Субъективный оргздрав

Больницы и поликлиники более трети российских регионов (36 субъектов из 85, без учета новых территорий) имеют избыточное число административного персонала — Ведомости со ссылкой на данные Счетной палаты России.

Вынужден отметить, что речь скорее об избыточной административной нагрузке на эти учреждения. Быстрый поиск мне не дал актуальных публикаций на эту тему, но в целом, полагаю, одно отделение в той или иной форме обслуживается четырьмя-пятью административными ставками. Эти задачи могут быть, конечно, выполнены врачами, но такой подход абсолютно не рационален с учётом затрат на их подготовку. Более того, высокая доля административного персонала - в несколько раз больше, чем врачей - это абсолютно нормальная история, ненормально как раз наше избыточное количество врачей на душу населения, при котором, однако, половину времени врач тратит на бумаги, отчёты, учёты и списания.

Сломанные часы и точное время Вообще, конечно, тезис о «паразитах, не дающих повышать зарплаты врачам» в исполнении утверждающей федеральный бюджет здравоохранения структуры звучит забавно, но рациональное зерно в нём есть. Дело в том, что страховая компания – по сути единственный участник системы ОМС, на законных основаниях имеющий право на получение прибыли с государственных денег, причём, в отличие от медицинских организаций, с правом относительно свободного распоряжения этой прибылью. Итак, следим за руками: государственная структура №1 (фонд ОМС) передаёт деньги государственной (большинство больниц – именно такие) структуре №2 деньги за уже оказанную ей медицинскую помощь. А после этого в государственную структуру №2 приходит коммерческая структура и говорит – «позвольте, господа, вы оказали часть помощи не в рамках действующих порядков, стандартов и клинических рекомендаций» - и забирает значимую часть полученных государственной структурой №2 денег. Преобладающий их процент уходит обратно структуре №1, но охота на ошибки приносит прибыль и страховой компании. Цифры разнятся, но называются иногда цифры, доходящие до четверти объёмов всех штрафов. Кроме того, коммерческая структура на постоянной основе получает средства на обеспечение своей деятельности из того же фонда ОМС. Расходы на ведение страхового дела в России зависят от региона (и определяются по методике, утверждаемой органом исполнительной власти) и находятся в диапазоне от 0,9 до 1,1% от финансового объёма региональной программы ОМС. Насколько страховая компания справляется с задачами обеспечения качества медицинской помощи и насколько в принципе возможно его обеспечить в рамках дефицитной тарификации системы ОМС – вопрос для дальнейшей дискуссии. В целом фонд ОМС такие проверки может проводить (и проводит!) сам, так что функционал страховой в этом смысле остаётся неоднозначным. Субъективный же опыт работы с жалобами населения в медицинской организации говорит о том, что раньше всех жалоба придёт из Минздрава, потом подтянутся по подведомствованию Роспотребнадзор и Росздравнадзор, далее по необходимости – прокуратура. И только когда все вопросы уже урегулированы, письма – написаны, а пациенты – вылечены, придёт, наконец, письмо из страховой компании с просьбой разобраться. Что важнее в этой истории – так это очередным открытым витком наступления на собственно страховой механизм, где за пациента ведётся конкурентная борьба между клиниками. В условиях растущей потребности в помощи тарифы неизбежно размываются, и конкуренция за пациента сокращается – напротив, он становится объектом обязательства со стороны клиники. Коммерческие клиники по инерции идут и будут идти в ОМС в условиях сокращающегося потребительского рынка, но им также трудно переварить поток пациентов по низким тарифам. А система продолжает рационально идти к модели ресурсосбережения через бюджетную структуру финансирования.

