Thrombosis School (Школа Тромбоза)

​​💊 Почему не работает ривароксабан? 💊 На интересные размышления и изыскания натолкнул меня пришедший на рецензию коротенький китайский кейс. Там 17-летний юноша заболел головой, по поводу чего ему выполнили МРТ и нашли тромбоз мозговых синусов на фоне дефицита протеина С. Но помимо стандартного функционального анализа, также выполнили генетическое типирование, обнаружив один конкретный из 300+ возможных полиморфизмов. Правда, лечению это не помогло: сначала на фоне НМГ состояние ухудшалось до того, что пришлось выполнять эндоваскулярную тромбэктомию, затем после перевода на ривароксабан тромбоз продолжил нарастать, и только после фармако-генетического тестирования ему подобрали эффективную терапию дабигатраном. Заинтриговало? Вот и меня тоже. Авторы приводят таблицу с возможными генетическими аномалиями, которые могут влиять на эффективность терапии оральными антикоагулянтами, из которых мне были известны только VKOR и CYP, а проблема у юноши оказалась в ABCB1, которую пришлось изучать. Итак, ABCB1 - это ген, кодирующий Р-гликопротеин (Pgp), определяющий множественную лекарственную устойчивость. По своей сути, он представляет собой клеточный насос, выкачивающий в сообщающиеся с внешней средой полости (кишечник, почечные канальцы, желчные протоки) или в капилляры (из паренхимы мозга) токсические субстанции (коими являются лекарственные препараты), поддерживая гомеостаз. Таким образом, часть желанного ПОАКа после попадания в энтероцит экскретируется обратно в кишечник, ограничивая его биодоступность. И мы помним, что все ПОАК чувствительны к этому процессу, но в особенности дабигатран, что делает его эталонным субстратом для оценки Pgp-опосредованных взаимодействий и снижает биодоступность дор 3-7%. Также мы помним, что индукторы Pgp (классические рифампицин и фенобарбитал) могут катастрофически снижать биодоступность ПОАК, делая их прием бесполезным, а ингибиторы (классические кларитромицин и кетоконазол), наоборот, повышать их плазменную концентрацию, увеличивая риск кровотечения в 1,5-2 раза. Но, если дабигатран более чувствителен к функции Pgp, то как он мог оказаться эффективнее ривароксабана при наличии генетического полиморфизма? Для начала нужно уточнить, что речь идет о полиморфизме rs1045642 (C3435T), для которого точно установлено разнонаправленное влияние на биодоступность разных ПОАК. Так, диким типом считается вариант СС, а СТ и ТТ - гетеро- и гомозиготные полиморфизмы, которые отличаются более высокими плазменными концентрациями дабигатрана, но низкими ривароксабана (если будете смотреть источники, то там разная номенклатура и АА=ТТ). Чем можно объяснить такой парадокс? 🧬 Во-первых, данная мутация относится к молчащим, т.е. не меняющим последовательность аминоксилот и структуру белка, что затрудняет объяснение механизмов ее реализации. Обсуждается изменение экспрессии и конформации молекулы, а также сцепление с другими полиморфизмами, в большей степени меняющими структуру. 🧬 Во-вторых, подозревается искажение субстрат-специфичности, т.е. афинности к отдельным лекарственным препаратам, что определяет скорость их выкачивания и биодоступность. 🧬 В-третьих, не исключается влияние на тканеспецифичность, т.е. соотношение экспрессии белка в кишечнике и почках, что может влиять на плазменную концентрацию ПОАК с учетом различных механизмов их выведения (например, снижение Pgp преимущественно в почечных канальцах может значительно увеличить концентрацию дабигатрана, но не ривароксабана). Все это, конечно, интересно (даже доступно в наших лабораториях) и может стать основой для индивидуального подбора терапии, если бы не один факт: ассоциация полиморфизмов с клиническими исходами очень слаба, противоречива или вовсе отсутствует. Картинка отсюда.

​​🧦 Компрессионная терапия снова проиграла 🧦 ...,проксимальному ТГВ по возможности снижения риска развития ПТБ. Но, на этот раз, виной оказалась не низкая комплаентность, а пандемия COVID-19. Возможно, вы помните заявленное Alun Davies очередное (в дополнение к GAPS и PETS) исследование компрессионной терапии CHAPS, по поводу которого через основные флебологические сообщества проводились рассылки с предложением присоединиться и помочь в наборе пациентов (мы тогда еще радовались за профессора, получившего на него грант в размере £938,514.24). Так вот, средства успешно были освоены, исследование провалено, а неубедительные результаты опубликованы в декабре 2025 года в странном журнале Health Technology Assessment. Это было прагматическое (придумайте свои причины для такого определения) РКИ со слепой оценкой конечной точки, в которое планировалось включить 864 пациента с проксимальным ТГВ давностью не более 3 нед. Помимо стандартной антикоагулянтной терапии (в соответствии с актуальными рекомендациями, как невнятно указано в статье), основной группе также выдавали гольф Medi 2 класса компрессии. Наблюдать за участниками планировали до 18 мес. с регулярной оценкой на предмет ПТБ по шкале Villalta каждые полгода. Исходно предполагалось, что использование компрессионной терапии должно снизить риск развития ПТБ с 30% до 20%. В итоге, включено было только 152 пациента, из которых в срок 6-30 мес. по видеосвязи отслежено только 111 человек. Частота регистрации ПТБ составила 51% в группе контроля против 30% в группе компрессии. Авторы избегают выполнения статистического анализа (и даже демографические характеристики не приводят) по причине невыполнения условий исследования, но можно легко посчитать, что различия недостоверны. Примечательно, что они докладывают о достаточно высокой комплаентности: в среднем пациенты носили гольфы 6±2 дня в неделю (ох уж эти британские 8-дневные недели), а 60% из них использовали трикотаж >8 часов в день. Таким образом, очередное РКИ не смогло доказать пользу компрессионной терапии для профилактики ПТБ после ТГВ. Однако, это вовсе не мешает включению провального исследования в новые метаанализы (каковых целых два было представлено на недавно завершившемся EVF 2026) с оттягиванием на себя результатов пресловутого SOX и демонстрацией в кои-то веки статистически значимых преимуществ. Ждем изменений в клинических рекомендациях.(?)

