Psychiatry Humanity

Ремиссия и/или восстановление. Множество факторов влияет на эффективность лечения заболеваний. Особенность психических расстройств (и вообще состояний, надолго «выбивающих» человека из привычной жизни) в том, что просто удаления симптомов часто недостаточно для возвращения на уровень, который был до начала болезни. В чем разница этих терминов? Ремиссия – это состояние, при котором нет симптомов расстройства в течение длительного времени. Восстановление – это отсутствие симптомов расстройства, возобновление социального взаимодействия и возвращение к работе/учебе/домашним делам. Но это академическое определение и оно не всегда может совпадать с точкой зрения самих людей, переживших эпизод психического расстройства. В последние годы специалисты в области психического здоровья стали уделять больше внимания тому, как на восстановление смотрят непосредственно люди, которым лечение предназначено. В некоторых случаях взгляд может отличаться по очень важным аспектам. Например, качественное исследование, опубликованное в Международном журнале социальной психиатрии, показало, что пациенты с шизофренией считают критериями восстановления следующие индикаторы: отсутствие симптомов, восстановление функционирования, возможность работать (по своему состоянию), наличие адекватной эмоциональной стабильности и уход от приема медикаментов. К сожалению, мы до сих пор очень мало знаем о том, как можно достичь восстановления после эпизода тяжелых психических расстройств, таких как психотические эпизоды. Зонтичный обзор возможных предикторов ответа, ремиссии, восстановления и обострения при психических расстройствах показал, что чаще всего авторы исследований выбирают ремиссию как точку оценки исходов расстройства (или лечения) – 37% от исследований, проанализированных авторами обзора. Восстановлению же было посвящено только 2,5% исследований. К похожему выводу приходят и авторы статьи «Определение восстановления при шизофрении: обзор исследований исходов расстройства»: «Несмотря на существование принципиальных работ и критериев восстановления у пациентов с шизофренией, лишь небольшое количество исследователей пользуется ими». В то же время, можно предположить, что раз мы с помощью лечения можем полноценно убрать симптомы расстройств, то восстановление лежит уже за пределами фармакологии. И тут, на мой взгляд, на первое место выходят уже иные причины. Побочные эффекты препаратов – то, на что часто врачи или медицинский персонал не обращают внимания, а это значимо влияет на качество жизни, возможности восстановления и приверженность терапии. Социальные – это, в первую очередь, стигма, которая преследует людей, перенесших или живущих с психическим расстройством. При этом стигма может воплощаться в законодательно закрепленную дискриминацию, когда лишь по факту наличия диагноза человеку становится запрещено занимать ряд должностей и становятся закрытыми многие профессии. В части случаев это усиливается внутренней стигмой, когда человек после перенесенного заболевания сам начинает считать себя неспособным, слабым и т.д. Что с этим можно делать и как повысить вероятность полного восстановления? На это попытались ответить в исследовании, где три года отслеживали состояние после психоза. Общий уровень ремиссии составил 80% среди тех, кого удалось отследить все три года, но вот полное восстановление было лишь у 40%. Значимыми предикторами восстановления были: малое время нелеченого психоза (то есть быстрое начало лечения), близкие семейные отношения по мнению пациентов, и физическая активность. Конечно, факторов, связанных с восстановлением, может быть гораздо больше, но, чтобы их выявить и на них опираться, нужно вообще знать, что такая цель в лечении может существовать. Хотелось бы, чтобы на эту цель и ориентировались коллеги при работе с пациентами. #Лечение #Шизофрения #Психиатрия #Эффективность #Ремиссия #Восстановление

