تغیرات نلسون 2024

🔔تخصص 💞https://sanjeshp.ir/Content.aspx?click=11 🌹با سلام و احترام خدمت همکاران عزیزم 💞ثبت نام آزمون دانشنامه ی تخصص پزشکی شروع شد 💞لطفا با مطالعه ی کامل ، نسبت به ثبت نام اقدام نمایید 💖https://t.me/hamid13heydarali1 💖💖💖💖💖💖💖💖

☑️درمان کلکشن‌های مایع و نکروز در پانکراتیت (Treatment of Fluid Collections and Necrosis) در سال‌های اخیر، درناژ پرکوتانئوس (از راه پوست) و اندوسکوپیک جایگزین جراحی باز برای درمان سودوسیست‌ها شده‌اند، مگر در موارد پیچیده یا عودکننده. در حالی‌که برای درناژ جراحی کلاسیک لازم است سودوسیست به‌مدت ۴ تا ۶ هفته «بالغ» شود و دیواره مشخص پیدا کند، روش‌های پرکوتانئوس و اندوسکوپیک را می‌توان زودتر نیز انجام داد. در برخی موارد، ایجاد ارتباط بین کیست و معده به‌صورت اندوسکوپیک (cyst-gastrostomy) انجام می‌شود. زمانی که تصمیم به جراحی گرفته می‌شود، انجام MRCP یا ERCP برای بررسی آناتومی مجاری و کمک به برنامه‌ریزی جراحی توصیه می‌شود. همچنین در صورت انتخاب رویکرد اندوسکوپیک، سونوگرافی اندوسکوپیک (EUS) نقش مهمی در هدایت مداخله دارد. پانکراتیت نکروزان شامل نکروز خود پانکراس و همچنین نکروز چربی‌های اطراف آن است. در مراحل اولیه، کلکشن نکروتیک ترکیبی از بافت‌های نیمه‌جامد و جامد است. با گذشت زمان (معمولاً ۴ هفته یا بیشتر)، این کلکشن مایع‌تر شده و به‌تدریج توسط یک دیواره مشخص احاطه می‌شود که در این مرحله به آن «نکروز کپسوله‌شده» (Walled-off necrosis) گفته می‌شود. نکروز استریل معمولاً نیاز به درمان ندارد، مگر در موارد نادر که کلکشن باعث فشار و انسداد ساختارهای مجاور مانند دئودنوم، مجرای صفراوی یا معده شود. ایجاد نکروز عفونی مهم‌ترین اندیکاسیون برای شروع آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف است. بروز تب، لکوسیتوز، افزایش سطح پروکلسی‌تونین و تشدید درد شکمی می‌تواند مطرح‌کننده عفونت در بافت نکروتیک باشد. در تصویربرداری CT، مشاهده حباب‌های هوا در داخل کلکشن نکروتیک نیز به نفع عفونت است.

☑️سودوسیست پانکراس (Pancreatic Pseudocyst) تشکیل سودوسیست پانکراس یکی از عوارض نسبتاً نادر پانکراتیت حاد یا مزمن است. سودوسیست به‌صورت یک کلکشن محدود و مشخص از مایع تعریف می‌شود که حاوی آنزیم‌های پانکراسی، خون و بافت نکروتیک است و معمولاً در فضای «لسر ساک» شکم قرار می‌گیرد. اگرچه این ضایعه اغلب به‌عنوان عارضه پانکراتیت ایجاد می‌شود، در کودکان یکی از علل مهم آن تروماهای شکمی است. سودوسیست می‌تواند در جهات مختلف گسترش یابد و به همین دلیل طیف وسیعی از علائم بالینی ایجاد کند. مطرح شدن سودوسیست زمانی اهمیت پیدا می‌کند که یک حمله پانکراتیت بهبود پیدا نکند یا پس از آن یک توده شکمی ایجاد شود. تظاهرات بالینی معمولاً شامل درد شکم، تهوع و استفراغ است، اما در بسیاری از بیماران ممکن است بدون علامت باشد. شایع‌ترین یافته بالینی، توده قابل لمس شکمی (حدود ۵۰٪ موارد) و یرقان (حدود ۱۰٪) است. سایر یافته‌ها می‌توانند شامل آسیت و افیوژن پلور (اغلب سمت چپ) باشند. تشخیص سودوسیست با روش‌های تصویربرداری انجام می‌شود که شامل سونوگرافی شکم، CT اسکن، MRCP، ERCP و سونوگرافی اندوسکوپیک (EUS) است. در میان این روش‌ها، سونوگرافی به‌دلیل در دسترس بودن، سهولت انجام و دقت مناسب، روش اولیه انتخابی محسوب می‌شود. بررسی‌های سریال با سونوگرافی نشان داده‌اند که بیشتر سودوسیست‌های کوچک (کمتر از ۶ سانتی‌متر) به‌صورت خودبه‌خود برطرف می‌شوند. توصیه می‌شود در بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد، حدود ۴ هفته پس از بهبود فاز حاد، یک ارزیابی سونوگرافیک جهت بررسی تشکیل احتمالی سودوسیست انجام شود.

☑️درمان پانکراتیت حاد در کودکان (Treatment of Acute Pancreatitis) اهداف اصلی درمان در پانکراتیت حاد شامل کنترل درد و بازگرداندن هموستاز متابولیک است. درد معمولاً نیاز به آنالژزی مؤثر دارد و در بسیاری از موارد استفاده از اوپیوئیدها ضروری است؛ بنابراین باید داروهای ضد درد با دوز کافی و مناسب تجویز شوند. همزمان، اصلاح و حفظ تعادل مایعات، الکترولیت‌ها و مواد معدنی اهمیت اساسی دارد. به‌دلیل کاهش دریافت مایعات و همچنین نشت مایع از فضای داخل عروقی در اثر پاسخ التهابی سیستمیک، اغلب نیاز به تجویز مایعات داخل وریدی وجود دارد و محلول رینگر لاکتات انتخاب رایجی است. با این حال، باید از تجویز بیش از حد مایعات پرهیز کرد و درمان مایع‌درمانی بر اساس بهبود علائم حیاتی و عملکرد کلیه به‌صورت پویا تنظیم شود. در بیمارانی که استفراغ دارند، استفاده از ساکشن نازوگاستریک می‌تواند مفید باشد. برخلاف رویکردهای قدیمی، تغذیه زودهنگام نقش مهمی در کاهش عوارض و مدت بستری دارد؛ بنابراین در بیمارانی که استفراغ ندارند، قطع تغذیه خوراکی توصیه نمی‌شود. در اغلب موارد، بهبود کامل طی ۴ تا ۵ روز حاصل می‌شود. در پانکراتیت التهابی یا نکروز استریل، استفاده پیشگیرانه از آنتی‌بیوتیک‌ها توصیه نمی‌شود، اما در صورت وجود نکروز عفونی، آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف تجویز می‌شوند. افزایش سطح پروکلسی‌تونین سرم می‌تواند به نفع عفونت باشد. برای کاهش ترشح اسید معده، مهارکننده‌های پمپ پروتون استفاده می‌شوند. تغذیه انترا‌ل (از راه دهان، لوله نازوگاستریک یا در موارد شدید لوله نازوژژونال) طی ۲ تا ۳ روز اول شروع بیماری، به‌ویژه در موارد شدید، باعث کاهش مدت بستری، کاهش عوارض و بهبود پیامدها می‌شود. در کودکان، درمان جراحی در پانکراتیت غیرتروماتیک به‌ندرت لازم است، اما در صورت نیاز ممکن است شامل درناژ بافت نکروتیک یا آبسه باشد. همچنین، در مواردی مانند وجود سنگ مجرای صفراوی مشترک، تنگی مجاری یا کلکشن‌های مایع، مداخلات اندوسکوپیک (Endotherapy) به‌عنوان درمان استاندارد در نظر گرفته می‌شود.