​​🐟 Корректор гемостаза из спермы лосося 🐟 ... - это протамина сульфат. Именно такая интересная информация содержится в свежей обзорной статье, опубликованной в NEJM в июне 2026 года, систематизирующей данные по всем доступным и перспективным антидотам инактиваторам антикоагулянтов. Тема приобрела особую актуальность после отзыва андексанета альфа с рынка США в декабре 2025 года, что существенно изменило подходы к реверсии ингибиторов Ха фактора. Что же в итоге мы имеем в своем арсенале на сегодняшний день? 🩸 Гепарины Протамина сульфат - стандартный антидот для НФГ (1 мг на 100 ЕД). Для НМГ нейтрализует лишь ~60% анти-Ха активности, для фондапаринукса специфических антидотов нет. Важный нюанс: избыток протамина обладает парадоксальной антикоагулянтной активностью путем угнетения V фактора (а еще его получают из спермы лососевых рыб, где он, будучи поликатионом по своей химической природе, защищает ДНК от повреждения). 🩸 Антагонисты витамина К (варфарин) Стандарт реверсии - 4Ф-КПК + витамин К1 (фитоменадион) внутривенно. 4Ф-КПК в сравнении со СЗП обладает большей скоростью наступления эффекта и безопасностью. Витамин К1 (10 мг в/в за 15–30 мин) действует через 4–6 часов, поэтому при жизнеугрожающем кровотечении всегда сочетается с КПК. 🩸 Дабигатран Идаруцизумаб - фрагмент моноклонального антитела, специфически связывающий дабигатран. В исследовании RE-VERSE AD (n=503) полная инактивация наблюдалась у 100% пациентов, остановка кровотечения в 67,7%, а тромбозы - в 4,7% случаев за 30 дней наблюдения. На сегодняшний день является единственным одобренным FDA специфическим инактиватором для ПОАК. 🩸 Ингибиторы фактора Ха (апиксабан, ривароксабан) Андексанет альфа - рекомбинантный модифицированный фактор Ха, не обладающий каталитической активностью, но сохраняющий способность связывать ингибиторы. Два ключевых исследования: • ANNEXA-4 (когортное несравнительное, n=352): снижение анти-Ха активности на 92%, достижение гемостаза - в 82% случаев параллельно с развитием тромбозов в 10–18% случаев за 30 дней наблюдения. • ANNEXA-I (РКИ, n=530): сравнение андексанета и 4Ф-КПК при внутричерепных кровоизлияниях продемонстрировало преимущество с точки зрения достижения гемостаза (67% vs 53%), но подтвердило увеличенный риск тромбоза (10,3% vs 5,6%), без влияния на общую смертность. В итоге, 22 декабря 2025 года андексанет был добровольно отозван с рынка США, т.к., по мнению FDA риски его применения существенно превышают пользу. В ЕС сохраняет условное одобрение EMA с требованием дополнительного мониторинга. После этого 4Ф-КПК стал основным средством инактивации ингибиторов Ха фактора (off-label). Мета анализ 21 наблюдательного исследования проказал, что эффективность в достижении гемостаза сопоставима с андексанетом (88% vs 82%) при достоверном снижении риска симптоматических тромбозов (1,9% vs 5,0%). 🩸 Перспективные разработки Цирапарантаг - малая молекула, потенциально универсальный антидот для всех ПОАК, НФГ и НМГ. В исследованиях II фазы 60 мг вещества полностью инактивировали апиксабан, 180 мг - ривароксабан, а эффект длился до 5-6 часов. Однако перспективы его использования остаются неопределенными из-за связывания эндогенных молекул, что влияет на рутинные коагуляционные тесты (взаимодействует с ЭДТА и цитратом в пробирках). VMX-C001 - модифицированный фактор Ха, который не связывается с ингибиторами и «обходит» их блокаду. Получил статус fast-track от FDA для III фазы исследований в периоперационном контексте.

🩸Парадокс уремии: почему ривароксабан при терминальной ХБП усилил кровотечения, но не снизил ССО? В продолжение поста Кирилла Викторовича об исследовании TRACK — рассуждения о том, почему этот результат был, возможно, предсказуем. 🔑 Ключ — в уникальной патофизиологии гемостаза при уремии. У этих пациентов кровотечения и тромбозы идут через разные механизмы, и именно поэтому классические антикоагулянты попадают в ловушку. ⸻ 🔻 Сторона кровотечений — тромбоциты «оглушены» При уремии первичный гемостаз нарушен на нескольких уровнях: 🧬 Цианат (продукт распада мочевины) необратимо повреждает рецепторы GP IIb/IIIa — главный «замок» на поверхности тромбоцитов, к которому цепляется фибриноген, сшивая тромбоциты между собой. Замок сломан → агрегация нарушена. ⚗️ Уремическая среда перенасыщает кровь оксидом азота (NO) и простациклином — оба «тормозят» тромбоциты через внутриклеточные сигналы (цАМФ/цГМФ). 📦 Истощены внутренние запасы тромбоцитов (АДФ, серотонин в плотных гранулах). 🔴 Ренальная анемия лишает тромбоциты физической возможности «прижаться» к стенке сосуда: в норме эритроциты выталкивают их к эндотелию (маргинация), но при низком гематокрите этот механизм не работает. ⚠️ Итог: тромбоциты плохо склеиваются, плохо прилипают и плохо активируются. Любой антикоагулянт поверх этого — дополнительный удар по и без того хрупкому гемостазу. ⸻ 🔺 Сторона тромбозов — сосудистая стенка сама запускает свёртывание. Тромбозы при уремии возникают не из-за тромбоцитов, а из-за больной сосудистой стенки, которая постоянно «включает» каскад свёртывания. Как? 🧪 Индоксилсульфат и кинуренин — уремические токсины, связанные с белками крови → не удаляются диализом. Они активируют в клетках сосудов рецептор AhR (арилуглеводородный рецептор — в норме реагирует на внешние токсины, но при уремии его «перехватывают» эндогенные). ⬆️ Активированный AhR → избыток тканевого фактора (TF) — белка-«спускового крючка» внешнего пути свёртывания. 🚫 В гладкомышечных клетках AhR блокирует убиквитинлигазу STUB1 — фермент, который в норме «метит» лишний TF на уничтожение. STUB1 выключен → TF накапливается → сосудистая стенка постоянно провоцирует тромбообразование. 📊 Параллельно в плазме: ↑ фактор VIII, ↑ фибриноген, ↑ фактор фон Виллебранда, ↑ D-димер, ↓ антитромбин III — плазменное звено свёртывания тоже хронически активировано. ⸻ 🪤 Почему ривароксабан попадает в ловушку? Ривароксабан ингибирует фактор Xa — центральное звено каскада свёртывания. Но при уремии именно этот каскад хоть как-то компенсирует сломанные тромбоциты, обеспечивая минимальный гемостаз. ❌ Подавляя его → кровотечения растут (ОР 1,51 в TRACK) ❌ ССО не снижаются — потому что ССО при терминальной ХБП ≠ классический атеротромбоз: до 40% смертей — внезапная сердечная смерть от фиброза миокарда и аритмий, медиальная кальцификация, гемодинамический стресс диализа. Антикоагулянт на это повлиять не может. ✅ А вот снижение ВТЭО более логично: венозный тромбоз сильнее зависит от каскада свёртывания и TF, и здесь ингибирование Xa работает так же, как в общей популяции. ⸻ 💡 Где выход? Группа Chitalia (Sci Transl Med, 2017) показала: если восстановить работу STUB1, то избыточный TF разрушается, тромботический фенотип нормализуется — и, что принципиально, ⏱ время кровотечения не удлиняется. В отличие от гепарина и ривароксабана — это не системное подавление свёртывания, а прицельное устранение уремия-специфического механизма тромбоза. 🔮 Возможно, будущее — в более таргетных стратегиях: • ингибиторы AhR • модуляторы STUB1 • ингибиторы фактора XI (разделяют тромбоз и гемостаз)