Now in ICD-11, we say any kind of hallucination and any kind of delusion as a criterion. And as a neurologist, I had a lot of patients, for example, with rheuma-, or, autoimmune encephalitis or so on that had mainly visual hallucinations, not acoustic, and that did not have thought insertion, and, that could now be confused with schizophrenia. Okay. And, maybe what do you what do you think about removing types of schizophrenia as we had in ICD-10, and now we have now it's in ICD-11? Removing types is okay because most patients have paranoid hallucinatory syndromes, Hebephrenia as an early onset with mainly cognitive and language problems is not so clear-cut, and catatonia, we don't really see anymore. Yeah. It's interesting. I've seen very few patients who don't move with, like, mutistic picture, but, high muscular rigidity. The only patients I saw were totally overdosed on neuroleptics. But not catatonic. So maybe the catatonia was some virus disorder going through the population or, I don't know because it looks very neurological. Okay. Thank you. Ссылки на статьи проф. Андреаса Хайнца по поводу диагностики шизофрении: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27429167/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38715384/

О диагностике шизофрении по критериям МКБ-11 Психиатрическое сообщество постепенно переходит с классификации МКБ-10 на МКБ-11 и это положительный процесс, потому что в ней воплотились новые знания и подходы, которые позволят более эффективно оказывать помощь многим людям. Почему это важно можете прочитать в моих более ранних постах: один, два. В то же время, некоторые изменения подвергаются критике со стороны профессионалов и признанных экспертов. На днях в Бухаре проходила совместная конференция по психическому здоровью, организованная Бухарским государственным медицинским институтом, при участии университетской клиники в Берлине «Шарите» и Франкфуртского университета прикладных наук. Среди участников был и профессор Андреас Хайнц, заведующий отделом психического здоровья в «Шарите», занимавший ранее должность президента немецкой ассоциации психиатров. Меня заинтересовало его мнение, которое он высказал в отношении тех изменений, что произошли в МКБ-11 касательно подходов в диагностике шизофрении и я попросил его записать видеокомментарий на этот счет, его можно посмотреть на Ютуб. Ниже перевод интервью на русский язык, а далее оригинал на английском. Уважаемый профессор Хайнц, что вы думаете об изменении диагностики шизофрении в МКБ-11? В МКБ-10 у вас есть специфические симптомы шизофрении, которые имеют большое значение. Согласно критериям, это все то, что описывают пациенты. «Я слышу сложные голоса, сложные акустические галлюцинации. Они комментируют то, что я делаю. У меня в голове возникают мысли, которые не являются обычными», как при расстройстве самосознания, вставке мыслей. Что касается бреда, то с ним нужно быть осторожным, если говорится о бредовом восприятии, то хорошо, если вы можете его проверить. Это реальный критерий, хороший критерий. И вы должны быть гораздо более осторожны с констатацией сложных бредовых идей, потому что часто вы не можете их фальсифицировать (проверить на действительность). Теперь в МКБ-11 мы говорим о любом виде галлюцинаций и любом виде бреда в качестве критерия. Как невролог, у меня было много пациентов, например, с ревматизмом, аутоиммунным энцефалитом и так далее, у которых были в основном зрительные галлюцинации, а не акустические, и у которых не было мыслеобразов. А теперь эти симптомы могут быть спутаны с шизофренией. Спасибо. А что вы думаете об удалении типов шизофрении, которые были в МКБ-10, а теперь отсутствуют в МКБ-11? Удаление типов – это нормально, потому что большинство наших пациентов [страдающих шизофренией] с галлюцинаторно-параноидным синдромом, гебефрения как раннее начало с преимущественно когнитивными и языковыми проблемами не так однозначна, а кататония нам больше не встречается. И это интересно. Я видел очень мало пациентов, с нарушениями движения с картиной мутизма, и с высокой мышечной ригидностью. Единственные пациенты, которых я видел, были с серьезной передозировкой нейролептиками. Но не с кататонией. Так что, возможно, кататония – это какое-то вирусное заболевание, которое было распространено среди населения, или, еще какое-то заболевание, потому что это выглядит очень «неврологически». Спасибо. Dear professor Heinz, what do you think about, diagnostic change in schizophrenia in ICD-11? Well, in ICD-10, you have specific symptoms for schizophrenia that count a lot. Under the criteria, this is like all things patients describe. I hear complex voices, complex acoustic hallucinations. They comment on what I do. I have thoughts in my mind that are not plain, like in self disorder, thought insertion. Regarding delusion, it's pretty careful, it says a perception with a delusional meaning where you can falsify the meaning. That's a real criterion, a good criterion. You must be much more careful with complex ideas as delusions because often you can't falsify them.

