pHPBC

Отсняли вторую часть ✅

#pro_онкохирургию_печени В продолжение публикаций о паренхимосберегающих вмешательствах представляем клиническое наблюдение правой верхней поперечной резекции печени: Пациентка, 3 года, гепатобластома S7,8 печени, PRETEXT II, C0E0F0H0N0M0P0V1. Болезнь манифестировала жалобами на эпизоды беспокойства, отказ от еды, ребенок дообследован по м/ж, при УЗИ выявлено новообразование правой доли печени, выполнена пункционная биопсия новообразования под контролем УЗИ, установившая диагноз «гепатобластома». Проведено 4 блока неоадъювантной химиотерапии по протоколу SIOPEL-3SR, после которых объем новообразования уменьшился на 15%. На представленных томографиях новообразование расположено в верхних правых сегментах печени, не вовлекает правую ветвь воротной вены, в связи с чем принято решение о выполнении паренхимосберегающей резекции S7,8 печени. Учитывая отсутствие эктсрапеченочного распространения опухоли, несмотря на высокий уровень сложности, вмешательство выполнено из лапароскопического доступа. Положение пациента «French position», хирург располагается в ногах, ассистенты по сторонам от пациента, установлено 5 лапарсокопических портов: • оптический троакар (10 мм) - околопупочная область; • два рабочих порта (10 мм) - правая подвздошная и левая параумбиликальная области по среднеключичной линии; • два дополнительных троакара для ассистентов (5 мм) – под мечевидным отростком и в правой мезогастральной области. Перед вмешательством и интраоперационно по данным УЗИ была проведена оценка венозного оттока от правой доли печени. Правая печеночная вена (RHV), инфильтрированная опухолью, заблаговременно выделена, взята на держалку, пересечена сшивающим аппаратом на завершающем этапе резекции. Венозный отток от S5 обеспечен правыми ветвями средней печеночной вены (MHV), от S6 - через нижнюю правую печеночную вену (IRHV), которая впадает непосредственно в нижнюю полую вену (НПВ). Разделение паренхимы выполнено вдоль анатомических границ сегментов с использованием ультразвукового деструктора, что позволило минимизировать кровопотерю, прецизионно выделять внутрипеченочные сосудисто-секреторные структуры и избежать повреждения желчных протоков и сосудов. Плоскости резекции: • горизонтальная - в проекции правой ветви воротной вены • вертикальная - в проекции средней печеночной вены Подобный подход соответствует принципам анатомической сегментарной резекции, снижает риск осложнений и обеспечивает радикальность удаления опухоли. Прингл-манёвр В данном случае выполнено пережатие гепатодуоденальной связки на 10 минут с целью уменьшения интраоперационной кровопотери во время разделения паренхимы печени. Применение Прингл-манёвра оправдано в условиях вмешательства вблизи магистральных сосудов. Обработка сосудистых структур Интраоперационно были выделены и лигированы: • Правая печеночная вена • Ветви воротной вены к S7 и S8 • Притоки к RHV Целенаправленное выделение глиссоновых ножек в данном случае не проводилось, сосудисто-секреторные структуры были лигированы интрапаренхиматозно, что допустимо при малом объёме анатомической резекции при условии визуального и УЗ-контроля. Это снижает травматичность вмешательства и исключает манипуляции в воротах печени, если в этом нет необходимости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка переведена из ОРИТ на первые послеоперационные сутки, страховочный дренаж удален на вторые. Пациентка выписана на 7-е п/о сутки после получения результатов гистологического исследования. Катамнестический период составляет 41 месяц от момента постановки диагноза. Данных за рецидив опухоли нет.