​​​​😞 Ривароксабан 2,5 мг не работает при терминальной ХБП 😞 ..., по крайней мере, без обязательной комбинации с аспирином в отношении риска ССО, но все еще снижает частоту ВТЭО. Именно к такому выводу пришли авторы двойного-слепого плацебо-контролируемого исследования TRACK, результаты которого были опубликованы в JAMA 4 июня 2026 года. Они включили 1458 из 1900 запланированных пациентов с терминальной ХБП (СКФ ≤29 мл/мин, потребность в диализе в 49% случаев) и наличием факторов риска ССО (сахарный диабет в ~78%, возраст ≥65 лет в ~48%, ИБС в ~19%, негеморрагический и нелакунарный инсульт в ~7% и ЗПА в ~6% случаев), которым назначалась терапия ривароксабаном 2,5 мг 2 раза в день или плацебо. Важно, что в отличие от исследования COMPASS, использование аспирина не было регламентировано протоколом и отмечалось в ~46% случаев. Первичная конечная точка включала комбинацию смерти от ССО и нефатальных ОИМ, ОНМК и ЗПА. В рамках вторичных конечных точек оценивали компоненты первичной, а также частоту ВТЭО и тромбоза сосудистого доступа. С точки зрения безопасности фиксировали частоту больших кровотечений. Исходно в исследовании планировалось зарегистрировать 515 исходов на сроке наблюдения до 5 лет, чтобы продемонстрировать снижение риска развития ССО на 25% в группе ривароксабана. Но работа была досрочно приостановлена ввиду выявленного в рамках промежуточного анализа отсутствия преимуществ. В итоге, были получены следующие результаты в группе ривароксабана и плацебо: 😞 Первичная конечная точка: 22,6% против 20,7% (ОУ, 1,09; 95% ДИ, 0,87-1,36); 😞 Компоненты первичной конечной точка: без различий; 😞 Общая смертность: 25,6% против 23,0% (ОУ, 1,14; 95% ДИ, 0,92-1,40); 😞 ВТЭО: 0,6% против 1,9% (ОУ, 0,29; 95% ДИ, 0,09-0,87); 😞 Тромбоз сосудистого доступа: 7,6% против 5,4% (ОУ, 1,44; 95% ДИ, 0,75-2,74); 😞 Большое кровотечение: 8,8% против 6,0% (ОУ, 1,51; 95% ДИ, 1,02-2,22). Таким образом, предложенная терапия лишь увеличивала риск развития больших кровотечений, не давая преимуществ по артериальным ишемическими событиям. Но выявленное снижение частоты ВТЭО (а это, обратите внимание, первичная профилактика!) соответствует таковому из исследований COMPASS и VOYAGER PAD, но не может быть достоверно интерпретировано ввиду эксплоративного характера исхода... Но, неужели, мы нащупали способ первичной профилактики ВТЭО в общей популяции?…

🩸Парадокс эссенциальной тромбоцитемии: тромбозы + кровотечения одновременно - по мотивам интересного вопроса для гематологов Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) — клональное миелопролиферативное заболевание, при котором костный мозг производит слишком много тромбоцитов. Казалось бы, больше тромбоцитов = лучше свёртывание. Но в реальности пациенты с ЭТ страдают и от тромбозов (артериальных — 11%, венозных — 7%), и от кровотечений (8%). Как одна болезнь создаёт два противоположных осложнения? Разбираемся. — 🔬 Почему тромбозы: дело не только в количестве Если бы проблема была просто в «слишком много тромбоцитов», всё было бы просто. Но механизм гораздо сложнее. У ~90% пациентов с ЭТ обнаруживается мутация в одном из трёх генов: JAK2 V617F (64%), CALR (23%) или MPL (4%). Самая частая — JAK2 V617F — не просто увеличивает число тромбоцитов, а делает их «гиперактивными»: ▪️ Мутация JAK2 V617F конститутивно активирует JAK-STAT-сигнальный путь — клетки крови ведут себя так, будто постоянно получают стимулирующий сигнал ▪️ Тромбоциты экспрессируют больше молекул адгезии и легче «прилипают» к стенкам сосудов и друг к другу ▪️ Лейкоциты с мутацией JAK2 активируют интегрины β1 и β2, усиливая прикрепление к эндотелию — это доказано в моделях венозного тромбоза ▪️ Нейтрофилы формируют NETs (нейтрофильные внеклеточные ловушки), которые служат каркасом для тромбообразования ▪️ Хроническое воспаление, вызванное мутантным клоном, повреждает эндотелий и активирует каскад коагуляции Итого: тромбоз при ЭТ — это не «механическая пробка» из лишних тромбоцитов, а результат сложного взаимодействия гиперактивных клеток крови, воспаления и эндотелиальной дисфункции. 🩹 Почему кровотечения: парадокс фактора Виллебранда А вот это — самое контринтуитивное. При экстремальном тромбоцитозе (≥1000 × 10⁹/л) развивается приобретённый синдром Виллебранда. Механизм: 1️⃣ Фактор Виллебранда (VWF) — белок-«мост» между тромбоцитами и повреждённой стенкой сосуда. Его крупные мультимеры — самые эффективные для остановки кровотечения 2️⃣ Когда тромбоцитов слишком много, они постоянно активируются в кровотоке и связывают VWF на своей поверхности 3️⃣ Связанный VWF становится мишенью для фермента ADAMTS13, который разрезает его крупные мультимеры на мелкие фрагменты 4️⃣ Результат: дефицит крупных мультимеров VWF → функциональная болезнь Виллебранда → нарушение первичного гемостаза → кровотечения Важные цифры: ▪️ В исследовании 116 пациентов с ЭТ у 55% развился приобретённый синдром Виллебранда ▪️ У пациентов с мутацией JAK2 V617F приобретённый синдром Виллебранда встречался в 70% случаев (vs 46% при CALR-мутации, p = 0,02) — несмотря на более низкие тромбоциты ▪️ 69,5% пациентов с приобретённый синдром Виллебранда имели тромбоциты ниже 1000 × 10⁹/л — то есть порог не абсолютен ⚖️ Два механизма — одна мутация Вот в чём ирония: одна и та же мутация JAK2 V617F одновременно: ✅ Повышает риск тромбозов — через гиперактивацию тромбоцитов, лейкоцитов и воспаление ✅ Повышает риск кровотечений — через разрушение фактора Виллебранда избыточными тромбоцитами При этом тромбозы и кровотечения не исключают друг друга — они могут возникать у одного и того же пациента в разные моменты времени. — 💊 Что это значит для практики ▪️ Циторедуктивная терапия (гидроксикарбамид, интерферон) снижает и тромботический, и геморрагический риск — через нормализацию числа тромбоцитов и восстановление профиля VWF 📌 Резюме одной строкой: при ЭТ тромбоциты не просто «лишние» — они качественно изменены мутацией, что создаёт протромботическую среду, а их избыток разрушает фактор Виллебранда, вызывая кровотечения. Два противоположных осложнения — один механизм.

​​🧬 Генетические дефекты тканевого фактора 🧬 ... встречаются очень редко и, кажется, не влияют на риски тромбоза и кровотечения. До недавнего времени ТФ считался «неприкосновенным» для генетических дефектов, однако после обнаружения точечных мутаций его генов, в журнале Blood вышло исследование об их влиянии на гемостаз.   Для создания и характеристики миссенс (однонуклеотидные замены с нарушением структуры белка, но сохранением его синтеза) вариантов человеческого ТФ использовали сайт-направленный мутагенез с двумя видами плазмид для клеток млекопитающих (pCMV3-C-Flag) и кишечной палочки (pJH677). После внесения генетических изменений оценивали экспрессию ТФ, генерацию FXa, скорость активации FIX и FX, а также амидолитическую активность (т.е. способность расщеплять амидные связи, что отражает функцию сериновых протез свертывающие и противосвертывающей систем).   Для идентификации носителей аномальных вариантов гена FIII исследователи использовали биобанк BioMe: у отобранных участников и в группе контроля оценивали комплекс FVIIa-AT, антиген FVIIa, эндогенный циркулирующий FVIIa, антиген ТФ и Д-Димер.   При анализе 807,162 человеческих геномов из gnomAD частых мисссенс-мутаций FIII обнаружено не было (частота минорного аллеля, MAF >0,05), а пять наиболее распространенных из них имели MAF ≈ 0,001. Стоит отметить, что обнаруженные гомозиготные варианты свидетельствуют об их совместимости с жизнью. Мутации на позициях Asp90Asn, Gly196Arg, Lys197Asn, считающиеся редкими и снижающие функцию ТФ на 81%, 58% и 67%, подвергли дальнейшему изучению:   🧬  При мутации Asp90Asn происходит нарушение сборки комплекса ТФ-FVIIa и каталитическая эффективность снижается в 130 раз, а некоторые показатели оказались и вовсе недоступны для измерения. Время свертывания в таком случае значимо увеличивается, особенно при использовании плазмы с частичным дефицитом FVII; 🧬 Варианты Gly196Arg и Lys197Asn частично могут быть связаны со сниженной афинностью субстрата, но в большей степени проявляют неэффективную каталитическую активность. Для мутации Gly196Arg Kcat/Km снижен в 32,5 и 3 раза в случае взаимодействия с FX и FIX, соответственно, для Lys197Asn – в 12 и 5 раз, соответственно. При подобных аномалиях также наблюдается увеличение времени свертывания.   По результатам исследования 30,233 образцов из биобанка BioMe было найдено два гетерозиготных носителя Gly196Arg – молодые мужчины без тромботических или геморрагических событий в анамнезе, у которых в результате сравнения с контрольными показателями было выявлено снижение уровня FVIIa-AT (p=0,022), эндогенного FVIIa (5,4 против 11,5 мМЕ/мл) и Д-димера (p=0,039), а также аутоактивации FVIIa в 4,7 раза.   Интересным и перспективным направлением является исследование комбинации мутаций F3 и FVIII для поиска скрытых дефектов ТФ. Новая мишень для безопасной антикоагуляции, получается?