Атипичные антипсихотики могут сильно отличаться по взаимному влиянию с ХПН. Относительно безопасны Оланзапин, Рисперидон, Кветиапин, Клозапин. Палиперидон в значительной степени выводится почками в неизмененном виде и снижение СКФ может повышать его концентрацию. При выраженной ПН следует избегать Амисульпирида. Есть данные о риске появления нефротоксичности при назначении Арипипразола. В общем случае следует избегать назначения депонированных антипсихотиков. Рядом с назначение антипсихотических препаратов идет назначение «корректоров»: антихолинегрических средств, таких как Тригексифенидил (Циклодол). В случае пациентов с ХПН следует избегать этой группы препаратов, т.к. они могут усиливать почечную недостаточность. Нормотимики Литий. Про этот препарат хорошо известно, что он на 90-98% выводится почками, поэтому снижение СКФ может значимо повышать его концентрацию. Кроме того, сам Литий может усиливать ПН. Дополнительной сложностью назначения лития при ХПН является то, что на его фармакокинетику могут сильно влиять другие препараты. Препараты вальпроевой кислоты и ламотриджин, как правило, не требуют коррекции дозы и могут быть довольно безопасной альтернативой литию при ХПН. Карбамазепин также может усиливать тубулярное повреждение, поэтому стоит его, при возможности избегать. Препараты при когнитивных нарушениях Ингибиторы ацетилхолинестеразы (Донепезил, Ривастигмин, Галантамин) частично выводятся почками, поэтому при выраженной ПН может потребоваться снижение дозы. Мемантин, как правило, коррекции дозы не требует. #Фармакотерапия #Антидепрессанты #Антипсихотики #Нормотимики #ХПН #Коморбидности #Взаимодействие Материалы, использованные при подготовке: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/B9780128158760000681 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9122172/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28689437/

Лечение психических расстройств у людей с хронической почечной недостаточностью. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – довольно частое явление, которое может быть вызвано очень разными факторами и в своей терминальной стадии приводить к отказу почечной функции и необходимости трансплантации почки. К рискам развития ХПН, например, относится прием препаратов Лития при лечении Биполярного расстройства. У людей с ХПН наблюдается повышение риска развития психических расстройств. Депрессия может быть диагностирована у 20-25% пациентов с ХПН, как у тех, кто проходит гемодиализ, так и тех, кто в нем не нуждается; тревожные расстройства встречаются у 25-30% пациентов с ХПН, а частота когнитивных нарушений при выраженной почечной недостаточности (ПН) и пациентов на гемодиализе может достигать 60%. Сложности в лечении психических расстройство у людей с ХПН лежат в нескольких плоскостях. 1. Наиболее очевидная сложность – снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Это приводит к повышению концентрации препаратов и может приводить к выраженным нежелательным реакциям, значимым токсическим эффектам. И влияние здесь не всегда ограничивается лишь СКФ. ХПН может приводить также к изменениям в абсорбции, объеме распределения (ОЦК), изменению связанности с белками плазмы крови. 2. Межлекарственные взаимодействия. Люди с ХПН часто принимают большое количество медикаментов и к измененной фармакокинетике самих лекарств добавляется риск взаимодействия на уровне всасывания, связывания с белками и модуляции активности печеночных цитохромов. 3. Нарушение приверженности терапии. От 35 до 60% пациентов с ХПН демонстрируют плохую приверженность лечению. Нарушение приверженности часто является следствием общей лекарственной усталости, сложности схем терапии, побочных эффектов и недостатка социальной поддержки. Постараюсь сжато описать важные аспекты назначения конкретных препаратов при ХПН. Антидепрессанты СИОЗС – относительно безопасная группа. Хуже всего показал себя Пароксетин – его концентрация при ХПН может значимо нарастать и вызывать нежелательные реакции. Наименьшее взаимное влияние наблюдается у Флуоксетина – он не требует адаптации дозы и может применяться в том числе при тяжелом поражении почек. Эсциталопрам также может применяться и не требует коррекции дозы, в то же время, есть данные, что он может повышать риск нарушений сердечного ритма у пациентов на гемодиализе. Сертралин сам по себе не зависит от почечной экскреции, однако может повышаться концентрация его активного метаболита, что требует повышенного внимания. ИОЗСН – также относительно безопасны, но менее предпочтительны в сравнении с СИОЗС. Венлафаксин требует снижения дозы на 25-50% в связи с накоплением и возможной токсичностью его метаболита десметилвенлафаксина. Дулоксетин в этом смысле менее рискован, коррекция дозы нужна только при тяжелой ПН. