IV Notes 💉

شوية tips بخصوص التعامل مع ال DKA 🤝 ✅انت عندك three DD بتفرق ما بينهم , ال hyperglycemia و ال Acidosis وال Ketosis 1- Hyperglycemia : DKA - HHS - DM - Dextrose infusion - stress 2- Metabolic acidosis : DKA - lactic acidosis - hyperchloremic acidosis - Uremia - aspirin toxicity 3- Ketosis : DKA - starvation - pregnancy - alcohol ✅إزاي بندي ال insulin ؟ IV infusion ✅إمتى هنقول إن ال DKA فكت وهنحول العيان إلى SC insulin ؟ BG < 200 mg/dL and at least two of: serum bicarbonate ≥ 15 mEq/L, venous pH > 7.3, and closed anion gap. ✅بنستخدم Dextrose لما الجلوكوز ينزل لأقل من 250 ✅جرعة الإنسولين 0.1U/kg/h ✅الإنسولين بيلزق في التيوبة لذلك مشي فيها ال saline الأول عشان يزحلقها ✅التعامل مع البوتاسيوم بيكون كالتالي : لو hyperkalemia يبقى تبدأ بال saline insulin لحد ما البوتاسيوم ينزل لل normal range بعد كدة تضيفه في العلاج لو من الأول البوتاسيوم normal or low لازم تبدأ بيه مع العلاج مينفعش تأخره ابداً ✅ال Mg ممكن يساعدك انك تـ retain ال K لو عندك فيه مشكلة #IV_Notes #By_Dr_Mo

كبسولتين صغيرتين على الماشي مش هتقدر تعملهم في مصر 🤷 .. 1️⃣ عيان unconcious و hypoglycemic المفروض هتعلقله IV dextrose نفترض إن مش متاح IV line تعمل أيه ؟ هتديله IM glucagon ✅ 2️⃣ عيان واخد toxic dose of B blockers ايه ال 1st line specific therapy ؟ سامعك يا ساقط يا اللي بتقول B agonist 😒 , ما ال receptor مقفول أصلا ياعم الحج بتعمل ايه بس ! المفروض هتديله glucagon بردو 😅 وده لأن ال receptor بتاع ال beta جنبه على طول receptor بتاع ال glucagon اللي هيعمل نفس ال function بتاع ال beta على ال myocytes هيزود ال A.C فهيزود ال cAMP فهيزود ال intracellular Ca فهيعمل contraction ✅ طيب وليه مش هتقدر تعملهم في مصر 🧐عشان مش هتلاقي جلوكاجون 😌 #IV_Notes #By_Dr_Mo

إستخدام تحليل ال feacal occult blood على خلاف حالياً للكشف عن إحتمالية وجود cancer colon من عدمه في ال suspected people ❌ بسبب عدم ال specificity بتاعته 🤷‍♂️ وخصوصاً ليك كـ GP بمجرد ما تشك إن ال patient عنده cancer colon هل لو عملتله FOB هيفرق معاك في القرار في حاجة ‼️ يعني لو طلع positive هتعمل أيه ؟ هعمله ريفير للمختص 👍 طيب لو طلع negative هتعمله ايه ؟ 🤔🤔 خلاص هقوله روح بيتكوا ‼️ طيب ما يمكن تكون false negative وده وارد يحصل , يبقى دمرنا الراجل 😒 خلاص هعمله ريفير بردو ✋ طيب ويبقى أيه لازمتها وجع الدماغ من الاول لما كدة كدة هتعمله ريفير 😅😅 ولكن على الجانب الأخر الفريق اللي قلبه على جيب العيان بيقولك ما هو كدة حرام , يعني هو كل واحد أنا هشك إنه cancer colon حتى لو low risk هعمله invasive investigations ‼️ هيبقى إهدار للإمكانيات والاموال ! وأصبحت هكذا في Dilemma حتى في بلاد الفرنجة مختلفين فيها 😵 يبقى دورك الأهم كـ GP تعرف إزاي تشك في cancer colon وتعمل ريفير ؟ 🤝 Refer people for colorectal cancer if: ✅ aged 40 and over with unexplained weight loss and abdominal pain ✅ aged 50 and over with unexplained rectal bleeding ✅ aged 60 and over with: Iron deficiency anaemia or Changes in their bowel habit, or Tests show occult blood in their faeces. ✅ aged under 50 with rectal bleeding and any of the following unexplained symptoms or findings: Abdominal pain , Change in bowel habit , Weight loss , Iron deficiency anaemia. - people with a rectal or abdominal mass. أقولك على حاجة كمان لو لقيت عيان Endocarditis إسأل على ال culture اللي عملوهاله لو لقيت فيها Streptococcus bovis قولهم دوروا على colon cancer هتلاقوه .. هما association كدة مع بعض 😎 #IV_Notes #By_Dr_Mo #coloncancer