​​🎉 Поздравляем Илью Вениаминовича 🎉 Сегодня у нас не будет научного контента, т.к. вчера состоялась блестящая защита докторской диссертации Счастливцева Ильи Вениаминовича. Поэтому мы будем просто принимать поздравления 🥳 Ранее защищеная диссертация Кирилла Викторовича и свежезащищенная работа Ильи Вениаминовича - это результаты десятилетий работы над улучшением подходов к диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Это не просто диссертации ради получения ученых степеней. Это результаты титанической научной, клинической, образовательной и просветительской деятельности. Каждый вывод этих работ уже давно прописан в наших и международных клинических рекомендациях и стал рутинным в ежедневной практической деятельности. Но вспомните, как в 2018 году на первом цикле Школы Тромбоза многих коллег удивляли, пугали и даже вызывали неприятие наши тезисы, что флотация тромба не связана с риском развития ТЭЛА, что кава-фильтр не требует пожизненной терапии варфарином, что тромбоз глубоких вен можно и нужно лечить амбулаторно. Вчера на защите казалось, что мы вернулись в 2018 год, повторяя все то, что за это время стало привычным и рутинным. Правда, у гинекологов, делящих с нами Диссертационный совет, некоторые положения вызывали удивление, а звучавшие от них вопросы вызывали приятную ностальгию по нашим первым встречам. Поэтому в рамках Школы Тромбоза нам еще есть над чем работать и кого учить правильной тактике ведения пациентов с ВТЭО. Но это уже завтра, а сегодня насладимся этим прекрасным моментом свершившегося триумфа Ильи Вениаминовича!

🧪 Из интересного - Байесовский подход к диагностике ГИТ II Проблема Золотой стандарт подтверждения ГИТ II — функциональные тесты (SRA — тест высвобождения серотонина, HIPA — тест гепарин-индуцированной активации тромбоцитов). Но в реальности они доступны в единичных лабораториях, требуют донорских тромбоцитов и радиоизотопов, а результат — через дни или неделю. Всё это время врач вынужден решать: менять антикоагулянт или нет? ⸻ 🔬 Решение: два быстрых иммуноанализа + теорема Байеса Вместо одного теста с бинарным ответом «+/−» — два количественных теста последовательно, каждый выполняется за ~30 минут. Результат каждого (конкретный титр, а не просто «положительный») пересчитывается в отношение правдоподобия (LR) и обновляет вероятность ГИТ с учётом клиники (шкала 4Т). 🔹 HemosIL HIT-Ab (LIA) — латексный иммунотурбидиметрический анализ, определяет все классы антител (IgG + IgA + IgM). Платформа ACL TOP. ✅ Доступен в России. 🔹 HemosIL AcuStar HIT-IgG (CLIA) — хемилюминесцентный иммуноанализ, определяет только IgG-антитела к PF4/гепарину. Платформа ACL AcuStar. ⚠️ Не зарегистрирован в РФ. Разные методы + разная специфичность к иммуноглобулинам = статистическая независимость результатов. Это ключевое условие для корректного байесовского обновления 🎯 ⸻ Важно для России В российских условиях тест HIT-Ab (LIA) на ACL TOP используется в качестве первого (и нередко единственного) иммуноанализа. При высоком титре (≥16 Ед/мл) в сочетании с высокой претестовой вероятностью по 4Т диагноз может быть поставлен одним тестом. При промежуточных результатах — решение принимается клинически или с привлечением функционального теста при его доступности. ⸻ 📋 Как это работает: два примера Пример 1: быстрое подтверждение одним тестом ✅ Пациент, 7-й день на гепарине, тромбоциты упали вдвое. Шкала 4Т = 6 баллов (высокая вероятность, ~60%). 🔸 Тест — HIT-Ab (LIA) на ACL TOP: 18 Ед/мл (мы знаем, что при титре HIT-Ab (LIA) ≥16 Ед/мл положительный результат встречается в 128 раз чаще у пациентов с истинной ГИТ, чем у пациентов без неё) → Посттестовая вероятность >99% → ГИТ подтверждена за 30 минут. Ключевая идея в том, что LR зависит от величины титра. Warkentin et al. показали три интервала для HIT-Ab (LIA) с нарастающей силой: 1,0–4,9 Ед/мл → LR+ = 5,7 (слабое смещение в сторону ГИТ) 5,0–15,9 Ед/мл → LR+ = 31 (умеренное) ≥16 Ед/мл → LR+ = 128 (очень сильное — практически подтверждает диагноз при средней/высокой претестовой вероятности) Пример 2: промежуточный результат → второй тест решает 🔄 Тот же пациент, но HIT-Ab (LIA) показал промежуточный результат. Вероятность ~75%: многовато для исключения, маловато для подтверждения. 🔸 Тест 2 — AcuStar HIT-IgG (CLIA): 14 Ед/мл (порог 100% специфичности — >12,4 Ед/мл) → Обновлённая вероятность >99% → ГИТ подтверждена за 60 минут. ⸻ 📊 Что показали исследования? Проспективная валидация на 1194 пациентах (Steinauer et al., Blood, 2025): ✅ Диагноз поставлен в >97% случаев менее чем за 1 час ✅ 0 пропущенных случаев ГИТ (ноль ложноотрицательных) ✅ Лишь 2–3% потребовали функционального теста ✅ Порядок тестов не принципиален: LIA→CLIA и CLIA→LIA работают одинаково ⚠️ Для сравнения: подход без учёта предтестовой вероятности (алгоритм Hamilton) дал 88 ложноположительных и 2 пропущенных случая ГИТ. ⸻ 💡 Главное Два быстрых иммуноанализа HemosIL с байесовской логикой заменяют функциональный тест в 97% случаев. В России доступен только HIT-Ab (LIA) на ACL TOP — и при высоком титре в сочетании со шкалой 4Т этого теста может быть достаточно. Ключевое условие — использовать не бинарный ответ «+/−», а количественный титр, и всегда начинать со шкалы 4Т. P.S. Основной маркер эффективности смены антикоагулянта при ГИТ — это восстановление числа тромбоцитов, которое происходит в течение 7 дней у 90% пациентов после отмены гепарина. Антитела же исчезают значительно позже: функциональные тесты (SRA) становятся отрицательными через медиану 50 дней, а антигенные иммуноанализы (LIA, CLIA, ELISA) — через медиану 85 дней.