Для галочки Коллеги попросили прокомментировать новость о том, как теперь в регионах будут проводить «репродуктивные скрининги», и мне эта новость показалось довольно комичной, особенно применительно к мужчинам. Дело в том, что к скринингу на определённые заболевания всегда предъявляется очень чёткое требование - раннее выявление заболевания должно коррелировать с улучшением прогноза. Это очень хорошо работает для болезней системы кровообращения, для многих новообразований, для туберкулёза. А вот здесь, судя по данным статистики – не работает вообще. Итак, возьмём как источник данных по мужскому бесплодию статью головного учреждения – НИИ урологии и интервенционной урологии им. Н.А. Лопаткина – и оценим представленные там цифры. Что за цифры там представлены? - 15% активно предохраняющихся пар бесплодны - мужское бесплодие вносит свой вклад примерно в 50% случаев бесплодия (в четверти случаев речь идёт исключительно о мужском бесплодии) - из них 30% случаев являются т.н. идиопатическим бесплодием, т.е. причина их так и не будет найдена - гипогонадизм (дефицит половых гормонов) различного генеза – 10% - злокачественные опухоли – 8% А вот чего в статистике нет – так это бесплодия, связанного, скажем, с инфекционно-воспалительными заболеваниями. Как мы пониманием, все перечислены заболевания будут обнаружены при любой попытке обследования в случае бесплодия у пары. Ни для одного из них, кроме онкологических, раннее выявление никак не влияет на прогноз. При этом выявление онкозаболеваний в «мужском» разделе новых рекомендаций не прописано, что логично – для этого есть отдельные программы. Текст рекомендаций вообще выглядит как «памятка врачу». Поиск варикоцеле - а что, раньше его можно было не искать? Или, скажем, что клинически нового выявит перенесенный в детстве паротит – азооспермию? Увы, её выявление на прогноз не повлияет. Т.е. по сути вместо заявленного скрининга мы имеем напоминание, приправленное парой-тройкой отчётных форм. «Женская» часть скринингов несколько более рациональна – там просто предполагается некоторая стратификация риск-факторов и определение индивидуальной маршрутизации и диспансерного наблюдения. Вскользь замечу только, что онкологический сегмент, который там заявлен, есть и сейчас, и сводится главным к тому, что при малейшем отклонении от норм пациенту выставляется диагноз, позволяющий скинуть его из женской консультации в онкологическую службу «для уточнения диагноза». Понимают ли всё это лица принимающие решения? Конечно, понимают. Подобные стратегии на моей памяти предлагались как минимум десятилетие назад и не встречали никакой поддержки Минздрава по вышеозначенным причинам. Однако, идеологическое давление с требованием решить не имеющий по сути дела никакого решения вопрос с падением рождаемости (мы его уже обсуждали ранее) заставило его принять подобный – не имеющий большого сутевого значения – документ. Политическая задача выполнена, отчётные формы скоро начнут движение, а падение рождаемости будет идти своим чередом, поскольку основные его причины никак не связаны с высоким уровнем бесплодия.

Вместе с тем, способ реализации этих «волноломов» вызывает куда больше вопросов – например, классическая сертификация по ISO 13485, обязательный элемент регистрации изделий 3го класса риска, оказывается малоприменимой к процессу разработки продуктов на ИИ (как и программных продуктов в целом – однако, скажем, для медицинских информационных систем она и не потребуется, поскольку они относятся к 2а классу риска). Остаётся лишь надеяться, что вместо искусственных барьеров для рыночной реализации новых технологий будут создаваться квази-естественные - например, связанные с требованиями к прозрачности принципов работы системы для пользователей или с обязательностью больших мультицентровых исследований для такой регистрации.