☑️عوارض پانکراتیت حاد (Complications of Acute Pancreatitis) عوارض موضعی (Local) شامل سودوسیست پانکراس، نکروز استریل، نکروز عفونی و آبسه است. خونریزی گوارشی ممکن است رخ دهد که می‌تواند مستقیماً مرتبط با پانکراتیت باشد، مانند پارگی شریان اسپلنیک یا پسودوآنوریسم آن، پارگی ورید اسپلنیک یا پورت، ترومبوز ورید اسپلنیک همراه با واریس‌های گاسترو‌ازوفاژیال، خونریزی از سودوسیست یا آبسه و خونریزی پس از نکروزکتومی. همچنین علل غیرمستقیم مانند پارگی مالوری-ویس، گاستروپاتی الکلی و گاستروپاتی ناشی از استرس نیز می‌توانند مطرح باشند. عوارض طحالی شامل انفارکتوس، پارگی، هماتوم و ترومبوز ورید اسپلنیک است. علاوه بر این، ممکن است فیستول به روده باریک یا کولون ایجاد شود یا انسداد روده‌ای رخ دهد. هیدرونفروز نیز به‌عنوان یکی دیگر از عوارض موضعی گزارش شده است. عوارض سیستمیک (Systemic) این عوارض شامل نارسایی تنفسی، نارسایی کلیوی، شوک، هیپرگلیسمی، هیپوکلسمی، انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC)، نکروز چربی (به‌صورت ندول‌های زیرجلدی)، رتینوپاتی و حتی پسیکوز می‌باشد.

☑️تعاریف بازنگری‌شده ویژگی‌های مورفولوژیک پانکراتیت حاد (بر اساس Atlanta 2012) پانکراتیت ادماتو بینابینی (Interstitial Edematous Pancreatitis) در این نوع، التهاب حاد در پارانشیم پانکراس و بافت‌های اطراف آن وجود دارد، اما هیچ نکروز قابل شناسایی دیده نمی‌شود. در CT با کنتراست (CECT)، پارانشیم پانکراس به‌طور طبیعی enhance می‌شود و شواهدی از نکروز پری‌پانکراسی وجود ندارد. پانکراتیت نکروزان (Necrotizing Pancreatitis) این فرم با نکروز پارانشیم پانکراس و/یا بافت‌های اطراف آن همراه است. در CECT، مشخصه اصلی عدم enhancement پارانشیم پانکراس پس از تزریق کنتراست است و ممکن است شواهد نکروز پری‌پانکراسی نیز دیده شود. کلکشن مایع حاد پانکراتیت (Acute Pancreatic Fluid Collection – APFC) این حالت شامل تجمع مایع اطراف پانکراس بدون نکروز است که در زمینه پانکراتیت ادماتو رخ می‌دهد و فقط در ۴ هفته اول پس از شروع بیماری تعریف می‌شود. در CECT، این کلکشن به‌صورت همگن با دانسیته مایع دیده می‌شود، توسط فاسیای طبیعی محدود است، دیواره مشخص ندارد و در مجاورت پانکراس قرار دارد (بدون گسترش داخل پانکراس). سودوسیست پانکراس (Pancreatic Pseudocyst) یک کلکشن مایع کپسوله‌شده با دیواره مشخص التهابی است که معمولاً خارج از پانکراس قرار دارد و نکروز قابل توجهی ندارد. این ضایعه معمولاً بیش از ۴ هفته پس از شروع پانکراتیت ادماتو ایجاد می‌شود. در CECT، به‌صورت گرد یا بیضی، همگن، با دیواره واضح و بدون اجزای جامد دیده می‌شود. کلکشن نکروتیک حاد (Acute Necrotic Collection – ANC) این کلکشن شامل مقادیر متغیر مایع و بافت نکروتیک است و در زمینه پانکراتیت نکروزان ایجاد می‌شود. نکروز می‌تواند پانکراس و/یا بافت‌های اطراف را درگیر کند. در CECT، نمایی هتروژن با دانسیته‌های متفاوت (مایع و غیرمایع) دارد، فاقد دیواره مشخص است و ممکن است داخل یا خارج پانکراس باشد. نکروز کپسوله‌شده (Walled-Off Necrosis – WON) یک کلکشن بالغ و کپسوله‌شده از نکروز پانکراسی و/یا پری‌پانکراسی است که دارای دیواره التهابی مشخص می‌باشد. این حالت معمولاً بیش از ۴ هفته پس از شروع پانکراتیت نکروزان ایجاد می‌شود. در CECT، ضایعه هتروژن (مایع + دبری نکروتیک) با دیواره کاملاً مشخص دیده می‌شود و می‌تواند داخل یا خارج پانکراس قرار داشته باشد.

توضیح و تفسیر تصاویر CT و MRI پانکراتیت به‌صورت آموزشی و بالینی: A — پانکراتیت حاد خفیف در این تصویر CT فاز شریانی، پانکراس به‌طور منتشر بزرگ شده اما نکته مهم این است که هیچ تجمع مایع اطراف پانکراس دیده نمی‌شود. این الگو کلاسیک پانکراتیت خفیف است و با پیش‌آگهی خوب همراه است. B — پانکراتیت حاد شدید (نکروتیک) در این نما، عدم افزایش جذب (عدم enhancement) پارانشیم پانکراس دیده می‌شود که نشان‌دهنده نکروز گسترده کل غده پانکراس است. این یافته یکی از مهم‌ترین شاخص‌های شدت بیماری در CT است. C — سودوسیست پانکراس (Pancreatic pseudocyst) یک تجمع مایع گرد با دیواره نازک در فضای lesser sac دیده می‌شود. این ضایعه معمولاً چند هفته پس از حمله حاد ایجاد می‌شود و فاقد اپی‌تلیوم واقعی است. D — پانکراتیت شدید با آبسه پری‌پانکراسی در این تصویر، کلکشن عفونی (abscess) در اطراف پانکراس و فضای پارارنال قدامی چپ دیده می‌شود. این وضعیت نشان‌دهنده عفونت ثانویه نکروز است و از عوارض خطرناک محسوب می‌شود. E — نکروز پانکراس در CT یک کلکشن با دانسیته مایع و حدود مشخص در بستر پانکراس (pancreatic bed) دیده می‌شود (فلش‌ها). این تصویر نمایی از نکروز و کلکشن نکروتیک در CT با کنتراست است. F — همان ضایعه در MRI (T2-weighted) در MRI، به‌دلیل کنتراست بهتر بافت نرم، محتویات داخلی ضایعه واضح‌تر دیده می‌شود. دبری داخلی و بافت نکروتیک (فلش‌ها) بهتر قابل تشخیص هستند، که به افتراق کلکشن ساده از نکروز کمک می‌کند. --- نکات کلیدی بالینی (Pearls) عدم enhancement در CT = نکروز = شدت بالا کلکشن ساده vs نکروتیک → MRI کمک‌کننده‌تر سودوسیست معمولاً تأخیری و با دیواره مشخص آبسه → شک به عفونت، نیاز به مداخله CT برای severity scoring حیاتی است

☑️تشخیص‌های افتراقی هیپرآمیلازمی (افزایش آمیلاز خون) پاتولوژی‌های پانکراس پانکراتیت حاد یا مزمن، عوارض پانکراتیت مانند سودوسیست، آسیت و آبسه، و پانکراتیت ساختگی (Factitious). پاتولوژی‌های غدد بزاقی پاروتیت (از جمله ناشی از اوریون، استافیلوکوک اورئوس، سیتومگالوویروس، HIV و ویروس اپشتین-بار)، سیالادنیت (به علت سنگ یا رادیاسیون)، و اختلالات خوردن مانند آنورکسیا نروزا و بولیمیا. پاتولوژی‌های داخل شکمی بیماری‌های مجاری صفراوی مانند سنگ کیسه صفرا، پرفوراسیون زخم پپتیک، پریتونیت، انسداد روده و آپاندیسیت. بیماری‌های سیستمیک اسیدوز متابولیک (در دیابت یا شوک)، نارسایی کلیه و وضعیت پس از پیوند، سوختگی‌ها، بارداری، داروها (مانند مورفین)، آسیب سر و جراحی بای‌پس قلبی-ریوی.