​​💊 Апиксабан предотвращает ТПВ 💊 ..., но только у пациентов со спровоцированными ВТЭО при наличии дополнительных факторов риска. На самом деле, это письмо в редакцию JAMA Cardiology, опубликованное в марте 2026 года, представляет собой post hoc (предварительно незапланированный) анализ результатов исследования HI-PRO, сфокусированный на риске развития тромбоза поверхностных вен. Напомним, что в рамках этого РКИ было доказано снижение риска рецидива ВТЭО на 87% без увеличения угрозы больших и небольших клинически значимых кровотечений на фоне продленной антикоагулянтной терапии редуцированной дозой апиксабана (2,5 мг 2 р/день) в сравнении с плацебо у пациентов со спровоцированными ВТЭО и наличием дополнительных малых персистирующих факторов риска после окончания стандартного 3-месячного курса терапии. Текущий анализ авторы решили посвятить оценке частоты развития ТПВ как изолированно, так и в комбинации с ТГВ и ТЭЛА за 12 месяцев наблюдения. В итоге получилось, что терапия апиксабаном снизила риск развития только комбинации ТПВ с ТГВ или ТЭЛА с 4,3% до 1,3% (ОУ, 0,30; 95% ДИ, 0,10-0,93), но не изолированного ТПВ (2,7% против 1,0%; ОУ, 0,37; 95% ДИ, 0,10-1,40), а 35% всех случаев зарегистрированных ТПВ были ассоциированы с ТГВ и ТЭЛА, что лишний раз подчеркивает клиническое и прогностическое значение данного состояния. Важно, что в материалах первичного исследования нет абсолютно никаких указаний на наличие хронических заболеваний вен в качестве малого персистирующего фактора риска ВТЭО, поэтому мы не можем даже предположить, что это были за тромбозы поверхностных вен. Еще важнее, что результаты данного исследования касаются первичной (?) профилактики, а не лечения, поэтому апиксабан все еще не имеет доказательной базы для использования при остром тромбозе поверхностных вен. Больше информации о современной тактике лечения ТПВ и роли антикоагулянтной терапии вы можете найти в лекциях на закрытом канале Школы Тромбоза. Уже скоро произойдет переезд всего материала на новую образовательную платформу, где все активные на тот момент подписчики получат комплиментарный доступ к лекциям. #реклама

Помним подробный пост Кирилла Викторовича в Школе тромбоза — «Апдейт по ингибиторам FXI». А в продолжение темы — наглядный слайд Mariantonietta Tripodo (Италия/Швейцария) с EHA-SWG, который хорошо показывает, зачем вообще нужны новые антикоагулянты и для кого. Разберём по пунктам. 📌 1. Что не так с нынешними антикоагулянтами? Все существующие антикоагулянты — и старые (варфарин), и новые (ПОАК: апиксабан, ривароксабан, эдоксабан, дабигатран) — работают через подавление ключевых факторов свёртывания (тромбин или фактор Xa). Проблема в том, что эти же факторы нужны организму для нормальной остановки кровотечений (гемостаза). Поэтому любой из этих препаратов неизбежно повышает риск кровотечений. ПОАК — большой шаг вперёд по сравнению с варфарином: риск внутричерепных кровоизлияний снижен на 40–60%, не нужен постоянный лабораторный контроль (хотя контроль функции почек остаётся обязательным), меньше взаимодействий с пищей и лекарствами. Но кровотечения остаются серьёзной проблемой, особенно у определённых групп пациентов. 📌 2. Кому особенно не хватает безопасных антикоагулянтов? 🔹 Пожилые пациенты (≥75 лет) — самый высокий риск и тромбозов, и кровотечений одновременно. Врачи часто снижают дозу ПОАК «на всякий случай», но это не уменьшает кровотечения, а повышает риск инсульта (HR 1,22) и смертности (HR 1,24). 🔹 Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) — все ПОАК в той или иной степени выводятся почками. При тяжёлой ХБП (СКФ 30) и на диализе выбор крайне ограничен: крупные РКИ таких пациентов не включали, а наблюдательные данные противоречивы. Варфарин у диализных пациентов ассоциирован с кальцифилаксией и нестабильным МНО. 🔹 Онкологические пациенты — высокий риск и тромбозов (ВТЭО), и кровотечений (особенно при опухолях ЖКТ и мочеполовой системы). Нужны препараты с лучшим профилем безопасности. 🔹 Пациенты, которым нужна двойная/тройная антитромботическая терапия (антикоагулянт + антиагреганты) — например, после стентирования при сопутствующей ФП. Каждый добавленный препарат кратно увеличивает риск кровотечений. 🔹 Пациенты с перенесённым кровотечением на антикоагулянтах — им часто просто отменяют терапию, оставляя без защиты от инсульта. 📌 3. Идея нового класса: разделить тромбоз и гемостаз Фактор XI участвует в росте и стабилизации тромба, но не в начальном этапе остановки кровотечения (инициация гемостаза происходит через комплекс FVIIa/тканевой фактор). Поэтому его ингибирование теоретически позволяет предотвращать тромбозы, не нарушая гемостаз. Это подтверждается наблюдениями: люди с врождённым дефицитом FXI реже страдают от инсультов и тромбозов. 📌 4. Что уже известно из исследований? ✅ Кровотечения — действительно значительно меньше: Мета-анализы показывают снижение больших кровотечений и клинически значимых небольших кровотечений по сравнению с имеющимися ПОАК. ❌ Эффективность при ФП — пока недостаточна: OCEANIC‑AF (асундексиан vs апиксабан, n=14 810) — остановлено досрочно. ✅ При некардиоэмболическом инсульте — первый успех: OCEANIC‑STROKE (n=12 327, NEJM, апрель 2026): асундексиан + антиагреганты снизил риск повторного ишемического инсульта на 26% (HR 0,74; p0,001) без увеличения больших кровотечений. Это первый положительный результат фазы 3 для всего класса. Вывод: при ФП ингибиторы FXI не могут заменить ПОАК (недостаточная защита от инсульта), но при добавлении к антиагрегантам при атеротромботическом инсульте — работают. 📌 5. Ждём данные текущих и новых исследований по ингибиторам FXI. 📌 6. Итог: зачем это нужно клинике и лаборатории? Для клиники: появляется шанс защитить от тромбозов тех пациентов, которые сейчас остаются без антикоагуляции из-за высокого риска кровотечений — пожилых, диализных, онкологических, пациентов после кровотечения. Для лаборатории: ингибиторы FXI удлиняют АЧТВ (но не ПВ/МНО), что важно для интерпретации коагулограмм. Главное, что нужно помнить сейчас: класс перспективен, но баланс «эффективность/безопасность» определён только для одного показания (вторичная профилактика некардиоэмболического инсульта). Для ФП, онко-ВТЭО и гемодиализа — ждём результаты фазы 3 в 2026–2027 гг.