Технология как финансовая угроза здравоохранению В ходе обсуждения с коллегами наткнулся на вопрос – почему регулятор ввёл максимально трудный режим для регистрации любых продуктов, связанных с ИИ, в медицине? Третий класс риска – это та же надёжность, которая требуется от кардиостимуляторов или аппаратов искусственного кровообращения, т.е. девайсов по определению в разы более инвазивных и рисковых в случае отказа. С моей точки зрения классический ответ – «потому что они недостаточно изучены и представляют опасность» - является некоторой политической ширмой для более предметной дискуссии об инвестициях в научно-техническое развитие медицины (и о том, почему такие инвестиции представляют для системы здравоохранения некоторую опасность). Итак, что генерирует любой быстрорастущий сегмент инноваций в плане рисков для системы здравоохранения: - перераспределение средств инвесторов от менее «модных» к хайповым технологиям; этот первый шаг «патогенеза», наверное, самый невинный – ну, подумаешь, дали какие-то частники или фонды больше или меньше денег юным стартаперам, систему здравоохранения это не поколеблет - переток клинических специалистов сначала в консультирование технологических стартапов, а затем и в участие в них; тут проблема уже посерьёзнее. Во-первых, у системы здравоохранения появляется конкурент за врача, причём не из числа участников системы ОМС или беднеющего коммерческого рынка, а за сторонние деньги; во-вторых, поражение в бою за одного врача означает рост нагрузки на остальных, что или приводит к росту зарплатных требований, или запускает знакомую многим по 2014-2016 годам цепочку увольнений с привычных мест работы по причине невозможности справиться с нагрузками. Для системы здравоохранения, во многом поддерживающей свой баланс за счёт несоответствия объёмов оплаты объёмам труда, это перераспределение может быть очень болезненным. - успешно вышедшие на рынок медицины технологии становятся объектами лоббирования со стороны владельцев этих технологий. Успешная их клиническая оценка может привести к включению в клинические рекомендации, а появление в рекомендациях – спровоцировать давление как со стороны индустрии, так и со стороны пациентов, с требованием интегрировать технологию в повседневную практику (например, государственной закупкой или через тарифную систему ОМС). При этом, к примеру, несмотря на многообещающие расчёты по снижению затрат системы здравоохранения с применением ИИ или при массовом применении трансартериальной радиоэмболизации (да, сам грешен оптимистичными прогнозами), реальный опыт применения большинства новых технологий ведёт скорее к росту затрат. Применительно к ИИ все эти пункты в России осложняются наличием «разгонного блока» в виде высокого качества ИТ-специалистов и недофинансированных врачей, которые могут выполнять экспертные функции за куда меньшие деньги, что глобально снижает стоимость выхода на рынок. Безусловно, каждый из этих пунктов по-своему преодолим и в какой-то мере даже неизбежен. Но мне представляется позиция регулятора очень рациональной. Вместо «хайпового» внедрения всех технологий за минуту с последующим разгребанием последствий Минздрав выигрывает себе дополнительно пару лет для формирования организационной модели внедрения технологий, адаптации врачебного и административного сообщества к ней и формированию механизмов сдерживания описанных выше рисков.

Таким образом, у казалось бы монолитной картины дефицита кадров, следующего за ресурсным дефицитом, очень разное лицо в зависимости от профиля подготовки и особенностей регулирования отдельных видов медицинской помощи. С управленческой точки зрения это означает с одной стороны невозможность одноканальных мер по борьбе с этими дефицитами (вроде массовых целевых наборов), а с другой – перспективы успеха профессиональных точечных решений, не требующих большого ресурсного обеспечения.

