожидаемую гиперкоагуляцию. Поэтому вопрос о том, насколько это исследование во время беременности актуально, среди моих коллег остается дискутабельным. Все эти изменения создают благоприятные условия для нормального течения беременности и родов, что должно учитываться при интерпретации результатов коагулологического обследования. НО это не значит, что данные исследования показаны всем беременным женщинам для обязательного назначения❗️ Заметки гемостазиолога

Огромная гематома при нанесении татуировки в виде «рукава» Пациент Д., 18 лет, мужчина, обратился с целью исключения причин повышенной кровоточивости, возникшей в процессе нанесения татуировки «рукав». ✍️Татуировка в виде рукава - это рисунок, покрывающий всю руку от плеча до запястья. В процессе ее нанесения отмечается достаточно обширное повреждение кожных покровов. 🩸Тату-мастер отметил высокую кровоточивость, несвойственную для его привычных клиентов. Пациент обратился к терапевту по месту жительства и сдал стандартную коагулограмму: 🔹АЧТВ - 37,4 сек. (норма: 27-40 сек.) 🔹Протромбин по Квику - 71% (норма: 70-130%) 🔹ТВ - 20 сек. (норма: 17-24 сек.) 🔹Фибриноген 5,8 г/л (норма: 2,0-4,0 г/л)❗️ Из-за отсутствия «очевидной патологии» в пользу гипокоагуляции пациента отправили домой пить витамин С. 🩸К завершению нанесения татуировки рука превратилась в одну большую гематому, и пациент дистанционно обратился ко мне. 📄По представленным результатам имеются признаки компенсаторного увеличения фибриногена, обусловленные массивным повреждением тканей и воспалением. К моменту обращения прошло уже 2 месяца, и гематома находилась на этапе разрешения. Я порекомендовал повторно выполнить коагулограмму. 🔹Пациент поинтересовался: для чего? 🔸Я ответил, что мне важно было исключить ошибки, которые могли возникнуть при выполнении исследования. 🔹Какие еще ошибки? - поинтересовался больной. 🔸Я дал свой комментарий на этот счет: 1️⃣ Во время травм, массивных повреждений кожных покровов, острых воспалительных процессов результаты коагулограммы могут быть неинформативны и значимо искажаться; 2️⃣ Взятие крови производили из той же руки, куда наносили татуировку (это я понял со слов пациента). Очевидно, что «активированная кровь» с избытком тканевого фактора попадала в пробирку, вызывая значимые искажения результатов в процессе выполнения исследования. Эти 2️⃣ фактора могут проявляться «ложным» увеличением протромбина по Квику. Повторная коагулограмма: 🔹АЧТВ - 34,1 сек. (норма: 25,1-36,5 сек.) 🔹Протромбин по Квику - 59% (норма: 70-130%) ❗️ 🔹Фибриноген 4,0 г/л (норма: 2,0-4,0 г/л) ✅ Я оказался прав, «ложный» результат имел место быть. Дополнительно назначил FVII и FX, получил следующий результат: 🔹FVII - 18% (норма: 50-129%)❗️ 🔹FX - 105% (норма: 77-131%) 📄Таким образом был установлен дефицит FVII, рекомендовано генетическое исследование. ❗️Пациента ранее действительно беспокоили геморрагические проявления, часто возникающие после травм, однако он не придавал этому значения! Заметки гемостазиолога