☑️تشخیص پانکراتیت حاد در کودکان (Diagnosis of Acute Pancreatitis) تشخیص پانکراتیت حاد (Acute Pancreatitis) معمولاً بر اساس اندازه‌گیری سطح فعالیت آنزیم‌های لیپاز و آمیلاز سرم انجام می‌شود. در میان این دو، لیپاز سرم (Serum Lipase) آزمایش انتخابی برای تشخیص پانکراتیت حاد محسوب می‌شود، زیرا نسبت به آمیلاز اختصاصیت بیشتری برای بیماری‌های التهابی حاد پانکراس دارد و در صورت شک به پانکراتیت باید اندازه‌گیری شود. سطح لیپاز سرم معمولاً طی ۴ تا ۸ ساعت پس از شروع بیماری افزایش می‌یابد، در ۲۴ تا ۴۸ ساعت به اوج می‌رسد و برخلاف آمیلاز، برای مدت طولانی‌تری (حدود ۸ تا ۱۴ روز) بالا باقی می‌ماند. افزایش لیپاز به بیش از ۷ برابر حد بالای طبیعی که در ۲۴ ساعت اول مراجعه اندازه‌گیری شود، ممکن است نشان‌دهنده سیر شدیدتر بیماری باشد. البته باید توجه داشت که افزایش لیپاز اختصاصی کامل برای پانکراتیت نیست و در برخی بیماری‌های غیرپانکراسی نیز ممکن است مشاهده شود. سطح آمیلاز سرم (Serum Amylase) معمولاً تا حدود ۴ روز افزایش‌یافته باقی می‌ماند. با این حال، شرایط مختلفی غیر از پانکراتیت نیز می‌توانند باعث افزایش آمیلاز خون (Hyperamylasemia) شوند. افزایش آمیلاز بزاقی ممکن است باعث تشخیص اشتباه پانکراتیت در کودکی با درد شکم شود. آزمایشگاه می‌تواند ایزوآنزیم‌های آمیلاز را به دو بخش پانکراسی و بزاقی تفکیک کند. همچنین باید توجه داشت که در حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد بیماران، سطح آمیلاز سرم در ابتدا طبیعی است. سایر اختلالات آزمایشگاهی که ممکن است در پانکراتیت حاد دیده شوند شامل هموکنسانتره شدن خون (Hemoconcentration)، اختلالات انعقادی (Coagulopathy)، لکوسیتوز، افزایش قند خون، گلوکز ادراری، کاهش کلسیم خون، افزایش گاماگلوتامیل ترانس‌پپتیداز (γ-GT) و افزایش بیلی‌روبین خون است. تصویربرداری رادیوگرافی ساده قفسه سینه و شکم معمولاً یافته‌های اختصاصی ندارد، اما ممکن است تغییراتی مانند آتلکتازی، ارتشاح‌های قاعده‌ای ریه، بالا رفتن نیمه دیافراگم، افیوژن پلورال (معمولاً سمت چپ و به ندرت سمت راست)، افیوژن پریکارد و ادم ریوی را نشان دهد. در رادیوگرافی شکم ممکن است یافته‌هایی مانند لوپ سنتینل (Sentinel Loop)، اتساع کولون عرضی (علامت قطع یا Cutoff Sign)، ایلئوس، کلسیفیکاسیون پانکراس (در صورت پانکراتیت عودکننده)، محو شدن حاشیه عضله پسواس چپ، سودوسیست پانکراس، کدورت منتشر شکم ناشی از آسیت و حباب‌های گاز خارج مجرایی اطراف پانکراس مشاهده شود. سی‌تی اسکن (CT Scan) سی‌تی اسکن نقش مهمی در تشخیص و پیگیری کودکان مبتلا به پانکراتیت دارد. یافته‌های احتمالی شامل بزرگ شدن پانکراس، پانکراس ادماتو با کاهش اکو در سونوگرافی، توده‌های پانکراسی، تجمعات مایع و آبسه‌ها است. با این حال، طبیعی بودن تصویربرداری در زمان تشخیص اولیه غیرمعمول نیست و در برخی بیماران مشاهده می‌شود. در بزرگسالان، یافته‌های CT اساس بسیاری از سیستم‌های پیش‌آگهی شدت بیماری را تشکیل می‌دهند. سونوگرافی و روش‌های پیشرفته تصویربرداری سونوگرافی شکم نسبت به CT در تشخیص سنگ‌های صفراوی حساس‌تر است و در بررسی علل صفراوی پانکراتیت اهمیت زیادی دارد. کلانژیوپانکراتوگرافی با رزونانس مغناطیسی (MRCP) و کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد اندوسکوپیک (ERCP) در بررسی موارد زیر اهمیت اساسی دارند: پانکراتیت عودکننده پانکراتیت مقاوم یا بدون بهبود بیماری‌های همراه با آسیب یا اختلالات کیسه صفرا و مجاری صفراوی سونوگرافی اندوسکوپیک (Endoscopic Ultrasonography) نیز می‌تواند برای مشاهده دقیق سیستم پانکراتوبیلیاری و بررسی ضایعات کوچک‌تر مورد استفاده قرار گیرد. عوارض پانکراتیت حاد شامل مجموعه‌ای از عوارض موضعی و سیستمیک است که در طبقه‌بندی‌های اختصاصی بیماری شرح داده می‌شوند.

☑️تظاهرات بالینی پانکراتیت حاد در کودکان (Acute Pancreatitis) شدت پانکراتیت حاد در کودکان بر اساس تعریف یک کمیته اجماع (Consensus Committee) طبقه‌بندی شده است. پانکراتیت حاد خفیف (Mild Acute Pancreatitis) پانکراتیت حاد خفیف به حالتی گفته می‌شود که همراه با نارسایی ارگان، عوارض موضعی یا سیستمیک نباشد و معمولاً در هفته اول پس از مراجعه برطرف شود. این نوع، شایع‌ترین شکل پانکراتیت حاد در کودکان است. کودک مبتلا به پانکراتیت خفیف معمولاً با درد متوسط تا شدید شکم، استفراغ مداوم و گاهی تب مراجعه می‌کند. درد اغلب در ناحیه اپی‌گاستر یا یکی از ربع‌های فوقانی شکم احساس می‌شود، ماهیت ثابت دارد و ممکن است باعث شود کودک برای کاهش درد در وضعیت خاصی قرار گیرد؛ مانند خم کردن ران‌ها و زانوها به سمت شکم، نشستن به حالت قائم یا خوابیدن به پهلو. کودک معمولاً بی‌قرار، تحریک‌پذیر و از نظر بالینی بیمار به نظر می‌رسد. شکم ممکن است متسع و حساس باشد و گاهی توده قابل لمس وجود دارد. شدت درد ممکن است طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول افزایش یابد؛ در این مدت استفراغ نیز می‌تواند بیشتر شود و بیمار برای دریافت مایعات و اصلاح اختلالات الکترولیتی و کنترل درد نیاز به بستری پیدا کند. در این نوع پانکراتیت، هیچ نارسایی ارگانی وجود ندارد و در تصویربرداری شواهدی از نکروز اطراف پانکراس یا داخل پانکراس دیده نمی‌شود. پیش‌آگهی در موارد حاد و بدون عارضه بسیار خوب است و معمولاً پس از ۴ تا ۷ روز بهبود کامل حاصل می‌شود. پانکراتیت حاد با شدت متوسط (Moderately Severe Acute Pancreatitis) این گروه شامل بیمارانی است که یکی از موارد زیر را دارند: نارسایی یا اختلال عملکرد گذرای ارگان‌ها که کمتر از ۴۸ ساعت طول بکشد، یا ایجاد عوارض موضعی و سیستمیک، مانند تشدید بیماری‌های زمینه‌ای قبلی (برای مثال بیماری ریوی یا کلیوی). در تصویربرداری ممکن است نکروز استریل اطراف پانکراس یا داخل پانکراس مشاهده شود. پیش‌آگهی این بیماران نیز معمولاً عالی است، اما روند بهبودی می‌تواند طولانی‌تر باشد. پانکراتیت حاد شدید (Severe Acute Pancreatitis) پانکراتیت حاد شدید زمانی تعریف می‌شود که اختلال عملکرد سایر ارگان‌ها مانند ریه، قلب یا کلیه بیش از ۴۸ ساعت ادامه پیدا کند. نارسایی پایدار ارگان ممکن است محدود به یک ارگان باشد یا چندین سیستم را درگیر کند. پانکراتیت شدید در کودکان شایع نیست، اما یک وضعیت تهدیدکننده حیات محسوب می‌شود. این بیماران به‌شدت بدحال هستند و معمولاً با تهوع شدید، استفراغ و درد شدید شکم مراجعه می‌کنند. علائمی مانند شوک، تب بالا، زردی، آسیت، هیپوکلسمی و افیوژن پلور ممکن است ایجاد شود. در برخی بیماران تغییر رنگ آبی‌مانند پوست در اطراف ناف (علامت Cullen) یا در پهلوها (علامت Grey Turner) مشاهده می‌شود که نشان‌دهنده خونریزی داخل شکمی یا رتروپریتوئن است. در این حالت، پانکراس دچار نکروز شده و ممکن است به یک توده التهابی-هموراژیک تبدیل شود. میزان مرگ‌ومیر حدود ۲۰ درصد گزارش شده و عمدتاً ناشی از سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS) همراه با اختلال عملکرد چند ارگان است. عوارض پانکراتیت حاد شدید شامل شوک، نارسایی کلیه، سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS)، انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC)، خونریزی گوارشی و عفونت سیستمیک یا داخل شکمی است. در CT اسکن، درصد نکروز پانکراس و عدم افزایش جذب ماده حاجب توسط بافت پانکراس (که نشان‌دهنده نکروز است) می‌تواند شدت بیماری و پیش‌آگهی را پیش‌بینی کند.