#pro_онкохирургию_печени В продолжение разговора о паренхимосберегающих резекциях печени и роли интраоперационного ультразвукового исследования остановимся на таких вмешательствах как поперечные резекции печени. Как и центральные, поперечные резекции являются альтернативой стандартным гемигепатэктомиям, могут иметь более одной плоскости разделения паренхимы печени и позволяют сохранить больший объем интактной паренхимы печени. Наиболее простыми примерами поперечных резекций является сегментэктомия 3 и бисегментэктомия 5,6 печени. Ввиду технической простоты, за некоторыми исключениями данное вмешательство сопровождается незначительными рисками повреждения крупных сосудов, нарушения кровоснабжения остающихся сегментов печени или иных осложнений и при достаточном опыте могут и должны выполняться из лапароскопического доступа. К более сложным вмешательствам относят резекции, вовлекающие нижние центральные сегменты (S4b при правосторонних / S5 при левосторонних резекциях) вследствие необходимости строгого контроля анатомических особенностей ветвления сосудисто-секреторных ножек в воротах печени. Верхние поперечные резекции печени (upper transversal hepatectomies), подразумевающие удаление в различных комбинациях 2,4a,7,8 сегментов требуют не только сохранения ветвей глиссоновых триад, снабжающих будущую культю печени, но и понимание особенностей венозного оттока и проекции печеночных вен на поверхности органа в каждом отдельном наблюдении. Интерес к анатомическим вариациям гепатикокавального конфлюенса и отдельных печеночных вен отражен в многочисленных публикациях, посвященных изучению так называемых карт венозного оттока и дискуссии о показаниях к реконструкции основных печеночных вен при сохранении нижних сегментов печени. Классификация верхних поперечных резекций печени введена ранее упомянутым G. Torzilli: 1. мини-верхняя поперечная резекция: ограниченная резекция сегментов S7 и S8 с резекцией правой печеночной вены. 2. правая верхняя поперечная резекция: удаление сегментов S7, S8 и S4a с резекцией правой и срединной печеночных вен. Реконструкция оттока может не потребоваться при наличии развитой нижней правой печеночной вены; 3. левая верхняя поперечная резекция: удаление сегментов S2, S4a ± S8 с резекцией левой печеночной вены; 4. тотальная верхняя поперечная резекция печени: удаление сегментов S7, S8, S4a и S2 с резекцией всех трех основных печеночных вен (RHV, MHV и LHV). Решение о реконструкции венозного оттока принимают исходя из данных компьютерной томографии, выраженности и возможности сохранения нижней правой печеночной вены и коротких ретропеченочных вен, данных визуального осмотра, пальпации и ультразвукового исследования культи печени. Подробнее о показаниях и методах реконструкции венозного оттока мы расскажем в дальнейшем.

Ждём всех в 11:00!

А кем вы хотели стать и кем стали? 😄 пишите в комментариях 👇

#pro_онкохирургию_печени В продолжение поста, посвященного атласу G. Torzilli, предлагаем подробнее остановиться на таком варианте паренхимосберегающих резекций печени как мезо- / минимезогепатэктомии, объединённые более широким понятием - резекции центральных сегментов печени 4а, 4b, 5, 8). Данные вмешательства принято считать существенно более сложными в сравнении с альтернативными гемигепатэктомиями вследствие необходимости разделять паренхиму печени как минимум в двух плоскостях, соблюдать кровоснабжение и желчеотток в воротах печени для обеих долей (в правом заднем и левом латеральном секторе). Тем не менее, на сегодняшний день, центральные резекции сопоставимы с обширными резекциями по частоте осложнений, при этом позволяют сохранить больший объем паренхимы. Достижение безопасности и преимуществ центральных резекций возможно при соблюдении подготовки к вмешательству (уточнение вариации собственной печеночной артерии, воротной вены и желчных протоков), интраоперационном УЗИ с оценкой границ опухоли и проекции основных сосудов печени с разметкой плоскостей резекции, использовании современного оборудования, прохождении кривой обучения от простых к более сложным вмешательствам: Атипичные резекции Кавальная лобэктомия Бисегментэктомия 5,6 Правосторонняя гемигепатэктомия /резекция правого заднего сектора Левосторонняя гемигепатэктомия и расширенные гемигепатэктомии. Ещё одним преимуществом центральных резекций печени является возможность повторной резекции печени в случае развития рецидива, тогда как при рецидиве после расширенных гемигепатэктомий единственным вариантом часто можно стать только трансплантация печени. Иллюстрации к данному посту демонстрируют наблюдение пациента с гепатобластомой центральных сегментов печени. Через пять лет после окончания лечения у ребенка при контрольном обследовании отмечен рецидив опухоли с поражением правого заднего сектора. После 3-х блоков противорецидивной терапии новообразование было удалено, что было бы затруднительно в случае иного объема первоначальной операции. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39368854/