Тысячеликий герой Коллеги попросили прокомментировать публикацию о результатах работы Центра трудовых исследований НИУ ВШЭ в части дефицита врачебных кадров. Мне кажется, эта проблема, помимо общего дефицита финансирования медицины, носит специфичный в отношении каждой специальности характер. В действительности это как бы взаимопересечённые истории успехов и неудач различных профессиональных траекторий, которые в местах перекрёста растущей потребности и падающей популярности образовали локальные пики потребностей. Дефицит скоропомощных специалистов многогранен. В первую очередь он связан с особенностями самой работы – физически и морально тяжёлой, заставляющей активно контактировать с делинкевентным контингентом, оказывать помощь в неподготовленных условиях, в т.ч. с риском для жизни. Совокупность этих вызовов привела, кстати, к массовому замещению врачей скорой помощи парамедиками в странах с высоким уровнем доходов. Со скорой помощью связано и множество скандалов на почве невыплат работникам средств. Это, однако, можно трактовать двояко: с одной стороны, как остроту проблемы именно в скорой помощи. С другой – как ограниченную возможность именно в этих условиях оказания медицинской помощи строить «неофициальную» экономику. С третьей – как пример эффективной реализации коллективной потребности через консолидацию по профессиональному признаку. Врачи общей практики уже второй раз попадают в этот подобные пулы. Вероятная причина состоит в том, что ВОП – это желанный для любой поликлиникой по ОМС гибрид участкового терапевта и педиатра, способный в теории объединять эти две функции в рамках одного специалиста. Теорию несколько охлаждает невысокая мотивация врачей к такой специальности – возможности диагностики ограничены, работа с детьми – ответственна и трудна одновременно, а поток зарплат оставляет желать лучшего. Дефицит врачей физиотерапевтов объясним особенностями профессиональных перспектив. Физиотерапевт – одна из самых трудно коммерциализуемых специальностей. Одновременно привязанная и к оборудованию, и к помещениям, и к специфическим категориям пациентов, профессия много лет стареет и вымирает. Врач ЛФК, скажем, может и заняться массажем, и организовать себе контингент в ближайшем фитнес-центре. Во многом ради сохранения мощностей физиотерапии в 2016-2021 годах столь активно продвигалась повестка врача физической реабилитационной медицины (ФРМ) как некоторого гибрида который (как похоже на ВОПа!) может и выбирать режим физиотерапии, и создавать программу ЛФК, и в целом координировать процесс реабилитации, руководя так называемой Мультидисциплинарной реабилитационной командой. Однако, эта нормативная регуляция (сама по себе заслуживающая отдельного обстоятельного разговора) не привела к полному отказу от физиотерапевтов – а контингент специалистов меж тем всё продолжает стареть и уходить на пенсию. «Врачи-специалисты» привлекут меньше внимания, но, вероятно, очень значимый пласт дефицита, отражающий другую грань причин. О чём речь? В первую очередь – о затратных по обучению навыках и о выгорании. Скажем, если в год требуется 100 новых врачей анестезиолого-реанимационного профиля, то готовить необходимо условно 120, поскольку значимая часть выпускников вскоре после получения сертификата покинет эту работу, ассоциированную с наибольшим уровнем профессионального выгорания. В хирургии контекст кадрового дефицита скорее ориентирован на передачу профессиональных компетенций – поскольку устоявшегося механизма обучения хирургической практике в России нет, освоение навыков врачами хирургических специальностей, как и информирование потенциальных работодателей о наличии таковых, в большей степени связано с неформальными связями и репутацией, а не с дипломами и сертификатами. (продолжение)

История про интеллектуальную честность от Ричарда Докинза: Я уже рассказывал о преподававшем в бытность мою студентом на факультете зоологии Оксфордского университета уважаемом престарелом муже. Многие годы он страстно верил и учил студентов, что аппарат Гольджи (микроскопическая внутриклеточная структура) на самом деле не существует, что это — погрешность наблюдения, иллюзия. Каждый понедельник, после обеда, на факультете было заведено слушать научный доклад какого-нибудь заезжего лектора. В один из понедельников лектором оказался американский специалист по биологии клетки, представивший неотразимо убедительные свидетельства реальности аппарата Гольджи. В конце его выступления старик пробрался к подиуму и, пожимая американцу руку, с чувством провозгласил: «Дорогой коллега, позвольте выразить вам мою благодарность. Все эти пятнадцать лет я заблуждался». Мы тогда аплодировали до боли в ладонях.

Как прекрасна статистика - сначала все гуглят солнечное затмение, потом ищут в интернете способы борьбы с последствиями. Обратите внимание, что, хотя площадь под кривой затмения в разы выше, пик числа запросов в процентах по часам примерно одинаковый. Видимо, основной контингент травмированных и основной контингент решивших посмотреть на затмение в последний момент - это примерно одни и те же люди. С медицинской точки зрения отсюда ещё можно получить и примерный интервал развития состояния - в течение часа от момента просмотра затмения болеть начинает у всех, не озаботившихся средствами защиты.