☑️پس از یک آسیب اولیه، مانند اختلال یا انسداد مجرای پانکراس، فعال‌سازی زودرس تریپسینوژن به تریپسین در داخل سلول‌های آسینار رخ می‌دهد. تریپسین سپس سایر پروآنزیم‌های پانکراسی را فعال می‌کند که این فرایند منجر به خودهضمی (autodigestion)، فعال‌سازی بیشتر آنزیم‌ها و آزاد شدن پروتئازهای فعال می‌شود. در این میان، هیدرولازهای لیزوزومی در داخل سلول آسینار در کنار پروآنزیم‌های پانکراسی قرار می‌گیرند و این هم‌مکانی به تشدید فعال‌سازی آنزیمی کمک می‌کند. پدیده‌ای به نام پانکراستاز (مشابه کلستاز در کبد) رخ می‌دهد که در آن، علی‌رغم اختلال در خروج، سنتز آنزیم‌ها ادامه دارد. لستین توسط فسفولیپاز A2 به لیزولستین سمی تبدیل می‌شود. پروفسفولیپاز نیز ناپایدار است و می‌تواند با مقادیر بسیار کم تریپسین فعال گردد. در ادامه این روند، سایتوکاین‌ها و سایر واسطه‌های پیش‌التهابی آزاد می‌شوند. پانکراس سالم برای پیشگیری از خودهضمی دارای مکانیسم‌های حفاظتی متعددی است. این مکانیسم‌ها شامل سنتز پروتئازها به‌صورت پروآنزیم‌های غیرفعال، جداسازی آنزیم‌های گوارشی در گرانول‌های ترشحی با pH حدود ۶٫۲ و غلظت پایین کلسیم (که فعالیت تریپسین را کاهش می‌دهد)، وجود مهارکننده‌های پروتئاز در سیتوپلاسم و گرانول‌های زایموژن، و ترشح مستقیم آنزیم‌ها به داخل مجاری پانکراسی است. از نظر پاتولوژیک، در مراحل اولیه ادم بینابینی (interstitial edema) مشاهده می‌شود. با پیشرفت پانکراتیت، نکروز موضعی یا منتشر، تخریب عروق خونی همراه با خونریزی، و در نهایت پاسخ التهابی در صفاق ایجاد می‌گردد. تشخیص پانکراتیت در کودکان زمانی مطرح می‌شود که حداقل دو مورد از سه معیار زیر وجود داشته باشد: درد شکمی؛ افزایش سطح آمیلاز و/یا لیپاز سرم به میزان حداقل سه برابر حد بالای طبیعی؛ و یافته‌های تصویربرداری سازگار با پانکراتیت حاد.

☑️علل پانکراتیت حاد و عودکننده در کودکان داروها و سموم مصرف بیش از حد استامینوفن، الکل، استروئیدهای آنابولیک آندروژنیک، ال-آسپاراژیناز، آزاتیوپرین، کانابیس، کاربامازپین، سایمتیدین، سیس‌پلاتین، کورتیکواستروئیدها، سیتوزین آرابینوزید، داپسون، دیدانوزین، انالاپریل، اریترومایسین، استروژن، فوروزماید، داروهای شبه GLP-1، اینترفرون آلفا، ایزونیازید، لامیوودین، لیزینوپریل، ۶-مرکاپتوپورین، متیل‌دوپا، مزالامین، مترونیدازول، مسمومیت با ارگانوفسفره‌ها، پنتامیدین، پروکائین‌آمید، داروهای ضد رتروویروس (مانند DDC، DDI، تنوفوویر)، ریفامپین، سولفونامیدها (از جمله مزالامین، ۵-آمینوسالیسیلات‌ها، سولفاسالازین، تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول)، سولینداک، تتراسایکلین، تیازیدها، اسید والپروئیک، سم حیوانات (عنکبوت، عقرب، مارمولک گیلا)، وین‌کریستین و هیدروکربن‌های فرّار. علل ژنتیکی جهش در ژن تریپسینوژن کاتیونیک (PRSS1)، کاربوکسی‌پپتیداز A1 (CPA1)، ژن کیموتریپسین C (CTRC)، ژن فیبروز کیستیک (CFTR) و ژن مهارکننده تریپسین (SPINK1). علل عفونی آسکاریازیس، کووید-۱۹، ویروس کوکساکی B، اکوویروس، انتروویروس‌ها، ویروس اپشتین-بار، هپاتیت‌های A و B، ویروس‌های هرپس، آنفلوانزا A و B، لپتوسپیروز، مالاریا، سرخک، اوریون، مایکوپلاسما، هاری، سرخجه، سندرم ری (در ارتباط با آبله‌مرغان و آنفلوانزا B)، شوک سپتیک و تیفوئید. علل انسدادی بیماری‌های آمپول واتر، آسکاریازیس، ناهنجاری‌های مجاری صفراوی، کیست کلدوک، کلدوکوسل، سنگ‌های صفراوی و لجن صفراوی (میکرولیتیازیس و کلدوکولیتیازیس)، کیست‌های دوپلیکاسیون، عارضه ERCP، پانکراس دیویزیوم، ناهنجاری‌های مجرای پانکراس، علل پس از جراحی، اختلال اسفنکتر اودی و تومورها. بیماری‌های سیستمیک پانکراتیت خودایمن (مرتبط با IgG4)، تومورهای مغزی، بیماری‌های کلاژن-واسکولار، لیپودیستروفی مادرزادی نسبی، بیماری کرون، دیابت (به‌ویژه کتواسیدوز)، ضربه به سر، پورپورای هنوخ-شون‌لاین، هموکروماتوز، سندرم همولیتیک اورمیک، هیپرلیپیدمی (انواع I، IV، V)، هیپرپاراتیروئیدیسم و هیپرکلسمی، بیماری کاوازاکی، سوءتغذیه، اسیدمی‌های آلی، زخم پپتیک، پلی‌آرتریت ندوزا، نارسایی کلیه، مسمومیت با سم عقرب، لوپوس اریتماتوز سیستمیک، پیوند اعضا (مغز استخوان، قلب، کبد، کلیه، پانکراس) و واسکولیت‌ها. علل تروماتیک ضربه بلانت شکمی، سوختگی‌ها، کودک‌آزاری، هیپوترمی، تروماهای جراحی و گچ‌گیری کامل بدن.