🧵 ОТ ТРОМБОЗА ДО КРОВОТЕЧЕНИЯ: континуум АФС и роль протромбина В прошлый раз мы разбирали LAHPS — когда у пациента с АФС и волчаночным антикоагулянтом (ВА) развивается не тромбоз, а кровотечение. Важный нюанс: сам ВА кровотечения не вызывает — это лабораторный феномен-маркер. Кровоточивость дают сопутствующие антитела к протромбину, ведущие к приобретённой нехватке FII. Тогда у нас оставался вопрос: почему при одном наборе антител у одного — тромбоз, у другого — геморрагия? 📄 Разберем свежую публикацию Cattini MG, et al. Plasma Prothrombin Antigenic Levels Across Thrombotic and Hemorrhagic Phenotypes in Antiphospholipid Patients With Antiprothrombin Antibodies. J Thromb Haemost, 2026. ❗️ВА — не антитело, а функциональный феномен (фосфолипид-зависимое удлинение свёртывания), создаваемый антителами к β₂GPI и/или к протромбину. ❗️Речь идет о tetra-positive пациентах (ВА + аКЛ + анти-β₂GPI + анти-PS/PT), а не «трижды-позитивных»; антипротромбиновые антитела — ключевой 4-й компонент. 🧪 Методология: ВА оценивали двумя тестами — dRVVT и SCT (по рекомендации ISTH — двумя разными методами). 🎯 ГЛАВНАЯ ИДЕЯ Уровень протромбина FII — это единая ось, вдоль которой выстраиваются фенотипы: чем ниже FII, тем сильнее сдвиг от тромбоза к кровотечению. • 🟠 Тромботический АФС — умеренное снижение FII → преобладает тромбоз • 🔴 КАФС — тяжёлое снижение FII → и тромбоз, и кровотечение • ⚫️ LAHPS — более глубокое снижение FII → доминируют кровотечения ⚙️ Механизм: антитела к протромбину не блокируют его функцию, а связываются → иммунные комплексы «IgG + протромбин» → ускоренный клиренс → FII истощается. Клинический полюс зависит от глубины истощения. 📉 Уровень протромбина в плазме по группам (в % от нормы; медиана = «типичный» пациент группы, она устойчивее к выбросам при малых выборках): • 🟢 Здоровые — 90% (норма, точка отсчёта) • 🟡 Носители АТ без тромбозов — 55%, FII уже заметно снижен, но клиники нет • 🟡 Тромботический АФС (без варфарина) — 59% (почти как носители!) • 🟠 АФС на варфарине — 40% (во многом из-за варфарина) • 🔴 КАФС — 28% • ⚫️ LAHPS — 12% (самый низкий FII и геморрагический полюс шкалы) ⚠️ Шкала НЕ строго монотонна: носители (55%) и тромботический АФС (59%) неотличимы по FII, их разбросы почти полностью перекрываются. Один только уровень протромбина не разделяет носителя и состоявшийся тромбоз. 💊 Про группу «на варфарине» (40%): варфарин снижает FII сам по себе, независимо от антител. 🔗 Как это связано с прошлым постом. LAHPS — не отдельная болезнь, а крайняя точка процесса: 🔸 чем ниже FII → тем ближе к геморрагическому полюсу (LAHPS ≈ 12%) 🔸 чем выше титр анти-PS/PT → тем ниже FII 🔸 иммунные комплексы нарастают: от носителей АТ → к КАФС → и LAHPS Иными словами «парадокс» (ВА есть, а пациент кровит) — это положение пациента в нижней части шкалы FII: ВА лишь маркирует антипротромбиновые антитела, а кровоточивость даёт глубина снижения FII. 💡 Чем это полезно у постели больного 🔹 Один профиль антител = и тромбоз, и кровотечение; глубина ↓FII — вероятный модулятор. 🔹 Очень низкий FII — сигнал геморрагического риска (ориентир <10–15%, медиана LAHPS 12%). 🔹 Оценивать активность + антиген FII; при возможности — тест генерации тромбина. ⚠️ Ограничения: группы КАФС/LAHPS крошечные (6 и 3 пациента) — тенденция, а не пороги; дизайн поперечный (ассоциация, а не доказанный переход фенотипов); часть пациентов на варфарине. 📌 Что запомнить: ▫️ АФС — континуум, а не «тромбоз ИЛИ кровотечение» ▫️ ВА — маркер, а не причина: кровотечение дают антипротромбиновые антитела через ↓FII ▫️ Единый механизм: комплексы «антитело + протромбин» → ↓FII → тромбоз или кровотечение ▫️ LAHPS — нижняя точка шкалы ▫️ Пока это гипотеза-генерирующее наблюдение малой выборки