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин, кломипрамин) – рекомендации указывают на то, что их следует избегать из-за высокого риска кардиотоксичности. Из положительного – обычно не требуется коррекция их доз. Из отрицательного – из-за их антихолинергического эффекта они могут вызывать задержку мочеиспускания и утяжелять ПН. Другие антидепрессанты. Около 75% усвоенного Миртазапина выводится почками в неизмененном виде, это означает, что снижение СКФ может приводить к повышению его концентрации и усилению нежелательных эффектов. По имеющимся данным, СКФ не влияет на Вортиоксетин и он может быть хорошей альтернативой СИОЗС, но данных пока довольно мало. Концентрация Бупропиона в крови также может повышаться, поэтому стоит назначать его с осторожностью. Антипсихотики Антипсихотики первого поколения практические не выводятся почками в неизмененном виде, поэтому, как правило, не требуют изменения дозы. Наиболее безопасным, по имеющимся данных является Галоперидол.

Влияние социальных сетей на психическое здоровье подростков Каждый раз, когда в нашу жизнь вторгаются новые средства коммуникации, возникают споры о степени их влияния на общество, взаимоотношения и здоровье. Так было с газетами, радио, телевидением, интернетом. Так случилось с MySpace, а позже Твиттером, Фейсбуком и т.д. Второе дыхание в эту дискуссию внесло распространение Тиктока, Телеграма и других социальных сетей, используемых преимущественно на смартфонах. Можно услышать множество мнений о том, что в результате активного пользования мессенджерами, дети, подростки и молодежь стали хуже владеть вербальными навыками при живом общении, хуже понимать эмоции других людей. В том числе, высказывается много предположений о негативном влиянии времени, проведенного в социальных сетях, на психическое здоровье молодежи. В 2022 году исследователи из Манчестерского университета попытались не просто ответить на вопрос, влияют ли социальные сети на психическое здоровье, а сравнить это влияние с другими факторами. Задумка, на мой взгляд, правильная и логичная, потому что на наше состояние влияет вообще все, что происходит с нами в жизни, а значит и время, проведенное в соцсетях. Но насколько это влияние значимо? Для определения степени влияния исследователи обработали действительно большой набор данных, полученных в процессе лонгитюдного (когда одни и те же показатели замеряют на протяжении некоторого времени) исследования о различных аспектах жизни людей в Британии. В исследование вошли результаты периодических опросов 12 тысяч подростков в течение 10 лет. Исследование опубликовали в журнале Nature Mental Health в мае 2023 года. Все, что удалось авторам найти, – это возможные сложности с концентрацией внимания у девочек при повышении использования социальных сетей, и это влияние было гораздо меньше, чем влияние неудовлетворенности школой и перегрузки. У юношей влияния соцсетей вообще ни на что не было выявлено, а вот предиктором вовлеченности в соцсети был недостаток семейной поддержки. Выводы авторов исследования: «Основываясь на полученных результатах, мы пришли к выводу, что нынешнее представление об использовании социальных сетей как о "народном дьяволе", ответственном за наблюдаемый рост трудностей с психическим здоровьем у подростков, является необоснованным… …С точки зрения направленности на факторы риска и защиты в сложных системах, лежащих в основе развития психического здоровья подростков, наши результаты позволяют предположить, что усилия по вмешательству, направленные на ключевые аспекты социальной жизни молодых людей и их опыта в школе, могут быть более полезными, чем попытки регулировать их время, проведенное в социальных сетях.» Источник: Финальная версия статьи https://www.nature.com/articles/s44220-023-00063-7 Препринт https://www.researchsquare.com/article/rs-2002883/v1 #психическое здоровье #подростки #социальные сети #профилактика

Перевел один из понравившийся своей простотой и логичностью алгоритмов ведения пациентов с депрессией в первичном здравоохранении.