«آگاهانه همراه کودک» 🆔 شناسه: https://ble.ir/drelyasi_ped

☑️Fig. 394.1Hernia and hydroceles. این شکل یکی از مهم‌ترین تصاویر جراحی کودکان است، چون نشان می‌دهد که سرنوشت Processus vaginalis چگونه چهار وضعیت مختلف ایجاد می‌کند: طبیعی، هیدروسل، فتق اینگوینال و هیدروسل طناب اسپرماتیک. --- داستان از دوران جنینی شروع می‌شود در جنین پسر، بیضه‌ها ابتدا داخل شکم و در مجاورت کلیه‌ها تشکیل می‌شوند. برای اینکه بتوانند وارد کیسه بیضه شوند، صفاق یک زائده انگشتی‌شکل به نام Processus vaginalis ایجاد می‌کند که مانند یک تونل از حفره صفاق تا اسکروتوم امتداد می‌یابد. بیضه در ماه‌های آخر بارداری از همین تونل عبور کرده و وارد اسکروتوم می‌شود. پس از نزول بیضه، این تونل دیگر کاربردی ندارد و باید از بالا به پایین بسته شود. تنها قسمت انتهایی آن در اطراف بیضه باقی می‌ماند و به Tunica vaginalis تبدیل می‌شود؛ کیسه‌ای دو لایه که مقدار کمی مایع بین آن‌ها وجود دارد و حرکت آزادانه بیضه را ممکن می‌کند. اگر این بسته شدن کامل انجام شود، وضعیت طبیعی (Normal) ایجاد می‌شود. ارتباط بین حفره صفاق و اسکروتوم از بین می‌رود و فقط تونیکا واژینال باقی می‌ماند. --- هیدروسل (Hydrocele) در تصویر دوم، مجرای Processus vaginalis تقریباً بسته شده است، اما اطراف بیضه مقداری مایع در فضای تونیکا واژینال باقی مانده یا ترشح شده است. چون دیگر ارتباطی با حفره شکم وجود ندارد، این مایع راهی برای خروج ندارد و اطراف بیضه جمع می‌شود. به این حالت هیدروسل غیرارتباطی (Non-communicating hydrocele) گفته می‌شود. از نظر بالینی، اسکروتوم متورم، بدون درد و معمولاً قابل ترانس‌ایلومیناسیون است و در طول روز اندازه آن تغییر قابل توجهی نمی‌کند. --- فتق اینگوینال کامل (Complete indirect inguinal hernia) در تصویر سوم، Processus vaginalis اصلاً بسته نشده است و یک مسیر کاملاً باز بین حفره شکم و اسکروتوم باقی مانده است. بنابراین روده، امنتوم یا سایر احشاء شکمی می‌توانند از این مسیر عبور کرده و تا داخل اسکروتوم پایین بیایند. این همان فتق اینگوینال غیرمستقیم کامل است. از آنجا که محتویات شکم وارد کیسه فتق می‌شوند، تورم هنگام گریه، سرفه یا زور زدن بیشتر می‌شود و خطر گیر افتادن روده (Incarceration) و سپس استرانگولاسیون وجود دارد. به همین دلیل، فتق اینگوینال در کودکان تقریباً همیشه نیازمند ترمیم جراحی است. --- فتق اینگوینال (Incomplete inguinal hernia) در تصویر چهارم، قسمت فوقانی Processus vaginalis باز مانده اما مسیر تا اسکروتوم ادامه پیدا نکرده است. بنابراین احشاء شکمی فقط وارد کانال اینگوینال می‌شوند و به بیضه نمی‌رسند. این نیز نوعی فتق اینگوینال غیرمستقیم است، با این تفاوت که کیسه فتق در کانال اینگوینال متوقف می‌شود. --- هیدروسل طناب اسپرماتیک (Hydrocele of the cord) در تصویر پنجم، ابتدا و انتهای Processus vaginalis بسته شده‌اند، اما قسمت میانی آن باز مانده است. در نتیجه، مقداری مایع در این قسمت محبوس می‌شود و یک توده کیستیک در مسیر طناب اسپرماتیک ایجاد می‌کند که نه به حفره شکم ارتباط دارد و نه به اطراف بیضه. این وضعیت را هیدروسل طناب اسپرماتیک (Encysted hydrocele of the cord) می‌نامند. بیمار معمولاً با یک توده صاف، بدون درد و قابل ترانس‌ایلومیناسیون در کشاله ران مراجعه می‌کند، در حالی که خود بیضه طبیعی است. --- جمع‌بندی شکل این تصویر در واقع فقط یک سؤال را مطرح می‌کند: آیا Processus vaginalis پس از نزول بیضه به طور کامل بسته شده است یا خیر؟ کاملاً بسته شود → وضعیت طبیعی. فقط اطراف بیضه مایع باقی بماند → هیدروسل غیرارتباطی. کاملاً باز بماند → فتق اینگوینال کامل تا اسکروتوم. فقط قسمت فوقانی باز بماند → فتق اینگوینال که به اسکروتوم نمی‌رسد. دو سر بسته ولی وسط باز بماند → هیدروسل طناب اسپرماتیک. نکته طلایی امتحانی 🎯 تقریباً تمام فتق‌های اینگوینال کودکان از نوع غیرمستقیم (Indirect) هستند و علت آن‌ها باز ماندن Processus vaginalis است. در مقابل، هیدروسل نیز ریشه جنینی مشابهی دارد، اما تفاوت اصلی این است که در هیدروسل فقط مایع از این اختلال ناشی می‌شود، در حالی که در فتق، احشاء شکمی وارد این مسیر می‌شوند. این تفاوت، مبنای تشخیص و درمان این دو بیماری است.