This patient initially presented with unstable angina and was treated with drug-eluting stent placement to the left anterior descending artery. The subsequent development of chest pain, hypotension, and ST-segment elevation in leads corresponding to the LAD artery represents an acute ST-segment elevation myocardial infarction most likely due to coronary stent thrombosis. Coronary stent thrombosis is a serious complication of coronary stent placement that can occur acutely (within 24 hours) or subacutely (within 30 days) or be delayed up to a year. Dual antiplatelet therapy (aspocid , plavix) reduces but does not fully eliminate the risk, especially in the early post–stent placement period. Cardiogenic shock is a frequent complication. Management is the same (PCI).

انت إمبارح الصبح كنت في المستشفى 🏨 نايب الطوارئ كلمك قالك إلحقني معايا حالة chest pain ❤️‍🩹 نزلتله في دقيقتين سلمك ال history فلقيت : 👨‍🦳 65y DM HTN smoker man with intermittent chest pressure over the past 12 hours. ⏱️ Vitals : BP 120/80 , HR 85 , So2 96% 👍 ECG : sinus rhythm with T-wave inversion in leads I, aVL, and V1, V2, V3. Cardiac enzymes negative 🫀 قولتله متقلقش دي Unstable angina والحالة أصبحت في ايدي أمينة ودخلته الرعاية تحضره لقسطرة وفعلا دخلته على طول طلع عنده 🩸 90% stenosis of the proximal LAD artery بس كدة باقي ال ال coronaries مهياش obstructive disease يعني قام متركبله على طول Drug-eluting stent في ال LAD artery ورجعته الرعاية تاني تتابعه شوية لحد ما يروح بالسلامة ✋ الليل جه ودخلت تريح شوية قبل ما تغفلك شوية , قام العيان هو اللي مغفلك 😃 اشتكى للتمريض من chest pain والتمريض جه اشتكالك قومت انت تبص على العيان لقيته distressed dyspnic dizzy 🩺 بتبص على المونيتور لقيته tachycardic على 120 ومفيش قراءة ضغط شكيت طبعا انها غلط قيست الضغط بنفسك وحطيت ايدك على ال radial pulse ملقتهوش 😄 وضغطه 70/40 والعيان متلج , طلبت ECG جديد في لمح البصر طلعلك الهدية دي : 😅 sinus tachycardia with ST-segment elevation in leads V1, V2, V3, V4. هو أيه اللي حصل ؟!