Лечение депрессии в общей врачебной практике Лечение депрессии должно быть направлено не только на достижение и поддержание ремиссии, но и на полное функциональное восстановление пациента. Это означает, что человек, получая лечение, должен иметь возможность полноценно реализовывать себя как личность, во взаимоотношениях с другими людьми, на работе и в любых других важных для него сферах деятельности. Врачам сейчас благодаря интернету доступны различные клинические руководства, которые являются хорошим подспорьем в помощи в ведении пациентов с депрессией. Но при этом важно помнить, что клинические рекомендации – это пособие, а не жесткое указание, и они не должны заменять врачу собственное клиническое суждение. Лечение должно быть максимально индивидуализированным, чтобы отвечать интересам пациента. При этом очень важно взвешивать возможные риски. Учитывать принадлежность пациента к той или иной уязвимой группе. Напомню, что при легкой депрессии достаточно высокую степень эффективности показал метод поведенческой активации. О принципах поведенческой активации на английском и на русском. О диагностике депрессии. Если выраженность депрессии средняя или тяжелая, или при легкой степени поведенческая активация оказалась недостаточно эффективной (при повторном осмотре через 2-3 недели), то это повод назначить медикаментозное лечение. Основные принципы фармакотерапии депрессии в общей врачебной практике: • Первый препарат – это практически всегда СИОЗС с хорошей переносимостью и минимальным риском взаимодействий (Сертралин, Эсциталопрам, Флуоксетин); • Дозы. Сертралин 50-200 мг, Эсциталопрам 10-20 мг, Флуоксетин 20-60 мг; • При хронических болях первым выбором может быть Дулоксетин, но у него несколько хуже переносимость, и его надо с осторожностью назначать в пожилом возрасте – повышается риск падений (стоит помнить, что от любых антипсихотиков, таких как хлорпротиксен, кветиапин или от амитриптилина риск падений еще больше); • Ожидать ответа на лечение 4-6 недель в действующей дозе, при частичном ответе - повышать дозу назначенного препарата до максимальной (и переносимой); • Продолжительность терапии – не менее 4 месяцев после достижения ремиссии; • При неэффективности первого препарата выбрать другой СИОЗС • При неэффективности двух антидепрессантов (не менее 4 недель был назначен каждый из антидепрессантов) направить пациента к психотерапевту или психиатру для подбора терапии • К психиатру или психотерапевту нужно отправить также в случае выявления тяжелой депрессии или суицидальных мыслей Для дополнительного чтения: Поведенческая активация: https://medicine.umich.edu/sites/default/files/content/downloads/Behavioral-Activation-for-Depression.pdf https://drive.google.com/file/d/15gDtYAGE9_bJhkAqmIBXMj-IrBXtrbrk/view?usp=drive_link Руководства по лечению депрессии в первичном здравоохранении: https://www.dartmouth-hitchcock.org/sites/default/files/2021-02/depression-clinical-practice-guideline.pdf https://www.apa.org/depression-guideline/guideline.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5563525/ https://www.icsi.org/wp-content/uploads/2021/11/Depr.pdf

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) является одним из самых распространенных нейробиологических расстройств, от которого страдают примерно 5-7% детей и молодых людей и примерно 3-7% взрослых во всем мире. Однако в США выявляемость СДВГ приближается к 9,8% среди детей и подростков и к 4,4% среди взрослых. Ряд специалистов придерживаются мнения, что СДВГ – это нейроотличие, другой вариант функционирования мозга (куда также входят РАС, дислексия, ОКР, эпилепсия, синдром Туретта и пр.). Итак, согласно данным нового исследования медикаментозное лечение СДВГ связано со снижением на 21% уровня смертности от всех причин и снижением на 25% риска смерти в результате непреднамеренного отравления, самоубийства или несчастного случая. Этот эффект можно объяснить тем, что под влиянием психофармакотерапии люди с СДВГ начинают лучше контролировать свои импульсы, принимая более взвешенные и рациональные решения. Предполагается, что отсутствие терапии СДВГ (т.н. естественное течение) не обходится без последствий, а адекватный скрининг и лечение может уменьшить вероятность наступления фатального неблагоприятного исхода. Источник: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2816084 #сдвг #лекарства