هیپرپلازی ندولار لنفوئیدی (Nodular Lymphoid Hyperplasia) هیپرپلازی ندولار لنفوئیدی (NLH) یک وضعیت خوش‌خیم و معمولاً گذرا در دستگاه گوارش است که در اثر بزرگ شدن فولیکول‌های لنفوئیدی مخاط و زیرمخاط روده ایجاد می‌شود. برای درک این پدیده ابتدا باید بدانیم که روده تنها محل جذب مواد غذایی نیست، بلکه یکی از بزرگ‌ترین اندام‌های ایمنی بدن نیز به شمار می‌رود. در دیواره روده، به‌ویژه در بخش انتهایی ایلئوم، تجمع‌هایی از بافت لنفوئیدی به نام پلاک‌های پایر (Peyer patches) وجود دارند که وظیفه نمونه‌برداری از آنتی‌ژن‌های موجود در محتویات روده و آغاز پاسخ ایمنی را بر عهده دارند. در دوران‌هایی از زندگی که سیستم ایمنی فعال‌تر و در حال تکامل است، به‌ویژه در اوایل کودکی و همچنین دوران نوجوانی، این فولیکول‌های لنفوئیدی ممکن است دچار هیپرپلازی شوند. در نتیجه، ندول‌های کوچک و متعددی در مخاط روده ایجاد می‌شود که هنگام آندوسکوپی به صورت برجستگی‌های گرد و متعدد درون لومن روده دیده می‌شوند. این یافته در بسیاری از کودکان یک پدیده فیزیولوژیک یا واکنشی محسوب می‌شود و الزاماً به معنای بیماری نیست. علت دقیق هیپرپلازی ندولار لنفوئیدی همیشه مشخص نیست، اما تصور می‌شود که تحریک مداوم سیستم ایمنی روده نقش اصلی را ایفا می‌کند. از جمله علل مطرح‌شده، عفونت‌های روده‌ای به‌ویژه ژیاردیا (Giardia lamblia)، واکنش‌های آلرژیک غذایی و اختلالات ایمنی هستند. همچنین این وضعیت در شیرخواران مبتلا به انتروکولیت ناشی از حساسیت به پروتئین‌های غذایی نیز گزارش شده است که احتمالاً ناشی از تحریک مزمن مخاط توسط آنتی‌ژن‌های غذایی است. هیپرپلازی ندولار لنفوئیدی ممکن است همراه برخی بیماری‌های دیگر نیز دیده شود. از جمله این بیماری‌ها می‌توان به بیماری التهابی روده (IBD)، نقص‌های ایمنی اولیه و بیماری کاسلمن (Castleman disease) اشاره کرد. به همین دلیل، مشاهده این ضایعات به‌ویژه در کودکان بزرگ‌تر یا بیماران علامت‌دار باید پزشک را به جستجوی بیماری زمینه‌ای هدایت کند. بیشتر بیماران هیچ علامتی ندارند و این ضایعات به‌طور اتفاقی هنگام کولونوسکوپی یا آندوسکوپی کشف می‌شوند. با این حال، در برخی بیماران، به‌ویژه افراد مبتلا به نقص ایمنی، هیپرپلازی شدید فولیکول‌های لنفوئیدی می‌تواند باعث درد شکم، اسهال، خونریزی رکتال یا حتی به عنوان یک نقطه شروع اینتوساسپشن (Lead point) عمل کرده و موجب بروز درهم‌رفتگی روده شود. سیر بیماری معمولاً خوش‌خیم است و در اغلب کودکان، با تکامل سیستم ایمنی یا برطرف شدن عامل محرک، ضایعات به‌طور خودبه‌خود پسرفت می‌کنند. به همین دلیل، درمان اختصاصی در اکثر موارد لازم نیست. مطالعات نشان داده‌اند که داروهای ضدالتهابی یا رژیم‌های حذف غذایی، مگر در شرایطی که بیماری زمینه‌ای مشخصی وجود داشته باشد، تأثیر قابل‌توجهی بر روند طبیعی بیماری ندارند. تنها در موارد نادری که درد شدید یا خونریزی قابل‌توجه وجود داشته باشد، ممکن است کورتیکواستروئیدها بتوانند علائم را کاهش دهند. نکات کلیدی هیپرپلازی ندولار لنفوئیدی یک ضایعه خوش‌خیم و اغلب گذرا در کودکان است. شایع‌ترین محل درگیری، ایلئوم انتهایی و پلاک‌های پایر است. با عفونت ژیاردیا، آلرژی غذایی، نقص ایمنی، بیماری التهابی روده و بیماری کاسلمن ارتباط دارد. اغلب بدون علامت است، اما می‌تواند با درد شکم، اسهال، خونریزی رکتال یا اینتوساسپشن تظاهر کند. درمان معمولاً حمایتی و پیگیری است و بیشتر موارد خودبه‌خود بهبود می‌یابند.

یا اوایل دهه سوم زندگی اما در صورت: پولیپ‌های بسیار زیاد دیسپلازی شدید شک به سرطان زودتر انجام می‌شود. --- روش‌های جراحی دو روش اصلی: Ileal pouch-anal anastomosis (IPAA یا J-pouch) Ileorectal anastomosis (IRA) انتخاب روش به میزان درگیری رکتوم، تعداد پولیپ‌ها و نظر جراح بستگی دارد. --- پیگیری پس از جراحی جراحی پایان کار نیست. حتی بعد از پروکتوکولکتومی نیز باید: کیسه ایلئال (Pouch) یا کاف رکتوم باقی‌مانده به طور منظم آندوسکوپی شوند، زیرا امکان ایجاد آدنوم و حتی سرطان همچنان وجود دارد. --- درمان دارویی برخی داروها ممکن است رشد پولیپ‌ها را کاهش دهند: Sulindac Celecoxib (مهارکننده COX-2) اما: جایگزین جراحی نیستند. اثبات نشده که از بدخیمی جلوگیری کنند. راهنمای قطعی برای استفاده روتین آن‌ها وجود ندارد. --- نکات طلایی امتحانی 🎯 شایع‌ترین سندرم پولیپوز ارثی: FAP ژن درگیر: APC روی 5q21 مسیر مولکولی: WNT/β-catenin شدیدترین فنوتیپ: جهش کدون 1309 شروع پولیپ‌ها: دهه دوم زندگی خطر سرطان کولون بدون درمان: ۱۰۰٪ مهم‌ترین سرطان خارج کولون: دوازدهه/پری‌آمپولار مهم‌ترین سرطان کودکان: هپاتوبلاستوما مهم‌ترین تومور مغزی در Turcot مرتبط با APC: مدولوبلاستوما درمان استاندارد: پروکتوکولکتومی پیشگیرانه پس از جراحی نیز اندوسکوپی مادام‌العمر ضروری است.

سندرم‌های پولیپوز وابسته به APC (Familial Adenomatous Polyposis و سندرم‌های مرتبط) داستان بیماری: وقتی «ترمز» رشد سلول از کار می‌افتد تصور کنید سلول‌های پوششی روده مانند خودروهایی هستند که در بزرگراه تکثیر حرکت می‌کنند. ژن APC نقش ترمز هوشمند را دارد؛ هر زمان سلولی بیش از حد تقسیم شود، APC با تجزیه β-catenin، پیام رشد را خاموش می‌کند. اما اگر APC دچار جهش شود، β-catenin درون سلول تجمع پیدا می‌کند، مسیر WNT signaling به طور دائمی فعال می‌شود و سلول‌ها بدون توقف تکثیر می‌شوند. نتیجه، تشکیل صدها تا هزاران آدنوم در سراسر کولون است که دیر یا زود بسیاری از آن‌ها به سرطان تبدیل می‌شوند. --- اپیدمیولوژی شایع‌ترین سندرم ارثی پولیپوز شیوع حدود ۱ در ۵۰۰۰ تا ۱۷۰۰۰ نفر وراثت اتوزومال غالب حدود ۳۰٪ بیماران سابقه خانوادگی ندارند و ناشی از جهش جدید (de novo) هستند. --- ژنتیک ژن APC روی کروموزوم 5q21 قرار دارد و یک Tumor Suppressor Gene است. تاکنون بیش از ۴۰۰ جهش بیماری‌زا در آن شناخته شده است. شدت بیماری تا حدی به محل جهش بستگی دارد. مهم‌ترین نکته امتحانی: جهش بین کدون‌های 1250 تا 1464، مخصوصاً کدون 1309، شدیدترین فرم کولونی را ایجاد می‌کند. --- سیر ایجاد پولیپ پولیپ‌ها معمولاً در اواخر دهه اول یا طی دهه دوم زندگی ظاهر می‌شوند. میانگین سن تشخیص: حدود ۱۶ سال در زمان تشخیص معمولاً حداقل ۵ آدنوم وجود دارد. در اوایل بزرگسالی تعداد آن‌ها به: صدها یا حتی هزاران پولیپ می‌رسد. --- چرا خطر سرطان این‌قدر زیاد است؟ آدنوم‌ها ضایعات پیش‌سرطانی هستند. در صورت عدم درمان: خطر سرطان کولورکتال تقریباً ۱۰۰٪ تا دهه پنجم زندگی است. میانگین سن سرطان: حدود ۴۰ سالگی به همین علت درمان جراحی قبل از سرطان انجام می‌شود. --- درگیری دستگاه گوارش علاوه بر کولون، آدنوم‌ها در قسمت‌های دیگر دستگاه گوارش نیز دیده می‌شوند. معده و دوازدهه در ۵۰ تا ۹۰٪ بیماران --- سرطان دوازدهه و اطراف آمپول واتر خطر مادام‌العمر: ۴ تا ۱۲٪ بعد از سرطان کولون، همراه با تومورهای دسموئید مهم‌ترین علت مرگ بیماران محسوب می‌شود. --- بدخیمی‌های خارج روده احتمال بروز چند سرطان دیگر نیز افزایش می‌یابد. مهم‌ترین آن‌ها: هپاتوبلاستوما حدود ۱٫۶٪ قبل از پنج سالگی بنابراین در کودکان کوچک مبتلا باید به آن توجه ویژه داشت. --- سرطان تیروئید معمولاً پاپیلری فولیکولار به ویژه در نوجوانان --- تظاهرات خارج روده‌ای بسیاری از این ضایعات حتی قبل از ایجاد پولیپ‌های روده ظاهر می‌شوند. شامل: هیپرتروفی مادرزادی اپی‌تلیوم رنگدانه‌ای شبکیه (CHRPE) دسموئید کیست اپیدرموئید استئوما فیبروما لیپوما دندان اضافی دندان نهفته فقدان مادرزادی برخی دندان‌ها وجود این یافته‌ها در یک کودک باید پزشک را به فکر FAP بیندازد. --- سندرم گاردنر (Gardner Syndrome) در گذشته بیماری مستقلی تصور می‌شد، اما امروزه طیفی از FAP محسوب می‌شود. ویژگی‌ها: پولیپ‌های متعدد کولون دسموئید استئوما (به ویژه فک تحتانی) کیست اپیدرموئید لیپوما فیبروما حدود ۲۰٪ بیماران FAP همین تظاهرات کلاسیک را دارند. --- سندرم ترکوت (Turcot Syndrome) برخی موارد ناشی از جهش APC هستند. ویژگی شاخص: پولیپوز کولورکتال تومور مغزی شایع‌ترین تومور: مدولوبلاستوما --- FAP تضعیف‌شده (Attenuated FAP) نوع خفیف‌تر بیماری ویژگی‌ها: حدود ۳۰ پولیپ خطر سرطان همچنان بالا سن متوسط سرطان: ۵۰ تا ۵۵ سال درگیری معده و تظاهرات خارج روده کمتر از FAP کلاسیک است. --- تظاهرات بالینی ابتدا اغلب بدون علامت هستند. در صورت علامت‌دار شدن: خونریزی رکتال کم‌خونی دردهای کرامپی شکم اسهال نکته مهم: شدت علائم ارتباطی با وجود سرطان ندارد. --- تشخیص اولین سرنخ: سابقه خانوادگی سپس: کولونوسکوپی که وجود پولیپ‌های متعدد را نشان می‌دهد. --- پاتولوژی برخلاف پولیپ‌های هامارتوماتوز یا ژوونایل، در این بیماران: Adenomatous architecture همراه درجات مختلف Dysplasia دیده می‌شود. --- تست ژنتیک آزمایش APC برای بیمار شاخص انجام می‌شود. اگر جهش پیدا شود: تمام بستگان درجه اول باید: تست ژنتیک مشاوره ژنتیک دریافت کنند. --- برنامه غربالگری در کودکان دارای جهش APC کولونوسکوپی هر ۱ تا ۲ سال از اوایل دهه دوم زندگی یا زودتر اگر علامت‌دار باشند. پس از مشاهده اولین پولیپ: سالانه --- آندوسکوپی فوقانی از دهه سوم زندگی برای بررسی: معده به ویژه دوازدهه در خانواده‌های پرخطر یا افراد علامت‌دار ممکن است زودتر آغاز شود. --- درمان درمان قطعی پروکتوکولکتومی پیشگیرانه زیرا تقریباً همه بیماران در صورت عدم جراحی دچار سرطان خواهند شد. --- زمان مناسب جراحی معمولاً: اواخر نوجوانی