22-23 мая в ФГБУ "Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака" Минздрава России (г. Донецк) проходит конференция "Эксперимент в медицине". Специалисты разных профилей из России, Белоруссии, ЮАР делятся знаниями и навыками, обсуждают правила и принципы проведения экспериментальных исследований в медицине с применением клеточных культур и лабораторных животных. Экскурсия в центры клеточных технологий, практических навыков, виварий Института поразила уровнем энтузиазма и любви к своему делу со стороны организаторов конференции. Большой честью было представить на данной конференции наш скромный опыт в проведении экспериментальных исследований с использованием лабораторных животных. Мы уверены в дальнейшем развитии сотрудничества между клиниками регионов России и других стран, которое возможно, в том числе, благодаря подобным конференциям.

16-18 мая в детской городской клинической больнице им. Н.Ф. Филатова прошла 12-я Всероссийская олимпиада по детской хирургии. Данное мероприятие ежегодно собирает команды ВУЗов со всех уголков страны, где студенты состязаются в знаниях основ детской хирургии, практических навыках и общем кругозоре, необходимом для каждого врача. Второй год в мероприятии принимает участие наш СНК детской ГПБХ. С гордостью делимся новостями, что в этом году наши студенты заняли третье место в общекомандном зачёте! Каждый участник команды занял призовые или первые места в отдельных индивидуальных конкурсах, о чем будет отдельный пост на канале СНК) Благодарим руководителей и студентов научного кружка детской хирургии анетсезиологии и реанимации им. акад. Ю.Ф. Исакова за проделанный труд в организации данного мероприятия и с нетерпением ждём новых встреч!

16-18 мая в детской городской клинической больнице им. Н.Ф. Филатова прошла 12-я Всероссийская олимпиада по детской хирургии. Данное мероприятие ежегодно собирает команды ВУЗов со всех уголков страны, где студенты состязаются в знаниях основ детской хирургии, практических навыках и общем кругозоре, необходимом для каждого врача. Второй год в мероприятии принимает участие наш СНК детской ГПБХ. С гордостью делимся новостями, что в этом году наши студенты заняли третье место в общекомандном зачёте! Каждый участник команды занял призовые или первые места в отдельных индивидуальных конкурсах, о чем будет отдельный пост на канале СНК) Благодарим руководителей и студентов научного кружка детской хирургии анетсезиологии и реанимации им. акад. Ю.Ф. Исакова за проделанный труд в организации данного мероприятия и с нетерпением ждём новых встреч!

#pro_онкохирургию_печени Завершая разговор о доступе для биопсии новообразований печени, мы бы хотели рассмотреть и, возможно, открыть дискуссию в комментариях, касающуюся лапаротомного доступа. Несмотря на преимущества минимально инвазивного (пункционного или лапароскопического) доступа, открытая биопсия, в некоторых случаях, остаётся резервным вариантом. По нашему мнению, основными показаниями для биопсии из лапаротомного доступа могут быть: технические ограничения для использования иных доступов; неинформативные результаты предыдущих вмешательств; симультанная биопсия при выполнении иных открытых операций (как правило, остановка кровотечения при спонтанном разрыве опухоли). Изучение влияния "ножевой" биопсии на отдаленные результаты, в частности локальный рецидив, ограничено несколькими ретроспективным когортными исследованиями, включенными в актуальные протоколы лечения детей с гепатобластомой. При условии выполнения адекватного предоперационного и адьювантного лечения, а также иссечения биопсийного тракта открытая биопсия не увеличивает риск рецидива в отдаленном периоде. Необходимость иссечения биопсийного рубца и соображения косметичности требуют планирования доступа при биопсии для последующей резекции печени из того же разреза. Поэтому единственным правильным доступом для биопсии большинства новообразований брюшной полости мы считаем срединную лапаротомию, верхнесридинную при опухолях печени, в частности. В последующем данный рубец будет легко продолжить в доступ по Рио-Бранко/J-лапаротомию/доступ по Sir Roy Calne в отличие от подреберной/пара-/трансректальной лапаротомии или иных экзотических доступов из учебника по оперативной хирургии. В иллюстрациях пример доступа у ребенка с недифференцированной эмбриональной саркомой правой доли печени, которую "наблюдали" в течение долгого времени, в результате опухоль инвазировала правую половину купола диафрагмы, нижнюю долю правого легкого и вызвала выраженную компрессию последнего, что потребовало использования данного травматичного разреза.