Депрессии в общей врачебной практике. Почему это важно? К семейному врачу / терапевту / врачу общей практики редко обращаются люди с просьбой по лечению депрессии или тревожного расстройства. В то же время, именно семейный врач видит большинство таких пациентов, особенно если человек уже страдает артериальной гипертензией, хроническими болями, сахарным диабетом, онкологией или любыми хроническими расстройствами. Например, депрессия встречается у 15-20% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а у тех, кто перенес инфаркт – в 30% случаев. Эти цифры важны не просто так. Наличие депрессии значимо влияет на прогноз – повышаются риски нежелательных событий, таких как коронарная недостаточность, инфаркты, инсульты. Что еще важно знать про депрессию? Ее можно эффективно лечить и профилактировать. И лечение депрессии дает не только прямые биологические результаты, сказывающиеся на прогнозе заболеваний, но и повышает приверженность назначенному лечению других заболеваний, способствует повышению активности, более здоровому питанию и повышает качество жизни. Как заметить депрессию у пациента, пришедшего по другому поводу? Без специальных вопросов - никак! Еще в 1985 году было показано, что половина пациентов с тяжелой депрессией остаются не диагностированными при стандартной беседе во время приема. Помощников у врача в деле выявления депрессий два: 1) скрининговые опросники, которые пациент может заполнить пока ожидает приема в очереди или доврачебном кабинете, и 2) прицельные вопросы, касающиеся эмоционального состояния. Наиболее признанным скрининговым инструментом на данный момент является PHQ-9, содержащий 9 вопросов. Пациент может его заполнить самостоятельно в бумажной или электронной форме. Можно разместить ссылку или QR-код в месте, где люди ожидают приема; заполнение опросника займет 2 минуты (https://psytests.org/depr/phq9-run.html). На приеме врач может задать первые 2 вопроса из PHQ-9. Если пациент отвечает положительно хотя бы на один из них, то стоит продолжить задавать вопросы чтобы оценить выраженность депрессивных проявлений. При депрессивном эпизоде у человека наблюдается по крайней мере половина из следующих симптомов (большинство дней в течение не менее двух недель): • Подавленное настроение • Снижение интереса к делам • Трудности в концентрации внимания • Чувство безнадежности, бесполезности • Чувство чрезмерной или неуместной вины • Изменения аппетита и сна • Психомоторное возбуждение или заторможенность • Снижение энергии или усталость • Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве Эти симптомы могут приносить дискомфорт и некоторые несущественные трудности в работе, социальных и домашних активностях (легкий эпизод), значительные трудности, но человек все еще может справляться с главными задачами (умеренный эпизод) или быть такой выраженности, что справляться с ежедневными делами становится практически невозможно (тяжелый эпизод). Дополнить описание расстройства могут некоторые уточнения, например, выраженная тревога, панические приступы, сезонный паттерн течения и связь с беременностью и родами. Лечение Большинство руководств рекомендует при легкой и средней степени депрессии начинать с психотерапии. И действительно можно и нужно ее рекомендовать. При этом стоит понимать, что стоимость психотерапии (80-250 долларов в месяц при одном сеансе в неделю), к сожалению, доступна далеко не для всех. При легкой депрессии достаточно высокую эффективность показал метод поведенческой активации. О принципах поведенческой активации на английском и на русском. Начать терапию можно с вышеперечисленного и назначить пациенту повторный визит через 2-3 недели. Если состояние осталось прежним, то это повод назначить медикаментозную терапию. Об основных принципах фармакотерапии в следующем материале.