⭐ از یک کرم کوچک تا سرطان روده انسان سال‌ها قبل از اینکه پزشکی بداند چرا یک کودک ممکن است به سندرم پولیپوز ژوونایل (Juvenile Polyposis Syndrome) مبتلا شود، دانشمندان در آزمایشگاه‌هایی دور از بیمارستان‌ها، مشغول مطالعه موجوداتی بسیار ساده بودند؛ موجوداتی که در ظاهر هیچ شباهتی به انسان نداشتند، اما درون سلول‌هایشان رازهای مشترکی با ما پنهان شده بود. داستان از دهه ۱۹۷۰ آغاز می‌شود؛ زمانی که دانشمندان به دنبال پاسخ یک سؤال بنیادی بودند: «یک سلول ساده چگونه می‌فهمد چه زمانی رشد کند، چه زمانی متوقف شود و چه زمانی تبدیل به یک سلول تخصصی شود؟» یکی از قهرمانان این داستان، دانشمند آمریکایی سیدنی برنر (Sydney Brenner) بود که ایده استفاده از کرم کوچک (Caenorhabditis elegans) را به عنوان مدل آزمایشگاهی مطرح کرد. این کرم فقط حدود یک میلی‌متر طول داشت، اما یک ویژگی طلایی داشت: بدن آن آن‌قدر ساده بود که دانشمندان می‌توانستند مسیر رشد سلول‌هایش را دنبال کنند. در همین مسیر، دانشمندانی مانند رابرت هورویتز (H. Robert Horvitz) و جان سالستون (John Sulston) روی این کرم کار کردند و بعدها به دلیل کشفیاتشان درباره کنترل رشد و مرگ سلولی جایزه نوبل گرفتند. در بررسی جهش‌های این کرم، ژنی پیدا شد که وقتی خراب می‌شد، حیوان کوچک‌تر از حالت طبیعی رشد می‌کرد. دانشمندان نام آن را (Sma) گذاشتند؛ مخفف (Small body size abnormality). آن زمان کسی نمی‌دانست این ژن کوچک قرار است روزی پایش به بیماری‌های انسان باز شود. اما همزمان در آزمایشگاه‌های دیگری، دانشمندان روی موجود دیگری کار می‌کردند؛ مگس سرکه (Drosophila melanogaster). مگس سرکه سال‌ها یکی از ستاره‌های علم ژنتیک بود. چرا؟ چون برخلاف ظاهر ساده‌اش، نقشه ژنتیکی بسیار قابل مطالعه‌ای داشت. دانشمندان می‌توانستند یک ژن را تغییر دهند و ببینند بدن مگس چه تغییری می‌کند. در دهه ۱۹۸۰، پژوهشگران در حال مطالعه ژنی بودند که برای شکل‌گیری صحیح بدن مگس ضروری بود؛ ژنی به نام (Decapentaplegic) که برای تشکیل بخش‌های مختلف بدن نقش داشت. وقتی این ژن یا مسیر آن مختل می‌شد، رشد طبیعی بدن مگس به هم می‌ریخت. در این میان، گروهی از دانشمندان ژنی پیدا کردند که با این مسیر مقابله می‌کرد. چون مادرانی که این ژن را نداشتند، فرزندانی با اختلال رشد ایجاد می‌کردند، نامی عجیب و تاریخی برای آن انتخاب شد: (Mothers Against Decapentaplegic) یا به اختصار (Mad). نامی که شاید امروز عجیب به نظر برسد، اما در آن زمان بخشی از فرهنگ نام‌گذاری طنزآمیز ژن‌ها در مگس سرکه بود. سال‌ها گذشت و دانشمندان شروع کردند به مقایسه ژن‌های موجودات مختلف. اتفاقی شگفت‌انگیز رخ داد. آن‌ها فهمیدند ژن (Sma) در کرم و ژن (Mad) در مگس، در واقع اعضایی از یک خانواده بزرگ‌تر هستند؛ خانواده‌ای از ژن‌ها که یک مأموریت بسیار قدیمی دارند: کنترل رشد و سرنوشت سلول‌ها. اینجا پای تکامل وسط آمد. میلیون‌ها سال قبل، موجودات زنده اولیه نیاز داشتند یک سیستم دقیق داشته باشند تا سلول‌هایشان بیش از حد رشد نکند. اگر سلول‌ها بدون کنترل تقسیم می‌شدند، موجود زنده نمی‌توانست شکل طبیعی پیدا کند. تکامل این سیستم را حفظ کرد، چون حیاتی بود. همان مسیر قدیمی از کرم و مگس، در انسان هم وجود داشت. وقتی پروژه ژنوم انسان در دهه ۱۹۹۰ و اوایل ۲۰۰۰ پیشرفت کرد، مشخص شد انسان هم نسخه‌های مشابهی از این ژن‌ها دارد. این خانواده در انسان (SMAD) نام گرفت؛ نامی که یادگاری از دو موجود آزمایشگاهی بود: ژن (Sma) از کرم (Caenorhabditis elegans) و (Mad) از مگس سرکه (Drosophila). در انسان چهارمین عضو مهم این خانواده، (SMAD4) نام گرفت. اما داستان تازه وارد مرحله پزشکی شد. دانشمندان متوجه شدند (SMAD4) یکی از اجزای اصلی مسیر (TGF-β) است؛ مسیری که مانند یک سیستم ترمز برای رشد سلول‌ها عمل می‌کند. سلول‌های بدن دائماً در حال تصمیم‌گیری هستند: آیا تقسیم شوم؟ آیا رشد کنم؟ آیا متوقف شوم؟ آیا بمیرم؟ مسیر (TGF-β/SMAD) در این تصمیم‌ها نقش دارد. در روده، این موضوع اهمیت فوق‌العاده‌ای دارد. مخاط روده یکی از سریع‌ترین بافت‌های بدن از نظر نوسازی است. هر روز سلول‌های جدید ساخته می‌شوند و سلول‌های قدیمی حذف می‌شوند. این سرعت بالا یک مزیت تکاملی است، چون روده باید دائماً خودش را ترمیم کند. اما همین ویژگی یک خطر هم دارد. هرچه تقسیم سلولی بیشتر باشد، فرصت خطا بیشتر است. اگر ژنی مثل (SMAD4) که نقش ترمز را دارد از کار بیفتد، کنترل رشد سلول‌ها کاهش پیدا می‌کند.؟ ✍️ دکتر بابک الیاسی متخصص کودکان و نوزادان 💖💖💖💖💖💖💖💖💖💖 https://t.me/+ZSe3cQewDtZjOTlk