Дорогие коллеги! Приглашаем всех, кто выполняет резекции поджелудочной железы у детей присоединиться к мультицентровому ретроспективному исследованию, посвященному изучению ближайших и отдаленных результатов лечения детей с новообразованиями поджелудочной железы. Учитывая редкость данных болезней, сложности хирургического лечения и риски серьезных осложнений, в том числе, панкреатической фистулы, нам представляется весьма актуальным совместная работа для увеличения количества наблюдений и более эффективного исследования оптимальных методик резекций поджелудочной железы у детей. Если по каким-то причинам на Вашу электронную почту не пришло пригласительное письмо, напишите, пожалуйста, в комментариях или в личные сообщения администраторам канала. Мы уверены в успехе совместных усилий!

Поздравляем с великим праздником — 9️⃣ Мая - праздником мужества, стойкости и великой памяти! В этот день мы с благодарностью вспоминаем героев, отстоявших свободу и мир. Пусть подвиг наших предков всегда живёт в наших сердцах ❗️ В честь этого дня памяти и гордости мы создали памятный электронный альбом с фотографиями наших предков — участников Великой Отечественной войны. Альбом доступен на сайте нашего центра https://fnkc.ru ➡️ Приглашаем всех ознакомиться и отдать дань уважения героям (доступен при нажатии в левом верхнем углу на красную иконку «ПОБЕДА!80»)

Делимся неопубликованным видео с защиты кандидатской диссертации Твердова Ивана Вадимовича! И еще раз поздравляем с таким значимым событием! Иван Вадимович @dr_Ivan_T - один из администраторов нашего канала, кто ежедневно трудится над созданием контента, за что мы его также сердечно благодарим!

наше видео вновь на WebSurg ‼️ В видео представлено наблюдение лапароскопической центральной резекции печени у пациентки 14 лет с метастатическим поражением 5,8 сегментов незрелой тератомой. Центральные резекции печени позволяют сохранить больший объем интактной паренхимы в сравнении со стандартными гемигепатэктомиями, тем не менее, данные вмешательства считаются более сложным типом резекции вследствие необходимости разделения паренхимы печени как минимум в двух проекциях. Также данное наблюдение интересно выделением глиссоновой триады правого переднего сектора по K. Takasaki, что способствовало уменьшению кровопотери, позволило более чётко визуализировать границы сектора. Несмотря на высокий уровень сложности применения минимально инвазивного доступа при данной локализации опухоли и объеме вмешательства, лапароскопический доступ позволил уменьшить объем анальгетической терапии и раньше активизировать пациентку.

#чтопочитать Сегодня хотим представить вашему вниманию одного из наших современников, заслужившего репутацию классика HPB хирургии - Guido Torzilli и его труд, посвященный интраоперационной ультразвуковой навигации при резекциях печени. Коллектив авторов доступным языком, последовательно раскрывает роль ультразвука в решении главной хирургической проблемы - радикального удаления опухоли с сохранением максимально возможного объема интактной паренхимы. Большое количество иллюстраций и практических советов делают данную книгу незаменимым пособием для хирургов, интересующихся резекциями печени для взрослых пациентов и детей. А ещё невозможно не отметить философию автора, касающуюся дилеммы выбора доступа и объема резекции печени: минимально инвазивные операции - вмешательства, позволяющие сохранить больший объем "здоровой" паренхимы печени, даже если ради этого придётся выбрать лапаротомный, а не минимально инвазивный лапароскопический доступ. Философия, - которую мы разделяем, и рекомендуем всем статьи и книгу данного автора.

Иван Вадимович, поздравляем с блестящей защитой амбициозной диссертации! @dr_Ivan_T 🧑‍🎓