الإجابة الصح: RBS الصح يا جماعة هو إننا نقيس السكر فورًا. عارف لو مهما غيرت في تفاصيل الحالة وشقلبتها وعملت فيها اللي ما يعمل بردو هتفضل شكة السكر هي ال most appropriate next step in management of any DCL patient whatever what happened ليه بقى؟ لأن ال hypoglycemia أسهل تشخيص أسهل علاج أسرع تحسن تنقذ حياة المريض في لحظة و ال prolonged hypoglycemia للأسف بتعمل irreversible damage to the brain فمفيش أي معنى انك تنتظر أي حاجة عشان تعمل شكة سكر .. دي بتبلغها للتمريض اصلا وانت بتكمل فحص الحالة ثانياً بقى تفاصيل الحالة اللي قدامك دي بترميك أصلا ناحية Hyperglycemic crisis فأنت ضربت عصفورين بحجر اتطمن انها مش hypoglycemia وفي نفس الوقت أكدت شكك إنها hyperglycemic crisis في حالتنا دي، المريض عنده lethargy وتعبان ومخه مش مظبوط، وعنده nausea وpolyuria (يعني بيعمل حمام كتير)، وكمان عنده severe dehydration (جفاف شديد). كل الأعراض دي ماشية جدًا مع Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS). ده نوع من أنواع hyperglycemic crisis اللي ممكن تكون أول علامة لمرض السكر النوع التاني (Type 2 Diabetes Mellitus) اللي المريض مش عارف إنه عنده. المرضى اللي عندهم سكر نوع تاني بيكون عندهم مشكلة في إفراز الأنسولين، ولما بيكون فيه أي Stress على الجسم زي ال chest infection كما في حالتنا، أو عمليات بيزيد احتياج الجسم للأنسولين نتيجة زيادة السكر في الدم من ال stress وساعتها يحصل DKA or HHS ليه الإجابات التانية غلط؟ Blood cultures (مزرعة دم) و Antibiotic therapy (مضاد حيوي): صحيح المريض عنده pneumonia وهنحتاج نعمل مزرعة دم ونديله مضاد حيوي لكن حاليًا الأولوية القصوى هي إننا نعالج السبب اللي مخلي وعيه متغير وعنده جفاف شديد، ده طوارئ لازم نتعامل معاها الأول. أي إجابة ممكن تبقى صح في العموم بس مين قبل مين ده الللي هيفرق CT brain (أشعة مقطعية على المخ): لو فيه (focal neurological deficits) ده يخليك تجري فورا على جهاز المقطعية، أو لو فيه (head trauma)، أو لو سبب ال DCL مش واضح، أو لو ال DCL فضل موجود بالرغم من علاج السبب اللي شاكين فيه. هرجع تاني وأقولك أي إجابة ممكن تبقى صح في العموم بس مين قبل مين ده الللي هيفرق وحتى لو هروح على المقطعية ف قبل ما هروح هعمل شكة سكر بردو Chest x-ray (أشعة على الصدر): أكيد هنحتاج نعمل أشعة على الصدر عشان نشخص الـpneumonia، لكن .... !!! خلاص بقى مش هقول انت عارف المهم إننا نبدأ بالخطوة اللي هتنقذ حياة المريض وتعدل حالته بسرعة قبل ما أي حاجة تتفاقم.

أنا عدت على مسامعك السؤال بالطريقة دي مرتين , مرة انجليزي ومرة عربي عشان متتزحلقش 😁 1️⃣ أهم next step in management 2️⃣ أول حاجة المفروض نعملها للمريض برغم أني حاولت أزحلقك كتير في تفاصيل الحالة , إلا إنك المفروض تكون واعي وتفكك من كل التفاصيل اللي انا قولتها وتكون إجابتك ثابتة مهما أنا كتبت أو قولت 🙈

خلينا نشوف الحالة دي مع بعض. عندنا راجل عنده 65 سنة، المدام بتاعته جابته الطوارئ عشان بقاله يومين تعبان progressive lethargy and confusion المدام بتقول إنه بقاله خمس أيام بيشتكي من غثيان أو ترجيع خفيف وfrequent urination. كمان من أسبوع كده جاله كحة. المريض ده متشخص hypertension بقاله 10 سنين، بس للأسف بقاله 8 سنين ما راحش لدكتور. الدوا الوحيد اللي بياخده هو amlodipine لما فحصناه لقيناه somnolent، يعني نايم أغلب الوقت، ولما بنتكلم معاه يا دوبك oriented only to person * الحرارة بتاعته 38.5 * النبض بتاعه 114/min * معدل التنفس 15/min * ضغط الدم بتاعه 108/75 * لما قسنا oxygen saturation on room air لقيناها 98% عنده dry mucous membranes، يعني بوقه ناشف، وكمان decreased skin turgor، لما بنشد الجلد بيرجع مكانه ببطء، وده بيشاور على dehydration ولما سمعنا صدره لقينا crackles at the left lung base، بقية الفحص كان سليم. دلوقتي السؤال ليكم: إيه أهم next step in management في الحالة دي؟ إيه أول حاجة المفروض نعملها للمريض ده؟