​​🌰 Открытая хирургия лучше 🌰 ... стентирования левой почечной вены при синдроме щелкунчика (но не того, который из сказки Гофмана, а который орехокол). Именно к такому выводу пришли авторы масштабного исследования, опубликованного в JVS V&L в апреле 2026 года. Это был анализ ретроспективных данных, собранных в рамках инициативы Vascular Low Frequency Disease Consortium на базе 17 участвующих учреждений из 5 стран. Каждый центр по установленной форме предоставил информацию о лечении пациентов с верифицированной аорто-мезентериальной компрессией за период с 2000 по 2024 годы, что в сумме составило 250 человек (90% женщин) со средним возрастом 37±15 лет. Исследователям удалось проанализировать распространённость симптомов при верифицированной патологии: чаще всего это были независящая от положения тела боль в левом фланке живота (58%) и животе (47%), гематурия (48%), тазовая боль или диспареуния (43%); частоту выполнения инструментальных исследований (УЗИ - 35%, КТ - 84%, флебография - 63%) и диагностические находки (аорто-мезентериальный угол 27.7±14.3◦, степень компрессии - 3,06, градиент ускорения кровотока - 5,6, градиент давления - 3.9±2.4 мм рт. ст., наличие коллатералей -50%); а также - результаты лечения. Интересно, что 46% пациентов лечились консервативно (а точнее, просто наблюдались без какой-либо специфической терапии в 55% случаев) с положительной динамикой в 78% наблюдений. Хирургическое вмешательство было выполнено у 154 больных (включая 20 из группы безуспешного консервативного лечения) в объеме: транспозиции левой почечной вены (40%), транспозиции левой гонадной вены (29%), стентирования левой почечной вены (15%), аутотрансплантации почки (12%), почечно-нижнеполого шунтирования большой подкожной веной (3%). Среди всех вмешательств 3-х летняя первичная проходимость вен и шунтов составила 65% (95% ДИ, 51-76%), вторичная проходимость - 96% (95% ДИ, 88-99%), потребность в ре-интервенции - 33% (95% ДИ, 23-47), рецидив симптомов - 40% (95% ДИ, 30-52%). Важно, что в группе эндоваскулярного лечения первичная проходимость, частота ре-интервенций и рецидива симптомов была достоверно выше, тогда как вторичная проходимость существенным образом не отличалась. Миграция стента из почечной в нижнюю полую вену была зарегистрирована в 2 из 21 случаев и завершилась эндоваскулярным его удалением или фиксацией в просвете нижней полой вены. Среди открытых операций в 2 случаях потребовалось выполенение нефрэктомии ввиду сохранения симптомов, которые полностью разрешились после повторной операции. В итоге, частичного или полного купирования симптомов в долгосрочном периоде удалось добиться у подавляющего числа пациентов.

​​🚫 Резистентность тромбина к тромбомодулину 🚫 ... при неспровоцированных ВТЭО существует, но природа её остается загадкой... Вы же помните, что тромбомодулин (⚗️ТМ) - это важнейший "молекулярный переключатель" с про- на анти- коагулянтную активность тромбина. Он представляет собой гликопротеиновый рецептор на мембране нормально функционирующих эндотелиоцитов, который способен связывать активный тромбин, тем самым блокируя его функцию и параллельно активируя протеин С и TAFI (что объясняет Лейденовский парадокс). Так вот, его влияние на генерацию тромбина можно изучить в тесте генерации тромбина (ТГТ), чем и решила заняться группа французских исследователей под руководством Jean-Christophe Gris (который имеет целых 5 аффиляций, включая Сеченовский университет). Они взяли кровь у 989 пациентов с первым эпизодом неспровоцированного ВТЭО (по какой-то причине уже прекративших прием антикоагулянта) и 200 здоровых добровольцев и оценили эндогенный тромбиновый потенциал (ЭТП) с помощью ТГТ с добавлением ТМ и без него, что позволяло выявить определенные тромботические фенотипы, а также определить резистентность ЭТП к ТМ. В результате, после перенесенного неспровоцированного ВТЭО наблюдался более высокий уровень генерации тромбина и низкая ингибирующая способность ТМ, которая соответствовала критериям резистентсности ЭТП к ТМ в 41,1% случаев. При этом микст-тесты с плазмой АФА негативных пациентов демонстрировали восстановление эффекта влияния ТМ на ЭТП, что означает отсутствие каких-либо циркулирующих ингибиторов ТМ. У 422 пациентов проводились дополнительные исследования: тестирование на тромбофилию, определение уровня Д-Димера, активности факторов свертывания XI, IX, VIII. Среди них в 38,6% случаев была выявлена резистентность ЭТП к ТМ. При этом, Д-димер, уровень FVIII >150 МЕ и позитивный ВА оказались достоверными предикторами. Авторы попробовали построить две многофакторные модели, предсказывающие резистентность ЭТП к ТМ, но ни одна из них не оправдала себя полностью: ⚗️ Количественная модель с учетом повышенного уровня Д-димера, протеинов С и S и индекса Роснера, несмотря на площадь под кривой на уровне 0,851 (0,797-0,904), имела невысокий коэффициент детерминации (R2) 0,307 при положительной предсказательной ценности (PPV) = 0,646; ⚗️ У другой количественной модели, включавшей Д-димер, FVIII > 150 МЕ, протеин С <65 МЕ и протеин S <50 МЕ, R2 оказался еще ниже – 0,183, а PPV = 0,585. Таким образом, разработанные модели смогли лишь частично предсказать резистентность тромбина к ТМ, патогенез которой остается неясной. Важно, что снижение чувствительности к ТМ также может влиять на риск рецидива ВТЭО.

​​🤯 АКТ при АВМ ГМ 🤯 Описание клинического случая можно найти тут. У большинства (как и у меня) рука сразу потянулась к ривароксабану. Оно и понятно. Мы знаем, что все ПОАК в сравнении с АВК ассоциируются со снижением риска развития ВЧК (на 41% для ривароксабана). Более того, доза ривароксабана 10 мг характеризуется максимальным профилем безопасности, не увеличивая вероятность возникновения ВЧК даже в сравнении с аспирином. В исследовании EINSTEIN Choice был выявлен единственный случай (0,1%) ВЧК на фоне использования 10 мг ривароксабана, а в исследовании SURPRISE больших кровотечений не регистрировалось. Последний метаанализ 2026 года, объединивший 6 исследований с участием 2040 пациентов с ТПВ (где найти фуллтест, вы знаете: просто введите doi, он там есть), утверждает об отсутствии больших кровотечений на фоне использования ПОАК, которые ассоциировались со снижением риска развития больших и небольших клинически значимых кровотечений на 65% в сравнении с фондапаринуксом и НМГ. И нам уже кажется, что мы правы, выбирая 10 мг ривароксабана для лечения пациентки, пока не заглянем в инструкции к препаратам (ОХЛП): малого того, что ривароксабан не зарегистрирован для лечения тромбоза поверхностных вен, так ещё и официально противопоказан при наличии "артериовенозных мальформаций, аневризм сосудов или патологии сосудов головного и спинного мозга". Получается, что отдавая предпочтение ривароксабану, мы не просто назначаем его не по инструкции (в режиме офф-лейбл, но согласно актуальным КР), но противоречим инструкции (игнорируем противопоказания), что уже является серьёзным нарушением. Поэтому, если с минимальной вероятностью произойдёт ВЧК, то нам придётся нести за него ответственность по всей строгости закона. Что тогда остаётся? В ОХЛП парнапарина (но биоаналогичного, т.к. оригинального препарата нет на портале EAЭC) можно найти такое противопоказание, как "ангиодисплазия", в которое вполне укладываемся АВМ ГМ. А вот актуальная от марта 2025 года ОХЛП для фондапаринукса 2,5 мг существенным образом отличается от знакомой нам инструкции (где были противопоказания для аневризмы, но не АВМ головного мозга) и не содержит никаких упоминаний о сосудистых аномалиях, зато однозначно указывает на возможность применения для лечения тромбоза поверхностных вен. Кстати, в исследовании CALISTO также не было зарегистрировано ни одного ВЧК за 45 дней терапии, поэтому фондапаринукс в дозе 2,5 мг является препаратом выбора в данном случае. Но, на самом деле, с учётом большого размера АВМ с умеренным риском разрыва и локализации тромботического процесса на голени вдалеке от точек перехода на глубокие вены, мы с пациенткой решили начать с топического лечения и компрессии (даже без НПВС), предполагая инициацию терапии фондапаринуксом только при отсутствии положительного эффекта и прогрессирования тромбоза. Но, возможно, это не понадобится, ибо Детрагель творит чудеса.