Волчаночный антикоагулянт (ВА) - это обобщенное название большой гетерогенной группы антител, которые иммунная система ошибочно вырабатывает против собственных фосфолипидов клеточных мембран. Несмотря на свое звучное название, «волчаночный антикоагулянт» не имеет прямого отношения ни к системной красной волчанке, ни к истинным антикоагулянтам. ❗️ВА действительно был впервые обнаружен у больных с системной красной волчанкой, при этом он встречается также и при других состояниях; ❗️ВА действительно иногда способен вызывать лабораторную картину гипокоагуляции в виде удлинения АЧТВ, имитируя антикоагулянтный эффект, но это лишь имитация, которая возникает только in vitro. Вопреки историческим убеждениям, ВА - один из основных критериев антифосфолипидного синдрома, и в реальности он ассоциирован с тромботическими событиями и патологией беременности. Также он является частым спутником аутоиммунных процессов. ✅ Диагностика ВА начинается далеко не в лаборатории, как это ошибочно полагают многие пациенты и врачи, а еще на этапе подготовки пациента к исследованию и сдачи крови на анализ: 🔹в идеале исследование следует выполнять до проведения антикоагулянтной терапии; 🔹любая антикоагулянтная терапия должна учитываться врачом перед направлением пациента на исследование и корректироваться при необходимости: ➖отмена варфарина за 1-2 нед. (возможен временный переход на НМГ); ➖отмена НМГ не менее чем за 12 часов; ➖отмена НФГ не менее чем за 24 часа; ➖отмена ПОАК не менее чем за 48 часов. 🔹важно помнить, что во время беременности существует вероятность «ложных» результатов, которая возрастает с каждым триместром; 🔹острый воспалительный процесс, сопровождающийся повышением С-реактивного белка и фактора свертывания крови VIII, также влияет на корректность анализа и должен учитываться врачом; 🔹кровь сдается натощак после 8-часового периода голодания; 🔹методика взятия крови, предварительная заморозка / разморозка плазмы до исследования, временные и температурные интервалы доставки образцов крови в лабораторию - все может влиять на правильность результата. ✅ Когда соблюдены все подготовительные моменты, в работу вступает лаборатория и начинается этап пробоподготовки, где есть свои особенности. 🔹проводится двойное центрифугирование крови: ➖первичное центрифугирование при 2000g - 15 мин. далее плазма отбирается в отдельную пробирку или эппендорф; ➖вторичное центрифугирование отобранной плазмы при 2500g - 10 мин.; 🔹исключается наличие гемолиза, хилеза и иктеричности плазмы, что также может влиять на определение ВА. ✅ Чтобы перейти к выполнению непосредственного анализа, проводится контроль качества - обязательная процедура: врач должен убедиться, что установленный на борт анализатора реагент способен достоверно диагностировать как нормальные, так и патологические значения ВА. ✅ Наконец-то пробирка оказывается в анализаторе, где осуществляется аналитический этап исследований, который включает в себя 3 группы тестов, которые в разных лабораториях реализованы по-разному: 1️⃣-🌪️ тест смешивания (микс-тест на основе АЧТВ, чувствительного к ВА, и / или индекс циркулирующего антикоагулянта) - ориентированное исследование; 2️⃣-🐍 тест с разбавленным ядом гадюки Рассела (скрининг / подтверждение); 3️⃣-💎 тест с кварцевым активатором (скрининг / подтверждение); ❗️если хотя бы один из двух тестов (с ядом гадюки или кварцевым активатором) демонстрирует значение > 1,2, то ВА оценивается как «положительный»; ❗️применение только одной тест-системы для диагностики ВА повышает вероятность «ложноотрицательных» результатов до 35%; ❗️при наличии «положительного» ВА рекомендуется повторное его определение не ранее чем через 12 нед. в одной и той же лаборатории. Вы все еще думаете, что определить волчаночный антикоагулянт - это так просто?! Заметки гемостазиолога

Фрагмент моего интервью комсомольской правде KP.RU Каждый из нас с детства знает, что сдавать анализы крови нужно натощак. Однако кроме еды есть и другие факторы, из-за которых могут временно подскочить или понизиться важные показатели. Это, в свою очередь, вызывает излишние переживания (а их у нас сейчас и так хоть отбавляй), необоснованное продолжение обследований. Как избежать искажений и получить максимально достоверные результаты анализов? Об этом KP.RU рассказал руководитель лаборатории клинической биохимии, врач клинической лабораторной диагностики (гемостазиолог) Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) гематологии Минздрава России Алексей Суренков. ❓Алексей, большинство людей и у нас, и во всем мире сейчас находятся в состоянии тревоги, нервного напряжения. Это может заметно отразиться на результатах анализов крови?

Тревожность и стрессы способны значительно повлиять на результаты лабораторных исследований. Даже самое обыденное переживание, что вы опаздываете на процедуру, мчитесь к врачу в спешке, может привести к искажению показателей анализа. Поэтому мы всегда рекомендуем пациентам приезжать пораньше, за 15-20 минут, чтобы успокоиться.

❓А если приехал заранее, не опоздал, но все равно не можешь избавиться от переживаний - время сейчас такое… На какие именно показатели в анализах влияет стресс?

В первую очередь следует отметить, что за адаптацию организма к стрессовым ситуациям отвечает целая группа «гормонов стресса»: кортизол, адреналин и норадреналин. Все они будут повышены при тревожности. И это оказывает влияние на результаты других показателей крови.

При продолжительном стрессе могут повышаться гормоны щитовидной железы. Также возможно увеличение уровня лейкоцитов в общем анализе крови.

❓Многие люди боятся этого, поскольку принято считать, что повышение лейкоцитов происходит при наличии инфекции или скрытого воспаления. После COVID-19, известного своими осложнениями, это особенно пугает.

Поэтому интерпретировать результаты анализов должен врач. Он устанавливает диагноз по совокупности различных показателей, учитывает симптомы и т. д.

При длительном хроническом стрессе также возможно снижение железа и даже развитие железодефицитной анемии. Возрастает функциональная активность тромбоцитов. Поэтому стресс часто связывают с повышением риска тромбоза. Также тревожность может спровоцировать увеличение уровня глюкозы и холестерина в биохимическом анализе крови.

СОВЕТ Обязательно сообщайте своему лечащему врачу не только о физических жалобах - где-что болит. Но и о психологическом состоянии, длительном стрессе, сильных переживаниях. Это важно учитывать при интерпретации результатов лабораторных исследований.

«Известно, что дисбаланс показателей крови при сильном стрессе может сохраняться до нескольких месяцев», - отмечает Алексей Суренков.