ال Primperan ولا ال Zofran 🤔 أنا مقدر والله الظروف الإقتصادية اللي الناس فيها ومعدش حد مستحمل حاجة 😞 بس انت دورك تقدر المكاسب والخسائر بميزانك كويس عشان تقدر تفيد العيان بتاعك لأقصى درجة 👌 انا عارف إن فرق السعر ما بينهم كبير بس تعالى نشوف فرق الشغل ما بينهم عامل إزاي في عيان ال Gastroenteritis اللي هو انت بتشوفه كل يوم تقريباً 🤢 القصة بدأت بعيان Nausea, Vomiting, Diarrhea خدت History وعملت Examination وتوصلت إن دي GE بسيطة إن شاء الله Supportive ttt وهتروح لحالها ✅ طيب الراجل أو الست أو الطفل أو أي كان مين المريض ده محتاج anti emetic عشان نوقفله الترجيع اللي مبيقوفش ده نديله ايه ❗️ أشهر Two options عندنا كلنا هما ال metoclopramide وال ondansetron وعادة فرق السعر ما بينهم بيخلينا نميل لل metoclopramide عشان نخفف من على جيب العيان ظناً مننا إنها محصلة بعضها , بس الحقيقة خالص ‼️فرق السما والأرض بينهم في التأثير والعيان بتاعك لو جرب الإتنين هيقولك على الفرق بنفسه 🤌 ال ondansetron هو ال 1st line anti emetic drug في وضعك ده وبلا منازع , ليه !! لأن ال GIT irritation اللي حصل بفعل ال GE أدى إلى إنتاج كمية كبيرة من ال serotonin في ال GI mucosa وده لوحده يعمل inflammation في ال GIT ويروح إلى 5HT receptors ينشطها ويعمل ال Vomiting وبالتالي لو انت قفلت الطريق ده كله بـ ondansetron يبقى انت حليت مشكلته centrally & peripherally يعني مش مجرد وقفت إشارات الترجيع انت كمان عالجتله إلتهابات ال GIT وده العيان هيحسه بنفسه مش مجرد إن الترجيع وقف لأ احساس ال GI irritation هيتحسن عنده 👏ودي حاجة ال metoclopramide ميقدرش يعملها ❌ وأقولك على حاجة تانية بصراحة لو حاولت تشوف للعيان براند سعره حنين شوية من ال ondansetron مش هتلاقي فرق كبير زي ما انت متخيل لأن أصلا هو بيدفع معظم الفلوس في الخدمة نفسها مش في ثمن الأمبول .. فالحقيقة لو حطيتها على الميزان هتلاقي ondansetron يكسب وبفرق محترم جدا كمان في ال Vomiting (( اللي بسبب مشاكل ال GIT )) 👉 وعشان محدش يقول عليا متحيز هقولك على سر تاني لل Primperan يكون فيه هو أعظم anti emetic ألا وهو حالة ال MIGRAINE الصداع النصفي الـ Primperan كـ Dopamine antagonist هو مش مجرد anti emetic ده كمان analgesic لأن ال Dopamine مشارك في الصداع الناتج عن ال Migraine لدرجة إن التوصيات بتقولك في حالة ال severe migraine استخدم ال metoclopramide حتى لو مفيش nausea or vomiting 😁 صحصح واعرف كل واحد بيستخدم فين وليه 😉 #IV_Notes #By_Dr_Mo

