Без полиса не приму

Страховые случайности. Как Верховный суд трактовал спорные аспекты расходования средств ОМС Верховный суд РФ в начале 2024 года вынес несколько примечательных с точки зрения правовой практики решений в спорах клиник со страховщиками и территориальными фондами ОМС, отказавшись пересматривать решения нижестоящих инстанций. Одни отказы позволили клиникам получить средства за сверхобъемы, другие – лишили шанса оспорить нецелевые траты. Подробнее о кейсах, на которые теперь будут опираться суды, а также будущие истцы и ответчики – в материале Vademecum.

ФФОМС объяснил, почему умершие не являются застрахованными по ОМС В письме о невозможности оплаты по ОМС вызовов «скорой» для констатации биологической смерти. Содержание №326-ФЗ «Об ОМС» и Порядка оказания скорой помощи гласит, что скорая помощь может быть оплачена за страховые средства, если бригада выезжает на место и констатирует наступление смерти уже после оказания помощи живому человеку. Например, при эвакуации пациента, при оказании неотложной помощи либо реанимационных мероприятий. Отдельно фонд подчеркивает: страховое обеспечение по ОМС – «исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медорганизации». Суды, заметим, с такой позицией согласны, и уже давно. Например, из обзора судебной практики за 2022 год следует, что за счет средств ОМС медпомощь предоставляется только застрахованным лицам, а в случае смерти такового договор ОМС прекращает свое действие.

Владимир Стародубов, один из основателей отечественной системы ОМС, поделился своим мнением по текущему состоянию страховой модели «Это как бы двойное передаточное звено» Так академик в очередной раз высказался в пользу ликвидации страховых компаний. Правда, он вспомнил давний случай на встрече с президентом, когда аудитория аплодировала одинаково сильно тезисам и о ликвидации, и о сохранении страховщиков. Тогда Путин отреагировал иронично: «Вы сначала между собой разберитесь, а потом уже будем думать о решении». Будет ли польза от упразднения страховых медорганизаций, покажет время: сейчас подобный эксперимент проводится среди федеральных клиник, счета которых проверяет непосредственно ФФОМС. «Чем больше мы денег вкладываем в здравоохранение, тем больше их нужно» Стародубов считает важной вехой увеличение взносов на ОМС до 5,1%, однако отмечает, что чем больше денег уходит на развитие здравоохранения, тем лучше выявление болезней, тем больше нужно денег и на ОМС. В подобном ключе обычно рассуждает и курирующий ОМС в РФ первый замминистра здравоохранения Владимир Зеленский. «Система сложилась и адекватно работает. Ломать – не строить, и не нужно это делать» Самой актуальной задачей (кроме передаче полномочий страховщика к ТФОМС) Владимир Стародубов считает выравнивание тарифов на оплату медпомощи между регионами. «Так как часть средств на здравоохранение формируется за счет регионального бюджета, а мы понимаем, что доходы у субъектов разные, существует различия. С решением этой задачи связаны большие надежды», – сказал он.

И вновь Верховный суд встал на сторону медорганизаций В этот раз суды определили, что если пациент по своей вине (и это доказано) некритично пропустил сроки приема лекарств (в данном случае химиотерапии), страховщики и ТФОМС все равно должны оплатить медпомощь. Пациентка ставропольского онкодиспансера «по семейным обстоятельствам» явилась с опозданием на терапию пембрализумабом, что в СМО и ТФОМС трактовали как нарушение со стороны клиники и сняли случай с оплаты (нарушение без влияния на состояние пациента с применением кода дефекта 3.2.1). Этот факт не устроил диспансер, который и обратился в суд, заметили юристы «Гаранта». «Законодательством не установлена обязанность медучреждения отказать в лечении или прервать его при незначительном нарушении пациентом сроков лечения или сроков явки на госпитализацию», считают судьи трех инстанций, с чем согласился и Верховный суд.

Верховный суд разрешил клиникам закупать за счет ОМС и выдавать на дом таблетированные онкопрепараты Действующая нормативная база пока предписывает пациентам для получения подобной онкотерапии по ОМС посещать дневной стационар медучреждения, либо же добиваться лекарств по льготе за счет регионального бюджета. В реальности больницы, порой под угрозой санкций, избавляют онкобольных от лишних трудностей и позволяют принимать таблетированные лекарства амбулаторно. Теперь суды и ВС в споре Кирово-Чепецкой ЦРБ и кировского ТФОМС подтвердили, что, если пациентам организован должный дистанционный контроль, им, «учитывая особенности онкологических заболеваний», необязательно ежедневно посещать клинику. Это решение идет вразрез со сложившейся позицией аудиторов ОМС (ТФОМС и страховых медорганизаций), которые считают такие случаи лечения прерванными и настаивают на переводе «таблеток» под региональное, а не страховое бюджетное обеспечение.