☑️سندرم پولیپوز ژوونایل (Juvenile Polyposis Syndrome, JPS) سندرم پولیپوز ژوونایل یک بیماری ارثی است که با ایجاد تعداد زیادی پولیپ ژوونایل در دستگاه گوارش مشخص می‌شود. برخلاف پولیپ ژوونایل منفرد که در کودکان شایع است و معمولاً یک ضایعه خوش‌خیم محسوب می‌شود، در سندرم پولیپوز ژوونایل به علت وجود زمینه ژنتیکی و تعداد زیاد پولیپ‌ها، خطر بدخیمی افزایش پیدا می‌کند. شیوع این بیماری بین ۱ در ۱۰٬۰۰۰ تا ۱ در ۱۶۰٬۰۰۰ نفر گزارش شده است. بیماران معمولاً دارای پنج یا بیشتر پولیپ ژوونایل در طول زندگی هستند، اما تعداد پولیپ‌ها اغلب بین ۵۰ تا ۲۰۰ عدد در دستگاه گوارش است. محل درگیری در بیشتر موارد کولون است و حدود ۹۸ درصد موارد پولیپ‌ها در کولون قرار دارند، اما ممکن است تمام قسمت‌های دستگاه گوارش نیز درگیر شوند. حدود ۲۰ تا ۵۰ درصد بیماران سابقه خانوادگی بیماری دارند و الگوی وراثت معمولاً اتوزومال غالب (Autosomal dominant) با نفوذپذیری متغیر (Variable penetrance) است. یعنی وجود یک نسخه جهش‌یافته از ژن می‌تواند باعث بیماری شود، اما شدت علائم در افراد مختلف یک خانواده ممکن است متفاوت باشد. در برخی بیماران مبتلا به سندرم پولیپوز ژوونایل، اختلال در مسیر پیام‌رسانی فاکتور رشد تبدیل‌کننده بتا (Transforming Growth Factor beta pathway) مشاهده شده است. جهش‌های بیماری‌زا در دو ژن اصلی دیده می‌شوند: ژن (SMAD4) ژن (BMPR1A) در حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد بیماران مبتلا به سندرم پولیپوز ژوونایل، یکی از این دو جهش ژنتیکی یافت می‌شود و امکان انجام آزمایش ژنتیک برای بررسی آن‌ها وجود دارد. بیمارانی که دارای جهش (SMAD4) هستند ممکن است به تلانژکتازی هموراژیک ارثی (Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia, HHT) نیز مبتلا باشند. در این افراد باید بررسی از نظر ناهنجاری‌های عروقی مغز و ریه انجام شود. تشخیص بالینی سندرم پولیپوز ژوونایل با وجود یکی از شرایط زیر مطرح می‌شود: وجود پنج یا بیشتر پولیپ ژوونایل در کولون در طول زندگی وجود پولیپ ژوونایل در خارج از کولون وجود هر تعداد پولیپ ژوونایل در فردی که سابقه خانوادگی سندرم پولیپوز ژوونایل دارد از نظر بافت‌شناسی (Histology)، پولیپ‌های این بیماری مشابه پولیپ ژوونایل منفرد هستند. ویژگی‌های پاتولوژیک شامل اتساع کیستیک و نامنظم کریپت‌های کولونی، همراه با استرومای متورم و ملتهب است. با وجود شباهت ظاهری با پولیپ ژوونایل منفرد، خطر تبدیل بدخیم در سندرم پولیپوز ژوونایل به طور قابل توجهی افزایش یافته و حدود ۱۰ تا ۵۰ درصد گزارش شده است. بدخیمی بیشتر در ناحیه کولورکتال (Colorectal) ایجاد می‌شود، اما سرطان‌های معده، قسمت فوقانی دستگاه گوارش و حتی تومورهای پانکراس نیز گزارش شده‌اند. خطر سرطان در بیمارانی که تعداد پولیپ بیشتری دارند یا سابقه خانوادگی مثبت دارند، بیشتر است. به همین دلیل بیماران باید تحت پایش منظم دستگاه گوارش قرار گیرند. معمولاً انجام آندوسکوپی فوقانی (Esophagogastroduodenoscopy, EGD) و کولونوسکوپی از سن ۱۲ تا ۱۵ سالگی توصیه می‌شود. زمان شروع پایش دستگاه گوارش فوقانی در راهنماهای مختلف کمی متفاوت است. طبق برخی راهنماهای کودکان، در نوجوانان بدون علامت، بررسی روتین قسمت فوقانی دستگاه گوارش الزامی نیست، مگر اینکه علائم وجود داشته باشد. در صورت مشاهده پولیپ، برداشتن سریال پولیپ‌ها (Serial polypectomy) یا انجام نمونه‌برداری (Biopsy) باید در صورت امکان انجام شود. اگر دیسپلازی (Dysplasia) یا تغییرات بدخیم در پولیپ‌ها مشاهده شود، برداشت کامل کولون (Total colectomy) ممکن است لازم باشد. پولیپوز ژوونایل شیرخوارگی (Juvenile Polyposis of Infancy) این نوع، شکل زودرس و شدید بیماری است که در آن تشکیل پولیپ‌ها قبل از دو سالگی رخ می‌دهد. این فرم ممکن است با عوارض مهمی همراه باشد، از جمله: انتروپاتی دفع‌کننده پروتئین (Protein-losing enteropathy) کاهش پروتئین خون (Hypoproteinemia) کم‌خونی (Anemia) اختلال رشد (Failure to thrive) درهم‌رفتگی روده (Intussusception) به علت شدت بیماری، ممکن است نیاز به مداخله زودهنگام اندوسکوپیک یا جراحی وجود داشته باشد. نکته مهم بالینی این است که باید بین پولیپ ژوونایل منفرد و سندرم پولیپوز ژوونایل تفاوت گذاشت. پولیپ ژوونایل منفرد معمولاً یک ضایعه منفرد، خوش‌خیم و شایع در کودکان است که اغلب با خونریزی بدون درد از مقعد مراجعه می‌کند. اما سندرم پولیپوز ژوونایل یک بیماری ژنتیکی با پولیپ‌های متعدد، خطر بالاتر سرطان و نیاز به پیگیری طولانی‌مدت مادام‌العمر است. #فصل_۳۹۳ #تومور #گوارش