​​💊 Апиксабан тоже может 💊 ... снизить риск развития ПТБ, но без влияния на степень реканализации. С тех пор, как в 2022 году мы опубликовали один из первых метаанализов по влиянию ПОАК на риск развития ПТБ, в рамках которого был обнаружен значительный протективный эффект только у ривароксабана при отсутствии индивидуальных исследований для апиксабана, сохранялась полная уверенность, что апиксабан (скорее всего) не обладает таким эффектом. Но вот в апреле 2026 года, наконец, было опубликовано первое когортное исследование, доказавшее обратное. Авторам из Маастрихтского университетского медицинского центра потребовалось 20 лет, чтобы собрать когорту из 882 пациентов с проксимальным (?) ТГВ при отсутствии рака и рецидива в течение последних 6 мес., которые до 2017 года получали АВК (n=633), а после лечились апиксабаном (n=249) и наблюдались в течение 24 месяцев с регулярной оценкой наличия ПТБ по шкале Villalta, начиная с 6 мес. после индексного события. При этом компрессионная терапия с помощью индивидуально изготовленного плоского трикотажа с давлением 30-40 мм рт. ст. использовалась в непрерывном режиме в течение 2 лет (до 2008 года) или до 6 мес. с последующим продлением при наличии признаков ПТБ (после 2008 года). По результатам анализа, когорты оказались довольно сопоставимыми (~50% клинически неспровоцированных эпизодов), но в группе апиксабана общая длительность терапии оказалась достоверно выше (54% против 28% больных получали антикоагулянт весь период наблюдения). На фоне использования апиксабана частота развития любой (28% против 35,7%; ОШ, 0,70; 95% ДИ, 0,50-0,98) и средне-тяжелой (4,1% против 8,4%; ОШ, 0,47; 95% ДИ, 0,23-0,98) ПТБ оказалась достоверно ниже. В тоже время частота выявления резидуальной венозной обструкции, определяемой как остаточные тромботические массы >2 мм (49,1% против 50,0%), рецидива ВТЭО (3,2% против 7,1%) и кровотечений (1,4% против 0,7%) достоверно не отличалась. Интересно, что наиболее выраженное влияние апиксабана на частоту развития ПТБ наблюдалось у пациентов с ожирением (ОШ, 0,51; 95% ДИ, 0,28-0,94).

​​💪 Тромбоз глубоких вен верхних конечностей 💪 - новые клинические рекомендации Американского венозного форума. Документ был опубликован в JVS V&L в марте 2026 года (но доступная для скачивания версия все еще находится в процессе верстки и содержит типографские ошибки). Каких-то революционных открытий рекомендации не содержат, но в них есть несколько интересных моментов: 💪 Предложено этиологическое деление заболевания на СВАГК-ассоциированный, катетер-ассоциированный и катетер-неассоциированный ТГВ ВК; 💪 Для оценки предтестовой вероятности наличия ТГВ ВК рекомендуется использовать (расширенную) шкалу Constans, а для оценки риска развития катетер-ассоциированного ТГВ ВК на фоне периферически установленного ЦВК рекомендуется использовать Мичиганскую шкалу; 💪 Д-димер не рекомендуется использовать для исключения катетер-ассоциированного ТГВ ВК; 💪 Рекомендуется отдавать предпочтение МР-флебографии перед КТ-флебографии при углубленной диагностике ТГВ ВК; 💪 Рекомендуется отдавать предпочтение оральным ингибиторам Ха фактора перед АВК при лечении ТГВ ВК; 💪 Интервенционное лечение предлагается специально отобранным пациентам с любым ТГВ ВК (уровень 2В) или катетер-неассоциированным ТГВ ВК (уровень 2С); 💪 Резекцию первого ребра рекомендуется выполнять всем пациентам с подтвержденным СВАГК-ассоциированным ТГВ ВК; 💪 При катетер-ассоциированном ТГВ ВК катетер может быть убран или оставлен, если в нем есть потребность и функция сохранена. Скачать наш перевод основных тезисов можно по ссылке, где также находятся все остальные рекомендации.

​​🦴 Персонализированная профилактика ВТЭО при консервативном лечении травм 🦴 Пациенты с травмой нижних конечностей, требующей иммобилизации, имеют повышенный риск развития ВТЭО. Согласно Кокрейновскому систематическому обзору частота развития ТГВ у таких больных без тромбопрофилактики варьирует от 4,3% до 40%, что подчёркивает необходимость индивидуальной оценки риска и разработки эффективных превентивных программ. В то же время действующие клинические рекомендации по травматологии и ортопедии предполагают назначение фармакологической профилактики ВТЭО пациентам с иммобилизацией нижних конечностей при наличии умеренно-высокого риска, но не предлагают ясной системы его оценки. Между тем, в 2020 году для таких случаев была предложена специализированная шкала TRIP(cast), учитывающая как стандартные факторы риска ВТЭО, так и специфические особенности повреждения и иммобилизации. По результатам ее валидации больные с наличием <7 баллов могли быть отнесены к группе низкого риска развития тромботических осложнений, не требующей фармакопрофилактики. Это предположение было проверено в рамках многоцентрового кластер-рандомизированного исследования CASTING, в которое включались лица ≥18 лет с травмой нижних конечностей и необходимостью иммобилизации не менее 7 дней. По результатам стратификации 1505 пациентов, 77,0% участников имели низкий риск ВТЭО (<7 баллов) и не получали антикоагулянты. При этом кумулятивная частота симптоматических ВТЭО в течение 3 месяцев наблюдения в этой группе составила 0,7% (95% ДИ 0,3-1,4%), что соответствовало критерию безопасного отказа от фармакопрофилактики. Таким образом, частота использования антикоагулянтов уменьшилась с 56% на основании субъективного решения врача до 30% при использовании объективной шкалы. Что касается выбора антикоагулянта, то несмотря на растущую доказательную базу о преимуществах ПОАК, в частности, ривароксабана, они остаются в рамках офф-лейбл. Так, результаты сетевого мета-анализа 2022 года демонстрируют, что ривароксабан имеет максимальную вероятность быть самым эффективным среди прочих (НМГ и фондапаринукс) препаратов при иммобилизации нижних конечностей на фоне их травматического повреждения в отношении риска больших ВТЭО без увеличения опасности кровотечений.

​​🌊 OCEANIC-STROKE 🌊 Финальные результаты исследования, которые мы обсуждали ранее по данным пресс-релиза, были опубликованы в NEJM 16 апреля 2026 года. Цифры полностью соответствуют представленным ранее: у 12,327 пациентов с некардиоэмболическим ишемическим инсультом (~95%) или транзиторной ишемической атакой высокого риска на фоне атеросклероза крупных сосудов (~43%), по неизвестной причине (~30%) или на фоне поражения мелких сосудов (~25,5%) асундексиан в сравнении с плацебо в дополнение к стандартной терапии двумя (~62,5%) или одним антиагрегантом снизил риск развития ишемического инсульта на 26% (ОУ, 0,74; 95% ДИ, 0,65-0,84) без влияния на опасность возникновения большого кровотечения (ОУ, 1,10; 95% ДИ, 0,85-1,44) за средний период наблюдения в 567 (интерквартильный размах, 377-729) дней. Эти результаты должны обеспечить регистрацию препарата и его появление на рынке. Ну а чтобы ждать было не так скучно, напоминаем, что на на закрытом канале Школы Тромбоза у нас есть лекция по разрабатываемым ингибиторам FXI и FXII. #реклама