БУДЬ В КУРСЕ Как поясняет эксперт Национального медицинского исследовательского центра гематологии, при интерпретации результатов лабораторных исследований крови важно учитывать ряд факторов: ✅ пол и возраст пациента (для мужчин и женщин разных возрастных категорий определены свои нормы); ✅ беременность (для каждого триместра установлены свои критерии); ✅ фазы менструального цикла (при оценке гормонального статуса); ✅ прием лекарств. За время пандемии COVID-19 роль этого фактора ощутимо выросла, говорят специалисты. Люди активно занимаются самолечением, бесконтрольно принимают таблетки по совету знакомых или интернет-гуру. ✅ сильный недосып, в частности, бессонная ночь перед процедурой; ✅ циркадные биоритмы: известно, что в разное время дня и ночи в организме преобладает выработка тех или иных биологических веществ. Поэтому время сдачи анализов тоже имеет значение. Кроме того, серьезно влияют особенности питания и физнагрузки накануне сдачи анализов. Подробно об этом - во второй части интервью!

Д-ДИМЕР: МИФЫ, ФАКТЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕАЛИИ В XXI ВЕКЕ Одним из самых «модных» исследований XXI века с уверенностью можно назвать - Д-димер. С недавних пор Д-димер стал «маркером» всех существующих и несуществующих болезней, в особенности COVID-19. Однако многие забывают, что: 1️⃣ Д-димер в бланке результатов анализа, превышающий даже в 10 раз верхнюю границу нормы, не имеет никакого диагностического значения без учета: 🔹жалоб пациента; 🔹данных анамнеза; 🔹клинической картины; 🔹результатов дополнительных лабораторных и инструментальных обследований. 2️⃣ Д-димер не является и никогда не являлся скрининговым исследованием, поэтому его не нужно назначать всем подряд пациентам без разбора - «на всякий случай». 3️⃣ Д-димер - это лабораторный маркер исключения тромбоза, т.е. он имеет отрицательную прогностическую значимость при низкой клинической вероятности тромбоза: «нет повышения Д-димера = нет тромбоза»! 4️⃣ Д-димер применяется в первую очередь при диагностике: 🔹тромбоза глубоких вен; 🔹ТЭЛА; 🔹ДВС-синдрома. Также используется в комплексной оценке риска повторного тромбоза и определении оптимального срока терапии антикоагулянтными препаратами. 5️⃣ Д-димер повышается в крови не ранее чем через 2-4 часа после начала процесса тромбообразования и имеет тенденцию к росту. Однако степень повышения зависит от многих факторов, включая локализацию тромба, его размер и индивидуальные особенности организма пациента. Поэтому убедительная клиническая картина в пользу тромбоза + результаты инструментальных обследований, особенно в первые часы болезни, выступают важными диагностическими критериями, которые необходимо учитывать. 6️⃣ Д-димер может повышаться вторично при отсутствии тромбоза: 🔹с возрастом; 🔹при наличии травм, оперативных вмешательств, ожогов; 🔹при наличии сердечно-сосудистых заболеваний; 🔹после косметологических процедур; 🔹при наличии воспалительных, аутоиммунных, инфекционных, онкологических заболеваний; 🔹во время беременности и после родов; 🔹после интенсивных физических нагрузок и сильного стресса. 7️⃣ Д-димер может прогрессивно увеличиваться как во время беременности в норме, так и при акушерской патологии, что практически полностью нивелирует его диагностическую значимость в качестве моно-исследования. 8️⃣ Д-димер может быть «ложноположительным» in vitro при: 🔹билирубине > 200 мкмоль/л 🔹триглицеридах > 8 ммоль/л 🔹креатинине > 150 мкмоль/л 9️⃣ Д-димер в бланке результатов может различаться в разных лабораториях по целому ряду причин: 🔹разные методы определения; 🔹разные реагенты (по качеству, по чувствительности и специфичности); 🔹разные анализаторы и режимы их использования; 🔹разные единицы измерения и референсные значения; 🔹разная квалификация специалистов лаборатории. ❗️Поэтому любая динамическая оценка Д-димера должна проводиться в одной и той же лаборатории. 🔟 Реагент для определения Д-димера, если говорить откровенно, далеко не самый дешевый продукт на рынке лабораторных услуг. Поэтому анализ на Д-димер однозначно дешево стоить не может, иначе риск некорректных и ошибочных результатов кратно возрастает. Будьте внимательны! Заметки гемостазиолога