بخصوص ال Beta blockers والحالات اللي مينفعش استخدمها فيها .. من غير حفظ وبالمنطق كدة تعالى نفكر : ال B1 receptors موجودة على ال heart & kidney هي أصلا بتزود ال Rate & contractility of heart و بتزود ال renin release , وبالتالي لو قفلتها هيقل ال HR & contractility & Blood pressure وده يعمل مشكلة لو أنا بالفعل عندي hypotension , bradycardia , heart block , Acute heart faliure وبالتالي هو ممنوع مع الحالات دي ال B2 receptors موجودين على ال Blood vessels بيعملوا VD وموجودين على ال Bronchi بيعملوا Dilation وموجودين على ال Liver بيزودوا إنتاج ال Glucose وبالتالي قفل ال B2 بال Beta blockers هيعمل Vasoconstriction فممنوع مع عيانين ال PAD وهيعمل Bronchoconstriction فممنوع مع عيانين ال COPD وهيعمل Hypoglycemia فممنوع مع عيانين ال Diabetes عايزك تبقى واعي بقى الله يكرمك وتعرف إن مفيش حاجة في الطب بتتاخد بحد السيف ( في أغلب الأمور يعني ) فلما بنقول إنه ممنوع في حالة كذا يبقى يفضل عدم استخدامه , ما لم يكن هناك سبب أقوى لإستخدامه .. طيب إزاي ؟ - بنقول انه ممنوع في عيان ال HF بس هنمنعه في ال acute لأن ده هيقلل ال COP والدنيا مش ناقصه اصلا , القلب دلوقتي مش قادر يزق شوية دم لقدام هقوم أنا أقلل كفاءته أكتر مينفعش ! .. ولكن ممكن استخدمه في حالات ال chronic بدون acute attack عشان أقلل الجهد الحركي على العضلة شوية فمتتعبش بسرعة لو كانت الدنيا compensated فخلاص الأمور تمام - بنقول إنه بيعمل Bronchoconstriction فممنوع في ال COPD , طيب افرض عندي سبب مهم جدا مخليني محتاج استخدم BB وأنا عندي COPD ساعتها هستخدم حاجة highly selective B1 blocker زي ال Nevilob مثلاً ساعتها هيكون بعيد عن ال bronchi وبردو خد بالك ميكونش عندي Acute exacerbation of COPD نفس مبدأ ال HF - بنقول انه بيعمل Hypoglycemia فمينفعش في عيان السكر .. ده كلام مظبوط , بس افرض بردو عندي indication قوي لل BB في عيان سكر ! ساعتها ممكن استخدمه بس العيان ميكونش عنده high risk of hypoglycemia وكذلك اختار حاجة selective B1 الطب بيبدأ انك تعرف المعلومة (( مش هنألف )) بس بيكمل بإنك تكون فاهم فتعدل على المعلومة المبدأية بفهمك هتلاقي الدنيا سهلة وبسيطة وماشية معاك حلاوة 👌🏼

مش كل عيان مش مرتاح في النوم على ظهره يبقى pulmonary edema ⛔️ عيان ال Obstructive sleep apnea مش هيرتاح وهو نايم supine لأن ده وضع بيساعد في قفل ال airways هيرتاح لو نام في lateral or prone positions ✅ #By_Dr_Mo #IV_Notes