​​🧐 Что меньше: 2 балла или 5%? 🧐 Пришло время разобрать по косточкам методологию долгожданного исследования C-TRACT. Да, это второе РКИ, подтверждающее эффективность стентирования ПТО, что должно стать основой для закрепления метода в международных клинических рекомендациях (не только рентгенэндоваскулярных хирургов, но и терапевтов, типа АССР или АНА) на уровне, как минимум, 1В. И нет, это не провалившийся ATTRACT или несчастное европейское исследование по стентированию. Здесь авторам удалось придумать достижимую конечную точку и отвергнуть нулевую гипотезу. Но оно меня так и не смогло удовлетворить. В чем же основная проблема? 🧐 Открытый дизайн? Ну это нормально для исследований в хирургии. Да, можно было заморочиться, как бразильцы, и всем делать ВСУЗИ под седацией, не рассказывая, поставили ли стент в итоге. Но при такой методологии сложнее набрать достаточное количество пациентов. 🧐 Первичная конечная точка? Возможно. И тут есть нюанс, в котором стоит разобраться. Изначально авторы предложили нулевую гипотезу об отсутствии различий на 2 и более балла VCSS между группами стентирования и консервативной терапии. При этом в методологии расчета объема выборки упоминается предположение о снижении балла на 3 при консервативном лечении и на 5 при стентировании. Таким образом, конечной точкой должно являться не различие финального балла, а разница степени его снижения между началом исследования и 6 месяцами наблюдения. В результатах же мы видим финальный балл (8,1±5,1 против 10,0±4,9), т.е. разница составляет 1,9 балла, что не должно удовлетворять критериям отвержения нулевой гипотезы. Но рядом мы можем найти некую скорректированную абсолютную разницу (−2,0; 95% ДИ от −3,2 до −0,8), которая уже всему удовлетворяет (р=0,001). Что же это такое? Для ответа на этот вопрос нужно обратиться к описанию статистического анализа, где не совсем вразумительно указано, что различия были рассчитаны с помощью ANCOVA - т.е. регрессионной модели для количественных показателей, которая учитывает вклад количественных и качественных переменных. Таким образом, цифра 2 - это различия динамики изменения балла VCSS с учетом их исходных значений в каждой группе (а также других обозначенных ковариат). И это очень важно для исследований подобного дизайна с целью коррекции регрессии к среднему: если в одной группе исходный показатель будет существенно выше, то и уменьшаться он может в большей степени, что вовсе не отражает повышенную эффективность лечения. Но в данном исследовании такого не наблюдалось. Мы с ОЕ посчитали сырое изменение баллов в каждой группе. Оно оказалось меньше ожиданий, но различие все еще удовлетворяет отвержению нулевой гипотезы: стентирование оказалось лучше, но всего лишь на 2 балла. 🧐 Являются ли полученные статистические различия клинически значимыми? Тут однозначного ответа нет. Сами авторы утверждают, что мы не имеем принятой границы минимального клинического значения для VCSS, но 4 балла было бы лучше для разделения тяжелых и не очень форм ХЗВ. Но, в любом случае, пациентам стало легче, что подтверждается баллами качества жизни. Поэтому это минус, но не самый жирный. 🧐 Частота соответствия пациентов критериям отбора? Вот это, на мой взгляд, главная проблема исследования. Среди всех прошедших скрининг критериям включения соответствовало только 5%. Авторы скромно умалчивают причины такой статистики, но одна точно напрашивается: это плохой приток, определяемый выраженным поражением дистального русла. Получается, что исследователи тщательнейшим образом отбирали пациентов, чтобы обеспечить высокий технический результат и хорошую проходимость стентов. А это существенным образом ограничивает генерализуемость результатов исследования. 🧐 Срок наблюдения в 6 мес.? Да, хотелось бы больше. Хотя бы 12, а лучше 24. Но мы понимаем, что деньги у NIH не бесконечные, поэтому не будем привередничать. И даже не станем осуждать сокращение исходного размера выборки в рамках промежуточного анализа исходов. Нулевую гипотезу, все-таки, отвергли.

​​🪄 Венозное стентирование снижает тяжесть ПТБ 🪄 ..., но только на 2 балла VCSS... Именно такой успех был задекларирован в опубликованных 13 апреля 2026 года в NEJM долгожданных результатах исследования C-TRACT (Chronic Venous Thrombosis: Relief with Adjunctive Catheter-Directed Therapy), являющегося третьим РКИ по сравнению стентирования хронической венозной обструкции с оптимальной (по мнению авторов) консервативной терапией. В новое исследование было включено 225 пациентов со средне-тяжелой ПТБ (≥8 баллов VCSS и ≥10 баллов Villalta), соответствующей классам ХЗВ С2-6 (преимущественно С4), с наличием подтвержденной подвздошно-бедренной обструкции при достаточном притоке крови из бедренной вены. Примечательно, что из 4427 кандидатов прошедших скрининг, 3927 (89%) не соответствовали критериям отбора. Пациенты обеих групп получали оптимальную консервативную терапию: компрессия, как минимум, гольфом 2 класса, адекватная антикоагулянтная терапия, рекомендация по отказу от курения, возвышенное положение конечности, упражнения, избегание травм и бандаж с пентоксифиллином при открытой трофической язве. В основной группе (n=112) также проводилась дезобструкция с имплантацией любого доступного стента (в среднем, 2,1 стент на пациента, чаще всего - Abre и Venovo) диаметром ≥12 мм с заходом в общую бедренную вену в половине случаев и последующей обязательной антитромботической терапией в виде сочетания антикоагулянта и аспирина (хотя мы знаем, что его добавление к ривароксабану не влияет на проходимость стента). Первичной конечной точкой исследования была разница в баллах VCSS через 6 месяцев наблюдения, которая должна была составлять не менее 2 в соответствии с рассчитанным объемом выборки (хотя сами авторы признаются, что цифра 4 выглядела бы более клинически оправданной). Дополнительно изучали динамику баллов Villalta, качество жизни по VEINES-QOL и SF-36, наличие венозных трофических язв, объем голеней, рецидивы ВТЭО, а также большие и небольшие кровотечения. В результате, авторам C-TRACT удалось добиться поставленной задачи: несмотря на оптимальную консервативную терапию (даже с использованием флеботоников в 9,5% случаев) венозное стентирование снизило балл VCSS с 12,5±4,3 до 8,1±5,1 против снижения с 12,3±4,3 до 10,0±4,9 в контрольной группе (скорректированная абсолютная разница −2,0; 95% ДИ от −3,2 до −0,8; р=0,001). Также наблюдались достоверные различия по баллам Villalta (−4,1; 95% ДИ от −5,5 до −2,7); VEINES-QOL (14,5; 95% ДИ от 9,5 до 19,4) и SF-36 (6,1; 95% ДИ от 2,8 до 9,3), но не по объему голеней (−21,6; 95% ДИ от −152,0 до 108,7). Интересно, что при одинаковой частоте наличия венозной трофической язвы (8,9% против 9,8%), появление нового дефекта чаще наблюдалось у стентированных пациентов (3,6% против 0,9%). Любые кровотечения достоверно чаще наблюдались в группе инетервенционного лечения (11,6% против 3,6%), преимущественно за счет небольших геморрагий (9,8% против 2,7%). Различий по симптоматическому рецидиву ВТЭО выявлено не было (2,7% против 3,6%). В основной группе был выявлен только один изолированный тромбоз стента и еще два непонятных события обозначенных как "тромбоз стента и другой проксимальный ТГВ" (с учетом того, что изолированных ТГВ там не заявлено, то это тоже должны быть тромбозы стента). Таким образом, проходимость представляется равной 97,3%. Но в аппендиксе можно найти результаты УЗАС через 6 мес., где полная и частичная окклюзия подвздошных вен заявлена в 5,4% и 2,7% случаев, что может соответствовать проходимости 94,6%. Таким образом, это третье не лишенное методологических проблем РКИ позволяет утверждать пользу венозного стентирования, как минимум, у 5% пациентов с ПТБ.