🔬 АЧТВ: один тест — разные ответы АЧТВ — скрининг на дефицит факторов VIII, IX, XI, XII, но его чувствительность критически зависит от реагента: типа активатора (диоксид кремния/силика, эллаговая кислота, каолин), источника и концентрации фосфолипидов (ФЛ). 🔑 Принцип: ↓ ФЛ → ↑ чувствительность — и к дефициту факторов, и к волчаночному антикоагулянту (ВА). Фосфолипидная поверхность необходима для сборки теназного и протромбиназного комплексов — чем её меньше, тем заметнее и нехватка факторов, и влияние антифосфолипидных антител. ⚠️ АЧТВ — нестандартизованный тест. В отличие от ПВ, для которого существует система МНО (INR)— международный стандарт, разработанный для гармонизации результатов мониторинга терапии антагонистами витамина К - для АЧТВ многочисленные попытки стандартизации не увенчались успехом. 📐 Что требуют стандарты? По CLSI (H47-A2), реагент должен удлинять АЧТВ при снижении фактора ниже 30 Ед/дл — это минимальное требование. Оптимальный диапазон чувствительности — 30–50 Ед/дл: слишком низкая чувствительность пропускает лёгкий дефицит, слишком высокая — даёт ложноположительные результаты у здоровых. 📊 Пороги чувствительности (уровень фактора, Ед/дл) Toulon et al. (2016), 5 реагентов, in vitro: ▫️ APTT SP (силика, синт. ФЛ): FVIII 47 | FIX 43 | FXI 52🏆 | FXII 32 ▫️ SynthASil (силика, синт. ФЛ): FVIII 38 | FIX 57🏆 | FXI 38 | FXII 42 ▫️ CK Prest 5 (каолин, кролич. ФЛ): FVIII 45 | FIX 32 | FXI 46 | FXII 29 — низкая чувствительность к FXII, но авторы отмечают, что это может быть преимуществом: дефицит FXII не ассоциирован с кровоточивостью ▫️ TriniCLOT Automated aPTT: FIX всего 18 Ед/дл Bowyer et al. (2011), 4 реагента, in vitro: ▫️ Actin FS (эллаг. к-та, соевые ФЛ): FVIII 67,5⚠️ | FIX 52,5 | FXI 70⚠️ — самый чувствительный, но избыточная чувствительность снижает специфичность ▫️ STA-PTT A (силика, кролич. ФЛ): FVIII 44 | FIX 30,5 | FXI 26⚠️ ▫️ SynthASil: FVIII 54| FIX 38,5 | FXI 57,5🏆 ⚠️ Данные in vitro на разных анализаторах — прямое сравнение между исследованиями ограничено. 🐇 Источники фосфолипидов • Мозг кролика (цефалин) - Stago, Trinity Biotech • Соевые/растительные - Siemens (Actin FS, FSL) • Синтетические — Werfen/IL (APTT-SP, SynthASil) - максимальная стандартизация, минимальная межсерийная вариабельность. 💡Крупные международные производители (Werfen, Stago, Siemens и др.) проводят внутреннюю оценку чувствительности к факторам, но даже они не всегда включают эти данные в инструкцию по применению — часть информации доступна только по запросу или из независимых публикаций (все исследования Toulon, Bowyer и др.). Для региональных производителей, включая китайских, такие данные зачастую отсутствуют полностью. В результате лаборатория, использующая такой реагент, может не знать его реальных порогов — и риск пропуска лёгкого дефицита факторов возрастает. 🧪 Скрининг vs факторный анализ ВА-чувствительные реагенты (↓ ФЛ) хороши для скрининга ВА. Но для клоттингового определения FVIII, FIX, FXI лучше ВА-нечувствительный/малочувствительный реагент: ВА может ложно занижать несколько факторов, имитируя множественный дефицит. ⚡️ Главное 🔴 Нормальное АЧТВ не всегда равно нормальный гемостаз. 🔄 Один пациент — разные результаты в разных лабораториях — это может быть свойством реагента, а не ошибкой. 💡 Что делать? → Узнайте тип реагента в вашей лаборатории и его пороги чувствительности → ICSH (2024) рекомендует при подозрении на дефицит факторов проводить определение активности конкретных факторов, не полагаясь только на скрининговый результат АЧТВ. → Необъяснимое удлинение АЧТВ? → помните о разной чувствительности к дефициту факторов и ВА → Факторный анализ — на ВА-нечувствительном/малочувствительном реагенте АЧТВ P.S. Важно учитывать, что зависимость между уровнем фактора и степенью удлинения АЧТВ нелинейна: АЧТВ остаётся в пределах нормы при умеренном снижении фактора и начинает заметно удлиняться лишь при достижении порогового уровня, специфичного для каждого реагента — это подтверждено как in vitro (Toulon et al., 2016), так и на крупнейшей ex vivo выборке реальных пациентов.