Задержан руководитель ставропольского ТФОМС по подозрению в мошенничестве на 47 млн рублей В МВД России сообщили о задержании на территории Москвы руководителя ТФОМС Ставропольского края Сергея Трошина. Его подозревают в мошенничестве в особо крупном размере (ч. 4 ст. 159 УК РФ). Решением суда Трошина поместили в СИЗО. По версии следователей, Трошин и неназванные сообщники вносили «заведомо ложные сведения» в реестр счетов об оказании услуг по полисам ОМС в ООО «Ставропольский краевой реабилитационный центр». Ущерб, по предварительным оценкам, составил 47 млн рублей. #уголовноедело #омс

Отложить нельзя оплатить Верховный суд в очередной раз выступил за строгий контроль плановых объемов медпомощи по ОМС, отказав частной клинике из Коврова в оплате медпомощи пациентам с сосудистыми катастрофами. Судебное разбирательство касалось восьми госпитализаций пациентов с подтвержденным острым коронарным синдромом. Причем больные поступили в организацию на «скорой» и по профильной маршрутизации регионального Минздрава. Три из четырех инстанций, где рассматривался иск клиники, включая последнюю, посчитали более важным буквально исполнять договор на оплату медпомощи по ОМС, который, по версии Конституционного и Верховного судов, запрещает любые сверхобъемы.

Верховный суд РФ подтвердил, что финансовую ответственность за действия медиков всегда несет работодатель – клиника К такому выводу ВС пришел в деле страховой компании «СОГАЗ-Мед» против Кировского ТФОМС и областного перинатального центра. Ранее медсестра центра была осуждена за нанесение травмы младенцу, «СОГАЗ-Мед» в свою очередь уменьшил клинике размер оплаты лечения по ОМС, мотивировав санкцию некачественным оказанием медпомощи. В терфонде это решение не поддержали, посчитав, что юрлицо не несет ответственность за непрофессионализм отдельного работника, но судьи этот тезис полностью опровергли.

💰Что можно и что нельзя покупать за счет ОМС. Обзор недавних судебных решений Нельзя: 🙅‍♂️ Закупать систему управления электронной очередью в поликлиниках стоимостью более 2 млн рублей. Несмотря на уверенность больницы в Кирове в том, что каждый закупленный объект системы нужно рассматривать по отдельности, суды и ТФОМС доказали, что система – единый комплекс, поэтому расходы учитываются в целом, а не по конкретным изделиям. Кировская городская больница №2 проиграла суд в трех инстанциях. 🙅‍♂️ Использовать средства ОМС на восстановление нецелевых расходов ОМС. Нелегальную рекурсию выявили в Тверской области. 🙅‍♂️ Покупать за ОМС аппараты для криосауны и рекламировать сауну за счет того же типа бюджета, не учитывая пропорциональность платных и бюджетных доходов. За счет ОМС «Центр специализированных видов медпомощи» в Мурманске купил криотерапевтический аппарат, а также распечатал буклеты на рекламу услуги «криосауна». Аудиторы выявили, что аппарат куплен полностью за ОМС, хотя используется в платном отделении, а распечатанная реклама касается только платных услуг, а не включенных в базовую программу ОМС, поэтому потребовали вернуть средства в бюджет. Можно: 🤷‍♂️ Оплату труда медикам без наличия нужной лицензии. Оренбургский перинатальный центр сэкономил, обратившись в суд, более 63 млн рублей. Столько медучреждение потратило на зарплату медикам в структурных подразделениях, по адресам которых не было оформлено лицензии на меддеятельность. Терфонд посчитал это очевидной «нецелевкой». ТФОМС не учел свежую позицию Верховного суда, который согласился с тем, что само по себе отсутствие лицензии не является поводом объявить расходы нецелевыми. Лицензионными требованиями занимаются другие компетентные органы, а не ТФОМС, сообщил суд в Оренбурге и в этот раз.

Юристы «Гаранта» составили справку по особенностям оказания платных медуслуг в клиниках, работающих по ОМС Разработка пояснений связана с тем, что с осени 2023 года действуют новые правила оказания платных медуслуг, где еще более четко разграничены коммерческие и бесплатные услуги. Соблюдение этого барьера и будут впредь тщательно проверять аудиторы ОМС, считают юристы. На какие вопросы ответили эксперты: - Какие медицинские услуги за плату может оказывать организация, участвующая в программе ОМС; - Чем регулируется «качество» и полнота предоставления платной медицинской услуги; - Можно ли использовать для оказания платных услуг оборудование, закупленное за счет средств ОМС и бюджета; - Основные правила ценообразования; - Что предусмотреть при оформлении договоров; - Кто проверяет соблюдения порядка и условий предоставления платных медицинских услуг; - Документальное оформление платной деятельности.