ليه تحليل (ABG) لمريض Pulmonary embolism بيبقى غالباً Decompensated respiratory alkalosis ؟ 🤔 🫁🫁 1️⃣ الجسم بيتنفس بسرعة بسبب نقص الأكسجين لما بيحصّل انسداد في شريان الرئة، الأكسجين مش بيوصل كويس. وده بيعمل tachypnea عشان يعوّض. 2️⃣ الCO₂ بيختفي بسرعة من الدم ال tachypnea بتخلّي الCO₂ يطلع برا بسرعة وبالتالي pCO₂ بيقل. 3️⃣ الpH بيعلى (alkalosis) مع انخفاض ثاني أكسيد الكربون، قيمة الpH بتعلى وبالتالي respiratory alkalosis. 4️⃣ ال kidneys في سابع نومة دي حالة respiratory فقط، ال kidneys لسه ما بدأتش تعوّض لأن ده حصل بشكل مفاجئ و البيكارب مبيلحقش يتصرف ويعادل الكلام ده بسرعة وبالتالي بقت Decompensated respiratory alkalosis 🫁🫁 وللعلم 👇 In severe PE CO₂ may normalize or rise if ventilation fails (in cardiogenic shock or respiratory muscle fatigue) #By_Dr_Mo #IV_Notes

عيانين ال asthma ممنوع عنهم المسكنات لأنها بتزود ال attack عشان بتقفل طريق ال cox وبتوجه كل ال mediators ناحية طريق ال lox اللي بيعمل ال asthma طيب بعيدا عن ال paracetamol هل كل المسكنات ممنوعة ؟ لأ ال selective cox2 inhibitors زي ال celecoxib هم أكثر أماناً من ال non selective NSAIDs لأن ال asthma بتشتغل على cox 1 mainly 💊💊 #By_Dr_Mo #IV_Notes

لو لقيت Microcytic anemia وحاولت تعالجها بال iron ملقتش استجابة، روحت مديها pyridoxine اللي هو vitamin b6 لقيتها اتحسنت اعرف ان دي sideroblastic anemia 🩸🩸 #IV_Notes #By_Dr_Mo

بفكر روح الأم اللي جواك إن السبانخ حديدها مغشوش 😑 أو بمعنى أخر non heme iron إمتصاصه ضعيف , ده غير إن الأكل اللي فيه phytate & oxalate بيمنع إمتصاص الحديد زي السبانخ والطماطم والفشار والبليلة ❌

عم عطية تعبان جالك ووصفتله دوا، قام هو شاف جاره تعبان راح واصفله نفس الدوا لأنه تعبان نفس التعب 💊 الفرق بينك وبين عم عطية البقال، إنه بقال بس انت طبيب 🤷‍♂️ وده لا يعيب عم عطية ، بل يعيبك انت يا متعلم يا بتاع الشهادات 🙄 أصل عم عطية لما جالك بنزلة معوية وروحت واصفله Ciprodiazole اللي بيتكون من Ciprofloxacin + metronidazole عشان انت شاطر ومذاكر ماشاء الله عليك وعارف ان ال ciprofloxacin هو أول مضاد حيوي في حالات ال bacterial GE وكذلك ال metronidazole هو علاج ال amebiasis اللي هو بردو very common الحقيقة ... Ciprodiazole contains 500mg ciprofloxacin & 500mg metronidazole ما هي جرعة ال cipro في ال GE ؟ 500 كل 12 ساعة ما هي جرعة ال metronidazole في ال amebiasis ؟ 500 كل 8 ساعات كدة انت هتدي العيان برشامة كل 8 ساعات ولا كل 12 ساعة 😅 العيب مش عند عم عطية العيب على المتعلم بتاع المدارس اللي مبصش على مكونات الدوا قبل ما يوصفه 😐 كذلك محددش هو بيوصفه ليه بالظبط ✍🏻 بالمناسبة ال metronidazole 500mg كل 12 ساعة هي جرعة تنفع في ال giardiasis ولكن لو أنا خلاص متأكد إنها giardiasis طيب ما هوصفله فلاجيل فقط بدون الحاجة لميكس ال cipro metro 🤷🏻 ركز يا دكترة في اللي بتوصفه واللي بتعالجه ✌🏻

لو العيان بتاعك جالة upper respiratory tract infection دور برد عادي يعني من الأخر 🤷🏻‍♂️ وبعد ما خف منه جاله lower respiratory tract infection ، فاعرف إن هي دي ال 2ry bacterial infection وابدأ antibiotics 💊