Для желающих более детально разобраться в интерпретации результатов скрининговой коагулограммы мы с коллегами написали главу в книге «Диагностика заболеваний системы крови», которая посвящена «Скрининговым тестам оценки плазменного гемостаза в клинической практике» Заметки гемостазиолога

🚨На сегодняшний день под «скрининговой диагностикой» понимают совершенно разный набор тестов, что вызывает много противоречий и споров среди врачей и пациентов. 👨🏻‍⚕️И я, пожалуй, выскажу свое «непопулярное мнение», как это сейчас модно говорить, на этот счет. Если пациента ничего не беспокоит, у него не отягощен анамнез по тромбозам и кровоточивости, он не принимает никакие лекарственные препараты и БАДы, у него нет острых и хронических заболеваний, ассоциированных с возможным нарушением свертывания крови, то достаточно 5️⃣ основных исследований: 1️⃣ Определение количества тромбоцитов в ОАК + подсчет в окрашенном мазке (при необходимости) - оценка клеточного звена системы гемостаза; 2️⃣ Активированное частичное тромбопластиновое время - оценка «внутреннего» пути свертывания крови; 3️⃣ Протромбин по Квику - оценка «внешнего» пути свертывания крови; 4️⃣ Тромбиновое время ➕ 5️⃣ Фибриноген - оценка «общего» пути и «конечного» этапа свертывания крови; ❗️Тромбиновое время - переоцененное, по моему мнению, исследование, обладающее самым низким диагностическим значением в сравнении с другими скрининговыми тестами. ❗️Скрининговая коагулограмма в первую очередь назначается для исключения геморрагических состояний. ❗️Д-димер - это не скрининговое исследование и никогда им не было. «Мода» на его повсеместное назначение появилась в эпоху COVID-19 и сохраняется по сегодняшний день. Пациенты часто самостоятельно сдают его и потом не знают, что делать с результатом и как его правильно интерпретировать. 💬 Уважаемые пациенты: коагулограмма - это инструмент в руках врача, а не метод самодиагностики! Заметки гемостазиолога

🙍‍♂️Пациент К., 35 лет, экстренно госпитализирован в областную больницу по месту жительства с жалобами на выраженный геморрагический синдром в виде гематом мягких тканей по всему телу и гематурию, которые возникли спонтанно и имели тенденцию к прогрессированию. Коагулограмма: 🔹АЧТВ - 89,4 сек. (норма: 26-38 сек.) ❗️ 🔹ПТИ - 5% (норма: 70-130%) ❗️ 🔹ТВ- 18 сек. (норма: 17-24 сек.) 🔹Фибриноген 5,6 г/л (норма: 1,9 - 4,0 г/л) В условиях стационара консультирован гематологом. Диагноз: нарушение свертываемости неуточненное. Возможен наследственный / приобретенный дефицит факторов свертывания крови. Требуется дообследование. 💉Выполнена трансфузия СЗП с непродолжительным положительным эффектом. 📄 Пациент выписан из стационара, однако геморрагический синдром сохранялся. Обратился ко мне за консультацией, и вот что я узнал интересного: ❗️анамнез по кровоточивости не отягощен; ❗️ранее геморрагических проявлений не наблюдалось; ❗️в 2019 году была операция без осложнений: АЧТВ и ПТИ в норме ✅ ❗️никакие лекарственные препараты не принимал на момент дебюта заболевания; ❗️в процессе диалога я выяснил, что первые клинические проявления появились на третий день после употребления в пищу фермерских продуктов, приобретенных на местном рынке (однако пациент никак не связывал этот факт со своей болезнью). 🕵️Но мне уже все было ясно: очевидно, что коагулопатия приобретенная, возникла спонтанно, имеет яркую клиническую картину, сочетается с выраженным удлинением АЧТВ и критическим снижением ПТИ. ☠️Ну конечно же, это отравление крысиным ядом (антикоагулянтным родентицидом), который обладает варфариноподобным действием в виде удлинения АЧТВ и снижения ПТИ за счет подавления синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови (FII, FVII, FIX и FX), а также протеина С и протеина S. Пациенту назначено дообследование в профильной лаборатории: 🔹МНО - 12,4 (норма: 0,9-1,3)❗️ 🔹FII - 15% (норма: 79-131%)❗️ 🔹FVII - 7% (норма: 50-129%)❗️ 🔹FIX - 4% (норма: 65-150%)❗️ 🔹FX - 11% (норма: 77-131%)❗️ 🔹протеин С - 18% (норма: 77-140%)❗️ 🔹FV - 113% (норма: 62-139%) ✅ 💡FV определялся исключительно для дифференциальной диагностики, поскольку он не является витамин К-зависимым фактором. 🚨Таким образом, были снижены все витамин К-зависимые факторы. Вы спросите, а при чем тут крысиный яд, откуда он взялся⁉️ ☠️Все очень просто: крысиный яд использовали, чтобы обезопасить фермерское хозяйство от грызунов. ⚠️Однако из-за несоблюдения мер безопасности при использовании химикатов яд попал в короба для хранения продуктов, превратив продукцию в «биологическое оружие». ❗️Оказалось, в данном районе зарегистрировано 8 подобных случаев, произошедших в течение одного месяца. Все больные употребляли фермерские продукты, купленные на том же рынке, среди них было двое детей. 📊Последнее время такие ситуации регистрируются достаточно часто. Будьте бдительны! Заметки гемостазиолога

1 грамм высушенного яда гадюки Рассела 🧪🐍 стоит дороже грамма золота 🪎 и именно его мы используем для определения волчаночного антикоагулянта при диагностике антифосфолипидного синдрома! Заметки гемостазиолога

🐍 Вы не ослышались, именно яды некоторых ядовитых змей используются в составе коммерческих реагентов для определения показателей коагулограммы. ☠️ Обнаружив уникальное действие ядов, способное вызывать нарушение свертывания крови с развитием тяжелых геморрагических и тромботических осложнений у людей и животных, учеными-исследователями было принято решение об изучении биологических и химических свойств ядов самых разных змей. 🧪 Полученные данные демонстрируют невероятные возможности микродоз ядов активировать отдельные компоненты системы гемостаза, изменяя реологические свойства крови, что способствует развитию как гипокоагуляционных, так и гиперкоагуляционных проявлений. ✅ Все это послужило поводом для разработки не только новых лекарственных препаратов, но и лабораторных реагентов для диагностики различных нарушений свертывания крови. Как минимум 5️⃣ различных ядов змей используются в составе коммерческих реагентов для диагностики нарушений гемостаза, которые «на слуху»: 1️⃣ Яд гадюки Рассела используется для определения эффекта волчаночного антикоагулянта. Гадюка Рассела - одна из самых опасных змей в Южной Азии. 2️⃣ Яд тайпана Маккоя также используется для определения эффекта волчаночного антикоагулянта. Тайпаны - крупные австралийские змеи, чей укус считается самым опасным среди современных змей, их еще называют «Королями ядовитых змей». 3️⃣ Яд американской копьеголовой змеи применяется в составе реагента для определения рептилазного времени. Несмотря на то, что в основном это неагрессивные змеи, на представителей рода приходится большинство человеческих смертей в Южной Америке. 4️⃣ Яд медноголового щитомордника входит в состав реагента для определения активности протеина С. Змея в основном обитает в Северной Америке, ее укус почти никогда не бывает смертельным, но животное считается опасным из-за своей агрессивности. 5️⃣ Яд песчаной эфы используется для определения экаринового времени. Змея рода эфы из семейства гадюковых. Одна из 10 самых ядовитых змей в мире. Заметки гемостазиолога

1️⃣ Наследственный дефицит факторов «внутреннего» пути свертывания крови: ♦️дефицит FVIII - гемофилия А ♦️дефицит FIX - гемофилия B ♦️дефицит FXI - болезнь Розенталя ♦️дефицит FXII - болезнь Хагемана ♦️дефицит vWF (качественный и / или количественный) - болезнь фон Виллебранда. 2️⃣ Приобретенный дефицит факторов «внутреннего» пути свертывания крови: ♦️дефицит FVIII - приобретенная гемофилия А (ингибиторная форма) ♦️дефицит vWF (количественный и качественный) - синдром фон Виллебранда Это то, что мы видим не только «на бумаге», но и в нашей повседневной работе. ❗️Приобретенные дефициты FIX, FXI, FXII - очень редко встречаются в реальной клинической практике, их изолированное или сочетанное снижение в 90% случаев не является истинным и не сопровождается никакими клиническими проявлениями. 3️⃣ Эффект волчаночного антикоагулянта - да, это именно эффект, который вызывает исключительно лабораторную имитацию удлинения АЧТВ in vitro, не связанную с реальной гипокоагуляцией. ❗️Правильное определение волчаночного антикоагулянта - тот еще квест в наше время, далеко не все лаборатории определяют и дифференцируют его правильно; ❗️Эффект волчаночного антикоагулянта может также проявляться снижением активности АЧТВ-зависимых факторов (FVIII, FIX, FXI, FXII) in vitro, что в большинстве случаев является «ложным» снижением, не требующим специфической коррекции; ❗️Редко волчаночный антикоагулянт все-таки может сочетаться с реальными дефицитами факторов, например, с дефицитом FVIII при приобретенной гемофилии А; ❗️в 5-10% случаев эффект волчаночного антикоагулянта может проявляться снижением протромбина по Квику. 4️⃣ Антикоагулянтная терапия также может приводить к удлинению АЧТВ и имеет дозозависимый эффект с одной стороны, и определяется чувствительностью реагента АЧТВ к действию антикоагулянтов - с другой. Влияние антикоагулянтной терапии на степень удлинения АЧТВ представлено в виде «➕»: ♦️Нефракционированный гепарин➕➕➕; ♦️Низкомолекулярный гепарин (клексан, фраксипарин и др.)➕/➖; ♦️Прямые ингибиторы FIIa - (прадакса и др.)➕➕; ♦️Прямые ингибиторы FXa (ривароксабан, апиксабан и др.)➕/➖; ♦️Непрямые антикоагулянты - антагонисты витамина K (варфарин и др.)➕, в основном снижают протромбин по Квику ➕➕➕. 5️⃣ Преаналитические ошибки в списке причин удлинения АЧТВ стремятся занять лидирующую позицию, с каждым годом все ближе приближаясь к лидирующему -🥇месту. Наиболее распространенные из них: ♦️назначение коагулограммы без учета проводимой антикоагулянтной и другой сопутствующей терапии (иногда самостоятельно назначенной пациентом себе по интернету); ♦️нарушение правил подготовки к исследованию; ♦️нарушение техники взятия крови (в том числе из ЦВК); ♦️нарушение временных и температурных интервалов доставки биоматериала в лабораторию; ♦️несоблюдение лабораторией условий хранения, режимов центрифугирования и времени до выполнения исследования. Заметки гемостазиолога

ПОЧЕМУ РЕЗУЛЬТАТЫ КОАГУЛОГРАММЫ В РАЗНЫХ ЛАБОРАТОРИЯХ МОГУТ ОТЛИЧАТЬСЯ? Существует как минимум 5️⃣ ключевых причин, которые позволяют ответить на данный вопрос: 1️⃣ Использование разных тест-систем. Например, только у одного производителя может быть до 5 разных реагентов для определения АЧТВ, которые отличаются своей чувствительностью к дефициту факторов, эффекту волчаночного антикоагулянта, наличию специфических ингибиторов коагуляции и терапии антикоагулянтами. Они выбираются лабораториями под конкретные нужды (с учетом профиля медицинского учреждения, особенностей контингента больных и т.д.). Поэтому даже в одинаково технически оснащенных лабораториях, работающих на реагентах одного производителя, результаты определения различных параметров гемостаза могут быть вариабельными, НО не противоречивыми! 2️⃣ Разное оснащение лабораторий анализаторами (автоматическими, полуавтоматическими), которые, в свою очередь, отличаются методом детекции (оптический, механический, оптико-механический). Также анализаторы используют с оригинальными «родными» реагентами (анализатор и реагенты одного производителя) или адаптированными аналогами - «неродными» реагентами (анализатор и реагенты разных производителей). 3️⃣ Разный регламент технического обслуживания анализаторов и участия во внешней системе контроля качества лабораторных исследований. Некоторые недобросовестные лаборатории (благо таких очень мало) в погоне за прибылью пренебрегают как регулярным обслуживанием оборудования, поверкой дозаторов и центрифуг, так и участием во внешнем контроле качества, что негативно сказывается на результатах исследований. 4️⃣ Разная квалификация специалистов лаборатории в области диагностики редких нарушений свертывания крови. Даже самое современное оборудование - это не гарантия качественных и верных результатов. Существует много тонкостей выполнения исследований, которые требуют ювелирного подхода к каждому параметру коагулограммы. 5️⃣ Разные подходы к организации преаналитического этапа, на долю которого приходится до 65% всех лабораторных ошибок. Исследования в области системы гемостаза (из-за высокой лабильности ее компонентов) очень требовательны к технике взятия крови, временным и температурным интервалам доставки биоматериала в лабораторию, условиям хранения и режимам центрифугирования. Поэтому строгое соблюдение всех требований к организации преаналитического этапа значимо влияет на достоверность результатов исследования. 🤔 А вы все еще сдаете кровь на анализ в разных лабораториях?)

ПОСТ-ЗНАКОМСТВО Приветствую вас, уважаемые коллеги, пациенты и гости канала «Заметки гемостазиолога»! Меня зовут Суренков Алексей Алексеевич Связаться со мной: @dr_surenkov 👨🏻‍⚕️ Я врач клинической лабораторной диагностики, гемостазиолог одного из ведущих медицинских Центров г. Москвы 🇷🇺 С 2020 года по н.в. - эксперт по клинико-лабораторной диагностике Министерства здравоохранения РФ, участвую в реализации федерального проекта «Развитие сети НМИЦ и внедрение инновационных медицинских технологий». 🎓 С 2022 года по н.в. являюсь преподавателем Центра непрерывного медицинского и фармацевтического образования Министерства здравоохранения РФ. 📚 Образование и профессиональная подготовка: 🔹 Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова (2018 год, Москва); 🔹 ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России (2020 год, Москва). 🩸 Член Национального гематологического общества. 📑 Автор более 20 публикаций в международных рецензируемых журналах и одной главы в коллективной научной монографии. 💡 Идея создания канала: ❗️поделиться полезной информацией, посвященной лабораторной диагностике нарушений свертывающей системы крови, с врачами различных специальностей и пациентами, которые интересуются данной проблемой; ❗️продемонстрировать уникальные клинические случаи пациентов с редкими нарушениями гемостаза, требующие нестандартного диагностического подхода; ❗️ответить на актуальные вопросы и разобраться с позиции доказательной медицины, какие из них являются правдой, а какие - мифом.